CORNEEA

ANATOMIE FUNCTIONALA- structura transparenta, avasculara

- formeaza 1/6 anterioara din invelisul globului ocular

- se continua cu sclera la nivelul zonei de tranzitie -limb sclerocornean

- alcatuita din urmatoarele straturi:

- filmul lacrimal precornean - regularizeaza suprafata corneei

- rol bacteriostatic

- indeparteaza detritusurile de pe suprafata corneei - epiteliul cornean (5-6 straturi) - bariera pentru agentii infectiosi

- stratul Bowman - structura laminara acelulara, deriva din stroma corneana - stroma corneana - 90 % din grosimea corneei - compusa din keratocite , fibre de colagen, substanta fund. - membrana Descemet - membrana bazala a celulelor endoteliale - endoteliul cornean - un singur strat de celule hexagonale - mentine transparenta stromei

ANOMALII CONGENITALE

- de marime: a) megalocorneea: - cresterea diametrului cornean > 13 mm - bilaterala - evolueaza cu o cornee clara si cu refractie astigmica - trebuie diferentiata de glaucomul congenital precoce unde este o hiperdimensionare a gl. ocular (buftalmie) , PIO crescuta si excavatie glaucomatoasa - nu necesita tratament ( urmarirea PIO) b) microcorneea: - diametrul cornean < 10 mm - izolata sau apare in cadrul unor anomalii oculare multiple

- de forma: a) corneea plana - aplatizare marcata a fetei anerioare a corneii b) keratoglobus - deformare de tip globular a corneei, bilaterala - se insoteste frecvent de miopie si astigmatism

ANOMALII CONGENITALE

- opacitati corneene congenitale:

a) sindromul Peters - leucom cornean aderent central/paracentral

- asociat sau nu cu: - glaucom secundar

- cataracta congenitala

- atrofie iriana stromala b) sindromul de clivaj al camerei anterioare:

- prezenta: - embriotoxonului posterior, leucom cornean aderent - hipoplaziei stromale iriene, procese iriene transverse - cataracta congenitala c) edemul cornean: - distrofia endoteliala congenitala ereditara - erori innascute de metabolism ( mucopolizaharidoze etc) - aberatii cromosomiale ( trisomia 18, 21,13-15 etc)

KERATITE

Termenul de keratita - suma de procese patologice cu etiologie, manifestari

clinice si evolutie distincte, in care, sub o forma sau alta, este prezenta

inflamatia corneana.

Clasificare:

• criteriul anatomo-clinic: - keratite superficiale( ulcerative)

- keratite profunde ( interstitiale, neulcerative)

- keratite periferice

- keratite centrale • criteriul etiopatogenic: - keratite infectioase: virale, bacteriene, fungice,cu protozoare - keratite cu determinism imunoalergic - keratite neurotrofice - keratite traumatice, alte keratopatii

KERATITE INFECTIOASE 1) Keratitele bacteriene:- keratite ulcerative

- keratite neulcerative( interstitiale) 1.A. Keratite bacteriene ulcerative• etiologie: - stafilococ, streptococ, pseudomonas, enterobacteriacee

• factori favorizanti: - leziuni loco-regionale: - palpebrale: entropion, ectropion, trichiazis - conjunctivale: conjunctivite - ale aparatului lacrimal - ale corneei: microtraumatisme, lagoftalmie - afectiuni generale: diabet, avitaminoza, malnutritie etc• clinic: a) ulcerul central cu hipopion: - apare frecvent dupa microtraumatisme corneene - debut cu sindrom iritativ(durere, blefarospasm reflex, lacrimare, fotofobie, scaderea AV)

KERATITE INFECTIOASE

- examen obiectiv:- congestie perikeratica intensa

- infiltrat stromal coresp. defectului epitelial ce sub actiune

enzimatica => ulcer

- edem perilezional, cute descemetice ,mioza

- reactie iridociliara reflexa, hipopion,Tyndall

- evolutie: extindere cu perforatia corneei si prolapsul irisului in perforatie b) ulcerul marginal: - are frecvent etiologie stafilococica - sindrom iritativ intens

• diagnostic pozitiv:- confirmat de teste de laborator -prelevarea secretiilor care vor fi examinate direct pe frotiurile colorate cu Gram si Giemsa - culturi pe medii sange-agar, ciocolata-agar etc

KERATITE INFECTIOASE• diagnostic diferential:

- afectiuni ce determina sdr. ochiului rosu:conjunctivite acute, atacul de glaucom, iridociclite acute

- alte ulcere infectioase:fungice, cu virusuri si protozoare

- ulcere neinfectioase

• tratament: - initial, se bazeaza pe date clinice si pe criteriile statistice ce apreciaza sensibilitatea unei bacterii la diverse antibiotice - etiologic: germeni gram negativi- gentamicina sau tobramicina germeni gram pozitivi -cefalosporine - fluochinolone - ulterior, in functie de evolutia clinica si rezultatele de laborator - mod de administrare:topica , injectii subconjunctivale, sistemica - patogenic: administrarea corticosteroizilor e controversata - simptomatic: -cicloplegice si midriatice -combat spasmul ciliar - pansament si lentila de contact terapeutica

KERATITE INFECTIOASE

• tratamentul complicatiilor:

- perforatie corneana mica: obturarea cu un adeziv tisular

- perforatie corneana mare: “petec” de cornee conservata sau keratoplastie

penetranta

- extensia procesului infectios: antibiotice( sistemic, intravitrean, subconj.)

vitrectomie, enucleatie

- leucom cornean central ce scade AV: keratoplastie penetranta “la rece”

1.B. Keratite bacteriene interstitiale:

- cele mai frecvente sunt de origine luetica si bacilara

KERATITE INFECTIOASE

2) Keratite virale :

- cel mai frecvent incriminate: v.herpetic, adenovirusurile, varicelozosterian

- mai rar: HIV-LAV, Epstein-Barr, virusul vaccinei

2.A. Keratite herpetice:

- 2 tipuri de virusuri herpetice: tip 1- leziuni faciale, orale, oculare

tip 2- infectii genitale, rar oculare

- dupa contaminare virala→infectia primara

- dupa infectia primara→virusul se cantoneaza in ggl. senzoriali(Gasser, spinal)

sub actiunea unor triggeri ( febra, stess, traumatism etc)→ replicare, reactivare

virusului→ infectie recurenta Forme clinice: - keratita herpetica superficiala: forme tipice- ulcer dendritic si keratita in harta geografica - keratita herpetica profunda : forme tipice- keratita disciforma - keratita interstitiala necrozanta

KERATITE INFECTIOASE• Ulcerul dendritic: - debut: placa epiteliala opaca cu aspect arborescent, stelat, punctat care in cateva zile dispare→ulceratie dendritica superficiala - ulterior:edem stromal, infiltrate subepiteliale, ulceratie extinsa cu aspect amoeboid sau “in harta geografica” - complicatii: suprainfectie bacteriana, dificultate in vindecare Keratita disciforma: - rezultatul unei hipersensibilitati la antigenele virale (mediata celular) - opacitati corneene discoidale centrale,cauzate de edem stromal important Keratita necrozanta interstitiala: - reactie antigen-anticorp mediata de complement - opacitati difuze, necrotice asociate cu reactie uveala intensa Diagnostic pozitiv: - forma superficiala: grataj lezional si examinarea in diverse medii de cultura - forma profunda:dozari imunologice(ELISA, reactia de imunofluorescenta)

KERATITE INFECTIOASE Tratament a) f. superficiale: - tratam. etiologic:medicatie antivirala - aciclovir - act. asupra celulelor infectate -idoxuridine,vidarabine, trifluridine - tratam. patogenic: sunt contraindicatii corticosteroizii - tratam. simptomatic: midriatice- cicloplegice, pansament ocular b) f. profunde: - tratam. etiologic: antivirale cu penetranta corneana (aciclovir, trifluridine) administrate topic sau sistemic - tratam. patogenic: keratita disciforma -doze mici de prednisolon admin. topic - tratam. simptomatic: midriatice-cicloplegice c) tratamentul complicatiilor: - keratita neurotrofica: ocluzie oculara, cicatrizante corneene, lubrifiante oculare

- cicatricile corneene ce duc la scaderea AV - keratoplastie penetranta “la rece” d) tratamentul profilactic: admin. sistemica prelungita de aciclovir in doze mici reduce incidenta recurentei cu 50%

KERATITE INFECTIOASE

2.B. Keratite produse de virusul varicelo-zosterian: - virusul varicelo-zosterian este epitelio-neurotrop ca si virusul herpetic - primul contact cu virusul→varicela, dupa care ramane cantonat in ggl. Gasser - in caz de deficienta imunitara →reactivare virusului ce atinge dermatoamele inervate - 15% din toate cazurile de herpes zoster intereseaza r. supraorbitar al primei diviziuni (oftalmic)al nerv trigemen - manifestare clinica – herpes zoster oftalmicus - debut: prodrom(febra, stare generala influentata, hiperestezie cutanata) - ulterior: hipremie, vezicule si pustule in teritoriu cutanat al nervului oftalmic - manifestari oculare: conjunctivite, sclerite, keratite, uveita anterioara etc - manifestari corneene:keratita punctata superficiala, placi dendritice epiteliale, keratita numulara, keratita disciforma Tratament: - etiologic: admin. sistemica de antivirale(aciclovir, famciclovir)-7-10 zile - patogenic: admin. sistemica/locala de corticosteroizi

KERATITE INFECTIOASE

2.C. Keratoconjunctivite produse de adenovirusuri

- debut brusc cu durere oculara, lacrimare, fotofobie, secretie initial apoasa

apoi mucopurulenta

- conjunctivita de tip folicular, membranos sau hemoragic

- in primele 7 zile se observa keratita punctata superficiala care dispare in 2

saptamani sau determina infiltrate subepiteliale cu aspect numular

- caracter contagios

- alte manifestari: febra faringoconjunctivala(febra, cefalee, conjunctivita

foliculara,adenopatie preauriculara)

Tratament:

- simptomatic: comprese calde sau reci, indepartarea secretiilor, antiseptice

locale

2.D. Alte keratite virale

- in molluscum contagiosum, SIDA, gripa, rujeola

KERATITE INFECTIOASE 3) Keratite fungice: - factori etiologici: fungi filamentosi(Aspergillus, Cephalosporium, Curvularia levuri(Candida, Criptoccocus) fungi difazici((Blastomices, Coccidioides, Histoplasma) - factori favorizanti: tratam. cronic topic cu antibiotice si coticosteroizi, gazda imunocompromisa, microtraumatisme corneene cu vegetale - clinic:-debut acut sau insidios,sdr iritativ, infiltrat albicios care se necrozeaza →ulcer cu marginile abrupte, inconjurat de halou edematos - uler inconjurat de infiltrate stromale, lez. satelite, placa endoteliala - reactie iridociliara severa, hipopion prezent in mod constant Diagnostic pozitiv:coloratia Gram, Giemsa, imunofluorescenta, culturi pe medii nespecifice sau specifice, biopsie orneana Complicatii: perforatia corneei, panoftalmie, atrofia gl ocular mai rar cataracta complicata,glaucom secundar

KERATITE INFECTIOASE Tratament: - etiologic:3 clase de antifungice- poliene: natamicina, amfotericina B - pirimidine: fluocitozina - imidazoli: miconazol, fluconazol etc - simptomatic: cicloplegice si pansament ocular - patogenic: corticostroizii sunt contraindicati 4) Keratite cu Acantamoeba - Acantamoeba- protozoar ubicvitar →keratita severa in conditiile existentei unui microtraumatism corneean - factori de risc: lentile de contact spalate in apa distilata, tablete saline fara a se respecta conditiile de curatare - clinic: infiltrate stromale ce se alungesc, conflueaza→opacitate centrala sau paracentrala nesupurativa - diagnostic: dificil- biopsie corneana, ex histopatologic al butonului cornean -tratament:daca cel medicamentos nu da rezultate e necesara keratoplastia penetranta

KERATITELE CU DETERMINISM IMUNOALERGIC

1)Keratoconjunctivita atopica: - declansata de contactul cu alergeni specifici(polen, inhalante, praf) - apare la adulti , reactie de hipersensibilizare mediata Ig E - clinic:debut brusc -chemozis, conjunctivita papilara, uneori keratita puncatata superficiala - tratament: evictia antigenelor, decongestionante locale si antihistaminice 2) Keratoconjunctivita primavaratica - inflamatie bilaterala, recidivanta ce evolueaza mai ales in perioada copilariei - etiopatogenie:Ig G cat si imunitate mediata celular - debut la 5 ani, caracter autolimitativ - clinic: hipertrofie papilara la niv conjunctivei tarsale, keratita punctata superf eroziuni mari cu aspect de ulcer, placi epiteliale, cicatrici subepiteliale - tratament: f moderate- subst vasoconstrictoare(nafazolin, fenilefrina) f. severe- stabilizatori ai membr mastocitare, corticosteroizi

KERATITE CU DETERMINISM IMUNOALERGIC

3) Keratoconjunctivita flictenulara: - rezultatul hipersensibilizarii de tip IV la diferiti alergeni - apare frecvent in contextul unaei blefarite stafilococice, infectii cu Candida - debut: nodul de 0,5-3 mm pe conj bulbara , limb sau cornee, dupa cateva zile epiteliul suprajacent leziunii se rupe→ ulceratie care se vindeca spontan - tratament: eliminarea surselor infectante , corticosteroizi 4) Keratita din acneea rozacee - expresia unei hipersensibilitati tip IV , afecteaza femeile(30-50 de ani) - manifestari oculare: blefaroconjunctivita cronica, episclerita, keratita, irita -afectarea corneana: keratite infiltrative periferice sau ulcer franc -tratament: tetraciclina sau doxiciclina sistemic, unguente cu antibiotice local 5) Ulcerul Mooren: - afectiune autoimuna, sunt produsi autoanticorpi impotriva antigenelor epiteliului cornean si conjunctival - clinic: ulcer periferic cu tendinta sa se dezv centripet si centrifug

ALTE KERATOPATII

1) Keratite din bolile de colagen(LED, poliarteriopatia nodoasa etc) - ulere neinfectioase in periferia corneei cu tendinta la infiltratie, perforatie 2)Keratita lagoftalmica: consecinta ocluziei incomplete a fantei palpebrale - cauzata de paralizia nv facial, exoftalmie sau coloboame palpebrale, ectropion - afecteaza ½ inf a corneei, sub forma unor eroziuni epiteliale →ulcer “in harta geografica” 3) Keratita neurotrofica- dupa paralizia de trigemen, herpes zoster oftalmic etc - clinic:keratita puncata superficiala 4)Keratomalacia: - cauzata de deficienta de vitamina A 5)Keratoconjunctivita sicca: consecinta insuficientii secretiei lacrimale - clinic: menisc lacrimal marginal concav, congestie conj variabila, keratita filamentoasa, placi mucoase epiteliale sau dellen - netratata→xeroftalmie, keratomalacie, perforatie si chiar cecitate -tratament: supleerea deficitului lacrimal stimularea secretiei lacrimale

TRAUMATISMELE CORNEEI Traumatisme mecanice : 1) Contuzii corneene: - mici dezepitelizari corneene, keratita traumatica 2) Corpii straini corneeni: - unici sau multipli, cu origine variabila(lemn, fier, sticla, ciment)- fixati in grosimea corneei ce determina fenomene iritative - tratament: extractia corpului strain intr-un serviciu oftalmologic 3)Plagi corneosclerale: - survin in circumstante diferite(accidente de munca, de circulatie, de joc etc) - corneene,corneosclerale, nepenetrante, penetrante,+/- retentie de corp strain - tratam.:indepartarea membr. fibrinoexudative din buzele plagii,repozitionarea sau excizia struct. oculare herniate, sutura plagii, refacerea tonusuluiArsurile corneei: 1)Arsuri chimice: - produse de subst alcaline, acide prezente sub forma de subst solida, lichida, vapori

TRAUMATISMELE CORNEEI Clasificare clinica:

- arsuri usoare: eroziuni epiteliale, usoara incetosare stromala, prognostic bun

- arsuri medii: opacifiere neomogena a corneei, zone de ischemie conjunctivala

- arsuri severe: opacifierea corneei cu dezepitelizare completa si ischemia conj

si sclerala pe cel putin 2/3 din circumferinta limbica

- tratament: in urgenta-indepartarea ag chimic prin irigare abundenta cu apa

in etapa intermediara-cicloplegice, coliruri cicatrizante, pansament

etapa tardiva- se trateaza hiposecretia lacrimala, transplant de ce

stem limbice, chirurgia simblefaronului

2) Arsuri termice: cauzate prin contact cu ag termic (metal, sticla topita) sau expunerea accidentala in atmosfera cu temperatura ridicata

- aspect clinic similar cu cele chimice, doar ca afectarea palpebrala e constanta

3)Arsuri produse de radiatii:

- radiatii ultraviolete:produsa - aparate de sudura, lampi solare, arcuri carbonice

- radiatii ionizante( betairadiere) si infrarosii(muncitorii de la furnale)

CHIRURGIA CORNEEI 1) Chirurgia de reconstructie: - toaleta si sutura plagilor corneosclerale, inchiderea in urgenta a unei perforatii 2)Transplantul cornean(Keratoplastie): - excizia tesutului cornean bolnav si inlocuirea cu cornee umana de la cadavru - keratoplastie penetranta - inlocuirea corneei pe toata grosimea sa - keratoplastie nepenetranta- indepartate numai straturile superficiale sau numai cele profunde,sa inlocuieste cu tesut cornean donor - indicatii: - keratoplastie penetranta- keratopatia buloasa la afak si pseudofak, distrofii corneene stromale, cicatrici corneene axiale - keratoplastia lamelara - keratoconus, distrofii corneene anterioare 3)Chirurgia refractiva a corneei: - chirugia refractiva pt corectia miopiei : fotokeratectomia cu laser excimer-PRK - corectia hipermetropiei si a afakiei: termokeratoplatia radiara, PRK - corectia astigmatismului: PRK