Download pdf - Chronische Gefäßerkrankungen = Chronische · PDF fileDDL (Deutsche Dekubitus Liga) ICW (Initiative Chronische Wunden, ... Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008 Erforderliche

1Erik Küppers, Juli 2016

Erik KüppersArztGeschäftsführerBösl Medizintechnik AachenEN ISO13485

Vortrag auf dem WUNDTAG des Wundzentrum Hamburg e.V. am 08.07.2016

Mitgliedschaften:DGL (Deutsche Gesellschaft für Lymphologie)DGP (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie)GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostase-Forschung)ICC (Internationaler Compressions Club)DDL (Deutsche Dekubitus Liga)ICW (Initiative Chronische Wunden, Gründungsmitglied, Beirat)DGFW (Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung)


Arterien• periphere Durchblutungsstörung Bein (PAVK)• Diabetes Mellitus

• periphere Durchblutungsstörung• Polyneuropathie• Diabetische Fußsyndrom > Rezidive!

Venen• Thrombose > Rezidive!• Lungenembolie• Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI)

• Post Thrombotisches Syndrom (PTS)• Ulcus Cruris Venosum > Rezidive!

Lymphgefäße• Lymphödem Bein / Arm

• Erysipel > Rezidive!• Lipödem

Chronische Gefäßerkrankungen = Chronische Therapie


Lymphödem Therapie = lebenslange Therapie

Rezidive und chronischer Verlauf machen diese Erkrankungen

• sehr teuer• schwer steuerbar (Strukturbrüche, Compliance) • zu einer außergewöhnlichen Belastung für den Patienten

GKV Kosten pro Jahr für Kompressionssysteme:

• AIK: 6 Mio.• MKS: 500 Mio. • MLD: 600 Mio.


Berechnungsbeispiel DAK-GesundheitVersicherte 6.200.000

davon immobil/mehrheitlich immobil 24.800

davon Kompressionsstrumpfträger 4.960Euro

Tägliche Kosten für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 5

Tägliche Ausgaben für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 24.800 Euro

Jährliche Ausgaben für An/Ausziehen von Komp.Strümpfen 9.052.000 Euro

Kosten verursacht durch kompressionspflichtige Erkrankungen:

Geschätzte Ausgaben für Kompressionsstrümpfe pro JahrEuro je140 100 62000 8.680.000 Euro

Versicherte

Davon werden nur 47% regelmäßig getragenWert der ungetragenen Komp.Strümpfe pro Jahr 4.600.400 Euro

EuroPatienten mit Lymphödem 62.000 MLD 1300 40% 32.240.000 EuroErysipel 4500 20% 55.800.000 Euro

Patienten mit offenem Bein (an diesem Tag = Prävalenz) 18.600Patienten mit offenem Bein (pro Jahr = Inzidenz) 46.500Geschätzte Kosten für diese Patienten pro Jahr 6.000 pro Patient 279.000.000 Euro

Patienten mit Thrombose der Venen pro Jahr 8.060Geschätzte Kosten für diese Patienten pro Fall 9.000 pro Patient 72.540.000 Euro

Geschätzte Gesamtausgaben pro Jahr für kompressionspflichtige Erkrankungen: 457.312.000

Nicht enthalten sind Kosten für das Postthrombotische Syndrom, Venenstripping, Mischulzerationen und nicht direkt zuzuordnende Kosten wie z.B. eine MRSA Sanierung


KPE nach Földi, Sören Sörensen, vasomed, 2011

Komplexe physikalische Entstauungstherapie:


Statische Kompression: • Kompressionsverbände• Kompressionsstrümpfe

Dynamische Kompression:• Intermittierende Pneumatische Kompression

Ödemmanagement = Gefäßmanagement = Flüssigkeitsmanagement


World Union of Wound Healing Societies, Konsensus Dokument: Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008Erforderliche Arbeitsdruckwerte > 40 mmHg

Haut

Statische Kompression

Kompressions System (KS) ist ein Widerlager für die Muskelbewegung

Kompressionsreiz erfolgt aus dem Inneren des KS bei Bewegung des Patienten

Eine ineffektive Wadenmuskulatur(Muskelschwund, Imobilität)reduziert den Kompressionseffektsignifikant

VeneMuskel Faszie


Haut

Dynamische Kompression

Kompressionsreiz erfolgtvon außen

Patient bewegt sich nicht

Dynamische Arbeitsdrücke

VeneMuskel Faszie

World Union of Wound Healing Societies, Konsensus Dokument: Kompression beim Ulkus Cruris Venosum, 2008Erforderliche Arbeitsdruckwerte > 40 mmHg


Kompressionstherapie = Entstauungstherapie = Füssigkeitsmanagement

• Die Anwendung externer Kompression wirkt dem Verlust von Kapillarflüssigkeit (Filtration) entgegen, indem sie den lokalen Gewebedruck erhöht, und die Reabsorption verstärkt. Dies trägt wiederum zur Auflösung desÖdems bei und hat einen positiven Effekt auf die Fibrodermatosklerose.

• Je nach angewendetem Druck kann eine Kompression Venen, Arterien undLymphgefäßen beeinflussen. Der erforderliche Druck liegt bei etwa 50 mmHg.

Prof. H. Partsch, Konsensus Kompressionstherapie, 2003


3 Gefäßsysteme

Aktiver Transport3.500 Liter Flüssigkeit pro Tag

Aktiver Transport20 Liter Flüssigkeit pro Tag

Passiver Transport > Mobilität !3.500 Liter Flüssigkeit pro Tag

Die kleinere Transportkapazität reguliert die größere Transportkapazität


Ödem > Störung der Diffusion von Stoffwechselprodukten

capillary vesselsarterial / venous > filtration onlylymphatic vessel > resorption only

tissue cell

Diffusionsstrecke Gewebezelle Gefäß erhalten!

oedema with long diffusion distanceleads to metabolic problems



Ernest Henry Starling,1896

Seine Idee ist bekannt als Starling Hypothese.

Starling hat Vermutungen über die Bewegung von Gewebeflüssigkeit angestellt.


• Das Experiment wurde vor 120 Jahren an einem Hund durchgeführt.

• Starling hat in seinen Veröffentlichungen immer ausdrücklich darauf hingewiesen, das seine Überlegungen aus seinem einmaligen Experiment nur ein Postulat sind.



Understanding Oedema (copyright by Professor Peter Mortimer,Lymphovascular Research Unit, St George’s University London

J.R. Levick. Revision of the Starling principle: new views of tissue fluid balance. J. Physiol. 2004; 557.3: 704

Traditional view Result of direct measurements


Understanding Oedema (copyright by Professor Peter Mortimer,Lymphovascular Research Unit, St George’s University London


Ödem > Störung der Diffusion von Stoffwechselprodukten

capillary vesselsarterial / venous > filtration onlylymphatic vessel > resorption only

tissue cell

Diffusionsstrecke Gewebezelle Gefäß erhalten!

oedema with long diffusion distanceleads to metabolic problems



• not squeeze tissue fluid in decompensated lymphatic vessels

but

• bring tissue fluid closer to initial lymphatic vessels

• stimulate muscle contraction in lymphangions (increase factor 2 to 3 )

IPC: what it does


• Intermittierender Druckauf- und -abbau luftgefüllter Arm / Beinmanschetten

• Nachahmung der Bewegung der Wadenmuskulatur (IMK)

• genau einstellbarer Arbeitsdruck von 20mmHg bis 120mmHg

• Steuergerät druckgeregelt!

• ablesbarer Arbeitsdruck zur Dokumentation des Therapieerfolges

• verordnungsfähige gelistete Hilfsmittel


• 12 überlappende Luftkammern > optimale Anpassung, keine Einschnürung (analog zu einem Kompressionsverband)

• Druckgradient von distal nach proximal (sequentiell)

• Druckwerte 40 bis 60 mmHg bei lymphatischer Indikation mehrmals am Tag

• höhere Druckwerte bei venöser Indikation einmal am Tag (individuell)

abnehmender Druckgradient


IPK ist wie ein “Kompressionsverband”aber standardisiert ( Druck, Überlappung, Druckgradient, Zeit)

abne

hmen

der

Dru

ckgr

adie

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Kompressionssysteme ( Strümpfe / Verbände / IPK)sollen eingesetzt werden

• täglich• sachgemäß (Leitlinien)• dokumentiert

Unterschiedliche Kompressionssysteme sollen sich ergänzend eingesetzt werden.

Ziel > nachhaltige Umfangreduzierung der Extremität (= Entstauung).

ICC Discussion: Dogmas in compression therapy, Brussels EWMA 2011

Das Hilfsmittel ergänzt das Hilfsmittel


• IPK nicht ohne MLD

• es muss kein direktes zeitliches Zusammenwirken von MLD und IPK

bestehen: zum Beispiel: 1-2 x wöchentlich MLD in Verbindung mit

täglicher IPK

U.Herpertz, Ödeme und Lymphdrainage

Das Hilfsmittel ergänzt das Heilmittel


Patientengruppen

IPK ist kein Ersatz für Strümpfe, Verbände oder MLD

• reduzierte Wadenmuskelfunktion durch Immobilität, Muskel-abbau / -Schwäche oder reduzierte Gelenkmobilität (Arthrose)

• Schmerzen durch Kompressionsverbände

• periphere Durchblutungsstörungen bei Kontraindikation von Kompressions-Verbänden / -Strümpfen

• schlechte Compliance bei der Entstauungstherapie

WUWHS 2008 consensus document, Compression in VLU


• Therapie Start: 20mmHg, wie fühlt sich der Patient!

• Langsame Drucksteigerung vornehmen (Patient), Dokumentation der Druck und Umfangwerte

• Nächster Tag: Start mit dem dokumentierten Wert, Überprüfung, Dokumentation wie gehabt

• Intergriere den Patienten, wenn immer möglich > Selbst Management• > Lebensqualität

IPK Therapie PlanungDie Kompression gehört dem Patienten


Versorgungskonzept IPK:

• Testphase• Messen des Erfolges der AIK > Umfangreduzierung• Macht der Patient mit?• tägliche Dokumentation durch den Patienten

• danach erst Verordnung• ausführliche Begründung

• Nachhaltiger Kontakt zum Patienten über den Therapieerfolg(Entstauung)


• Arzt stellt den Therapiebedarf im Einzelfall fest > Beauftragung Leistungserbringer

• Testphase in häuslicher Umgebung (1 bis 2 Wochen)

• Einweisung des Patienten (Anwendung / Dokumentation)• Fähigkeit der Eigenbehandlung sicherstellen• Dokumentation des Therapie Erfolges (Compliance/Umfangreduzierung)

• Danach erst erfolgt eine Verordnung mit ausführlicher Begründung

• Kontinuierliche Verlaufsüberprüfung durch den behandelnden Arzt

Hilfsmittel-Verordnung der IPK


IPK (Intermittierende Pneumatische Kompression) in Leitlinien:

• AWMF-Leitlinie Ulcus Cruris Venosum (S3, 2008)

• AWMF-Leitlinie Stat. und amb. Thromboembolieprophylaxe (S3, 2009)

• AWMF-Leitlinie PTS (S2, 2008)

• AWMF-Leitlinie Lipödem (S1, 2015)


Kontraindikationen der IPK

• dekompensierte Herzinsuffizienz• ausgedehnte Thrombophlebitis, Thrombose oder Thromboseverdacht• Erysipel• schwere nicht eingestellte Hypertonie• akutes Weichteiltrauma der Extremitäten• Neuropathie• okkludierende Prozesse im Lymphabstrombereich

AWMF S2 Leitlinie: AIK, 2005


Indikationen der IPK

• Thromboembolieprophylaxe• postthrombotisches Syndrom• Ulcus cruris• venöse Ödeme• posttraumatische Ödeme• Lymphödeme• Lipödeme• Ödem-Mischformen• periphere arterielle Verschlusskrankheit unter strenger Kontrolle• diabetischer Fußdefekt• sensorische Störung bei Hemiplegie

AWMF S2 Leitlinie: AIK, 2005

Immobilität pAVK Polyneuropathie


Dehnung

Reibung

Blutfluß

Dehnung

Fluß

Reibung

physikalischer Reiz >> biochemische Reaktion

(Chen et al. 2001; Giddings et al. 2001; Comerota et al. 1997)


+++ Prostacyclin: hemmt Thrombozytenaggregation und ist Vasodilatator

+++ tPA: Plasminogen zu Plasmin (spaltet Fibrin = fibrinolytisch)

- - - PAI 1: Reduzierung von PAI-1 steigert wiederum Verfügbarkeit von tPA

+++ TFPI: hemmt Faktor Xa > hemmt Thrombenbildung

+++ NO: relaxiert die glatten Gefäßmuskel > Vasodilatation

>>>>>>>

+++ tcPO2: mehr Sauerstoff im Gewebe (Zabel et al 1996)

Ein physikalischer Reiz führt zur biochemischen Reaktion


Effekte IPK

physikalisch1. Abnahme der venösen und arteriellen Filtration in das Gewebe2. Zunahme der Motilität der Lymphangione

Resultat >Ödembeseitigung

a. dadurch > Verkürzung der Diffusionsstreckeb. dadurch > besserer Antransport der wertvollen Nährstoffe zur

Gewebezellec. dadurch > besserer Abtransport gewebeschädlicher

Stoffwechselendprodukte zu den Gefäßend. Optimierung des Stoffwechsels


Effekte IPK:

biochemisch1. Freisetzung von Gewebeplasminogenen2. Freisetzung von NO (Stickstoff-Monooxid)

Resultate >a. dünneres Blut b. weitgestellte Präkapillarec. Senkung der Herzlastd. bessere Mikrozirkulation, bessere Makrozirkulatione. Optimierung des Stoffwechsels: weniger Stoffwechselendproduktef. mehr Sauerstoff / Nährstoff im Gewebe


Lymphödem Therapie = Chronische Therapie = lebenslange Begleitung

Die Kompression gehört dem Patienten


Indikationsbezogene Anwendung der IPK

• Immobilität / mehrheitlicher Immobilität• Rollstuhlfahrer• Bettlägerige• Schlaganfall-Patienten• Patienten mit Lähmungen• Patienten mit Arthrose

• Lymphödem / Lipödem / Mischödem

• pAVK

• Diabetes Mellitus (DFS) (pAVK und Polyneuropathie)

• Sportverletzung (Kompression / Kälte / Ruhe)

• Ulcus Cruris (schnellere Heilung, Tertiärprophylaxe)

Zusammenfassung


IPK bewirkt:

kein Zurückdrücken der Flüssigkeit in breits gestaute Gefäße sondern

• Venen• Abnahme der Filtration von Flüssigkeit in das Gewebe• Beschleunigung des venösen Blutflusses

• Arterien• Reaktive Hyperämie• Weitstellung der Präkapillaren• Verdünnung des Blutes

• Lymphgefäße• Verbesserung des lymphatischen Uptakes• Anregung der Lymphangione

Zusammenfassung


> Ödementstauung

> dünneres Blut> bessere Durchblutung> Senkung der Herzlast> Optimierung des Stoffwechsels (zuführend und abführend)

• mehr Sauerstoff und mehr Nährstoff im Gewebe• weniger Stoffwechsel Endprodukte im Gewebe

Verbesserung von Gewebeaufbau und Geweberegeneration

IPK Wirkung physikalisch und biochemisch

Zusammenfassung