MOTIVO DE INGRESO: Paciente ingresa por presentar, IMC 11 y

bradicardia, negativa a la ingesta de alimentos. Baja ponderal, Distorsión de imagen corporal, Tristeza, irritabilidad, Problemas conductuales. amenorrea, y fotofobia.

 

Madre refiere: “Yo la he traído porque ha dejado de comer desde marzo, no quiere comer nada, hoy sólo ha desayunado una naranja, pero yo desde el año pasado desde agosto he observado que venia del colegio y se ponía a dormir, y almorzaba 5pm. Comía regular, dejo comer las harinas un poco, hace 5 meses que no está reglando, del 11 de setiembre al 23 no ha defecado, no se provoca vómitos, estuvo tomando Ciruelax, decía que hacia deposiciones cada 7 días, ya se habrá tomado una caja, ella nunca era gordita, su peso estaba entre 46 y 47 kilos, actualmente bajo a 38 kilos, su carácter cambio totalmente, desde marzo decía que la molestaban por su apellido , y está deprimida por eso, porque por eso la molestaban mucho, ella decía que quería ser diferente, ser la mejor, tengo que ser la campeona, también está yendo a odontología y le pusieron sellantes y a pesar de eso le entro caries, ella me dijo que había decidido este año no comer, le diagnosticaron anemia, no quiere tomar su tratamiento, no quiere que le caiga el sol, se cubre la cara, ella no vomita, para diciendo que quiere ser la mejor, le gusta que la halaguen y en sus colegios siempre la hacen sentir mal.”

 

“Asimismo ella me dijo que todo esto empezó cuando ella estaba en sexto grado de primaria allí una de sus amigas le dijo que estaba cachetona y llenita, y esto lo recordaba continuamente y no podía sacarlo de su mente, por tal razón entro a un página de internet y entro al portal PROANA ahí descubrió una serie de dietas extremas y se propuso a seguir a una de éstas, además entró a un concurso para ver quién era la que lograba el más bajo peso, estuvo por buen tiempo ocupando el primer lugar, yo veía a mi hija demasiado flaca e incluso llegué a verle como una radiografía de huesos es por eso motivo que la llevé a diferentes psiquiatras cada uno con diferentes opiniones, hasta que llegué a una clínica llamada IBAL, una de las mejores, ahí observe que gente de nivel socioeconómico alto se encontraba internada, permaneció en dicho lugar por unos días, de pronto me llamaron y me dijeron que saque a mi hija pronto porque se estaba muriendo, yo les reclame por la atención que le habían dado y al verla tan mal, la traje por emergencia y decidieron hospitalizarla.”

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS : HOSPITALIZACIONES PREVIAS : 24/09/12 – 12/10/12 (19 d) Paciente con dos años de evolución de la enfermedad, ingreso

con IMC de 12 , salió de alta con los diagnósticos de transtorno de conducta alimentaria, episodio depresivo moderado, en tratamiento con olanzapina 10 mg 1/2 tb cada 12h, mirtazapina 30 mg 1tb noche, clonacepan 2 mg ¼ tb cada 8 h.

12/12/12 – 15/01/13 (35d) En la segunda hospitalización ingresa para un manejo conjunto

por las especialidades de USNA y pediatría, debido a que paciente se negaba a recibir alimentos y por desnutrición severa. paciente refería distorsión de su imagen corporal pensamientos obsesivos por bajar de peso e hiporexia. Ingreso con un IMC de 12, curso con leucopenia 4780 y anemia Hb 8,8. En esta hospitalización se hace interconsulta a USNA debido a que el paciente se negaba a recibir alimentación, indicándose sonda nasogastrica. siendo referida al Hospital Valdizan

Del 15-01-13 al 2-2-13 (20 d) estuvo hospitalizada en el Hospital Valdizan saliendo de alta en condición mejorada

08/02/13 – 06/03/13 (27d) Diagnóstico F50.0. Ultima hospitalización 

VII. MEDICACION HABITUAL : Clonacepan 2 mg ½ tb mañana y nocheMirtazapina 30 mg ½ tb nocheOlanzapina 10 mg ½ tb nochePosterior al alta: Sólo se modifica el

clonacepan 2 mg condicional ¼ tb noche.

VIII. HISTORIA FAMILIAR :  Padre: “Mirko, 47 años, ingeniero civil, trabaja en Lima en

empresa constructora, es muy consentidor, amable, hace bromas, es cariñoso con mamá”.

Madre: “Juana, 44 años, profesora de inicial, actualmente trabaja, es cariñosa, sobreprotectora, tiene carácter fuerte”

Hermana mayor: “María Eugenia, 15 años, cuando se enoja se pone irritable, es alegre, para con sus amigas, la considero mi amiga, admiro a mi hermana, Ella no hace dieta y es muy hábil”,

Hermana menor: “Luciana, 6 años, va al jardín donde enseña mi mamá, es cariñosa, traviesa, se enoja rápida”.

 

Secundaria:Relato de madre, “en 1 año de secundaria estuvo en el

mismo colegio después en segundo de secundaria la cambie de colegio a otro de nacional, donde una niña la compara con su hermana que también se siente deprimida por su apellido, además la matricule en el británico ,allí no se burlan de su apellido, todo el tiempo la felicitan”.

Relato de paciente, “Primer año de secundaria, en el mismo colegio, no me gusto ese año porque habían más profesoras, más estrés, mas cursos, más exigencia y acordaban varias cosas para la promoción y no me gustaba. Aún así tenia calificaciones altas. Me cambié a Saco Oliveros, los chicos son más pesados, lisurientos, no me agradó la gente con la que estaba, empiezan a molestarme por mi apellido; mayormente los ignoraba, pero me daba cólera. Mis notas están bien tengo buen promedio.

El año pasado, noviembre, empecé ir al Británico porque me gustaba el inglés, me siento bien ahí, tengo amigas y mis calificaciones son las mejores.

DX SINDRÓMICO:Sd. Dismórfico corporalSd. Depresivo.Sd. Ansioso.Sd caquéctico. DX PRESUNTIVO:Trastorno de la conducta alimentaria:

Anorexia nerviosa (F50.0)Episodio Depresivo moderado : F32.1 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Eje I - Trastorno de la conducta alimentaria: Anorexia

nerviosa (F50.0) - Episodio Depresivo Moderado: F32.1

Eje II Trastornos específicos del desarrollo psicológico : No presenta

Eje III Nivel intelectual: No retraso mental, aparente CI Normal.

Eje IV Desnutrición severa, caries, Estreñimiento, Amenorrea. Eje V Estresores psicosociales: Problemas relativos al

ambiente social: apoyo social inadecuado, dificultad para adaptarse socialmente, cambios repetitivos de colegio por comentarios del apellido, sobreprotección materna.

Eje VI Evaluación global de la disfunción psicosocial: 50- 60/100

 

PLAN Y TRATAMIENTO:Clonacepam 2 mg ½ tb mañana y nocheMirtazapina 30 mg ½ tb nocheOlanzapina 10 mg ½ tb nochePsicoterapia Individual y Grupal.Terapia Familiar.Vigilancia estricta por riesgo de autoagresividad y/o suicidio.Observación de ingestas por parte de personal de enfermería.No ir al baño hasta 2 horas después de ingestas.Registro de pensamientos.Solicitar: Hma, G-UC, perfil hepático, perfil tiroideo, perfil lipídico, perfil de coagulación electrolitos

séricos, examen de orina, sub unidad B HCG.VDRL, hepatiris B y C, Rx de tórax, EEC, SPECT y TAC cerebral.

Evaluación Nutricional.