Download doc - Clinical Science Session Jiwa Afektif Bipolar

CLINICAL SCIENCE SESSION

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Oleh :

M. Adithya Prawiranata 0618011029

Shinta Nareswari 0618011034

Deffy Julianty 0718011010

Preceptor :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI LAMPUNG

MARET 2012

0

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Gangguan afektif bipolar atau Manic-Depressive Illness (MDI) merupakan salah satu

gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu

periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang

meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai

mania. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan

libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan

gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode

tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup

secara produktif. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka

panjang. Gangguan bipolar mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana

perasaan meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic dan

depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang hebat.

Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan

mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidakmampuan/

disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian

sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali

lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering

terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi

pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama

menopause.

Kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi

yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang

optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data

1

menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal. Studi longitudinal bahwa

pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat

dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.

Prof dr Sasanto Wibisono, SpKJ (K), guru besar di bagian Psikiatri FKUI menjelaskan

perbedaan ekstrem perasaan (manik dan depresi) penderita Bipolar tidak selalu bisa

diamati oleh lingkungannya karena masing-masing individu reaksinya berlainan. Ada

yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain menonjol depresinya. Kondisi

tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 2-3 bulan.Setelah itu

kembali ''normal'' untuk jangka waktu relatif lama, namun di kesempatan lain muncul

kembali.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada

fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan

proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya

fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak

terkendali) dan depresi.

Gangguan Bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh

gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran. Biasanya rekuren serta dapat

berlangsung seumur hidup.

2.2 PATOFISIOLOGI

Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak

berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran.

Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi

itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang

memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang

50%.

Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara

biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara

psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres

kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.

3

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode

manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar

etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan alam

perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua

mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan

alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya

memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang

yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.

Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-

80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan

kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom

tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah

4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22.

Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21)

berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang

berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan

neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine,

serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter

tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA),

tirosin hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter

(5HTT).

Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen

yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah

neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan

perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur

BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu

hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada

4

otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran

otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic

resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah

substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.

Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan

volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan

hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan

afek).

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak

penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin

yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf.

Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf

tidak berjalan lancar.

2.3 EPIDEMIOLOGI

Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi. Di dunia, tingkat prevalensi

gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3 – 1,5 %.

Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Di Amerika Serikat, tingkat

prevalensi ini dapat mencapai 1 – 1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda

pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 % populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi

mengalami BP II.

Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu

dikarenakan mereka mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri

meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien.

Sementara yang diterapi ’hanya’ 1,3 per 1000 pasien.

Morbiditas dan Mortalitas dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka

kehilangan pekerjaan, kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat

5

produktivitas yang disebabkan gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode awal

tahun 1990an diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar

25 – 50 % individu dengan gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri dan 11

% benar-benar tewas karena bunuh diri.

Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau

dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa, tetapi

kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anak-anak.

2.4 FAKTOR RESIKO

1. Ras

Tidak ada kelompok ras tertentu yang memiliki predileksi kecenderungan

terjadinya gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para

klinisi menyatakan bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi

pada populasi Afrika-Amerika.

2. Jenis Kelamin

Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun rapid-cycling

bipolar disorder (gangguan bipolar dengan 4 atau lebih episode dalam setahun)

lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih tinggi

pada wanita daripada pria.

3. Usia

Usia individu yang mengalami gangguan bipolar ini bervariasi cukup besar.

Rentang usia dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50

tahun, dengan perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia

15 – 19 tahun, dan rentang usia terbanyak kedua adalah pada usia 20 – 24 tahun.

Sebagian penderita yang didiagnosa dengan depresi hebat berulang mungkin

saja juga mengalami gangguan bipolar dan baru berkembang mengalami episode

manik yang pertama saat usia mereka lebih dari 50 tahun. Mereka mungkin

6

memiliki riwayat keluarga yang juga menderita gangguan bipolar. Sebagian

besar penderita dengan onset manic pada usia lebih dari 50 tahun harus

dilakukan penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit

serebrovaskular. Gangguan bipolar juga dipengaruhi oleh beberapa faktor,

meliputi genetik, biokimiawi, psikodinamik dan lingkungan.

4. Genetik

Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen genetik utama. Bukti

yang mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan bipolar

terdapat beberapa bentuk, antara lain :

Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I diperkirakan 7

kali lebih sering mengalami BP I dibandingkan populasi umum. Perlu

digaris-bawahi, keturunan dari orang tua yang menderita gangguan bipolar

memiliki kemungkinan 50 % menderita gangguan psikiatrik lain.

Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan hubungan 33 – 90 %

menderita BP I dari saudara kembar yang identik.

Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa lingkungan umum

bukanlah satu-satunya faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi

dalam keluarga. Anak dengan hubungan biologis pada orang tua yang

menderita BP I atau gangguan depresif hebat memiliki resiko yang lebih

tinggi dari perkembangan gangguan afektif, bahkan meskipun mereka

bertempat tinggal dan dibesarkan oleh orang tua yang mengadopsi dan

tidak menderita gangguan.

Cardno dan kawan-kawan di London menunjukkan bahwa skizofrenia,

skizoafektif, dan sindrom manic berbagi faktor resiko genetik dan genetik

yang bertanggung jawab terhadap gangguan skizoafektif seluruhnya secara

umum juga terdapat pada dua sindrom yang lain tadi. Penemuan ini

menimbulkan dugaan suatu genetik tersendiri bertanggungjawab pada

psikosis berbagi dengan gangguan mood dan skizofrenia. Tsuang dan

kawan-kawan mengindikasikan adanya kontribusi genetik pada MDI

7

dengan gambaran psikotik, serta menunjukkan adanya hubungan antara

skizofrenia dan gangguan bipolar.

Studi tentang ekspresi gen juga menunjukkan orang dengan gangguan

bipolar, depresif berat, dan skizofrenia mengalami penurunan yang sama

dalam ekspresi dari gen hubungan oligodendrosit-myelin dan abnormalitas

substansia nigra pada bermacam daerah otak.

5. Biokimiawi

Multipel jalur biokimiawi mungkin berperan pada gangguan bipolar, hal

ini yang menyebabkan sulitnya mendeteksi suatu abnormalitas tertentu.

Beberapa neurotransmitter berhubungan dengan gangguan ini, sebagian

besar didasarkan pada respon pasien terhadap agen-agen psikoaktif.

Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terdapat kaitan antara glutamat

dengan gangguan bipolar dan depresi berat. Studi postmortem dari lobus

frontal dengan kedua gangguan menunjukkan peningkatan level glutamat.

Obat tekanan darah reserpin, yang menghabiskan/mendeplesikan

katekolamin pada saraf terminal telah tercatat menyebabkan depresi. Ini

berpedoman pada hipotesis katekolamin yang berpegang pada peningkatan

epinefrin dan norepinefrin menyebabkan manic dan penurunan epinefrin

dan norepinefrin menyebabkan depresi.

Obat-obatan seperti kokain, yang juga bekerja pada sistem

neurotransmitter ini mengeksaserbasi terjadinya manic. Agen lain yang

dapat mengeksaserbasi manic termasuk L-dopa, yang menginhibisi

reuptake dopamin dan serotonin.

Gangguan dan ketidakseimbangan hormonal dari aksis hipotalamus-

pituitari-adrenal, menggangu homeostasis dan menimbulkan respon stres

yang juga berperan pada gambaran klinis gangguan bipolar.

Antidepresan trisiklik dapat memicu terjadinya manik.

8

6. Lingkungan

Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan langsung

dengan stres eksternal atau tekanan eksternal yang dapat memperburuk

berulangnya gangguan pada beberapa kasus yang memang sudah memiliki

predisposisi genetik atau biokimiawi.

Kehamilan merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat MDI dan

meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum. Contoh lain, oleh karena

sifat pekerjaan, beberapa orang memiliki periode permintaan yang tinggi

diikuti periode kebutuhan yang sedikit. Hal ini didapati pada seorang petani,

dimana ia akan sangat sibuk pada musim semi, panas, dan gugur, namun

selama musim dingin akan relatif inaktif kecuali membersihkan salju,

sehingga ia akan tampak manic pada hampir sepanjang tahun dan tenang

selama musim dingin. Hal ini menunjukkan lingkungan juga dapat

berpengaruh terhadap keadaan psikiatri seseorang.

2.5 GAMBARAN KLINIS

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan afektif bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada

gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II

mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan

bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan.

Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan

longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1

episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi

lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain

dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut

bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.

9

Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II

dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi

mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh

episode hipomanik.

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III,

gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan

tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari

peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan

energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar

episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2

minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.

Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua.

Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini

seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan

refrakter.

Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik

tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan

dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau seorang

laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas,

dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik.

Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak

mengakibatkan disfungsi sosial.

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh

pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis.

Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.

10

Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal

lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea

(banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'),

dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik

dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak

sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka

diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.

2.6 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan

menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai

dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II

ditandai dengan hipomanik dan depresi.

Penandaan gangguan bipolar I adalah seruppa dengan apa yang dikenal sebgaai

gangguan bipolar yaitu suatu sindroma dengan kumpulan gejala mania yang lengkap

selama perjalanan gangguan. DSM IV sekarang telah meresmikan kriteria diagnostik

untuk suatu gangguan yang dikenal sebagai gangguan bipolar II. Gangguan in ditandai

oleh adanya episode depresif dan episode hipomanik selama perjalanan gangguan yaitu

episode gejala manik yang tidak sangat memenuhi kriteria diagnostik untuk sindroma

manik lengkap.

Kriteria diagnostik untuk episode hipomanik :

a. suatu periode terpisah adanya mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah

tersinggung (irretable), yang berlangsung selama 4 hari yang jelas berbeda

dari mood tidak terdepresif yang biasanya.

b. Selama periode gangguan mood, tiga atau lebih gejala berikut ini adalah

menetap (4 jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada

derajat yang bermakna :

Harga diri yang melambung atau kebesaran

11

Penurunan kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah beristirahat

setelah tidur hanya 3 jam)

Lebih banyak bicara dibanding biasanya atau tekanan untuk terus

bicara

Gagasan yang melompat-lompat (flight of idea) atau pengalaman

subjektif bahwa pikirannya berpacu

Mudah dialihkan perhatian(yaitu, atensi terlalu mudah dialihkan oleh

stimuli ekternal yang tiadak penting atau tidak relevan)

Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara sosial,

dalam pekerjaan atau sekolah, atau ssecara seksual) atau agitasi

psikomotor

Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan

yang memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yang menyakitkan

( misalnya melakukan belanja yang tidak dibatasi, tidak pilih-pilih

dalam hubungan seksual, atau investasi bisnis yang bodoh)

c. Episode disertai oleh suatu perubahan fungsi yang jelas yang tidak

karakteristik dari orang tersebut jika tidak simptomatik

d. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang lain

e. Episode tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan jelas dalam fungsi

sosial atau pekerjaan, atau untuk membutuhkan hospitalisasi, dan tdak

terdapat ciri psikotik

f. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat ( misalnya obat

yang disalahgunakan, suatu medikasi, atau terapi lain) atau suatu kondisi

medis umum (misalnya, hipertiroidisme)

Diagnosis berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV

Gangguan Bipolar I

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal

12

Menurut DSM IV, pasien harus mengalami episode manik pertamanya

untuk dapat memenuhi kriteria diagnostik bipolar I, episode manik

tunggal. Kriterianya adalah sebagai berikut :

a. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat

episode depresi mayor sebelumnya.

b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan.

c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum

d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau

aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Bipolar I, rekuren

Masalah tentang definisi akhir suatu episode depresi juga berlaku untuk

definisi akhir suatu episode mania. Dalam DSM IV, episode dianggap

terpisah jika mereka dipisahkan oleh sekurang nya dua bulan tanpa gejala

penting mania atau hipomania. DSM IV menyatakan kriteria diagnostik

untuk gangguan bipolar I rekuren didasarkan pada gejala episode yang

paling akhir: gangguan bipolar I episode terakhir hipomanik, gangguan

bipolar I episode terakhir manik, gangguan bipolar I episode terakhir

campuran, gangguan bipolar I episode terakhir depresi, gangguan bipolar

I episode terakhir tidak ditentukan.

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode paling akhir Hipomanik

a. Saat ini dalam episode hipomanik

b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik

atau campuran

13

c. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinikcukup

bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi

penting lainnya.

d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan

sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,

skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik

yang tidak dapat diklasifikasikan.

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Manik

a. Saat ini dalam episode manik

b. Sebelumnya pernah terdapat sekurang nya satu episode depresif

berat, episode manik, atau episode campuran

c. Episode mood dalam kriteria A dan B tidak lebih baik diterangkan

oleh gangguan skizoafektif dan tdak bertumpang tindih dengan

skizofernia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional, atau

gangguan psiktik yang tidak ditentukan.

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Campuran

a. Saat ini dalam episode campuran

b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik,

depresi, atau campuran

c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,


yang tidak dapat diklasifikasikan

d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum

e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup



14

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Depresi

a. Saat ini dalam episode depresi berat


atau campuran


sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia,


yang tidak dapat diklasifikasikan

d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum

e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup



Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat

Diklasifikasikan

a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,

hipomanik, campuran, atau episode depresi.


atau campuran


sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia,


yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.

d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup



Gangguan Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi berat yang disertai dengan paling sedikit satu

episode Hipomanik.

15

Gangguan Siklotimia

a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan

gejala –gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala

depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor.

Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari

gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,

selama dua tahun gangguan tersebut. Catatan: Setelah dua tahun

awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode

campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat)

atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia

dapat ditegakkan)

d. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak

bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan

waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum

f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik

cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan,

atau aspek fungsi penting lainnya.

Pemeriksaan Fisik

Menggunakan Mental Status Examination (MSE) untuk mendiagnosis adanya gangguan

bipolar. Status mental penderita tergantung pada keadaan depresi, hipomanik, manik,

atau campuran, dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari

penderita.

16

Penampilan

Periode depresi : Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin

menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin

tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan.

Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya

tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah,

yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak

membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan

warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan

cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila

orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat

dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga

berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton.

Episode hipomanik : Penderita ini sangat sibuk dan aktif. Mereka memiliki

energi dan selalu kemana-mana. Mereka selalu berencana melakukan sesuatu,

sebagian mengalami perubahan tingakat energi dan suasana hati (Keck, 2003).

Episode manik : Pada banyak kasus, perilaku penderita dengan fase manic

menunjukkan perilaku yang berlawanan dengan penderita dengan fase depresi.

Penderita fase manic menunjukkan keadaan hiperaktif dan hipervigilasi. Mereka

kurang istirahat, bertenaga, aktif, serta berbicara dan bertindak cepat. Pakaian

mereka mencerminkan keadaan itu, dimana terlihat dikenakan dengan tergesa-

gesa dan kacau. Pakaian mereka biasanya terlalu terang, penuh warna, serta

mencolok. Mereka berdiri di keramaian dan menjadi menonjol karena pakaian

mereka yang sering menarik perhatian.

Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III

PPDGJ III membagi gangguan afektif bipolar dalam klasifikasi yang berbeda, yaitu

menurut episode kini yang dialami penderita.

17

Tabel Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala

psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala

psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua)

yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya

jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian

suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood)

serta pengurangan energidan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa

biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua

jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan

(mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita

hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut

menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan

prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekali-

sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.

18

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik

Pedoman diagnostik

d. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania

(F30.0)

e. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik

atau campuran di masa lampau

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (F30.1)

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik


F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

gejala psikotik (F30.2)


ataucampuran di masa lampau

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang

Pedoman diagnostik untuk mendiagnosis pasti:

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1)


ataucampuran di masa lampau.Karakter kelima dapat digunakan untuk

menentukan ada atau tidaknya gejala somatik dalam episode depresif

yang sedang berlangsung.

F31.30 Tanpa gejala somatik

F31.31 Dengan gejala somatik

19

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala

Psikotik

Pedoman diagnostik

Untuk mendiagnosis pasti :


berattanpa gejala psikotik (F32.2)



F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

Pedoman diagnostik

Untuk mendiagnosis pasti :


beratdengan gejala psikotik (F32.3)


ataucampuran di masa lampau.Jika dikehendaki, waham atau halusinasi

dapat ditentukan sebagai serasi atautidak serasi dengan afeknya

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Pedoman diagnostik

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik

dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala

mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar

dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-

kurangnya 2minggu)


ataucampuran di masa lampau

20

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa

bulanterakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode

afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah

sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau

campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

2.7 KOMORBID

Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga

menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk,

seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita

bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan

alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan 19% gangguan

panik.

Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang

paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar.

2.8 PENATALAKSANAAN

1. Penentuan Kegawatdaruratan Penderita

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari

episodenya, seperti depresi atau manic, dan derajat keparahan fase tersebut.

Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku

bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya,

seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai

pasien rawat jalan.

21

Pengobatan pasien rawat inap. Indikasi seseorang dengan gangguan bipolar

untuk dirawat inap adalah sebagai berikut :

Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode

depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri.

Percobaan bunuh diri yang serius dan ideasi spesifik dengan rencana

menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan

pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari

penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan

beresiko kematian, sejalan dengan itu, penderita dengan manic yang

ekstrim yang tidak mau tidur atau makan mungkin mengalami kelelahan

yang hebat.

Berbahaya bagi orang lain : Penderita gangguan bipolar dapat

mengancam nyawa ornag lain, contohnya seorang penderita yang

mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat

suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk

membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.

Ketidakmampuan total dari fungsi : Adakalanya depresi yang dialami

terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama

sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sanagt berbahaya dan

tidak menyembuhkannya.

Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama

episode manic. Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas,

mereka menghancurkan karir dan berbahaya bagi orang di sekitarnya.

Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan jiwa

yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana

obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.

Rawat inap parsial atau program perawatan sehari Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki

tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.

Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri

tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat

22

motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama

sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga.

Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malamdan harus peduli

terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa

segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali

sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial

memberi dukungan dan hubungan interpersonal.

Pengobatan rawat jalan. Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama:

Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa

berasal dari keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka

mendorong penderita menjadi manic atau depresi. Hal ini merupakan

bagian dari psikoterapi.

Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat

perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan

mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan

dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu

dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga

menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk

mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau

melanjutkan pengobatan.

Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal

ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan

ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu,

kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahnkan gejala

penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan

diterima di masyarakat.

Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi

bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar

dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin

memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan

23

kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat

luar biasa.

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus

diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes,

masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan

keseimbangan elektrolit.

2. Terapi

a. Farmakologi

Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang

dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak,

seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis

atipikal meningkat penggunaannya untuk kedua hal yaitu manic akut dan

mood stabilization. Rentang yang luas dari antidepresan dan ECT

digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya,

suatu medikasi lain dipilih untuk terapi pemeliharaan/maintenance dan

pencegahan.

Bila diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan

mengalami lebih sedikit periode manic dan depresi. Medikasi ini bekerja

menstabilkan mood penderita sesuai namanya, juga menstabilakn manic

dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal kini juga sering digunakan

untuk menstabilkan manic akut, bahkan untuk mengobati beberapa kasus

depresi bipolar untukmenstabilkan mood, seperti ziprasidone, quetiapine,

risperidone, aripiprazole and olanzapine. Berdasarkan konsensus yang

sekarang, pengobatan yang paling efektif untuk manic akut adalah

kombinasi dari generasi kedua antipsikosis dan medikasi mood stabilizing.

Tabel berikut menunjukkan FDA-approved bipolar treatment

regimens.

24

Nama Generik Nama Dagang Manic Mixed Maintenance Depresi

Valproate Depakote X

Carbamazepine extended release Equestro X X

Lamotrigine Lamictal X

Lithium X X

Aripiprazole Abilify X X X

Ziprasidone Geodon X X

Risperidone Risperdal X X

Quetiapine Seroquel X X

Chlorpromazine Thorazine X

Olanzapine Zyprexa X X X

Olanzapine/fluoxetine CombinationSymbyax X

Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja dengan

gangguan depresif berat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif

akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang

mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain.

Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja diobati dengan lithium (Eskalith)

dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisitatensi

/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja

adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan

mereka yang tanpa gangguan perilaku.

Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan

mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya

lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan

meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas

pencegahan bunuh diri masih belum jelas.

Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan

depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan

25

depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang

membedakannya dari antidepresan lain.

Aksi lithium di susunan saraf pusat dispekulasikan mengubah distribusi ion di dalam sel

susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam

metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam

perasaan.

Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.

Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. ‘Pamornya”

semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat

bunuh diri.

Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi

respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania

derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila

penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks

terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal

menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi

sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium

dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah,

penggunaan lithium mulai ditinggalkan.

Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik

lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian

ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka

panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan

beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan

tardive dyskinesia.

26

Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap

lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini

pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada

kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun

mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar

optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar

melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati,

tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah

loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari

selanjutnya.

Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.

Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.

Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi

akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler.

Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.

Tabel Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association ofPsychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003)Obat Dosis Monitoring Efek sampingLithium Dosis tunggal 800 mg,

malam hari.Dosis direndahkan pada pasien diatas 65 tahun dan yang mempunyai gangguan ginjal.

Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan tes fungsi ginjal dan tiroid diperiksa setiap 12 bulan.

Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan, gangguan kognitif, gangguan saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, jerawat,dan edema

Valproate (divalproate semisodium)

Rawat inap: dosis inisial 20-30 mg/kg/hari.Rawat jalan: dosis inisial 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari.Dosis maksimum 60

Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama

Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim hati, tremor, dan sedasi

27

mg/kg/hari.Karbamazepin Dosis inisial 400 mg.

Dosis maintenance 200-1600 mg/hari.

Darah rutin, dantes fungsi hatidilakukan pada 2bulan pertama.

Lelah, mual,diplopia, pandangankabur, dan ataxia

Lamotrigine Dosis inisial 25 mg/haripada 2 minggu pertama,lalu 50 mg pada minggukedua dan ketiga.Dosis diturunkansetengahnya bila pasienjuga mendapatvalproate.

Rash kulit,hipersensitifitas,sindrom StevenJohnson, toksikepidermal nekrolisis

Selain itu pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen

serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon

yang cukup bagus dengan pemberian obat psikostimulan dalam dosis kecil seperti

amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi.

Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase

normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal

pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat

karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita

dapat ditangani lebih dini.

b. Non Farmakologi

Konsultasi.

Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila

penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.

Diet

Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak

ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan

garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun

dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat

meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.

28

Aktivitas

Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas

fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan

jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila

aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan

kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium.

Edukasi Penderita

Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan

lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita,

namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan

peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan

pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya.

Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini

mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang

adekuat.

Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit

terkait apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan

terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang

baik.

Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari

perawatan dan edukasi.

Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu

identifikasi individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek

kritis penderita dan kewaspadaan keluarga.

Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam

konteks gangguan.

Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama

cerita tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk

berusaha menghadapi tantangan dari perspektif lain.

29

c. Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi

dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.

Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang

gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress

keluarga yang berat.

Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan

pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya

digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi

mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode

depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah

diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat

membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi

adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.

2.9 PENCEGAHANPrevensi merupakan kunci dari terapi jangka panjang dari gangguan bipolar. Hal ini

mencakup beberapa hal sebagai berikut :

Pertama, medikasi seperti litium bertindak sebagai mood stabilizers.

Kedua, psikoedukasi dimulai dari penderita dan keluarga penderita. Keduanya

harus memahami dan mengetahui pentingnya pengobatan adekuat dan tanda-

tanda awal dari manic dan depresi, ini merupakan hal yang penting.

2.10 PROGNOSIS

30

Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk. Di dalam 2 tahun

pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien mengalami serangan manik lain.

Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi gejalanya dengan

lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% pasien mengalami lebih dari sekali

kekambuhan dan lebih dari 40% mempunyai suatu gejala yang menetap.

Faktor yang memperburuk prognosis :

Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan

Disertai dengan penyalahgunaan alcohol

Disertai dengan gejala psikotik

Gejala depresi lebih menonjol

Jenis kelamin laki-laki

Prognosis lebih baik bila :

Masih dalam episode manic

Usia lanjut

Sedikit pemikiran bunuh diri

Tanpa atau minimal gejala psikotik

Sedikit masalah kesehatan medis

DAFTAR PUSTAKA

31

Andra. Memahami Kepribadian Dua Kutub. http://www.majalahfarmacia.com

Anonim. Gangguan Afektif, Depresi dan Gangguan Bipolar. http://www.sivalintar.com

Anonim. Gangguan Kejiwaan dan Macamnya. http://www.ikhwah.informe.com

Atmaji W. Gangguan Bipolar Sering berakhir Bunuh Diri. http://www.suaramerdeka.com

Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993. 145-156.

Hilary. Bipolar Disorder. http://hilary.wordpresss.com

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi Ketujuh Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 1997.809-816

Soref S. Bipolar Affective Disorder. http://www.emedicine.com

Widiodiningrat R. Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko gangguan Mental dan Bunuh Diri. http://pdpersi.co.id

32