100

DAFTAR PUSTAKA

Black, J M & Jane H H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis

untuk Hasil yang Diharapkan.Singapore: Elsevier.

Bonner, T, Margaret, F & Erica, S. (2015). Type 2 diabetes related foot care

knowledge and foot self care practice interventions in the United Stage : a

systematic review of the literature. Jurnal kesehatan. Diunduh melalui

http://www.tandfonline.com pada tanggal 12 Juli 2018.

Bulechek, Gloria. (2013). Nursing Interventions Classifications (NIC) edisi ke-6.

Missouri : Mosby Elsevier.

Damayanti, Santi. (2016). Diabetes Melitus & Penatalaksanaan Keperawatan.

Jakarta : Nuha Medika.

Diani, Noor. (2013). Pengetahuan Klien tentang Diabetes Melitus tipe 2

Berpengaruh terhadap Kemampuan Klien Merawat Kaki.Jurnal. Jurnal

Keperawatan. Diunduh melalui http://www.jki.ui.ac.id pada tanggal 1 Juli

2018.

Doengoes, M E. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3. Jakarta: EGC.

Hendromartono. (2014). Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Internal Publishing.

Hermawati, T. (2014). Hidup Sehat Tanpa Diabetes. Yogyakarta :Suka Buku.

Kemenkes.(2014). Situasi dan Analisis Diabetes. Artikel Ilmiah. Diunduh melalui

http://www.depkes.go.id pada tanggal 5 Januari 2018.

Kurniasari. (2008). Kejadian Kaki Diabetik Pasien Diabetes Melitus Berdasarkan

Faktor yang Berkontribusi.Jurnal. Jurnal Keperawatan. Diunduh melalui

http://www.jki.ui.ac.id pada tanggal 5 Januari 2018.

Langi, Yuanita. (2011). Penatalaksanaan Ulkus kaki Diabetes secara

Terpadu.Jurnal kesehatan. Diunduh melalui http://www.jki.usr.ac.id

padatanggal 5 Juli 2018.

Lanywati, E. (2011). Diabetes Melitus Penyakit Kencing Manis. Yogyakarta:

Kanisius.

Moorhed. (2012). Nursig Outcomes Classifications (NOC) edisi ke-5. Missouri :

Mosby Elsevier

101

Notoatmodjo, Soekidjo. (2010). Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Padila. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Naha

Medika.

Pamungkas, R A. (2017). Metodelogi Riset Keperawatan. Jakarta : Trans Info

Media.

Pandelaki. (2014). Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Internal Publishing.

Potter & Perry. (2009). Buku ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses,

dan Praktik Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika.

Purwanti. (2013). Analisis Faktor Faktor Terjadi Ulkus Kaki pada Pasien Diabetes

Melitus di RSUD Dr. Moewardi. Jurnal Keperawatan. Diunduh melalui

http://www.jki.ui.ac.id pada tanggal 5 Januari 2018.

Purwanto, B. (2014). SPA Kaki Diabetisi (Layanan Estetika pada Kaki Penderita

Kencing Manis). Yogyakarta : Gava Media.

Rahayu, S. (2009) Keperawatan Keluarga. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Riley, A, dkk. (2018). Depressive Symptoms in a Trial Behavioral Family Systems

Therapy for Diabetes : A Post Hoc Analysis of Change. Jurnal kesehatan.

Diunduh melalui http://www.care.diabetesjournals.org pada tangal 12 Juli

2018.

Riyadi, S & Sukarmin. (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Rizzo, dkk. (2012). Custom Made Orthesis and Shoes in Structure Follow Up

Program Reduce the Incidence of Neuropathic Ulcers in High-Risk Diabetic

Foot Patients. Jurnal Keperawatan. Diunduh melalui

http://www.jornals.sagepub.com pada tanggal 12 Juli 2018.

RSUD Wonosari. 2018. Profi RSUD Wonosari. Artikel. Diunduh melalui

http://rsudwonosari.web.id pada tanggal 12 Juli 2018.

Sari, Y. (2015). Perawatan Luka Diabetes :Bersadarkan Konsep Manajemen

Luka Modern dan Penelitian Terkini. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Sihombing, D. (2013). Gambaran Perawatan Kaki dan Sensasi Sensorik Kaki

pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Poliklinik DM RSUD. Jurnal

102

Keperawatan. Diunduh melalui http://www.jki.unpad.ac.id pada tanggal 6

Januari 2018.

Smetlzer, Suzanne. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddart. Jakarta : EGC.

Soewondo. (2014). Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Internal Publishing.

Subekti, I. (2014). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Internal Publishing.

Subekti. (2014). Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Internal Publishing.

Tarigan. (2014). Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Internal Publishing.

Wahyuni, Lutfi. (2016). Effect Moist Wound Healing Technique Toward Diabetes

Mellitus Patiens With Ulkus Diabetikum In Dhoho Room RSUD Prof Dr.

Soekardi Mojosari. Jurnal Keperawatan. Diunduh melalui

http://www.jurnalofmedica.com pada tanggal 3 Juli 2018.

Waspadji, S. (2014). Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Internal Publishing.

Widayati, Nur. (2015). Hambatan dan Strategi Koping dalam Manajemen

Perawatan Diri Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Wilayah Kerja

Puskesmas Jember Kidul Kabupaten Jember. Jurnal Keperawatan. Diunduh

melalui http://www.jki.unej.ac.id pada tanggal 3 Juli 2018.

Wijanarko. (2009). Angka Kejadian Kaki Diabetik. Jurnal Ilmu Keperawatan.

Diunduh melalui http://www.jurnalofmedica.com pada tanggal 5 Januari

2018.

World Health Organization. (2016). What is Diabetes?.Artikel Ilmiah. Diunduh

melalui www.who.int/diabetes/en pada tanggal 5 Januari 2018.

103

Perawatan Kaki Diabetik

Sumber : Damayanti (2016)

104

nbcxjvb

105

Lampiran 2. Penjelasan Sebelum Studi Kasus

PENJELASAN SEBELUM STUDI KASUS

1. Perkenalkan saya Ainun Reza Hutami mahasiswa berasal dari program D III

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan ini meminta anda

untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam studi kasus saya yang berjudul

“Penerapan Perawatan Kaki Pada Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes

Melitus dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Nyaman”.

2. Tujuan studi kasus ini dibagia menjadi tujuan umum yaitu untuk

mendeskripsikan penerapan perawatan kaki pada pasien dan keluarga dengan

penyakit diabetes melitus serta tujuan khusus yaitu teridentifikasinya hasil

penerapan perawatan kaki dan terindentifikasinya perbandingan respon dari

penerapan perawatan kaki pada asuhan keperawatan pasien diabetes melitus

3. Manfaat yang dapat diterima pasien yaitu sebagai informasi dan pengetahuan

dalam perawatan kaki pasien dalam meningkatkan kemandirian pasien serta

keluarga dalam mencegah ulkus kaki.

4. Studi kasus ini sudah lulus uji etik sehingga aman dan dapat dipertanggung

jawabkan.

5. Subyek dalam studi kasus ini adalah dua pasien dengan diagnsa medis yang

sama yaitu diabetes melitus dan keluarganya yang memiliki kadar gula darah

sewaktu lebih dari 200mg/dl. Durasi studi kasus ini selama 3 hari dengan

masing masing setiap harinya pertemuan selama 30 menit. Kompensasi yang

anda dapatkan dari studi kasus ini berupa perlengkapan perawatan kaki

dimana barang tersebut berupa sabun, handuk, sikat kaki dan gunting kuku

yang dapat digunakan untuk melakukan perawatan kaki secara mandiri.

6. Prosedur pengambilan data dengan cara studi kasus terpimpin dengan

menggunakan dokumen rekam medis untuk menentukan pasien yang sesuai

dengan subyek studi kasus, lembar pengkajian dan lembar wawancara untuk

menentukan masalah keperawatan serta tindakan yang sesuai, serta standar

106

operasional prosedur perawatan kaki untuk melakukan tindakan yang akan

berlangsung kurang lebih 3 hari. Hari pertama akan dijelaskan mengenai

tujuan, manfaat, prosedur perawatan kaki serta mengajarkan perawatan kaki

dengan demonstrasi langsung pada kaki anda. Hari kedua akan dilakukan

observasi langsung tentang praktik perawatan kaki yang anda lakukan dan

untuk hari ketika berupa evaluasi tentang praktik perawatan kaki yang

dilakukan dan pengetahuan anda tentang perawatan kaki. Cara ini mungkin

menyebabkan ketidaknyamanan berupa tersitanya waktu anda dalam

beristirahat tetapi anda tidak perlu khawatir karena studi kasus ini dapat

bermanfat dan memiliki keuntungan yang berguna serta baik untuk anda.

7. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada studi kasus ini

adalah anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan asuhan atau tindakan

yang diberikan yang dapat menunjang kesembuhan dan mengurangi risiko

timbulnya ulkus kaki serta menambah pengetahuan untuk kemandirian

perawatan kaki anda dalam mencegah ulkus kaki.

8. Studi kasus ini bersifat sukarela sehingga jika anda merasa tidak nyaman

dengan studi kasus ini, anda memiliki hak untuk mengundurkan diri baik

secara formal maupun informal

9. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang saudara sampaikan

akan tetap dirahasiakan.

10. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan studi kasus ini

silahkan menguhubungi Ainun Reza Hutami 081381421898.

Mahasiswa

Ainun Reza Hutami

107

Lampiran 3. Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah

mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai karya tulis ilmiah

yang akan dilakukan oleh Ainun Reza Hutami dengan judul “Penerapan

Perawatan Kaki Pada Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Melitus dengan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Nyaman”

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpatisipasi pada karya tulis ilmiah ini

dengan sukarela tanpa paksaan. Bila selama karya tulis imiah ini saya

menginginkan mngundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-

waktu tanpa sanksi apapun.

Yogyakarta, ………………….

Saksi Yang memberikan persetujuan

(……………………………….) (……………………………….)

Mengetahui,

Pelaksana Penelitian

( Ainun Reza Hutami )

108

Lampiran 4. Format Pengkajian Asuhan Keperawatan

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal :

Jam :

Tempat :

Oleh :

Sumber data :

Metode :

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama Pasien :

2) Umur :

3) Jenis Kelamin :

4) Agama :

5) Pendidikan :

6) Pekerjaan :

7) Status Perkawinan :

8) Suku/Bangsa :

9) Alamat :

10) Diagnosa Medis :

11) No.RM :

12) Tanggal Masuk RS :

b. Identitas Penanggung Jawab

1) Nama :

2) Alamat :

3) Hubungan dengan klien:

4) Tanggal masuk RS :

5) Tanggal pengkajian awal:

6) Sumber informasi :

109

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit

2) Keluhan utama masuk

.....................................................................................................

3) Riwayat penyakit sekarang

.......................................................................................................

4) Riwayat penyakit dahulu

.......................................................................................................

3. Kesehatan Fungsional

a. Aspek Fisik-Biologis Pola nutrisi/metabolic

1) Nurtisi

Intake makanan

........................................................................................................

Intake cairan

........................................................................................................

2) Pola Eliminasi

Buang air besar

........................................................................................................

Buang air kecil

........................................................................................................

3) Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulansi/ROM

Keterangan : 0 : Mandiri

1 : Alat dibantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

a) Alat Bantu :

4) Pola Tidur dan Istirahat

...................................................................................................

b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual

1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

........................................................................................................

2) Pola hubungan

........................................................................................................

3) Koping atau toleransi stres

........................................................................................................

110

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Keadaan mental

Berbicara

Bahasa yang dipakai

Kemampuan bicara

Pengetahuan pasien terhadap

penyakit

Persepsi tentang penyakit

5) Konsep diri

a) Gambaran diri

.................................................................................................

b) Harga diri

.................................................................................................

c) Peran diri

.................................................................................................

d) Ideal diri

.................................................................................................

e) Identitas diri

.................................................................................................

6) Seksual

.......................................................................................................

7) Nilai

.......................................................................................................

8) Pola perseptual

a) Penglihatan :

b) Pendengaran :

c) Pengecapan :

d) Sensasi :

c. Aspek Lingkungan Fisik

..............................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran :

2) Keadaan Umum :

3) Tanda-tanda Vital

TD :

N :

RR :

111

S :

4) Status Gizi :

TB =

BB =

IMT =

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit

.......................................................................................................

2) Kepala

.......................................................................................................

a) Mata :

b) Hidung :

c) Mulut :

d) Telinga :

3) Leher :

4) Dada :

5) Abdomen :

6) Ekstermitas

a) Kaki kanan :

b) Kaki kiri :

c) Tangan kanan :

d) Tangan kiri :

5. Pemeriksaan penunjang

………………………………………………………………………..

6. Terapi medis

………………………………………………………………………..

B. Analisa Data

C. Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

D. Intervensi Keperawatan

E. Implementasi / Catatan Perkembangan

112

Lampiran 5. Panduan wawancara

Pengkajian perawatan kaki

1. Sudah berapa lama menderita penyakit diabetes melitus?

Jawab :

2. Sudah paham atau belum tentang komplikasi diabetes melitus ?

Jawab:

3. Apakah yang diketahui tentang komplikasi ulkus kaki diabetes?

Jawab :

4. Bagaimana cara pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetes?

Jawab:

5. Apakah yang diketahui tentang perawatan kaki ?

Jawab:

6. Apakah sudah melaksanakan perawatan kaki?

Jawab:

7. Seberapa sering melaksanakan perawatan kaki?

Jawab:

8. Bagaimana cara perawatan kaki yang biasa dilakukan?

Jawab:

9. Apakah sudah memotong kuku secara rutin?

Jawab:

10. Bagaimana cara dalam melakukan pemotongan kuku yang panjang?

Jawab:

11. Apakah memakai alas kaki ketika berpergian?

Jawab :

12. Apakah memeriksa alas kaki sebelum digunakan?

Jawab :

13. Alas kaki seperti apa yang biasa digunakan?

Jawab:

14. Bila ada luka kecil, apa yang biasa dilakukan?

Jawab:

113

Lampiran 6. Realisasi Biaya Studi Kasus

REALISASI ANGGARAN STUDI KASUS

No. Kegiatan Volume Satuan Unit Jumlah

1.

Penyusunan

proposal

a. Pengadaan

Proposal

4 pkt 20.000 80.000

b. Revisi proposal

1 pkt 30.000 30.000

2. Transport peneliti 8 kl 20.000 160.000

3.

ATK dan

pengadaan

a. Kertas 1 rim 40.000 40.000

b. Foto kopi dan

jilid

1 pkt 120.000 120.000

c. Tinta printer 1 bh 40.000 40.000

d. Keeping CD 3 bh 10.000 30.000

4.

Penatalaksanaan

a. Sabun 2 bh 5000 10.000

b. Leaflet 4 bh 3000 12.000

5. Pengadaan laporan

KTI

4 bh 50.000 200.000

Jumlah 722.000

114

Lampiran 7. Standar Operasional Prosedur

Standar operasional prosedur perawatan kaki

Menurut standar oprasional prosedur keperawatan Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta (2014), yaitu:

No Tindakan Pencapaian

Ya Tidak

1. Mempersiapkan alat

2. Mencuci tangan

3. Memberikan salam

4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

5. Menjaga privasi pasien

6. Mendekatkan alat

7. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

(duduk/tidur dengan kaki menapak)

8. Kaji keadaan kaki pasien akan adanya

1. Perlukaan / lesi

2. Perbedaan warna kulit antara kedua kaki atau

bagian tubuh lain

3. Sianosis pada daerah jari- jari atau mid tarsal

4. Pucat bila dielevasikan

5. Perbedaan suhu antara kedua kaki

6. Kuku yang tebal, kering dan rigid

7. Jamur pada sela sela jari kaki

8. Kulit kering, kasar, pecah – pecah pada jari-

jari dan tumit

9. Tidak adanya pulsasi pada arteri dorsalis pedis

8. Rendam kaki pasien dengan air hangat sebatas

pergelangan kaki selama kurang lebih 15 menit

dengan posisi kaki tidak menggantung/ menapak

9. Angkat kaki letakkan diatas perlak

10. Beri sabun pada kaki pasien dengan sabun dan

waslap searah sampai bersih termasuk sela- sela

jari kaki

11. Bilas kaki dengan cara memasukkan kembali

dalam air

12. Keringkan kaki dengan handuk termasuk sela-sela

jari kaki

13. Bila kuku kaki panjang potong kuku secara merata

melintang

14. Bila terdapat kuku yang masuk jaringan dan

berbau rujuk ke dokter( tidak mengikuti bentuk

115

kuku)

15. Oleskan lotion pada kaki ( sela-sela jari kaki tidak

diberi lotion)

16. Atur posisi pasien senyaman mungkin

17. Evaluasi respon pasien dan rencana tindak lanjut

pada pasien untuk melakukan

1. Perawatan kaki ini setiap hari

2. Menggunakan kaos kaki

3. Mengganti kaos kaki setiap hari

4. Menggunakan alas kaki bila beraktivitas

5. Menggunakan alas kaki yang tidak menekan

jari-jari dan tidak bertumit tinggi atau

bertumit rendah

6. Bila menggunkan sepatu tertutup selalu

gunakan kaos kaki dan periksa dulu bagian

dalam sepatu akan adanya kotoran atau

benda-benda yang dapat melukai

18. Kembalikan posisi pasien senyaman mungkin

19. Rapikan alat

20. Lepaskan sarung tangan

21. Cuci tangan

22. Dokumentasikan hasil tindakan

116

Lampiran 8. Check List Pengetahuan Pasien Tentang Perawatan Kaki

Isi daftar pertanyaan berikut dengan jawaban benar atau salah dengan member

tanda centang (√ )

No Pertanyaan Benar Salah

1

Berapa kali anda memeriksa kaki?

- Setiap hari

- Dua kali seminggu

- Lebih sering jika ketidaknyamanan atau rasa

sakit dirasakan diseluruh kaki

- Setelah memakai sepatu baru

- Setelah disarankan oleh dokter

2

Apa yang diperhatikan ketika memeriksa kaki?

- Memeriksa area kaki termasuk telapak kaki,

sela- sela jari kaki, bagian depan kaki dan tumit

- Memeriksa setiap retakan kaki, lecet, kutil

- Setiap adanya bengkak

- Setiap adanya perubahan suhu

3

Cara memotong kuku

- Memotong tiap sudut kuku kaki

- Tidak memotong kuku kaki untuk menghindari

luka

- Memotong kuku kaki dengan lurus

- Memotong kuku kaki sependek mungkin

4

Bagian kaki yang tidak diperbolehkan diberi

pelembab?

- Telapak kaki

- Tumit

- Sela-sela jari kaki

- Permukaan/ punggung kaki

5

Apa yang dilakukan jika terdapat luka kecil pada kaki?

- Menggunakan obat merah

- Menggunakan obat ramuan tradisional

- Menggunakan cairan antiseptik seperti sabun

- Menggunakan cairan NaCL atau cairan infuse

6

Apa yang digunakan untuk menjaga kaki tetap hangat

saat musim dingin?

- Selimut

- Botol air panas

- Baskom berisi air panas

- Kaos kaki berbahan katun atau wol

7 Apa yang harus dilakukan ketika merasa sakit pada

117

kaki ?

- Menggunakan plester herbal

- Menggunakan air panas

- Menggunakan obat tradisional

- Berkonsultasi ke dokter atau perawat

8

Jenis kaos kaki apa yang baik digunakan?

- Katun

- Sintesis

- Wol

- Nylon

10

Jenis sepatu seperti apa yang sebaiknya digunakan?

- Sepatu dengan tumit tinggi

- Sepatu sesuai ukuran kaki

- Sepatu sesuai model terbaru

11

Apa faktor risiko untuk ulkus kaki?

- Kulit yang pecah-pecah

- Kapalan/ kalus tebal

- Luka bakar

- Sepatu yang tidak pas

- Teknik memotong kuku yang

salah/sembarangan

12

Pada kondisi seperti apa sebaiknya memeriksakan kaki

ke dokter/perawat?

- Pada pertumbuhan kuku kaki

- Terdapat kalus yang menebal

- Masalah dalam memilih sepatu

- Masalah dalam perawatan kaki

- Adanya luka ulkus pada kaki yang baru muncul

- Perubahan warna kaki, misalnya berubah

menjadi kehitaman

Sumber: Modifikasi Shiu & Wong (2011)

118

Lampiran 9. Check List Tata Cara Pasien Melakukan Perawatan Kaki

Isi daftar tindakan berikut dengan memberi tanda centang (√ ) pada tindakan yang

dilakukan atau tidak dilakukan

No Pertanyaan Dilakukan

Ya Tidak

1 Melakukan perawatan kaki setiap hari

2 Menggunakan air hangat dan sabun untuk mencuci

kaki

3 Mengecek suhu air hangat sebelum digunakan

4 Mengeringkan kaki dengan lembut setelah mencuci

kaki

5 Memberikan bedak pada sela jari kaki agar tetap

kering

6 Memberikan pelembab pada bagian atas dan bawah

kaki

7 Memberikan pelembab pada sela jari kaki

8 Jika menggunakan kaos kaki, seing mengganti kaos

kaki setiap hari

9 Memotong kuku kaki mengikuti bentuk kuku kaki

10 Melakukan pemeriksaan kaki setiap hari

11 Menggunakan alas kaki yang nyaman dan tidak

sempit

12 Membersihkan bagian dalam sepatu sebelum

digunakan

13 Menggunakan alas kaki ketika berjalan

14 Berkonsultasi pada dokter atau perawat jika terjadi

perubahan atau masalah pada kaki

Sumber : Modifikasi Hasnain & Sheikh (2009)

119

Lampiran 10. Barthel Index

Nama pasien : Umur : tahun

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

Hari ke-1

1 Mengendalikan

rangsang

defekasi

(BAB)

0 Tak terkendali/ tak teratur

(perlu pencahar)

1 Kadang-kadang tak

terkendali

2 Mandiri

2 Mengendalikan

rangsang

berkemih

(BAK)

0 Tak terkendali/ pakai kateter

1 Kadang-kadang tak

terkendali (1x24 jam)

2 Mandiri

3 Membersihkan

diri (cuci

muka, sisir

rambut, sikat

gigi)

0 Butuh pertolongan orang

lain

1 Mandiri

4 Penggunaan

jamban, masuk

dan keluar

(melepas,

memakai

celana,

membersihkan,

menyiram)

0 Tergantung pertolongan

orang lain

1 Perlu pertolongan pada

beberapa kegiatan tetapi

dapat mengerjakan sendiri

kegiatan yang lain

2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong

makanan

2 Mandiri

120

6 Berubah sikap

dari berbaring

ke duduk

0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk

bisa duduk (>2 orang)

2 Bantuan (2 orang)

3 Mandiri

7 Berpindah/

berjalan

0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi

roda

2 Berjalan dengan bantuan 1

orang

3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tidak mampu

1 Sebagian dibantu (misal

mengancingkan baju)

2 Mandiri

9 Naik turun

tangga

0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total Skor

Tingkat Ketergantungan

Paraf & Nama Perawat

Keterangan :

0-4: Ketergantungan total

5-8 : Ketergantungan berat

9-11 : Ketergantungan berat

12-19 : Ketergantungan ringan

20: Mandiri