ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR

CHIRURGIE

Curs adresat Asistentelor Medicale

EDITURA FUNDAIEI UNIVERSITARE

Dunrea de Jos - GALAI

2008Revizia tiinific

Prof. Dr. Octavian Maftei

Prof. Dr. Dorel Firescu

Editura fundaiei universitare

Dunrea de Jos din Galai

ISBN

CUPRINS

Pag1. 0. Istoricul chirurgiei..............................................................................9

2. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie.....................111.1. Serviciul de chirurgie..............................................................111.2. Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie....121.3. Asepsia i antisepsia................................................................131.4. Pregtirea personalului medical pentru operaie.....................151.5. Instrumentarul chirurgical.......................................................163. Infeciile chirurgicale.....................................................................222.1. Antibioterapia n chirurgie......................................................222.2. Infeciile localizate..................................................................242.2.1. Foliculita........................................................................242.2.2. Furunculul......................................................................242.2.3. Hidrosadenita.................................................................252.2.4. Abcesul cald...................................................................252.2.5. Flegmonul......................................................................262.2.6. Erizipelul........................................................................262.2.7. Ostomielita acut............................................................272.3. Infeciile piogene ale degetelor i minii................................28

2.3.1. Panariiile.......................................................................29

2.3.2. Flegmoanele minii........................................................302.4. Infeciile generalizate..............................................................302.4.1. Septicemia......................................................................302.4.2. Gangrena gazoas..........................................................322.4.3. Antraxul.........................................................................322.4.4. Tetanosul........................................................................333.Anestezia...........................................................................................343.1. Definiie i clasificare.............................................................343.2. Anestezia local......................................................................353.3. Anestezia de conducere...........................................................363.4. Anestezia general..................................................................374. Intervenii chirurgicale elementare...................................................394.1. Incizia..................................................................................... 394.2. Sutura chirurgical..................................................................394.3. Cauterizarea............................................................................404.4. Drenajul...................................................................................414.5. Sondajele.................................................................................424.6. Punciile..................................................................................444.7. Injeciile..................................................................................455. Hemoragia i hemostaza..................................................................505.1. Clasificarea hemoragiilor i simptomatologia pacienilor......505.2. Clasificarea hemostazelor.......................................................526. Transfuzia de snge..........................................................................546.1. Grupele sangvine.....................................................................546.2. Determinarea grupelor sangvine.............................................546.3. Conservarea sngelui..............................................................556.4. Administrarea perfuziei..........................................................566.4.1. Tehnica administrrii sngelui.......................................56

6.4.2. Complicaiile transfuziei................................................577. Plgile...............................................................................................597.1. Clasificarea plgilor................................................................597.2. Simptomatologia i tratarea plgilor.......................................608. Tumorile...........................................................................................628.1. Clasificarea tumorilor.............................................................628.2. Caractere de malignitate..........................................................648.3. Diagnosticul tumorilor maligne..............................................658.4. Conduit i principii de tratament...........................................679. Arsurile.............................................................................................699.1. Gradele arsurilor.....................................................................699.2. Evoluia pacienilor cu arsuri..................................................709.3. Complicaiile arsurilor............................................................719.4. Tratamentul arsurilor..............................................................719.5. Arsurile chimice......................................................................729.6. Arsurile electrice.....................................................................7210. Degerturile....................................................................................7310.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor...........................7310.2. Forme clinice i tratament.....................................................7411. Traumatismele ...............................................................................7511.1.Traumatisme cranio-cerebrale acute......................................75

11.1.1 Clasificare................................................................75

11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice...............7611.2. Traumatisme toracice............................................................76

11.2.1. Clasificarea traumatismelor toracice......................76

11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice......................77

11.2.3. Sindroame n traumatismele toracice......................7811.3 Traumatisme abdominale.......................................................80

11.3.1. Definiie i clasificare.............................................80

11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal..................80

11.3.3. Sindroame clinice....................................................81

11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale................8211.4. Politraumatismele.................................................................8312. ocul..............................................................................................8512.1. Tipuri de oc, tabloul clinic..................................................8512.2. Tratamentul ocului..............................................................8613. Stopul cardiac i resuscitarea cardio-respiratorie...........................89

13.1.Definiia stopului cardiac i a resuscitrii .............................89

13.2. Etapele de tratament a stopului cardiac.................................89

13.3. Etapele resuscitrii cardio-respiratorii..................................9014. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical............................9614.1. Explorarea paraclinic...........................................................9614.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator....................9814.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc operator.......................9915. Complicaiile postoperatorii imediate..........................................10315.1. Complicaiile aparatului respirator.....................................10315.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular............................10315.3. Complicaiile aparatului renal.............................................10415.4. Complicaiile abdominale postoperatorii............................10516. ngrijirea postoperatorie...............................................................10716.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv...............................10716.2. ngrijirea postoperatorie general.......................................10816.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale.....................10916.4. Nutriia bolnavului chirurgical............................................10917. Apendicita acut...........................................................................11117.1. Definiie i tipuri anatomopatologice..................................11117.2. Semne generale i locale n apendicita acut......................11117.3. Evoluie i complicaii........................................................11217.4. Tratamentul apendicitei acute.............................................11218. Ulcerul gastroduodenal.................................................................11418.1. Definiie i clasificare.........................................................11418.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................11418.3. Tratament............................................................................11519. Ocluzia intestinal........................................................................11719.1. Definiie i clasificare.........................................................11719.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................11719.3. Evoluie i complicaii........................................................11819.4. Tratament............................................................................11920. Pancreatita acut...........................................................................12020.1. Definiie i clasificare.........................................................12020.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................12120.3. Evoluie i complicaii........................................................12220.4. Tratament............................................................................12221. Colecistita acut...........................................................................12421.1. Definiie i clasificare.........................................................12421.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................12421.3. Evoluie i tratament...........................................................12522. Peritonita acut.............................................................................12622.1. Definiie i clasificare.........................................................12622.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................12722.3. Tratament............................................................................12823. Hemoragiile digestive superioare.................................................12923.1. Definiie i cauze.................................................................12923.2. Diagnostic clinic i paraclinic.............................................13023.3. Tratament............................................................................13024. Colicile abdominale.....................................................................13224.1. Colica biliar.......................................................................13224.2. Colica renal.......................................................................13224.3. Colica intestinal................................................................13324.4. Colica apendicular............................................................13324.5. Colica salpingian..............................................................13425. Hernii, eventraii, evisceraii.......................................................13525.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic......13525.2. Herniile semne clinice i complicaii...............................13625.3. Tratamentul herniilor..........................................................13725.4. Eventraiile factori favorizani, semne clinice, tratament.13725.5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani......13825.6. Evisceraiile semne clinice i tratament...........................13926. Hemoroizi i fisuri anale..............................................................141

26.1. Hemoroizi............................................................................14126.1.1. Definiie i etiopatogenie...........................................14126.1.2. Evoluie i complicaii...............................................14126.1.3. Tratamentul hemoroizilor..........................................14226.2. Fisuri anale..........................................................................14226.2.1. Definiie i etiopatogenie...........................................14226.2.2. Semne clinice i tratament.........................................14327. Afeciuni chirurgicale ale vaselor de snge..................................14427.1. Ischemia acut periferic.....................................................144

27.1.1. Definiie i etiologie...................................................144

27.1.2. Faze clinice................................................................145

27.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice......................14627.2 Ischemia cronic periferic..................................................146

27.2.1. Definiie i etiologie...................................................146

27.2.2. Semne clinice i explorri paraclinice.......................147

27.2.3. Tratament...................................................................14828. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare..................................14928.1. Mastite acute i cronice.......................................................14928.2. Tumorile benigne ale glandei mamare................................15028.3. Tumori maligne ..................................................................15228.3.1. Semne clinice i explorri paraclinice.......................15228.3.2. Tratament...................................................................154BIBLIOGRAFIE................................................................................156

0. Istoricul chirurgiei

Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul kheirourgia adic lucru efectuat cu mna.

Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progresele n chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul, chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauterizarea hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpiedecat realizarea unei amputaii eficiente, de pild n gangren.

coala din Alexandria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie un moment de referin deoarece aprofundeaz anatomia prin disecii. Viscerele i sistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datorit studiilor fcute mai ales de Herofil i Erasistrate.Chirurgia greco-roman din secolul I al erei noastre face progrese evidente prin crile lui Celsus, n legtur cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei de iepure, a calculilor vezicali.

Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin este Pavel din Egina, naul cancerului. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase, inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici originale pentru operarea herniilor i hidrocelului.Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a crui Chirurgia Magna constituie un punct de referin n evoluia chirurgiei.

n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de rob scurt) ct i de chirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare (Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv cicatrizant eficient.Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili ca: italianul Marco Aurelio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard Wiseman .a. Dar abia n secolul al XVIII-lea, secolul luminilor, tiina chirurgical ajunge s guverneze minile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui Soare, a creat o veritabil Facultate de Chirurgie la Paris, unde i desvreau pregtirea adevraii chirurgi, care nvau reguli clare i precise dup care s se conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces civilizator ci ntreaga Europ. Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observaie, orice intervenie chirurgical, am observa c secolul XVIII este perioada de cristalizare a unei concepii logice, biologice, bazate pe datele furnizate de disciplinele fundamentale ale medicinei (anatomie, fiziologie, fiziopatologie .a.). Dup ce n sec.XVIII s-a fcut ordine n medicin i n chirurgie, sec. XIX poate fi considerat de-a dreptul revoluionar. Bazale raionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun i cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. n 1847, Simpson utilizeaz n Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, n Germania, kelenul iar Morton la Boston descoper anestezia prin inhalaie. La introducerea antisepsiei i apoi a asepsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomand utilizarea acidului fenic pentru splarea minilor naintea oricrei operaii, pentru dezinfecia instrumentelor chirurgicale i a rnilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventeaz pensa hemostatic, drenajul plgilor cu tub de cauciuc gurit, n 1889 - mnuile de cauciuc iar n 1899 Bier efectuiaz prima rahianestezie.n sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul i mijloacele de investigaie s-au diversificat i completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN .a.).Cam tot ceea ce se ntmpla n lume n mica i marea chirurgie se petrecea i pe teritoriu Romniei. Abia n 1842, la Colea n Bucureti s-a deschis prima coal de chirurgie, nfiinat i condus de Nicolae Kretzulescu doctor n medicin de la Paris. Sosirea lui Carol Davila n ara Romneasc, n 1853, reprezint punctul de plecare a unui ir de reforme care nu vor mai fi abandonate. Dintre chirurgii de seam ai sec.XIX amintim: Constantin Dimitrescu, Grigore Romniceanu, Victor Babe, George Assaky, Nicolae Kalinderu, Thoma Ionescu, Victor Gomoiu. La nceputul sec XX se disting: Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Th. Burghele, N. Hortolomei .a.n perioada interbelic se desprind din chirurgia general trei ramuri care devin de sine stttoare: chirurgia infantil, ortopedia, neurochirurgia. Urologia, O.R.L. i Oftalmologia deveniser specialiti chirurgicale distincte, nc naintea primului rzboi mondial.n ultimii 60 ani, chirurgia se dezvolt, punndu-se accent pe dotarea tehnic i material. Se constituie noi specialiti: chirurgia cardio-vascular (fundamentat de N. Hortolomei i V. Marinescu), chirurgia plastic i operatorie, chirurgia de urgen. Fiziopatologia este aezat la baza chirurgiei contemporane i n domeniul chirurgiei vasculare, toracice (C.Crpinian, E.Zitti)), n oncologie (I.Chiculi) i n chirurgia endocrinologic.1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

Departamentul de Sntate Public este reprezentantul Ministerului Sntii n fiecare jude. El are n subjurisdicie de obicei un spital judeean i unul sau mai multe spitale municipale. Acestea, la rndul lor conduc activitatea din seciile cu paturi, precum i din policlinicile arondate, din cabinetele individuale ale medicilor de familie, de coal i de ntreprindere.

La nivelul spitalului se asigur o asisten medical complet de specialitate, preventiv, curativ i de recuperare a bolnavilor.

Activitatea chirurgical se desfoar n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital, precum i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici. 1.1.Serviciul de chirurgieActivitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari compartimente:

n secia cu paturi (staionar);

n blocul operator cu activiti chirurgicale;

la camera de gard, unde se primesc pacienii, se triaz i se asigur primul ajutor.

Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un examen complet al pacientului de ctre medicul de gard, la nevoie se acord i primul ajutor, dezbrcarea, mbrcarea i transportul n secia de chirurgie.

Staionarul trebuie s asigure condiii de cazare, tratament i alimentaie. Bolnavul este cazat n salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 10-12m de aer pentru fiecare pacient, temperatura de 20-250C, pardoseala trebuie s permit efectuarea cureniei uor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment septic destinat bolnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti.Blocul operator se compune din sli de operaie care trebuie s fie ct mai aproape de secia de chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces doar personalul blocului operator i pacienii care necesit intervenia chirurgical. Intrarea n blocul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de spital n costumul de filtru, n camera de filtru (alturat slii de operaie). Aici mai exist:

o anticamer pentru staionarea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical i pentru administrarea preanesteziei;

un spltor i sterilizator pentru intervenia chirurgical;

grupuri sanitare pentru pacieni;

camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn la stabilizarea funciilor vitale.

n apropierea blocului operator se afl secia de reanimare i terapie intensiv, precum i serviciul de transfuzie.

Secia ATI este situat n vecintatea blocului operator. Aici exist sli de operaie septice i aseptice.

1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgieActivitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complex, reclam o contiinciozitate perfect, un nalt grad de responsabilitate i cunotine temeinice de specialitate.

Atribuiile asistentei medicale n staionar: particip la efectuarea vizitei;

respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici;

verific regimul alimentar i igiena bolnavului;

administreaz personal tratamentul;

supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observaie (temperatura, tensiunea arterial, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza);

programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice;

preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic;

pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat etc.);

rspunde de ordinea i curenia n saloane;

asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij.

Atribuiile asistentei medicale n blocul operator:- primete bolnavul n sala de operaie:

- pregtete instrumentarul pentru intervenia chirurgical;

- dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru sterilizare;

- asigur i rspunde de curenia slii de operaie;

- rspunde de bunurile din gestiune.

Atribuiile asistentei medicale n camera de gard:

- realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard;

- acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocmete documentele necesare internrii;

- rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pstrare a instrumentarului;

- pregtete instrumentarul pentru sterilizare;

- asigur materialele necesare interveniei medicale.

1.3.Asepsia i antisepsia

Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce au rol de a mpiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic.

Antisepsia reprezint totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu ajutorul agenilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ.

Presterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vederea sterilizrii, astfel:

Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae etc.) se face prin:

-splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge, puroi, esut;

- uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod:

- introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, comprese, cmpuri etc.);Pregtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete separate, alctuindu-se cte o trus pentru fiecare operaie n parte.

Exist mai multe tehnici de sterilizare:

-Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranclzii (1400C), la o presiune crescut (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz materialul moale, sterilizarea fiind valabil 24-48 ore.

- Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea temperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu.

- Sterilizarea prin cldur uscat se face: la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20 minute;- Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul cruia se pun tablete de formalin, iar pe etajere se aeaz instrumentarul, sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or), din siliconi (dou ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentru ochi i mucoase;- Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se folosete pentru seringi, comprese etc;- Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit;- Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru ncperi deoarece acioneaz doar pe suprafee, fr a avea efect de profunzime;- Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaz cu medicamente cu aciune toxic asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii. n funcie de procedura de obinere ele se clasific n: antibiotice (penicilina G, eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, cefalosporinele etc.), chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronidazol). Sunt situaii n care, dat fiind gravitatea infeciei, tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoaterea agentului cauzal, folosind o asociaie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg.

Antisepticele de baz sunt:

pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia tegumentelor. Aplicat pe plag, alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care germenii rmai nedistrui continu s se multiplice;

pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentraii. Este un foarte bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetraie. Tinctura de iod este antisepticul preferat n sterilizarea regiunii operatorii;

pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin, soluie Dakin. Apa oxigenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic i decolorant. Aplicat pe plgi produce spum cu efect de curire mecanic. Are dezavantajul c topete catgutul. Permanganatul de potasiu are proprieti oxidante, citofilactice, ceea ce l face util la dezinfectarea plgilor anfractuoase, irigaii vaginale etc. Cloramina n soluie de 2% are proprieti puternic bactericide i n acelai timp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utilizare, datorit eliberrii clorului n contact cu plaga. Soluia Dakin are aceleai proprieti ca i cloramina;

pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de genian. Sunt bune aseptice citofilactice, cu proprieti cicatrizante; Antiseptice albumino-precipitante: sruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folosete sub form de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are aciune astringent, caustic i antiseptic de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaz n profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul pioceanic, precum i n diverse afeciuni dermatologice. Oxicianura de mercur poate fi folosit n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric este recomandat n tratarea local a plgilor infectate cu pioceanic; Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i proprieti de detergent curind plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului metalic, toaletarea plgilor i arsurilor.1.4. Pregtirea personalului medico-sanitar pentru operaiePregtirea personalului medical pentru operaie const n:

- trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar i schimb hainele i nclmintea de spital;- splarea cu ap steril i spun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim splare se face pn la cot, a doua pn la jumtatea antebraului iar a treia numai mna /n manet);

- mbrcarea halatului steril cu ajutorul asistentei;

- punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i brbia, i a mnuilor;

- masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale moi (cerafuri sterile);

- masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea instrumentarului de pe aceasta;

- se verific funciile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la jumtatea coapselor;

- se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant, plus patru cmpuri n cruce.

1.5. Instrumentarul chirurgicalInstrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare diversitate.

Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n orice intervenie i reprezentnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriu de cunoscut.

n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmtoarele categorii:

instrumente pentru secionarea esuturilor;

instrumente pentru prehensiunea esuturilor;

instrumente de hemostaz;

instrumente de explorare i disociere;

instrumente pentru deprtare a esuturilor;

instrumente pentru sutur;

instrumente pentru fixat cmpurile.

1. Instrumente pentru secionarea esuturilorClasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele.

Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam tioas fixat pe un mner metalic (Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic folosin.

Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite (Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor.

2. Instrumente de prehensiune

Mna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice) esuturile, prezentndu-le celei drepte care secioneaz sau sutureaz.

Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n funcie de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu dini care neap uurnd meninerea; o manevr pe intestin va fi

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:

h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon;

n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.

fcut de o pens fr dini, evitnd astfel neparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator cu coninut septic.

3. Instrumente de hemostaz

Acest termen definete o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lor. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligatoriu n urma oricrei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar iniial pensarea lui.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean

Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest. Aceste pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu nepa esuturile, dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are tendina de a fi devascularizant, i deci predispus necrozei. Diversele variante ca lungime, curbur i grosime a vrfului au cptat urmtoarele denumiri: mosquito cu vrf foarte subire, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe, folosite la disecii fine, la diverse profunzimi de lucru.

Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund. Ele sunt pense mai solide, fixarea puternic pe esuturi fcndu-se datorit dinilor. n hemostaz, ofer mai mult siguran pe vasele importante. Ca i precedentele, variaz ca lungime i curbur n funcie de necesiti i au cptat numele inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).

4. Instrumente de explorare i disociere

Dintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer posibilitatea de secionare a traiectului explorat cu canelura sa central, fr riscul de a leza formaiuni anatomice nvecinate.

5. Instrumente pentru deprtarea esuturilor

De multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accidentale sau operatorii necesit anumite instrumente care s deprteze esuturile, permind vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii: mobile i autostatice.

Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farabeuf (Fig.3), care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele capete, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical. Tot n aceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi i limi adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a organului ce trebuie deprtat, astfel nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin, vezic urinar etc.). Aceste instrumente se poziioneaz i-i modific poziia manual (Fig.4).

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii se face cu deprttoare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care i-o menin toat durata operaiei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii de ctre un ajutor. i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n care sunt folosite.

6. Instrumente pentru sutur

Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se numete portac. Sunt n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea acului n timpul manevrrii (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace

Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner, care la prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide braele permind o nou apucare. Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai greu de folosit n profunzime i n spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc portace asemntoare unei pense Pean dar cu o prghie de fixare ntre brae mult mai solid, numite portace de tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spaiului n care se lucreaz.7. Instrumentar pentru fixat cmpurile

Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n interveniile chirurgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip raci, pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u).

Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de baz, varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.

2. Infeciile chirurgicale

2.1. Antibioterapia n chirurgieScopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor pn n faza n care imunitatea proprie a organismului poate lupta mpotriva infeciei.

Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop:

1. Profilactic, n dou situaii:

cnd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie este major, cum sunt interveniile chirurgicale intraabdominale, cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre germeni gram-negativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe; cnd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator, i anume atunci cnd se practic o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei, eventraiei cu plas sintetic, grefe etc.). Infeciile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse i de bacterii gram-negative.2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare per os a antibioticului. Totui, infeciile chirurgicale severe trebuie tratate cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Iniial, antibioterapia este empiric, folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup obinerea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil.

Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtorul:

a) Penicilinele: streptococul, pneumococul, enterococul, spirochete i cteva specii de stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire;b) Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella, Hemofilus Influense);

c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi;d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi;e) Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-rezisteni;

f) Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi;

g) Vancomicina: coci gram-pozitivi;

h) Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg;

i) Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol);j) Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi;

k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi.

Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interveniei, n doze identice cu cele din antibioterapia curativ. Se recomand antibiotice cu spectru larg sau chiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg:- n chirurgia gastroduodenal: cefalosporine;

- n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide;

- n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gram-negativi i anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol;

- amputaii de membre: penicilin cu Metronidazol;

- plgi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol;- politraumatisme i arsuri ntinse: cefalosporine:

- ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol;- reducerea septicitii intestinale: Neomicin i Eritromicin.

Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre:

a) beta lactamine i aminoglicozide;b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol;c) cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin i Metronidazol;

d) Ciprofloxacin i Metronidazol.

Dozele se administreaz n funcie de gravitate, greutatea corporal i reaciile adverse. Tratamentul se continu cel puin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate (penicilinele i cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai sczut), de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate n organism, n funcie de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie fcut abuz de antibiotice.Clasificarea antibioticelor:

1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii.2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.

3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.

4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.

5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.6) Derivai imidozolici: metronidozol.

7) Cloramfenicolul.

8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine.

9) Glicopeptide: vancomicine.

10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate.

2.2. Infeciile localizate

Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical.

Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:

- semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional;

- semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei.

2.2.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos.

- se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil);

- prezint cele cinci semne clinice celsiene;

- aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou eritematos (rou)

- tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice.

2.2.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare.

Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas.

Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe:

Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr, frison, alterarea strii generale;

Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel, osteomielit, septicemie:

Tratamentul poate fi:* medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu alcool;

* chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de antibiotice.

Carbunculul (furunculul antracoid) este o inflamaie acut stafilococic rezultat n urma aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces inflamator intens cu necroz tisular i tendin de difuziune. Caracteristici:- zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular;- apare la pacieni cu imunitate sczut (diabetici, neoplazici, caectici);- aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten ferm, fluctuant;

- tratamentul const n:

* incizie larg n cruce care caut s desfiineze ct mai mult din furuncule;

* lavaj cu antiseptice;

* meaj pentru drenaj.

2.2.3. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Caracteristici:

- simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se epileaz n axil i au o igien precar;

- tratamentil chirurgical const n incizia coleciei i aseptizarea zonei.

2.2.4. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat. Caracteristici:

- etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian:

- aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi:

Strat intern, numit i membrana piogen; Strat mediu format din esut conjunctiv cu vascularizaie foarte bogat, cu capilare dilatate, foarte dur; Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase i locul unde se dezvolt infecia, cu aspect sclerotic; coninutul cavitii neoformate este purulent;

simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale;

paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea germenilor ncriminai;

tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei, evacuarea puroiului, debridarea cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de drenaj-.

2.2.5. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronunat tendin de difuziune. Caracteristici:

- etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul;

- poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de: excoriaii, plgi nepate, nepturi de insecte. Apare dup injecii intramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie;

- n aspectul anatomo-patologic se descriu trei trei stadii evolutive:

Stadiul de debut, n primele dou zile de evoluie, fr puroi, cu edem, eritem, cele cinci semne celsiene;

Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n esutul subcutanat cu tendin de confluere;

Dup 5-6 zile spaiile dintre caviti se desfiineaz aprnd o mare cavitate plin cu puroi.

- simptomatologie: semnele generale sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas. Ulterior apar flictene din care se scurge o serozitate brun-negricioas;- complicaii: infecii generalizate (septicemii, septicopioemii etc.);

- tratamentul este chirurgical prin incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii, mesaj cu rol hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia.

2.2.6. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici. Caracteristici:

- clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendine de expansiune care este nsoit de fenomene generale de tip septic (febr, frison, alterarea strii generale);

- poarta de intrare este tegumentar;

- simptomatologie: perioada de incubaie este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-400C, alterarea strii generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va aprea placardul, apariia placardului erizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune local dureroas. Placardul are o evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai puin tumefiat, extinderea fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt faa i membrele;

- complicaiile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese, flegmoane) i generale (septicemie, pleurezie purulent, nefrite);

- tratamentul: pansamente locale cu soluii antiseptice (rivanol, cloramin) schimbate de mai multe ori pe zi, penicilin injectabil.

2.2.7. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni microbieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul microbian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen. Caracteristici:

- apare deobicei la tineri pn la vrsta de 20 ani;

- poarta de intrare este n principal fractura dar i infeciile localizate n vecintatea osului (flegmon, carbuncul);

- etape de evoluie:

acut, cnd semnele clinice de inflamaie i infecie predomin tabloul clinic: se produc microabcese pe faa intern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe os; cronic, cnd procesul infecios nu mai are manifestri violente, infecia se poate cantona n interiorul osului iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva;- simptomatologie: cele cinci semne celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril (tahicardie, agitaie, puls accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat

- paraclinic: hiperleucocitoz, VSH crescut, hemocultura este pozitiv;

- tratamentul const n: administrare de antibiotice, vitaminoterapie, imobilizare gipsat, evacuarea coleciei subperiostale.

2.3. Infeciile piogene ale degetelor i minii

Infeciile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor: plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate; erori de tratament chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necroze etc.).Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este stafilococul. Ali ageni microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii gangrenei gazoase.

Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii generale, durere iradiind ctre antebra care devine pulsant n faza de supuraie.

Complicaiile pot fi:

a) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea acestora;b) difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale;c) retracii aponevrotice sau tendinoase;

d) anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii;

e) septicemii i septicopiemii.

Clasificate din punct de vedere topografic, infeciile acute ale minii se mpart n: infecii ale degetelor panariii care pot fi:

- panariii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile): eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid, gangrenos, erizipeloid.

- panariii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spaiile celulare (celulite), pulpa degetului, tecile sinoviale (tenosinovitele), degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile interfalangiene.

infeciile minii flegmoanele minii care pot fi:- flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid;

- flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos, retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor).Tratamentul infeciilor degetelor i minii este medical i chirurgical. Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau postoperator. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colecia este cert. Drenajul este indicat n supuraiile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea este obligatorie.

2.3.1. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume:1. Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegumente roii, bolnavul acuz durere important. Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice;2. Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent subepidermic. Tratament = excizia flictenei;

3. Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pulsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei;

4. Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice.

5. Panariiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile;6. Panariiul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debridri largi i antibioterapie;

7. Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datorete inoculrii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijonri cu iod.

8. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj transfixiant;

9. Panariiul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe faa palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj;10. Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflamaie i colecie la baza degetului. Se trateaz prin incizii laterale prelungite n comisura palmar

11. Panariiile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infeciei din vecintate. Pacientul are febr, frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac proximal i distal.

12. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 sptmni.13. Panariiile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. Diagnosticul cert se stabilete radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articulaiei.

2.3.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume:1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefacie a tegumentelor minii, cu semne de inflamaie. Se trateaz prin imobilizarea minii pe atel, comprese cu alcool, antibioterapie.2. Flegmonul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o bttur pa faa palmei. Se impune excizia flictenei i antibioterapie.

3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsal a minii la nivelul foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i furunculul antracoid.

4. Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar. Pacientul are dureri spontane la micarea policelui. Tratamentul const ntr-o incizie palmar, imobilizare, antibiotice.

5. Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar. Necesit incizie, imobilizare, antibiotice.

6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefacie palmar i dureri la extensia degetelor. Tratamentul este chirurgical, se impune imobilizare i antibioterapie.

7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuctive interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefacie local i deprtarea degetelor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia.8. Flegmonul tecilor carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele flexorilor I i V ajungnd la nivelul antebraului. Tratamentul const n incizii multiple, imobilizare, antibioterapie.

2.4. Infeciile generalizate2.4.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene localizate, care se caracterizeaz prin:- prezena germenilor microbieni n snge;

- existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt revrsai n snge;

- posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan;

- prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii cutanate etc.);

- evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional.

Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel:

Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit dup cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc.

Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav, metastazele septice de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n circulaia general.

Simptomatologie (semne clinice):

debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale;

apariia erupiilor tegumentare sub form de macule, peteti, eriteme;

apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps circulator;

apar tulburri respiratorii cu tahipnee, pneumonii - prin metastaze septice n plmni;

sindrom subicteric sau icteric cu abcese hepatice sau n splin.

n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus dinamic, oligurie, tulburri neuropsihice.

Diagnosticul paraclinic. Explorrile paraclinice pot indica:

leucocitoz cu neutrofilie;

anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb;

tulburri hidroelectrolitice cu scderea de Na i K;

acidoz metabolic, azotemie;

creterea VSH-ului, a TGO i a TGP;

urocultur pozitiv.Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou-trei determinri. De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos.

Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar, asanarea focarului septic, combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei, creterea imunitii organismului prin transfuzii de snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie.

Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i tratamentul corect al focarelor i al plgilor infectate.

2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i adecvate.

- Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub form de spori n pmnt (origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. Aceti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a ocului toxico-septic.

- Condiiile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o irigaie local deficitar; inocularea n plag a unor corpi strini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevre urologice; infecii anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate; dup degerturi; dup fracturi deschise.

- Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edemaierea plgii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare brun-maronie; tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se altereaz cu febr i frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform.

- Paraclinic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie azotat mare (crete ureea i creatinina); crete bilirubina; n sedimentul urinar pot aprea albuminurie, hemoglobinurie. n plin frison se va face hemocultura. Recoltarea secreiilor patologice din plag este obligatorie.

- Tratamentul este local (chirurgical) i general:

Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului infecios, pentru a desfiina condiiile de anarobioz. Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputaia. Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat larg deschis.

Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic prin echilibrarea hidroelectrolitic, hematologic i metabolic; oxigeno-terapie hiperbar; seroterapie antigangrenoas; antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt penicilina i cloramfenicolul.

2.4.3. Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma crbunelui cutanat (98%). Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire profesional, la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale bolnave.

Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printr-o pustul neagr, unic sau multipl, indolor, zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem important, nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas.Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur. Tratamentul rspunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7 zile.2.4.4. Tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care ptrunde n organism printr-o soluie de continuitate tegumentar sau mucoas, contaminate cu pmnt.

Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o contractur tonic generalizat, spastic, a tuturor muchilor striai, acionnd la nivelul plcii neuromusculare.

Tratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat declanat boala, mortalitatea precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac msurile terapeutice sunt corect aplicate. Profilaxia bolii se face prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani. Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane.Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian este diferit:

La pacieni imunizai activ antitetanic, const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua producerii rnii; tualeta chirurgical a plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate, splarea abundent cu ap oxigenat; administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina; Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobuline specifice umane antitetanice. Protecia oferit de serul antitetanic fiind de scurt durat (10 zile), concomitent se va face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval de 14 zile).

3. Anestezia3.1. Definiie i clasificare

Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nlturare a durerii i a reaciilor la durere, permind astfel efectuarea unor intervenii chirurgicale.Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus din dou pri:

Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care este prescris medicaia pentru a se realiza o echilibrare a funciilor vitale;

Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe ci venoase pregtind pacientul pentru injectarea substanelor anestezice.

Premedicaia presupune:

- sedarea bolnavului;

- calmarea durerii;

- combaterea unor reflexe vegetative (de exemplu voma);

- diminuarea secreiei bronice i a glandelor salivare;

- diminuarea metabolismului, favoriznd astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de anestezic.

Clasificarea anesteziei.

Anestezia poate fi: local, de conducere i general.

1. Anestezia local este produs prin contact direct local al substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat intervenia. Anestezia local se realizeaz prin:

- injectare n straturi superficiale;

- contact direct cu pielea i mucoasele.

2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de locul injectrii anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:

- troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos;

- plexal, cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos;

- spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii. Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou tehnici: rahianestezia i anestezia peridural.3. Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza (pierderea cunotinei) i relaxarea muscular meninnd un echilibru al funciilor vitale (respiraia i circulaia).

3.2. Anestezia local

Anestezia local, de contact sau prin infiltraie, reprezint blocarea prin mijloace fizice sau medicamentoase a terminaiilor nervoase din piele, mucoase i din profunzimea esuturilor.

Anestezia local de contact (topic) se poate realiza prin mijloace fizice sau chimice ce intr n contact cu tegumentele sau mucoasele realiznd calmarea durerii. Dintre mijloacele fizice azi se mai folosete doar refrigerarea cu Kelen (la sportivi). Dintre substanele medicamentoase se utilizeaz: cocaina pentru blocarea percepiei dureroase din mucoase i conjuctiv (n ORL, oftalmologie, brohonscopie); xilina, mai larg utilizat n ORL, oftalmologie i stomatologie, a crui efect se instaleaz n cteva minute.Anestezia prin infiltraie se execut prin injectarea anestezicului (Novocain, Xilin) local n zona n care urmeaz a fi realizat o intervenie chirurgical de mic amploare (dentar, tratarea unor infecii precum furunculul, nevi pigmentari, suturi ale plgilor traumatice etc.).n timpul i dup efectuarea anesteziei locale pot aprea incidente i accidente care pot fi locale sau generale.Dintre accidentele locale amintim:

- risc s nu apar anestezia (soluii vechi, concentraie slab, greeli tehnice, consumarea cafelei preanestezie);- neparea unor vase de snge, produce echimoze;

- lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulburri senzitive i neutonii;

- injectarea nesteril, produce flegmoane postanestezice;- neparea unor organe parenchimatoase sau cavitare;

- ruperea acului n esuturi;

- ischemie sau necroz a esuturilor.

Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan anestezic ajuns n circulaie, de toxicitatea substanei, de tolerana individual. Cele mai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Simptomele supradozrii sunt: senzaia de constricie toracic, anxietate, paloare, puls filiform, cefalee, agitaie, confuzie, delir sau somnolen, convulsii. Simptomele alergice: urticare, prurit, edem angioneurotic, laringospasm, asfixie, oc anafilactic.Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortale), de aceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urmtoarele msuri:

testarea obligatorie a sensibilitii pacientului la anestezie;

indicaia corect a anesteziei i respectarea tehnicii;

o preanestezie bun;

supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifestri de intoleran;

pregtirea la ndemn a medicaiei i aparaturii de resuscitare (surs de oxigen, aparat de ventilaie, trus de intubaie, soluii perfuzabile).3.3. Anestezia de conducereAnestezia troncular se realizeaz prin introducerea substanei anestezice n vecintatea unui trunchi nervos (ex.: nerv spinal, nerv al membrelor) cu scopul de a bloca transmiterea durerii.

Anestezia plexal se realizeaz prin introducerea anestezicului ntr-o zon mai larg, ntre ramurile ce formeaz un plex nervos (ex: plexul brahial).

Anestezia spinal se realizeaz prin dou tehnici: rahianestezie i anestezie peridural.

a) Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul lezrii mduvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul puncionat.

nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta perfuzie intra-venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau dup injectare. n timpul punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini rahidiene sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea: hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi. Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie asistarea respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran).Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat (60-90 minute) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caectici, la cei cu deformri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei, sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni necooperani.b) Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se injecteaz cantiti mai mari de anestezic n spaiul peridural, ntre dura-mater i ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intr n LCR. Substana anestezic cel mai des folosit este Xilina creia i se poate asocia Adrenalina.

Aceast anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozat, controlat prin perfuzie, oferind o calitate mai bun i de durat convenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxioi, hipotensivi.3.4. Anestezia generalAnestezia general este o intoxicaie dozat, reglabil, temporar i reversibil, fr sechele i care duce la pierderea sensibilitii, a contienei i la relaxare muscular. Obiectivele acestei anestezii sunt urmtoarele:

obinerea analgeziei (lipsa de percepere a durerii);

obinerea hipnozei (suprimarea contiinei bolnavului); obinerea relaxrii musculare (curarizare);

stabilitatea neuroendocrin.

Anestezia general se obine prin administrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas. Dup ce a ptruns n organism, anestezicul este vehiculat ctre celula nervoas. Centrii corticali sunt primii prini n procesul de narcoz apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar cerebral.

Substanele anestezice folosite n anestezia general:

a) administrate intra-venos: hipnoticele i curarizantele barbituricele; tranchilizant Diazepam; decurarizant Miostinul; opioizi Morfina.b) administrate prin inhalaie: lichide volatile Eterul, Halotanul; narcotice gazoase protoxid de azot, ciclopentan.

Aceste gaze sunt mbogite cu oxigen i ajung la pacient prin intermediul sistemului respirator.

Sistemele de ventilaie ale bolnavului pot fi:

Deschise: care folosesc oxigenul din atmosfer i-l mbogesc cu diverse substane.

Semi-deschise: la care pacientul inspir un amestec gazos din aparat i expir n aerul atmosferic:

nchise: la care pacientul inspir i expir n aparatul de anestezie.

Tehnicile de realizare a anesteziei generale sunt:

a) prin inhalaie;

b) pe cale intravenoas;

c) cu intubaie orotraheal (IOT).Indicaiile majore ale anesteziei generale sunt la: nou-nscut, pediatrie, intervenii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, intervenii la care anestezia local nu este posibil sau este contraindicat.

Complicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de aparatura anestezic.

- Incidente legate de pacient: hiperreflectivitate vagal, vrsturi, apnee, tuse, sughi, pierderea venei, imposibilitatea de a intuba, luxaia dentar, hipoxia, hipercapnia, inundaia traheobronic, pneumotoraxul, HTA, tulburri de ritm, hipertermie malign.- Incidente legate de aparatura anestezic: lipsa de oxigen, perturbri n funcionalitatea circuitului anestezic, defectarea laringoscopului, cutarea sau detaarea sondei de intubaie, compresia unui tub, oprirea aparatului de ventilaie artificial, blocarea valvelor .a.

4. Intervenii chirurgicale elementare4.1.Incizia Incizia reprezint o metod chirurgical prin care se secioneaz esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic sau de a crea o cale de acces spre un organ int.Instrumentarul necesar const din: bisturiu, foarfece, pense de hemostaz, sond canelat, tuburi de dren, material moale.

Corecta efectuare a unei incizii impune respectarea cu strictee a unor principii:

cunoaterea n amnunime a anatomiei zonei n care se realizeaz incizia;

respectarea regulilor de asepsie i antisepsie;

asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvat;

plasarea inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colecii; incizia s fie suficient de larg pentru o vizualizare corect;

traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi;

incizia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele.

Tehnica efecturii inciziei unei colecii superficiale: dup anestezie se vor imobiliza, prin apsare cu policele i indexul minii stngi, tegumentele de la nivelul viitoarei incizii, apoi cu bisturiul aflat n mna dreapt, se va efectua incizia dintr-o singur micare, se vor cerceta pereii coleciei care dup evacuare va fi debridat. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru examen bacteriologic i citostatic. Plaga va fi splat din abunden cu ap oxigenat sau cloramin. La nevoie se va completa hemostaza i se va institui un drenaj corespunztor. Se aplic un pansament absorbant, steril i se imobilizeaz regiunea.4.2.Sutura chirurgical

Sutura chirurgical este o metod de refacere anatomic a continuitii straturilor unei plgi chirurgicale sau accidentale.Pentru corecta efectuare a unei suturi trebuie respectate anumite principii:

condiii de asepsie i antisepsie riguroas;

marginile plgii suturate s fie bine vascularizate i regulate;

la plgi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime ctre surafa;

suturile se realizeaz la plgi recente (pn la 6 ore) dup 6 ore sunt considerate plgi infectate; asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite sutura.

Din punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele se clasific n:

a) suturi per primam intentione efectuate pn la 6 ore de la producerea plgii;b) suturi per secundam pentru plgi mai vechi, deja infectate, supurate.Instrumentarul chirurgical va cuprinde: ace de sutur curbe i drepte, port-ace, instrumente speciale pentru manevrarea acelor, pense anatomice i chirurgicale; fire de sutur (resorbabile i neresorbabile).Suturile pot fi efectuate:a) cu fire separate (discontinuu), ce constau n trecerea la distan egal (1-1,5 cm) a mai multor fire separate ce prind fiecare ambele buze ale plgii;b) cu fir continuu (n surjet), cnd se folosete acelai fir pentru ntreaga lungime a plgii, trecut alternativ prin cele dou margini.

4.3. CauterizareaCauterizarea este o metod chirurgical prin care se urmrete distrugerea prin mijloace fizice sau chimice a anumitor esuturi.Acest procedeu se bazeaz pe urmtoarele efecte:

a) distrugerea structurilor proteice prin coagulare;

b) aciune hemostatic prin vasoconstricie i coagulare;

c) aciune revulsiv la distan.

Indicaiile cauterizrii:

ndeprtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale (polipi, papiloane, veruci, negi vulgari);

realizarea hemostazei n plgile superficiale;

secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut septic (intestin, colon); distrugerea unor esuturi inflamate (gangrena gazoas).

Tipuri de cauterizri:

prin cldur termocauterizarea. Se face cu termo-cauterul, al crui electrod metalic este adus la incandescen. Este o metod depit, abandonat; cu curent electric electrocauterizarea. Se realizeaz cu bisturiul electric, cu curent de nalt frecven. Acest lucru face ca dup secionarea esuturilor s se produc coagularea instantanee. Este o metod des utilizat, deoarece hemostaza este eficient iar plaga este curat; prin frig criocauterizarea. Se bazeaz pe efectul local necrozant pe care l are temperatura sczut. Utiliznd ca agent chimic CO2 solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o temperatur de pn la -800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru tratamentul angioamelor superficiale, papiloamelor etc.

cu ageni chimici. Se utilizeaz substane cu efect caustic, necrozant i coagulant local precum: acidul azotic, nitratul de argint, acidul fenic. i aceast metod se aplic cu precdere n dermatologie la veruci, papiloane; cu fascicol laser. Metoda este deosebit de util pentru cauterizarea unor formaiuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fi putut fi abordate dect prin operaie.4.4. DrenajulDrenajul reprezint o metod chirurgical prin care se evacuiaz la exterior anumite colecii cu lichide patologice (secreii, puroi) din interiorul unor caviti naturale sau neoformate. Drenajul chirurgical poate avea dou scopuri:a) preventiv (profilactic), necesar cnd complicaiile operatorii ridic problema unei infecii, hemoregii sau fistule;

b) terapeutic (curativ), cnd se urmrete asigurarea evacurii permanente a coleciilor patologice.

Drenajul se poate realiza:

cu tuburi, pentru coleciile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din materiale plastice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, uor sterilizabile i neiritante pentru esuturi;

cu mee de tifon, pentru coleciile mici. Meele se bazeaz pe capacitatea mare de absorbie i pe fenomenul de capilaritate pe care l prezint.

Drenajul trebuie s respecte urmtoarele principii:

1. Drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decliv) .a leziunii. De exemplu, n fundul de sac Douglas la cavitatea peritoneal;2. Drenul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii;

3. Calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie evacuat;

4. Traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s fie ct mai scurt posibil;

5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii sau expulzat afar;6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia leziunii. Drenajul va fi suprimat dup 48 ore de la dispariia secreiilor sau cnd ele au cptat un aspect seros. Pentru plgile adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la 2-3 zile, dirijnd astfel procesul de granulare ctre suprafa.4.5. SondajelePrin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material plastic sau metal n scopul golirii, explorrii sau tratrii unei caviti naturale.

n funcie de cavitatea astfel explorat, materialele folosite n vederea practicrii sondajului sunt diferite. Sondajele mai des utilizate sunt:

sondajul vezical;

tubul gastric i duodenal;

aspiraia intestinal.

Sondajul vezical const n introducerea prin uretr, n scop evacuator, a unei sonde n rezervorul vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nsoit de un risc hemoragic i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune cunoaterea amnunit a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indicaiei, diferit n funcie de starea morfofuncional normal sau patologic a arborelui urinar.

Sondajul trebuie efectuat n condiii de maxim asepsie, n aa fel nct riscul infecios al manevrei s fie pe ct posibil limitat. Medicul trebuie s-i spele minile bine, s execute o tualet atent a glandului, prepuului i a poriunii terminale a uretrei prin spltur cu ap cldu sau cu un anatiseptic slab n vederea eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiunea trebuie izolat cu cmpuri sterile realizndu-se un cmp asemntor celui operator, iar mnuile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se poate realiza la nevoie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantiti de novocain. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, iar medicul se va aeza la dreapta bolnavului. n cazul brbailor, cu mna stng se apuc ntre police i index penisul n uoar traciune. n mna dreapt se afl sonda, lubrefiat la vrf, care se introduce fr presiuni excesive pe ntreg traiectul uretrei pn la apariia urinei la captul extern. Atunci cnd este necesar lsarea sondei pe loc, fixarea ei se face cu ajutorul unor benzi subiri de leucoplast care s solidarizeze sonda de penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bujiilor filiforme. Manopera trebuie fcut cu rbdare fiind de cele mai multe ori migloas i greoaie.

Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui tub de cauciuc n stomac n vederea aspirrii coninutului lui, a splturii gastrice sau a alimentaiei. Prin intermediul tubajului gastric se realizeaz explorarea activitii secretorie gastrice, tratamentul intoxicaiilor acute ingestionale sau a celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. Pentru efectuarea tubajului este necesar un tub Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm. Tubul este de regul rigid, pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i astfel obturat odat introdus n stomac.

n vederea examenelor de laborator aspiraia (a jeun) se efectueaz dup cel puin 7-8 ore de la orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai mare de 20-30 ml de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului i a examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice).

Tubajul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub fin, n poriunea a II-a a duodenului, n vederea recoltrii secreiilor biliare i pancreatice, precum i a sucului duodenal. Recoltarea urmrete studierea funcionalitii cilor biliare, biologia secreiei, funcia pancreatic i duodenal.

Lichidul duodenal prelevat a jeun va conine un amestec al acestor trei componente lichidiene aprute la simpla excitaie mecanic provocat de prezena sondei n lumenul duodenal.

Tubajul duodenal se efectuiaz cu sonda Einhorn, care este un tub de cauciuc lung de 1 m. i avnd diametrul de 4 mm. Ea este o sond maleabil a crei progresie se realizeaz foarte lent datorit peristaltismului segmentelor digestive parcurse, de aici rezult c timpul necesar tubajului este destul de lung. Sondele tip Camus pot realiza un tubaj mai rapid deoarece ele sunt mai rigide i pot fi conduse de operator mai rapid. Ele parcurg un mandren special care uurez progresia sondei.

Tubajul duodenal n afar de scopul recoltrii bilei mai poate fi utilizat i n scop terapeutic pentru drenarea bilei. Att rolul diagnostic ct i cel curativ al acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indicaie, deoarece a devenit perimat fa de alte metode moderne (endoscopia gastric).

4.6. Punciile

Punciile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o cale de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau patologic a organismului. Dup scopul urmrit punciile pot fi:a) exploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urmrete certificarea existenei unei caviti cu lichid patologic;

b) evacuatorii, cnd se urmrete golirea unei caviti;

c) terapeutice, utilizate n scopul introducerii n cavitate a unor substane medicamentoase;

d) pentru biopsie, cnd se urmrete recoltarea unui mic fragment de esut dup aseptizarea tegumentelor. nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local cu un sedativ (Diazepam) i un vagolitic (Atropin).

Cele mai utilizate tehnici de puncie sunt:

1. Puncia simpl de evacuare a unei colecii, din zona de maxim confluen. Se efectuiaz cu un ac gros sau un trocar sub anestezie local.

2. Puncia pleural (toracocenteza) pentru revrsatele lichidiene libere ale cavitii pleurale. Se efectuiaz n spaiul VII-VIII intercostal pe linia axial posterioar. Evacuarea lichidului se va face progresiv, chiar n edine succesive (max. 1 litru pe zi).

3. Puncia cavitii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce unete ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin i 2/3 de ombilic.4. Puncia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la brbat i pe cale transvaginal la femee.

5. Puncia pericardic, utilizat n scop diagnostic sau evacuator. Ea se poate efectua att pe cale transtoracic prin spaiile V sau VI intercostale stngi, ct i pe cale epigastric.

6. Puncia rahidian, utilizat n scop diagnostic sau terapeutic (anestezic). Se efectuiaz intervertebral ntre L2-L3.7. Puncia vezicii urinare, utilizat n scop evacuator de urgen, dac urina nu poate fi golit altfel (de ex. n ruptur de uretr). Se folosete un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe tegumente, razant cu marginea superioar a simfizei pubiene.

4.7. InjeciileInjeciile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse n circulaia general substane, folosind alte ci dect cele naturale (digestiv, respiratorie), numite de aceea parenterale.Pentru efectuarea injeciilor sunt necesare: seringi de unic folosin cu capacitate adecvat volumului, ace tubulare de diferite tipuri i mrimi, soluii antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou, benzi adezive.

Dup locul de efectuare a injeciei, acestea pot fi:

1- intramusculare;

2- intravenoase;

3- intradermice;

4- subcutanate;

5- intraarteriale.

1) Injecia intramuscular este indicat pentru:

- administrarea unor droguri n scop terapeutic, care nu pot fi administrate subcutanat sau intravenos;

- efectuarea unui tratament de lung durat cu substane care, administrate pe cale enteral n doze echivalente, ar fi urmate de efecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului (de ex. antibiotice).Poziia pacientului este n funcie de locul efecturii injeciei, care poate fi orice zon n care esutul muscular este bine reprezentat. Zona cea mai folosit este zona fesier, i anume: pentru delimitarea zonei se alege imaginar cadranul supero-extern al fesei obinut prin mprirea acesteia cu dou linii perpendiculare ntre ele, una vertical care mparte n dou jumti lateral i median, i una orizontal intrertrohanter. Recomandabil este ca efectuarea injeciei s se fac cu acul ataat la siring pentru a nu se compromite sterilizarea gestului medical. Imediat dup ptrunderea n esutul muscular se execut o traciune asupra pistonului pentru a verifica dac acul nu a ptruns ntr-un vas de snge, fapt dovedit de apariia sngelui n siring. n cazul cnd aspiraia este negativ, se introduce substana de injectat printr-o apsare uoar a pistonului seringii. n final, se retrage seringa cu acul i se aplic o presiune la locul injectrii cu o compres mbibat n alcool, masnd uor timp de aproximativ 1 minut. Este important ca muchiul ce urmeaz a fi injectat s fie relaxat, n caz contrar existnd riscul durerii la injectare sau al ruperii acului. Important este i alegerea unui ac de lungime potrivit care s ptrund strict intramuscular.2) Injecia intravenoas nainte de prezentarea tehnicii injeciei intravenoase se prezint tehnica puncionrii unei vene superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsuit de fiecare cadru medical.Indicaiile puncionrii venelor superficiale:

obinerea unei probe de snge pentru teste de laborator;

montarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic.

Membrul toracic este cel mai folosit pentru extragerea sngelui venos i injectarea de substane. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu membrul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic garoul proximal de fosa antecubital n aa fel nct s permit ndeprtarea sa rapid cu o singur mn. Garoul va fi suficient de strns ca s produc obstrucie venoas i suficient de larg ca s permit circulaia sngelui arterial. Pentru alegerea unei vene potrivite, pacientul va fi rugat s nchid i s deschid pumnul, gest ce pompeaz sngele din zonele musculare n circulaia venoas superficial. Pot fi folosite urmtoarele vene:

- antecubitale (cefalic i bazilic) sunt vene superficiale aflate pe faa volar a antebraului, de-a lungul marginii laterale. Se palpeaz fosa antecubital cu vrful indexului pentru a simi elasticitatea venei i a o diferenia de o ven trombozat.- a braului se afl pe faa medial a braului;

-a minii se gsesc pe feele dorsale ale minilor, sunt de calibru mic, colabeaz i se sparg repede, nefiind adecvate pentru extragerea unei cantiti mari de snge.Se cur apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant , palpnd simultan vena cu cealalt mn, se execut o traciune distal asupra venei, ctre operator n aval de locul ales pentru puncie, se aliniaz acul la traiectul venei, astfel nct bizoul s fie orientat n sus. Cu o micare rapid, dar blnd, se mpinge acul prin tegument sub un unghi de 10-200 i se avanseaz de-a lungul venei. Dac vena a fost penetrat, sngele va umple amboul acului la aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. Dac nu se obine snge venos, se reexamineaz traiectul venei i se face o nou ncercare. O dat acul ptruns, se extrage cantitatea necesar de snge, tracionnd pistonul ncet (la o tracionare rapid, vena colabeaz i acoper vrful acului).n cazul injectrii intravenoase, dup verificarea prezenei acului n lumenul venos, se ndeprteaz garoul cu mna nondominant i se mpinge uor pistonul introducnd substana de injectat.

Dup terminarea recoltrii de snge sau a injectrii intravenoase, se extrage uor acul i se comprim locul punciei cu o compres steril mbibat n alcool, timp de 2-3 minute.

Cateterizarea unei vene periferice este indicat pentru administrarea de fluide prin acces venos periferic. Ea ofer un avantaj major pentru protejarea integritii venoase, permind perfuzii ndelungate (pn la 48 de ore). n acest caz sunt necesare:

- materiale i soluii pentru aseptizarea pielii;

- garou;

- benzi adezive pentru asigurarea cateterului;

- cmp de material textil absorbant care va fi plasat sub braul pacientului;

- cateterul de inserat care se alege dup mrime, tipul lichidului de perfuzat i grosimea venei. Diametrele lumenelor cataterelor sunt codificate n culori ale amboului. Aceste calibre sunt n