CETOACIDOZA DIABETICA (CAD)

Definiţie Cetoacidoza diabetica reprezintă o complicaţie metabolica acuta secundara deficitului sever de insulina, (survenită la un pacient diabetic cunoscut sau anterior ignorat), de gravitate variabilă, de la cetoza simplă până la aspectul clinic extrem al comei diabetice caracterizata prin hiperglicemie, cetoza si acidoza metabolica.

Circumstante favorizante/ declansatoare / Factori favorizantio insulinodeficienta absoluta ; erori terapeutice

• cetoacidoza diabetica inaugurala - pacient necunoscut anterior cu DZ• Sistarea nejustificată a insulinoterapiei; • Scăderea nemotivată a dozelor de insulina; • Administrarea insulinei în zone de lipoatrofie.

o insulinodeficienta relativa- situaţii ce cresc necesarul de insulina (pacientul continua tratamentul cu insulina) Infecţii acute febrile: Intervenţii chirurgicale; Traumatisme; Arsuri; Sarcină; Stress psihic; Efort fizic susţinut; Inaniţie. accident vascular cerebral infarct miocardic acut , pancreatita abuzul de alcool medicamente (corticoterapie) factori psihici: scăderea dozei de insulina datorita fricii de hipoglicemie- sau pentru scăderea in greutate; negarea si

minimalizarea bolii; tulburări de comportament alimentar o exista numeroase cazuri in care nu se poate identifica un factor favorizant

Diagnostic Prezumţia clinica - Coma cetoacidozica este o coma vigila, pierderea stării de conştienta reprezintă un indicator al severităţii acesteia sau

al prezentei unei complicaţii, 1) Instalarea decompensării (cetoza simplă – stadiul precomatos): Instalarea progresiva a simptomelor : - Manifestări neurologice şi psihice;- Tulburări digestive (vărsătura = semn de alarmă) : greata,dureri abdominale epigastrice , senzaţia de uscăciune a mucoaselor - Polipnee superficială, zgomotoasă;- Halenă cetozică.- polidipsie - poliurie- crampe musculare - astenie fizica2) Coma acidocetozică (hiperglicemică, diabetică):- Comă calmă, fără agitaţie psihomotorie.- Respiraţie polipneica Kiissmaul cu halenă cetozică intensă;- Semne de deshidratare globală marcată; scadere ponderala, tegumente uscate cu pliu cutanat persistent, limba prăjită, tahicardie- ± Pareze digestive metabolice.- Halena acetonemica- Tensiunea arteriala este normala sau crescută ( hipoTA este un semn de gravitate)- Temperatura - febra este absenta chiar in prezenta infecţiei3) Confirmarea diagnosticului (ADA.2005):

• Glicemie> 250mg%• Acidoza metabolica cu RA< 18 mEq/ml

• pH< 7,25 - clasificare:

• cetoza incipienta - RA 21 - 2.0 mEq/1; pH > 7,3, corpi cetonici urinari prezenţi• cetoacidoza moderata - RA 1 5 - 1 8 mEq/1; pH 7,25 -7,30; corpi cetonici urinari prezenţi• cetoacidoza avansata - RA 1 0 - 1 5 mEq/1; pH 7,00 - 7,24 ; corpi cetonici urinari prezenţi• cetoacidoza severa ( coma cetoacidozica) - RA< 10 mEq/1: pH< 7,00; corpi cetonici urinari prezenţi

4) Tabloul de laborator:> Hiperglicemie (> 400 mg%);> Acidoză (< 15 mEq/1; pH < 7,2 );> Cetoză cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat, acid beta-hidroxibutiric, acetonă);> Hiponatriemie (Na+ < 120 mEq/1) ;> Hiperkaliemie (K+> 5,5 mEq/1);> Retenţie azotată (ţ uree, creatinină).

Evaluarea pacientului cu CAD1. istoricul bolii (simptome, tratament utilizat)2. istoricul complicaţiilor specifice DZ3. evaluarea nivelului socioeconomic4. abuzz de alcool5. evaluarea tolerantei di gestive6. evaluare hemodinamica si aprecierea gradului de deshidratare7. identificarea factorilor favorizanti

Diagnostic diferenţial• coma hiperosmolara si lactacidemica : corpi cetonici abs, RA> 15mEq/l, osmolaritate plasmática > 350 mOsm/1;

alterarea stării de conştienta, deshidratare importanta• cetoza de foame ( glicemie normala); hipoglicemia • cetoacidoza alcoolica ( glicemie scăzuta sau normala)• cetoza de sarcina• intoxicaţia cu acid acetilsalicilic, etilenglicol ,barbiturice Comă neurologică; Alte come metabolice ( uremica, hepatică);

Parametru Comă Comă Comăacidoeetozică hiperosmolară lactacidemică

Corpi cetonici + - -RA N

Glicemie

Principii terapeutice in cetoacioza diabetica

• Îndepărtarea cauzei favorizante a cetoacidozei• corectarea deficitului de insulina• corectarea deficitelor hidroelectrolitice si acidobazice

1. Insulinoterapia• obligatorie• numai insulina cristalina/rapida administrata i.v.• cai de administrare : intravenous in bolus sau cu injectomatul; in perfuzie cu glucoza pentru tamponare cind

glicemia< 250mg%• monitorizarea orara a glicemiei ( scăderea prea rapida a glicemiei - risc de edem cerebreal acut)

• Metoda dozelor mici de insulina• Monitorizare clinică, biochimică, ± electrocardiografică

2. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice si acidobazice

Deficite hidroelectrolitice in CADDeficit de apa (litri) 6Deficit de sodium ( mEq/kg) 7-10Deficit de clor ( mEq/kg) 3-5Deficit de potasiu ( mEq/kg) 3-5Deficit de P04 ( mEq/kg) 5-7Deficit de magneziu ( mEq/kg) 1-2Deficit de calciu ( mEq/kg) 1-2

REFACEREA DEFICITULUI DE APĂ ŞI ELECTROLIŢIa) Deficitul de apă din CAD severă este cuprins între 5-10 1 şi trebuie refăcut rapid- Soluţia administrată iniţial este NaCl 9%o sau 4,5 %o dacă Na+-emia >150mEq/l- Ritmul perfuziei de lichide este rapid la început: - 1 litru în prima oră - 0,5 l/oră în următoarele 2-4 ore - 0,250 l/oră în următoarele 8 ore- se consideră utile soluţiile coloidale dacă TA < 100 mmHg, după 2 ore de tratament- când glicemia scade sub 300 mg% se introduce SG izotonă (5%) sau hipertonă (10-20%)- în primele 12 ore cantitatea de fluide perfuzate să nu depăşească 10% din greutatea corpuluib) Combaterea tulburărilor potasiului -- Reprezintă un obiectiv esenţial al CAD - Administrarea K+ trebuie începută după verificarea diurezei, a absenţei semnelor electrice sau biologice de hiperkaliemie • Nu se administrează la cei cu insuficienţă renală acută sau cronică • Se foloseşte soluţia KCl - 7,45%, care se administrează numai solvită în soluţia perfuzabilă (SF, SG 5%) • 1 gKCl =13,5 mmol K (lmmol KC1 =lml sol. KC1 7,45%) • Dacă K+ plasmatic > 5,5 mEq/I - nu se administrează KCl 3,5- 5,5 mEq/1 - se administerează 20 mmol KCl/1 litru lichid perfuzat 20 ml KCl 7,45% =1,5 g KCl < 3,5 mEq/1 - se administrează 40 mmol KCl/1 litru lichid perfuzat = 40 ml sol. KCl 7,45% =3g KCl

- kaliemia- este crescută la majoritatea pacienţilor cu CAD în momentul diagnosticului - scăzută în momentul diagnosticului- indică un deficit sever în depozitele de K+ ale organismului şi necesită corecţie imediată - media deficitului de K+ este 3-5 mEq/kg corp

Soluţii perfuzabile utilizate:• Ser fiziologic• Ser glucozat 10% (cind glicemia dupa insulinoterapie scade < 250mg)• Sol glucoza 5%• Sol KC1 7,45%, sol. NaCl 5,85%, sol bicarbonat de sodium 8,4%

Soluţia perfuzabila si ritmul de administrare a perfuziei se stabileşte de către medic in funcţie de valoarea TA si a natremiei: NaCl 0,9%, NaCl 0,45%. Administarea de K este deosebit de importanta in CAD datorita deficitului mare al acestui ion si se face in funcţie de valoarea K care trebiue monitorizata la interval de 2 ore. Soluţia de KCl se administraza numai in SF sau sol. glucozate in ritm de 20 ml/ora pe vena periferica. Administrarea direct iv a sol de KC1 determina stop cardiorespirator. Administrarea de bicarbonate de sodium se face la recomandarea medicului la o RA <10 mEq/l.

Recomandările ghidului terapeutic OMS în acidocetoza diabetică (1931: 1. Insulinoterapia:

- 6 UI/ oră i.v. pe tub (monitorizare orară a glicemiei);- ± La 2 ore: lipsa răspunsului metabolic impune dublarea dozei de insulina.

2. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice: - Ser fiziologic p.i.v:

□ 2000 ml în primele 4 ore,□ 2000 ml în următoarele 8 ore.□ 1000 ml la fiecare 8 ore;

- Soluţie KCl 10% (solvită în serul fiziologic): 2 g = 20 ml; - Ser glucozat 10 % (când glicemia după insulinoterapie scade < 230 mg%): □ 500 ml tamponată cu Insulina cristalină 16- 24 UI şi adaus de KCl 10% 20 ml (Soluţie GIK).

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACIDOCETOZA DIABETICĂ

1. Pregătirea condiţiilor de îngrijire:- Microclimat;- Pat de reanimare;- Saltea pneumatică;- Prevenirea escarelor;

2. Pregătirea instrumentarului pentru recoltarea probelor de laborator şi instituirea primelor măsuri terapeutice - Recoltarea probelor de sânge pentru determinarea glicemiei, rezervei alcaline (RA), ionogramei şi parametrilor ASTRUP, cetonemiei, ureii şi creatininei, hematocritului şi/sau altor analize recomandate de medic; - Recoltarea urinei (emise spontan sau după instalarea sondajului vezical) pentru determinarea glicozuriei, corpilor cetonici, examenului sumar de urină;- efectuarea ECG , radiografiei toracice , ecografiei abdominopelvine- Instalarea unei linii sigure de perfuzie endovenoase

- Pregătirea soluţiilor perfuzabile (ser fiziologic, bicarbonatat, glucozat 10%, KCl 10%); - Pregătirea Insulinei cristaline (rapide); - Pregătirea medicamentelor din aparatul de urgenţă; - Verificarea şi instalarea aparatelor de monitorizare (la recomandarea medicului); - Verificarea şi instalarea oxigenoterapiei pe sondă nazală; - Pregătirea containerului de depozitare a materialelor sanitare folosite; - Pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare pentru realizarea sondajului vezical, spălăturii gastrice şi/sau clismei evacuatorii (la recomandarea medicului).3. Supravegherea si monitorizarea clinica si de laborator a bolnavului cu cetoacidoza diabetica- supraveghere clinica permanenta: o urmărirea TA, puls, respiraţie, stare de conştienta - urmarirea TA ,pulsului,respiratiei,starii de constienta ,termometrizare- Colectarea şi măsurarea atentă a diurezei (anuria după primele două ore impune verificarea prezenţei globului vezical şi instituirea sondajului vezical â demeure cu sondă Folley); - Supravegherea vărsăturilor (măsuri de precauţie şi îngrijire); - Supravegherea tranzitului pentru materii fecale şi gaze (eventual clismă evacuatorie şi/sau tub de gaze, la recomandarea medicului). - monitorizare electrocardiografica (riscul aritmogen al hipo si hiperpotasemiei)- repetarea recoltării probelor de laborator la intervalele recomandate de către medic: glicemie (orar), Na, K, CI, RA, Astrup, uree, HLG, cetonurie, cetonemie supravegherea ritmului de perfuzie4. Masuri generale de igiena - Poziţia pacientului, eventuala imobilizare (în situaţii speciale);- Extragerea protezelor dentare;- Prevenirea escarelor de decubit;- Toaleta generală zilnică în pat, repetată la nevoie;- Toaleta cavităţii bucale şi buzelor;- Prevenirea conjunctivitei la pacienţii comatoşi cu abolirea reflexului de clipire;- Toaleta regiunii perineale.5. Alimentarea şi hidratarea bolnavului cu acidocetoză diabetică:- Parenterală pe durata comei diabetice;

- Mixtă după reluarea conştientei;- Exclusiv orală după dispariţia cetozei şi restabilirea toleranţei digestive.- Hidratare orală: 30- 45 ml/kg/zi;- Dietă hidrică şi glucidică (250- 300 g glucide/ 24 ore)6. Asistarea psihica a pacientului si a aparţinătorilor acestuia 7.Cooperarea cu membrii din anturajul personal al pacientului