PLEUREZIILE

Curs pentru studenti

Pleureziile

• sunt definite prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala • anatomie:

-pleura viscerala este lipsita de inervatie senzitiva-in conditii fiziologice spatiul pleural este virtual-pleura viscerala este tributara hemodinamic circulatiei pulmonare-pleura parietala este tributara hemodinamic circulatiei sistemice-drenajul limfatic se face catre ganglionii hilari,mediastinali,mamari

Pleureziile

• ruperea echilibrului productie/rezorbtie de lichid pleural se poate produce prin:

• 1.↑ presiunii venoase sistemice->esp.in insuficienta ventriculara stanga2.↑ presiunii venoase pulmonare->tromboza sau obstructia venelor pulmonare3.↓ presiunii coloid-osmotice->deficit de sinteza (ciroza hepatica) sau pierdere excesiva de proteine (sdr.nefrotic)

->transudat pleural • 4.obstructie limfatica->compresiuni,adenopatii,tumori • 5.↑ permeabilitatii pleurei viscerale->procese inflamatorii sau

neoplazice

->exsudat pleural

Pleureziile - clinic

- tuse seaca, durere toracica (depinde de cantitatea de lichid si de sediul pleureziei)- dispnee ->semn de insuficienta ventilatorie restrictiva- semne generale- sdr.pleural ->matitate, abolirea murmurului vezicular, silentium respirator

Ex. radiologic

• radiologie: cantitate de lichid ce poate fi minima (100 ml), medie sau mare

• -pleurezie: – libera sau – inchistata

Pleurezie dreapta

Pleurezie dreapta

Lichidul pleural

• teste ce precizeaza etiologia exsudatelor: • aspectul macroscopic

- culoare,- turbiditate,- vascozitate,- eventual miros

• citologie - hematii->pleurezia neoplazica,postembolica sau posttraumatica - leucocite->limfocite (pleurezii bacilare,virale,neoplazice);neutrofile

(pleurezii bacteriene , serocitrine sau purulente);eozinofile (pleurezii hemoragice,parazitare,virale)

- celule mezoteliale->esp.in transudate,nu depasesc 1% in pleureziile bacilare

- celule maligne->apar in peste 60% din pleureziile neoplazice

Lichidul pleural•examen bacteriologic -> pleureziile infectioase•nivelul pH este scazut in empiemele pleurale (< 7.30)

•nivelul si raportul LDH si proteine •amilaze,glucoza (↓ in TBC, colagenoze,artrita reumatoida,

empieme pleurale) •alte teste -> celule lupice,factor reumatoid, complement,

acid hialuronic, atg.carcinoembrionar, • modificarile lipidelor

Punctie pleurala

Transudat pleural

Pleurezia tuberculoasa

patogeneza:

• stadiul primar -> apare la un bolnav tanar la care poate fi prima manifestare a bolii

• apare prin contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionare, diseminare hematogena si limfatica sau prin hipersensibilizare

Pleurezia tuberculoasa

morfopatologie:

• macro -> numeroase granulatii gri-albicioase miliariforme, lichid serocitrin rar hemoragic -reactie inflamatorie -> apar bride si aderente, depozite

de fibrina, neomembrane

• micro -> pleura denudata, strat submezotelial hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina - in corion exista tesut de granulatie si foliculi

gigantoepiteloizi +/- cazeificare centrala

Clinic

• debut brusc prin tuse seaca,chinuitoare,durere la nivelul toracelui ce se modifica cu respiratia,

• durere diminua odata cu acumularea lichidului • febra (38-39°),alterarea starii generale • adesea debutul este precedat de faza de impregnare

bacilara->astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seaca,inapetenta,↓ in greutate

• sdr.pleural -> matitate, abolirea murmurului vezicular si a freamatului pectoral

• hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse si poate fi bombat in caz de colectie masiva

Paraclinic • examen radiologic- >opacitate omogena ce ocupa

sinusul costodiafragmatic sau baza hemitoracelui, cu limita superioara estompata, descriind o linie oblica sau o curba cu concavitatea spre hil si cu o prelungire laterala spre axila;

• IDR la PPDpozitiva • examenul lichidului pleural -> serocitrin , rar

hemoragic , exsudat , valori↑ ale adenozindesaminazei (ADA), raport lizozim pleural/lizozim seric > 2, limfocite > 80%, celule mezoteliale < 1%, bacil Koch foarte rar

Tratament

• calmarea tusei • tuberculostatice

- rifampicina (600 mg/zi) + hidrazida izonicotinica (15 mg/kg/zi) +pirazinamida (60 mg/kg/zi) sau etambutol (15 mg/kg/zi) 2/7 timp de 2 luni

- apoi rifampicina +hidrazida 2/7 timp de 4 luni

- antiinflamatoare -> corticosteroizi (30-40 mg prednison/zi ;apoi se scade progresiv pana la o doza minima de 10 mg/zi)

- evacuarea lichidului

- kineziterapie

Pleurezia bacteriana

• -etiopatogeneza: – reactionala (abacteriana)->pleurezie parapneumonica – purulenta (bacteriana,empiem pleural)

• -diagnostic: – clinic->sdr.pleural + sdr.infectios – examenul lichidului pleural->lichid serocitrin cu PMN in

sediment,exsudat (pleurezie parapneumonica)

• -lichid purulent, PMN in cantitate foarte mare, bacterii, glucoza in cantitate foarte redusa,↓pH (empiem pleural)

• -evolutie: - pleurezie reactionala->se vindeca odata cu procesul declansator - pleurezie purulenta->se vindeca prin drenaj chirurgical

• -tratament:evacuare completa,drenaj pleural, antibiotice

Cateter de drenaj pleural

Pleurezia virala

• pleurezie seaca (fibrinoasa) -> boala Bronholm; apare in infectia cu virusul Coxsackie

• -dureri foarte mari la respiratie, frecatura pleurala • -clinic -> debut brutal,precedat de sdr.gripal -> durere

acuta, tuse seaca, dispnee-examenul lichidului pleura l-> exsudat, limfocite numeroase-examinari biologice ->leucopenie, limfomonocitoza-evolutie scurta, favorabila-tratament -> antiinflamatoare

Pleurezia neoplazica

• -etiologie: • •pleurezie primitiva ->mezoteliom (foarte rara-

>5%)• •pleurezie secundara -> metastatica sau prin

perturbarea drenajului limfatic (95%) -de la tumori din vecinatate -> carcinom bronsic sau

carcinom de san-de la tumori situate la distanta (ovar),l imfoame-prin atelectazie,compresiune de vena cava superioara-sursa neprecizata la 5-10% din cazuri-! in 50% din cazuri este prima manifestare clinica

Clinic

• prezenta eventual a durerii, absenta febrei, tuse seaca, manifestari generale

• sindrom lichidian uni- sau bilateral, initial de volum mediu,are tendinta de crestere rapida si de refacere rapida dupa toracocenteza evacuatorie

• se poate asocia cu o pericardita lichidiana

Paraclinic

• examenul lichidului pleural -> lichid abundent, recidivant -exsudat serocitrin sau serohemoragic

-LDH pleural crescut; glicopleurie sub 60 mg/dl-citologie->limfocite, celule maligne (in mai mult de 60% din cazuri)

• -repetarea citologiei↑ la 90% pozitivitatea • -nu toate pleureziile sunt datorate interesarii

directe pleurale (citologie fals negativa) • -pot apare variate modificari ale celulelor

mezoteliale ca raspuns la inflamatie (citologie fals pozitiva

Alte tipuri de lichid pleural

1.hidrotorace (transudat)->lichid clar, transparent, serocitrin, cu densitatea < 1016 -apare mai frecvent in cavitatea pleurala dreapta -etiologie -> insuficienta cardiaca stanga,ciroze heaptice,

sdr.nefrotic, sdr.Demons-Meigs, edem pulmonar, posttraumatism toracic

2.hemotorace->apare in caz de traumatism exogen sau iatrogen

3.chilotorace -> este dat de lezari ale ductului toracic -poate fi congenital,traumatic sau obstructiv -lichidul este laptos,gros,alcalin,fara miros;concentratie

ridicata in grasimi