Download pdf - Criza Hipertensiva-curs 2

7/27/2019 Criza Hipertensiva-curs 2

1/39

CRIZA HIPERTENSIVA


2/39

HTA- Definitie

HTA- crestere a TA pana la o valoare ce determina

leziune vasculara la nivelul organelor tinta (retina, creier,

cord, rinichi, artere mari)

V.N. a TA


3/39

Stadializarea HTA, JNC VII

TAS TAD

N < 120 < 80

pre HTA 120

139 80

89

std 1 140 159 90 99

std 2 > 160 > 100

HTA sistolica

izolata

> 140 < 90


4/39

-la pacientii cu DZ sau BRC, TA< 130/80, deci se trateaza

si pac cu prehipertensiune.

HTA-esentiala(92-94%)

-secundara

renala (RV, RP)endocrina- hiperaldosteronism primar

- feocromocitom

-Sdr. Cushing

coartatia de aortamedicamente (CO, GC)


5/39

-ambele forme de HTA se pot complica cu criza

hipertensiva, urgenta, ce necesita scaderea rapida a

TA ptr. a preveni sau minimiza afectarea ireversibila a

organelor tinta si decesul.

Incidenta crizei hipertensive:

-1% din bolnavii cu HTA

-40-60 de ani-bolnavii prost tratati, sau netratati

-poate afecta si pacientii normotensivi


6/39

Criza hipertensiva include:

-urgentele hipertensive

-salturile tensionale severe simptomatice (urgente

intarziate).

Urgentele hipertensive

definitie: hipertensiune severa cu afectarea acuta a

organelor tinta.

Necesita reducerea imediata a TA, ptr. a prevenii

afectarea organului tinta.

Urgentele intarziate

definitie: hipertensiune severa fara afectarea acuta aorganelor tinta

Necesita reducerea TA in cateva ore sau zile.


7/39

Urgentele hipertensive se manifesta prin:

1.HTA cu evolutie accelerata si maligna

2.Encefalopatia hipertensiva

Aceste doua forme reprezinta prototipul urgentelor

hipertensive

3.HTA din AVC (hemoragic, ischemic), din hemoragia

subarahnoidiana, din traumatismul cranian

4.IVS, EPA

5.Disectia de aorta

6.SCA (AI, IMA)

7.Eclampsia8.Dupa operatia de By-pass coronarian

9.Sangerari postoperatorii


8/39

10.Criza de feocromocitom

11.Medicamente ce interactioneaza cu IMAO


9/39

1.HTA accelerata/maligna

-boala sistemica, caracterizata prin cresterea

PAM>120mmHg

-crestere brusca, sustinuta a TAD>130-140mmHg

-FO: exsudate, hemoragii, edem papilar

-deteriorare progresiva a functiei renale( cresterea

creatininei, oligurie, proteinurie, hematurie)

-manifestari neurologice:

cefalee severa

tulb vizuale(vedere incetosata, cecitate tranzitorie)

varsaturiconvulsii, paralizii tranzitorii, semne neurologice

de focar, stupor, confuzie, coma

-decompensare cardiaca


10/39

Manifestarile neurologice sunt consecinta edemului

cerebral, spasmului vaselor cerebrale, trombilor mici.

Leziunea caracteristica HTA maligne este necroza

fibrinoida a peretilor arterelor mici si arteriolelor, iar

evolutia poate fi oprita de catre tratamentul

antihipertensiv eficient.

Apar semne de anemie hemolitica microangiopatica.


11/39

2.Encefalopatia hipertensiva

-semne de HIC:

cefalee

varsaturi

confuzie

somnolenta

tulb de vederesincopa

coma

-F.O: exsudate, hemoragii, edem papilar

-TA d >130mmHg

-lipsesc semnele neurologice de focar


12/39

Patogenezaencefalopatiei hipertensive:

-este consecinta edemului cerebral, determinat de

cresterea brusca a TA, depasind capacitatea de

autoreglare a creierului.

EH apare la pacientii anterior hipertensivi care prezinta o

crestere acuta a TA sau la pacientii anterior

normotensivi.

In criza hipertensiva, TA trebuie scazuta rapid (min-1h) cu

ag. parenterali, pt. a scadea riscul unei disfunctii

permanente a organelor tinta


13/39

Factori precipitanti ai crizei hipertensive:

-anumite medicamente: AINS, contraceptive orale,IMAO,

efedrina, ciclosporina, amfetamine, cocaina,

medicamente simpatomimetice de slabit, agenti

psihotropici, antidepresive triciclice.-fumatul creste riscul de progresie a TA la criza

hipertensiva datorita disfunctiei endoteliale


14/39

Conditii care pot precipita criza hipertensiva:

-Cel mai frecvent criza hipertensiva apare la un pacient cu

HTAE, inadecvat tratat

-Bolile care favorizeaza criza hipertensiva sunt:

boli parenchimatoase renale

HTA-RVcolagenoze (clasic sclerodermia)

vasculite

feocromocitom

sdr de apnee in somnpreeclampsia


15/39

Fiziopatogenie

Factorul trigger al crizei hipertensive este cresterea

rezistentei vasculare sistemice, cauzata de

vasoconstrictorii circulanti ( angiotensina II, NA)

Consecinta cresterii TA este necroza fibrinoidaa

arteriolelor in organele tinta, care determina ischemia si

disfunctia organelor tinta cu producerea de substantevasoconstrictoare, care cresc RVS cu producerea unui

cerc vicios.

Cresteri mari ale TA determina lezarea arteriolelor renale,

rezultand eliberarea de renina, care determinavasoconstrictie si creste RVS.


16/39

Autoreglarea

Rinichii, creierul si inima poseda mecanisme de

autoreglare, ce mentin la un nivel aproape constant

fluxul sangvin, in ciuda variatiilor TA.

TAM>180mmHg, arteriolele cerebrale, pierd capacitatea de

vasoconstrictie.Creste fluxul sangvin cerebral, creste

filtrarea plasmei in substanta cerebrala, apare edemulcerebral si EH.

TAM=TAD +1/3PP


17/39

Diagnostic diferential

1. HTA severa- fara leziuni acute ale organelor tinta(FO,

creier, rinichi). Poate fi scazuta in 24-48h. In criza

HTA, TA trebuie scazuta in 2-3h.

2. Urgente neurologice - anevrism cerebral

- tumora cerebrala

3. Starile de anxietate (determina crestere a TA, care

revine la normal la adm. de sedative)

4. EPA de alta cauza-valvulopatie


18/39

Tratament

Scop: scaderea cat mai rapida (min-h) si cat mai sigura a

TA, ptr. a preveni disfunctia permanenta a organelor

tinta.

Nu esta indicata o scadere prea brusca, deoarece apare

hipoperfuzia cerebrala si infarctul cerebral.

TAM trebuie scazuta cu 20-25%.

TAD-100-110mmHg

TAS-160-180mmHgUlterior, TA se scade lent pana la o valoare normala.


19/39

Clasele de antihipertensive

1.antihipertensive, care actioneaza in cateva minute, dar

nu sunt satisfacatoare pt. tratament de lunga durata

-Nitroprusiat de Na

-Nitroglicerina in PEV

-Diazoxid

-Labetalol

-Trimetafan

-Nifedipina

-Enalaprilat

-Nicardipina-Esmolol

-Fenoldopan


20/39

Nitroprusiat de Na

-vasodilatator arteriolar si venos

-de electie in EPA, disectia de aorta, EH, HTA maligna

-PEV continua, in doza de 0,5-0,8ug/kc/min

-reduce rapid TA, inceputul actiunii imediat, dar dupa

oprirea administrarii, efectul dispare

-terapia de peste 48-72h sau la pac cu IR determina

acumulare de tiocianat, rezultand intoxicatie cu tiocianat

(greata, varsaturi, confuzie, tulburari de echilibru, ataxie,

acidoza metabolica)

Trat:-oprirea PEV-hidroxicobalamina PEV

-nitriti i.v. si tiosulfati

-hemodializa (rar)


21/39

Nitroglicerina i.v.

-vasodilatator venos, mai mult decat arteriolar

-PEV continua: 5-100ug/min

-inceputul actiunii: 1-2min

-durata actiunii: 3-5min

-indicatii: -EPA-HTA dupa chirurgia de by-pass coronarian

-ischemie miocardica

-r.adverse: cefalee, varsaturi, toleranta la adm


22/39

Trimetafan

-blocant ganglionar, dilata arteriolele si venele

-PEV continua:0,5-5mg/min

-indicatii: disectia de aortaHTA maligna

-r. adverse: hipotensiune posturala importanta


23/39

Diazoxidul

-vasodilatator arteriolar, nu venos

-cel mai usor de adm. in bolusuri de 50-100mg la 5-10,

pana la TA dorita, sau pana la o doza maxima de600mg/zi.

- Inceputul actiunii: 5-15min

- Det. retentie hidrosalina(se adm. furosemid i.v.

concomitent) si creste forta de contractie miocardica (se

adm. concomitent beta-blocant)

- C.I in disectia de aorta

- R. adverse: hipotensiune severa

hiperglicemie

hiperuricemie

I.C.C.


24/39

Labetalol

-alfa si beta blocant

-adm. in bolusuri de 20-80mg la 5-10min, pana la 300mg/zi

sau in PEV:0,5-2mg/min


-indicatii: eclampsie

disectie de aorta

feocromocitom

AP, IMA, post by-pass coronarian

rebound la clonidina

-r. adv: hipotensiune posturala simptomatica-C.I: BS, BAV, ICC IV, AB


25/39

Enalaprilat

-formula deesterificata a enalaprilului

-bolusuri de 0,625-5mg la 6h


-indicatii: HTA maligna-C.I: sarcina

stenoza bilaterala de AR

IR (cr.>2,5-3,5mg/dl)


26/39

Nifedipina sublingual

-10-20mg

-actioneaza in 4-5min

-trebuie evitata in tratamentul crizei hipertensive datoritariscului de evenimente cardiovasculare( AVC,IMA)


27/39

Nicardipina

-antagonist de calciu intravenos

-PEV-5-15mg/h

-se adm. pe cateter venos central

-inceputul actiunii: 1-5min-indicatii: HTA postoperatorie

-r. adv: hipotensiune, cefalee, tahicardie


28/39

Esmololul

-beta blocant cardioselectiv

-inceputul actiunii:1-5min

-indicatii: disectia de aorta


29/39

Fenoldopan

-agonist dopaminergic

-doza:0,1-0,3ug/min

-I:5min D30min

-precautii: este contraindicat in glaucom,deoarece creste

presiunea intraoculara.

-r. adv: tahicardie (se administreaza concomitent un beta-

blocant), cefalee, greata

-este benefic in IR, deoarece creste fluxul sangvin renal


30/39

2. Antihipertensive , care actioneaza in cateva ore si se

administreaza concomitent cu prima clasa:

furosemid

hidralazina

metildopa

clonidina

IEC

blocanti de calciu

sartani


31/39

Furosemidul

-vasodilatator venos

-scade volemia

-adm. i. v.-20mg

-poate fi combinat cu alte medicamente din clasa a-2-a

Hidralazina-vasodilatator

-i.m i.v.-10-50mgla 6h

-p.o.-10-75mg de 4ori/zi

-C.I in disectia de aorta-indicatii:HTA maligna, eclampsie, sarcina

-r. adv: tahic, AP, retentie lichidiana, sdr. Lupus-like


32/39

Metildopa

-inhibitor adrenergic

-p.o: 250-1000mg de 2ori/zi

-i.v:250-1000mg la 4-6h-ind:HTA maligna, sarcina

-R. adverse: sdr. Lupus-like

test Coombs pozitiv

hipotensiune posturala


33/39

Clonidina

-inhibitor adrenergic central

-p.o. initial 0,2mg, apoi 0,1mg la 1h, pana la scaderea

valorilor TA sau maxim 0,7mg

-r. adv: uscaciunea mucoasei bucale

somnolenta, sedare

rebound la oprirea brusca

bradicardia


34/39

IEC

Captopril 6,25-75mg de 3ori/zi

Enalapril 5-20mg de 2ori/zi

Quinapril 10-80mg/zi

Ramipril 2,5-20mg/zi

Lisinopril 10-40mg/zi

Trandolapril 1-4mg/ziFosinopril 10-40mg/zi

Perindopril 5-10mg/zi

-ind:IC,IMA

-CI: sarcina, stenoza bilaterala de AR-R. adv: tuse,leucopenie, trombocitopenie, angioedem,

rush urticarian, hiperpotasemie


35/39

Blocanti de calciu

Nifedipina

Amlodipina 2,5-10mg/zi

Felodipina 5-10mg/zi

Nicardipina 20-40mg/zi

Diltiazem 30-60mg de 3ori/zi

Verapamil 40-80mg de 3-4ori/zi-au efect inotrop negativ in grade variate

-CI: IC, BAV2,3

-r. adv: tahicardie, eritem facial, cefalee, edeme periferice,

constipatie


36/39

Disectia de aorta

nitroprusiat + beta-bloc

trimetafan +beta-bloc

labetalol

EPA

nitroprusiat +diuretic de ansaNTG +diuretic de ansa

AVC hemoragic/ischemic

nitroprusiat

labetalol


37/39

HTA accelerata si maligna

De electie: nitroprusiatul de sodiu

Alternativa: labetalol

De evitat: diureticele

Encefalopatia hipertensivaDe electie: nitroprusiat sau labetalol

De evitat: agentii care deprima SNC


38/39

Toxemia de sarcina

Indicate: hidralazina

metildopa

beta-blocant

labetalol

blocantii de Ca- nu de prima linie

-nifedipina-nu verapamil

Contraindicate: IEC

nitroprusiat

diuretice (scad fluxul sangvin placentar)


39/39

Criza hipertensiva + modificarea functiei renale

-TA trebuie scazuta, dar nu cu med. ce scad fluxul sangvin

renal

-ind: diuretice de ansa (nu tiazidele, deoarece scad FSR)

blocantii de calciu

IEC (pana la cr.