Download docx - Curs 3 Glanda Tiroidă

Endocrino – curs 3

Glanda tiroid ă Anatomia glandei tiroideGlanda tiroidă este localizată în regiunea

anterioară a gâtului, la jumătatea distanței dintre stern și proeminența cartilajului tiroidian.

Este formată din 2 lobi uniți printr-un istm.

Lobii tiroidieni curpind lobuli tiroidieni, iar aceștia sunt formați din foliculi tiroidieni.

Unitatea morfo-funcțională a tiroidei o reprezintă foliculul tiroidian. Acesta are formă sferică și este delimitat de membrana bazală pe care se află celule epiteliale (tirocite). Foliculul tiroidian conține în interior coloidul – o substanță de natură proteică – secretată de celulele foliculare. Celulele epiteliale foliculare secretă tiroglobulina

Glanda tiroidă conține și celule parafoliculare (celulele C) care secretă calcitonina.

Biosinteza hormonilor tiroidieniSe produce la interfața coloid – pol apical al tirocitelor.Presupune :

un aport optim de iod (200 µg iod zilnic) prezența enzimei TPO (tiroxidperoxidază) prezența tiroglobulinei

În coloid există tireoglobulină, o glicoproteină cu greutate moleculară mare. Tireoglobulina conține tirozină. Tirozina prin iodare formează hormonii tiroidieni T3 (tri-iodo-tironină) T4 (tetra-iodo-tironină/tiroxină).

Sinteza hormonilor tiroidieni se realizează în 4 etape:1. Captarea iodului în celulele tiroidiene

Iodul se absoarbe la nivel intestinal iar apoi va fi captat de către tirocite la nivelul membranei bazale

Captarea iodului e stimulată de TSH2. Etapa de oxidare a iodului

Iodul va fi oxidat sub acțiunea TPO (tiroxidperoxidazei) 3. Etapa de organificare a iodului

Reprezintă fixarea iodului pe tirozină Se vor produce astfel monoiodtirozină și diiodtirozină (MIT și DIT)

1


4. Cuplarea tirozinelor iodate Prin cuplarea tirozinelor iodate se vor forma tironinele Prin cuplarea MIT și DIT => triiodtironina (T3) Prin cuplarea a 2 molecule de DIT => tiroxina (T4 / tetraiodtironină)

Hormonii astfel produși sunt legați de tiroglobulină și stocați în coloid. Prin intermediul unor enzime (peptidaze, proteaze), hormonii tiroidieni legați di tiroglobulină sunt eliberați în circulație.

În sânge, hormonii tiroidieni circulă: Liberi: în această formă sunt activi Legați de proteine de transport TBG, TBPA, TPA : formă în care sunt inactivi

Concluzii: Celulel tiroidiene secretă T3, T4 dacă există iod, TPO și tiroglobulină În circulația generală, hormonii se află sub formă:

- Hormoni tiroidieni totali = forma inactivă biologic- Free T3, Free T4 = forme active biologic (hormonii nu sunt legați de proteine)

Efectele hormonilor tiroidieniHormonii tiroidieni se leagă de receptori nucleari.

+ rata metabolismului bazal (efect calorigenetic) + diviziunile celulare Reglează creșterea, diferențierea, maturarea țesuturilor și organelor, maturarea

scheletală Rol în maturarea creierului (a procesului de mielinizare nervoasă) în viața intrauterină

și primii ani după naștere, dezvoltarea sistemului neuroendocrin și a inteligenței Sistemul cardiovascular

- Efect cronotrop + (accelerează ritmul cardiac) și inotrop + (cresc puterea de contracție a miocardului) prin accentuarea expresiei receptorilor beta-adrenergici

- Scad rezistența vasculară perfierică Promovează motilitatea la nivelul tubului digestiv Stimulează creșterea oaselor lungi, a erupției, a creșterii și maturării dentiției prin

efect permisiv asupra acțiunii STH-ului Cresc turnover-ul osos, stimulează resorbția osoasă și într-o mai mică măsură

formarea osoasă Metabolismul glucidic => hiperglicemianți deoarece:

+ gluconeogeneza hepatică și glicogenoliza hepatică Cresc absorbția intestinală a glucozei

Metabolismul proteic : efect bifazic

2


În concentrații fiziologice stimulează sinteza proteică În exces stimulează catabolismul proteic

Metabolismul lipidic Mobilizează lipidele din țesutul adipos, stimulează lipoliza în țesutul adipos Favorizează sinteza lipidică la nivel hepatic Cresc sinteza hepatică de trigliceride Cresc sinteza receptorilor LDLhepatici -> cresc clearance-ul LDL

Reglarea funcției glandei tiroideTiroida produce hormoni sub acțiunea TSH (hormon hipofizar).Secreția de TSH este controlată de TRH (hormon hipotalamic) și de concentrația

hormonilor tiroidieni.Este reglată prin feedback lung, scurt, ultrascurt cu menținerea concentrației normale

de hormoni.În mecanismul de feedback participă atât fracția liberă a hormonilor tiroidieni cât și Exemple:

- Dacă tiroida este extirpată -> scad T3, T4; cresc TSH și TRH => apare hipotiroidism periferic

- Dacă TSH e deficitar = hipotiroidism central (ex în adenom hipofizar)

Gușa și nodulul tiroidianDefiniție = hipertrofia glandei tiroide = gușa reprezintă creșterea în volum a glandei

tiroide.Se definește clinic prin inspecție și palpare sau ultrasonografic când cuantificăm

volumul tiroidian .Ultrasonografic:

Calculăm volumul tiroidian = V lob stâng + V lob drept + V istm dacă este hipertrofiat și el.

Valori normale ale volumului tiroidian:- La femei: < 16 cm3

- La bărbați < 18 cm3

Clasificarea OMS a gușii relatează 4 grade: Gradul I (mică): gușă palpabilă dar vizibilă doar cu capul în hiperextensie și la

deglutiție. Gradul II (medie): gușă palpabilă și vizibilă cu capul în poziție normală (nu depășește

SCM) Gradul III (mare): gușă palpabilă, vizbilă de la 10 m, depășește ramura externă a

SCM și se poate însoți de fenomene de compresiune.

3


Gradul IV (gigantă): gușă vizibilă din spate.Gușa se descrie semiologic: consistență, omogenă sau nu, cu noduli sau nu,

adenopatie, semne celsiene.Etiologia gușii

Gușa endemică datorată deficitului de iod/gușa sporadică Tiroidita Hashimoto Tiroidita subacută Defecte înnăscute ale enzimelor implicate în sinteza hormonilor T3, T4 Tumori benigne sau maligne

Fiziopatologia și etiopatogenia gușii endemiceDefiniție: gușa endemică reprezintă creșterea în volum a glandei tiroide, apărută cu o

frecvență mai mare de 10% , într-o comunitate din cadrul aceleași regiuni geografice. Gușa endemică reprezintă gușa ce apare într-o zonă în care gușa e prevalentă (>10% din indivizii regiunii respective prezintă gușă).

Deficitul de iod reprezintă principala cauza a apariției gușii endemice. Gușa endemică mai este denumită și gușă nontoxică.

Gușa endemică afectează în majoritatea cazurilor populația ce trăiește în zonele submuntoase ale planetei. Se caracterizează printr-o hipertrofie și hiperplazie a tiroidei, provocată de o scădere geochimică a concentrației iodului, având drept consecință o carență de aport de iod.

Aportul optim de iod: 100-150µg/zi pentru adulți. În sarcină și alăptare necesarul de iod e de min 200-300µg/zi.

Etiopatogenie În producerea gușii endemice sunt implicați factori determinanți predispozanți și

adjuvanți: Factori determinanți predispozanți = carența de iod Factori adjuvanți = factori care împiedică absorbția iodului

Intervenția fluorului, Mg, Ca, Mn și a altor minerale Intervenția substanțelor poluante organice agravează deficitul de iod prin

competiție Paraziții intestinali și flora intestinală : sunt consumatori de iod -> pot agrava

carența de iod prin consum și competiție Substanțe gușogene naturale din alimentație Factori biologici: vârsta tânără, sexul feminin, pubertatea, sarcina, menopauza

FiziopatologieCând aportul de iod se reduce și excreția urinară se reduce. Deficit sever de iod =

aport de iod sub <50 µg/zi.

4


În cazul unui deficit sever de iod, glanda tiroidă nu mai poate menține o secreție hormonală adecvată => scade sinteza hormonilor tiroidieni T3, T4. Ca și urmare a scăderii concentrației T3, T4 va apărea hipersecreție de TSH.

TSH va acționa asupra tiroidei determinând hipertrofie tiroidiană și hiperplazie tiroidiană difuză care se poate însoți de hiperplazie focală sau nodulară (gușa netoxică). La copii și persoane tinere gușa e mereu difuză iar la persoanele adulte, tiroida mărită în volum conține și noduli. Nodulii sunt proliferări hiperplazice a unor grupuri de foliculi.

Nodulii din gușa endemică pot suferi una din următoarele transformări: Transformare toxică Transformare chistică Transformare malignă

Datorită hiperplaziei compensatorii- > hormonii tiroidieni vor fi în limite normale.Uneori e depășit mecanismul și se instalează hipotiroidism. Unul sau mai mulți noduli tiroidieni pot căpăta autonomie și astfel se va ajunge la

hipertiroidism.Curs:Deficit sever de iod: aportul de iod (și excreția urinară de iod) reduse sub 50 µg/zi=>

glanda tiroidă nu poate menține o secreție hormonală adecvată => scade sinteza hormonilor tiroidieni ± crește secreția de TSH => hipertrofie + hiperplazie tiroidiană difuză ± hiperplazia focală sau nodulară (gușa netoxică):

± menținerea cocentrației normale de hormoni tiroidieni => hipotiroidism →o gușă difuză netoxică -> gușă multinodulară netoxică -> gușă multinodulară toxică

(cu hipertirodism).

Manifestări clinice ale pacientului cu gușă sau noduliSe prezintă pentru lărgirea lojei tiroidiene (adică a regiunii cervicale anterioare)

Gușă difuză: hipertrofie și hiperplazie difuză Gușă nodulară: prezintă 1 sau mai mulți noduli

Pe lângă această lărgire gușa se poate însoți de compresiune mecanică asupra structurilor învecinate. Acest lucru se întâmplă de la gușa de gradul 3 încolo și are efecte asupra:

Traheei -> produce dispnee, stridor respiator Esofagului -> produce disfagie Vaselor mari cervicale -> flushing facial, dilatarea venelor cervicale la ridicarea

mâinilor Compresiunea nervului laringeu recurent este foarte rară, produce disfonie,

indică proces neoplazic

5


Normal se însoțeste de funcție normală dar rareori se poate însoți de disfuncție tiroidiană:

Hipertiroidism dacă există noduli autonomi care produc în exces hormoni -> tireotoxicoză subclinică

Hipotiroidism - rarAHC, regiune de endemiePrezența adenopatiei laterocervicale ridică suspiciunea de neoplasm tiroidian

Investigații paraclinice1. Dozări hormonale

Indică funcția tiroidiană Se dozează TSH și FT4

2. Ecografie tiroidiană Ne ajută să:

- cuantificăm volumul tiroidian (dacă este mărit sau nu)- observăm dacă există sau nu noduli- diferențiem nodulii chistici de cei parenchimatoși, solizi (este

importantă diferențierea deoarece nodulii chistici aproape niciodată nu sunt maligni).

În gușa difuză apare hipertrofia ambilor lobi și adeseori a istmului cu structură hiper/izoecogenă, cu vascularizație normală

În gușa multinodulară apare hipetrofia asimetrică a lobilor și istmului cu structură inomogenă, prin prezența unor formațiuni nodulare bine delimitat. Nodulii sunt în general izo sau hiperecogeni cu vascularizație periferică.

3. Scintigrama tiroidiană Este o investigație imagistică realizată pe baza principiului de acumulare

selectivă a unui radiotrasor la nivelul țesutului tiroidian. Oferă relații asupra formei, volumului și activității funcționale tiroidiene. Este deosebit de utilă pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni,

precizând aspectul acestora:- Izocaptant : nodul cald- Hipercaptant: nodul fierbinte- Necaptant (arii cu captare redusă): nodul rece

! 10% din nodulii reci îndepărtați chirurgical sunt maligni. Nodulii fierbinți sau funcționali nu sunt aproape niciodată maligni.

4. RIC (radiodocaptare) Folosește ca metodă măsurarea cantității de iod radioactiv absorbit de glanda

tiroidă într-un anumit interval de timp

6


Rezultatele pot fi: captare normală, redusă, crescută de iod. Gușa difuză poate fi cu captare:

- Normală/crescută: aviditate de iod, NU hipertiroidism!- Redusă: blocaj medicamentos, expunere la exces de iod

Captarea depinde de rezervele de iod ale organismului și de nivelele TSH. Dacă există un exces de iod în organism -> captarea va fi mic[.

5. Anticorpi antitiroidieni Această examinare este utilă deoarece un titru crescut de anticorpi

antitiroidieni indică prezența tiroiditei Hashimoto. Un titru normal exclude boala autoimună. Este important dg diferențial cu tiroidita hashimotot deoarece în Hashimotot

nu dăm iod pe când în gușa endemică cu deficit de iod dăm iod sau tiroxină.6. Radiografie toracică

Se face pentru a vedea dacă există compresiune pe trahee7. CT cervico-mediastinal pentru stabilirea extinderii hipertrofiei8. Examen ORL – laringoscopie pt stabilirea relației cu corzile vocale9. PCA (puncție citologică aspirativă)

Este cea mai bună investigație pentru a diferenția un nodul malign de un nodul benign.

TratamentSe administrează tratament medicamentos, chirurgical și profilacticTratamentul medicamentosIndicat în gușa difuză și multinodulară (după excluderea malignității).Preparate

Jodid 100-200 µg/zi în gușa difuză, tineri L-T4 25-50 µg/zi (doze mici de tiroxină) în gușa multinodulară netoxică (= terapie

frenatoare) Dacă gușa se însoțeste de disfuncție tiroidiană vom trata disfuncția astfel:

- Dacă se însoțește de hipotiroidism -> administrăm terapie cu hormoni tiroidieni (L-Thyroxin) sau în asociere cu iod (Iodthyrox)

- Dacă se însoțește de hipertiroidism -> se administrează antitiroidiene de sinteză sau iod radioactiv sau se face strumectomie subtotală (strum=gușă)

Tratament chirurgicalIndicat

când tratamentul medicamentos nu are efect dacă gușa continuă să crească în ciuda supresiei TSH-ului cu LT4 în guși mari însoțite de simptome obstructive, cu extensie substernală

7


când avem noduli ce îi suspectăm a fi maligniProfilaxieSe administrează Iodide pentru grupele de risc:

Sarcină Lactație Copii și adolescenți (6-14, 14-18 ani)

Cretinism endemicReprezintă cea mai severă complicație a gușii endemice. Este o complicație care

poate să apară la descendenții mamei cu gușă endemică. Hormonii tiroidieni sunt vitali pentru dezvoltarea SNC și creștere.

Cretinism = hipotiroidism sever în perioada infantilă (în primul an de viață).Tipuri de cretinism

Cretin hipotiroidian Cretin neurologic:manifestări neurologice Cretin cu trăsături mixte: tablou mixt de hipotiroidism cu tulburări neurologice

Marca cretinismului e reprezentată de retard psihomotor și de creștere adică hipostatură, retard mental și retard motor.

Cretinismul se caracterizează prin tulburări de dezvoltare ce reprezintă apanajul regiunii cu gușă endemică severă.

Trăsături ale cretinismului sporadic Hipotiroidism ± gușă Tulburări de dezvoltare SNC cu retard psihomotor + surdo-mutitate, spasticitate (musculatură rigidă sau înțepenită), disfuncții motorii,

anomalii ale nucleilor bazali

REZUMATDe obicei gușa se însoțește de funcție tiroidiană normală, există însă cazuri când se

poate însoți de hipertiroidism (în gușa multinodulară, când nodulii capătă autonomie) sau de hipotiroidism (f rar).

Investigații: dozări hormonare, anticorpi, ecografie.Tratament: medicamentos sau chirurgical.Se administrează profilaxie grupelor de risc.Cea mai severă complicație în deficitul cu iod o reprezintă cretinismul.

8