Case Report SessionTRAUMA KAPITIS

Disusun Oleh:

Marhamah Hasnul0910312138Anggy Afriani0910313232Lieka Nugrahi1010312032

Preseptor : dr. Yulson Rasyid, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRSUDSOLOKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS2014

BAB ITRAUMA KAPITIS1.1. Pengertian Trauma kapitisTrauma kapitis atau cedera kepala adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak.1 Menurut Brain Injury Association of America, trauma kapitis adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.1,2

1.2 Epidemiologi dan EtiologiStatistik negara-negara maju menunjukkan bahwa trauma kapitis mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan, yang mengakibatkan seorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari.Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitis.Selain itu trauma kapitis juga dapat terjadi dikarenakan pukulan atau jatuh. Pada kecelakaan lalu lintas, biasanya kepala yang bergerak terbentur atau terpelanting pada benda yang diam. Kepala yang diam yang dibentur oleh benda yang bergerak terjadi bila kepala tertimpa sesuatu atau dipukul.3Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15 44 tahun. Benturan : statis dan dinamis. : kepala dalam posisi pasif, benda yang mengenai kepala, contoh : petinju. Statis : kepala dalam posisi pasif, benda yang mengenai kepala, contoh : petinju. Dinamis : kepala yang bergerak atau mencari objek benturan, misalnya : kecelakaan, terjun dari ketinggian. Penetrasi : luka tusuk, luka tembak. Efek samping tindakan persalinan : 15% dari bayi yang baru lahir terutama tindakan vacuum, forceps extraksi, partus presipitatus.

1.3. Trauma kapitis2,4,51.3.1. Jenis TraumaLuka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma.3 Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu secara garis besar adalah trauma kapitis tertutup dan terbuka.Trauma kapitis tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kapitis tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak.2,4Trauma kapitis terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater.5 Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut:

a) Fraktur Menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut: Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi, distorsi dan splintering. Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak. Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural. Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium.Fraktur basis kranii retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami trauma kapitis berat.Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoons eye (penumpukan darah pada orbital mata).Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah.Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior.Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula.Fraktur pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari.Fraktur tengkorak biasanya terjadi pada tempat benturan.Fraktur pada os frontal dapat berjalan pada konveksitas ke arah os temporal atau pada atap orbita atau lamina kribriformis osis emoidea dan dapat pula mengenai sinus frontalis.Fraktur pada os temporalis selain mengenai skuama osis temporalis dapat menjalar ke basis kranii ke arahsela tursika atau menuju foramen laserum. Pada benturan yang hebat pars petrosa dapat patah dengan garis fraktur yang berjalan ke arah foramen laserum. Patahnya os petrosum dapat menimbulkan perdarahan di bawah kulit di belakang daun telinga. Fraktur akibat benturan pada belakang kepala yang hebat dapat pula mematahkan pars petrosa osis temporalis yang dapat merusak labirin yang berada di dalamnya. Benturan kepala pada benda yang meruncing dapat menimbulkan fraktur impresi dengan pecahan tulang yang melesak ke dalam, yang harus dilakukan operasi untuk mengangkat tulang yang melesak itu.5

b) Komosio serebri Komosio serebri atau gegar otak adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai keruakan jaringan otak.Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin munth, tampak pucat. Vertigo dan muntah disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat di dalam batang otak. Pada komosio serebri mungkin pula terdapat amnesia retrogard, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya keelakaan.Amnesiaini timbul kibat terhapusnya rekaman kejdian antaranya di daerah lobus temporalis.Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat ialah foto tengkorak, EEG dan pemeriksaan memori. Terapinya simptomatis dengan mobilisasi secepatnya setelah keluhan-keluhan menghilang.5

c) Luka memar (kontosio)Pada kontusio atau memar otak terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus.Pada kontusio terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan.Luka memar pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak.Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital.Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar.Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema.Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran.Pada pemeriksaan neurologic pada kontusio ringan mungkin tidk dijumpai kelainan neurologic yang jelas kecuali kesadaran yang menurun.Pada kontusio serebri dengan penurunan kesadaran yang berlangsung berjam-jam pada pemeriksaan dapat atau tidak jumpai deficit neurologic. Pada kontusio serebri yang berlangsung lebih dari 6 jam penurunan kesadarannya, biasanya selalu disertai dengan defisit neurologic yang jelas.5

d) Laserasi (luka robek atau koyak)Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.

e) AbrasiLuka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial.Luka ini bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.

f) AvulsiLuka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan.

1.4. Perdarahan Intrakranial 2,41.4.1. Perdarahan EpiduralPerdarahan epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater.Perdarahan ini lebih sering teradi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini disebut interval lusid.Pada pemeriksaaan kepala biasanya ditemukan tempat benturan yang membengkak dan nyeri, juga disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Pada sisi kontralateral dari benturan, timbul gejala-gejala terganggunya traktus kortikospinalis, misalnya reflex tendo tinggi, reflex patologik positif dan papilla nervi optisi dapat menjadi sembab. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari.Diagnosis harus ditegakkan dalam waktu sesingkat-singkatnya dan pasien harus segera di operasi untuk mengeluaran hematoma nya, diikuti pengikatan cabang arteri yang robek. Bila tidak mendapat pertolongan, pasien dengan perdaraan epidural yang progresif akan meninggal akibat tekanan intrakranial yang meninggi, dalam waktu beberapa hari.2

1.4.2. Perdarahan SubduralPerdarahan subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena.Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Perdarahan yang besar akan menimbukan gejala-gejala akut menyerupai hematom epidural. Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula.Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan menggembung, memberikan gejala-gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat.Gejala-gejala ini ialah nyeri kepala progresif, tajam penglihatan mundur aibat edema papil, tanda-tanda deisit neurologis daerah otak yang tertekan. Gejala-gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala.2 Perdarahan subduralterbagi atas 3 bagian yaitu:

a) Perdarahan subdural akut Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil. Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak. b) Perdarahan subdural subakut Perdarahan subdural subakut, biasanya tpai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran.c) Perdarahan subdural kronis Terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

1.4.3. Perdarahan Subaraknoidal TraumatikPerdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan otak yaitu yang dikenal sebagai ruang subaraknoid, karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dlamnya.Bila perdarahan agak besar dan terjadi lebih dekat ke basis serebri, dapat timbul kaku tengkuk.Pada trauma kapitis yang berat dapat timbul campuran kontusio serebri dan perdarahan subraknoidal. Pemerikaan dan perawata sama seperti pada kontusio serebri.4

1.4.4. Perdarahan IntraventrikularPerdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak.Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral.

1.4.5. Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada jaringan otak. Di mana terjadi penumpukan darah pada sebelah otak yang sejajar dengan hentaman, ini dikenali sebagai counter coup phenomenon.

1.5. Tingkat Keparahan Trauma kapitis dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 3,4,5Glasgow Coma Scale adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah;1. Proses membuka mata (Eye Opening) 2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response) 3. Reaksi bicara (Best Verbal Response) Pemeriksaan Tingkat Keparahan Trauma kapitis disimpulkan dalam suatu tabel Glasgow Coma Scale.Tabel 1.1 Skala Koma GlasgowEye OpeningSkor

Mata terbuka dengan spontan 4

Mata membuka setelah diperintah 3

Mata membuka setelah diberi rangsang nyeri 2

Tidak membuka mata 1

Best Motor Response

Menurut perintah 6

Dapat melokalisir nyeri 5

Menghindari nyeri 4

Fleksi (dekortikasi) 3

Ekstensi (decerebrasi) 2

Tidak ada gerakan 1

Best Verbal Response

Menjawab pertanyaan dengan benar 5

Salah menjawab pertanyaan 4

Mengeluarkan kata-kata yang tidak sesuai 3

Mengeluarkan suara yang tidak ada artinya 2

Tidak ada jawaban 1

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 15 2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 13 3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 8

a) Trauma kapitis Ringan Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CTscan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit.Trauma kapitis ringan atau trauma kapitis ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya.Trauma kapitis ringan adalah trauma kapitis dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi. Trauma kapitis ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul.Trauma kapitis ringan adalah trauma kapitis tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara. Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita trauma kapitis ringan 1,59 mmol/L.

b) Trauma kapitis SedangDengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit.Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita trauma kapitis sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L.

c) Trauma kapitis BeratDengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit.Hampir 100% trauma kapitis berat dan 66% trauma kapitis sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada trauma kapitis berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada penderita trauma kapitis secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada trauma kapitis berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. Penderita trauma kapitis berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L.

1.6. Gejala Klinis Trauma kapitis3,4,51.6.1. Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:1. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)2. Hemotipanum (perdarahan di daerah membran timpani telinga)3. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)4. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)5. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

1.6.2. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kapitis ringan;1. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.2. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.3. Mual atau dan muntah.4. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun. 5. Perubahan keperibadian diri.6. Letargik.

1.6.3. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kapitis berat;1. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat.2. Perubahan ukuran pupil (anisokoria).3. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).4. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.

1.7 Indikasi CT Scan pada Trauma kapitisCT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar dan dalam). Foto CT-Scan akan tampak sebagai penampang-penampang melintang dari objeknya. Dengan CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya.1Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus trauma kapitis adalah seperti berikut: 1. Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi trauma kapitis sedang dan berat.2. Trauma kapitis ringan yang disertai fraktur tengkorak.3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.4. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran.5. Sakit kepala yang hebat.6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak.7. Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.Perdarahan subaraknoid terbukti sebanyak 98% yang mengalami trauma kapitisjika dilakukan CT-Scan dalam waktu 48 jam paska trauma. Indikasi untuk melakukan CT-Scan adalah jika pasien mengeluh sakit kepala akut yang diikuti dengan kelainan neurologis seperti mual, muntah atau dengan SKG (Skor Koma Glasgow) 1 cm EDH pada pasien pediatri Indikasi bedah pada SDH SDH simptomatik SDH dengan ketebalan > 1 cm pada dewasa atau > 5mm pada pediatri1.9 Prognosis7Pasien dengan GCS yang rendah pad 6-24 jam setelah trauma, prognosisnya lebih buruk daripada pasien dengan GCS 15. KASUSIDENTITAS PASIENNama: N. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 5 tahunSuku Bangsa: MinangkabauAlamat: Talawi Alloanamnesis (diberikan oleh ) : Ibu KandungSeorang pasien perempuan usia 5 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSU Solok sejak tanggal 2 Januari 2015 dengan :Keluhan Utama :Luka robek pada kepala sebelah kiri sejak 2 jam sebelum masuk RSRiwayat Penyakit Sekarang :1. Luka robek pada kepala sebelah kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS.1. Awalnya pasien dibonceng dengan sepeda motor, tiba-tiba motor tersebut oleng karena kain yang tersangkut pada roda motor. Pasien terlempat ke tepi jalan raya. 1. Pasien langsung tidak sadarkan diri setelah kejadian dengan kepala seberlah kiri berdarah, tidak terlihat bekas muntah disekitar pasien. Pasien dibawa ke Puskesmas Talawi, selama perjalanan pasien tidak sadar 10 menit, lalu pasien sadar saat sampai ke puskesmas, setelahnya pasien muntah sebanyak duakali.1. Sesampainya dipuskesmas pasien sadar, diperjalanan rujukan ke RSUD Solok , pasien muntah satu kali. Tidak ada penurunan kesadaran kembali.1. Keluar darah segar dari hidug, mulut dan telinga tidak ada.1. Kejang tidak ada1. Nyeri kepala tidak ada1. Pusing tidak ada1. Terdapat luka memar pada punggung tangan kanan. Tidak terdapat luka ditempat lainnya.1. Di puskesmas pasien hanya mendapatkan balut tekan untuk menghentikan perdarahan sementara dan pasien dirujuk RSUD Solok1. DI IGD RSUD Solok, pasien sudah sadar, muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada, luka robek pada kepala kiri dibersihkan dan dijahit. Pasien diobservasi selama 2 jam di IGD. Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga :-

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :Keadaan umum: sedangKesadaran : GCS E4 M6 V5Tekanan darah: tidak dilakukanNadi: 84x/menit, teraturNafas: 20x/menit, teraturSuhu: 36,7oCBerat Badan: 14 Kg

Status Internus :Kulit: Luka memar pada punggung tangan kanan dan jari tengah kanan. KGB: tidak teraba pembesaranKepala: terdapat luka pada kepala bagian parietal sinistra, tertutup perbanRambut: Warna hitam tidak mundah rontokMata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikTelinga: tidak ada kelainanHidung: tidak ada kelainanMulut: tidak ada kelainanLeher: tidak ada deformitasTHORAK: - Paru: Inspeksi: simetris kiri dan kananPalpasi: fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi: sonor Auskiltasi: vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)- Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihatPalpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkus : batas-batas jantung dalam batas normalAuskultasi : irama teratur, murni, bising (-)1. Abdomen : Inspeksi: tidak membuncitPalpasi: hepar dan lien tidak teraba Perkusi: tympani Auskultasi: Bising usus (+) Normal- Punggung : Inspeksi: Penonjolan (-) Palpasi: Nyeri tekan (-) Perkusi: Nyeri ketok (-)- Anus dan Genitalia: tidak diperiksa- Extremitas: tidak terdapat kelainan

Status Neurologis : 1. Kesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4 M6 V5 : 151. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-)1. Tanda peningkatan tekanan intracranial : - muntah proyektil (-)- sakit kepala progresif (-)4.Nn Kranialis : - N I: penciuman baik- N II: reflek cahaya +/+- N III, IV, VI: pupil isokor, bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arah- N V: bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan- N VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plica nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3 lidah depan normal.- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik.- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan- N XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di tengah, tremor (-).5. Motorik

Anggota gerak kanan :Kekuatan: 5/5/5 5/5/5Tonus: eutonusTrofi: eutrofiAnggota gerak kiri :Kekuatan: 5/5/5 5/5/5Tonus: eutonusTrofi: eutrofi

6 Sensorik - Eksteroseptif: baik - Proprioseptif: baik7. Fungsi otonomBAK dan BAB normal1. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++/++, Reflek APR ++/++1. Reflek patologis : babinski group -/-

DIAGNOSA KERJA :1. Diagnosa Klinis: Kontusio Cerebri + Vulnus Laceratum et parietal sinistra 1. Diagnosa Topik: Parietal sinistra 1. Diagnosa Etiologi: Benturan dinamis (kecelakaan)1. Diagnosis Diferensial: -1. Diagnosis Sekunder: Vulnus Excoreatum et manus dekstra

TERAPIUmum : - Istirahat1. Infus NaCl 0,9%1. Diet MB

Khusus : - Paracetamol Syr 3x Cth1. Cefadroxil Syr 2x Cth

Pemeriksaan Anjuran :1. Ro foto kepala AP dan lateral

BAB IIIDISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan berumur 5 tahun pada tanggal 2 Januari 2015 di Bangsal Penyakit Saraf RSUD Solok.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik. Dari hasil pemeriksaan didapatkan diagnosis klinis berupa Kontusio Cerebri + Vulnus Laceratum et parietal sinistra, diagnosis topic parietal sinistra, diagnosa etiologi benturan dinamis (kecelakaan), diagnosis sekunder vulnus Excoreatum et manus dekstra. Pada anamnesis didapatkan luka robek pada kepala sebelah kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS.Awalnya pasien dibonceng dengan sepeda motor, tiba-tiba motor tersebut oleng karena kain yang tersangkut pada roda motor. Pasien terlempar ke tepi jalan raya,langsung tidak sadarkan diri setelah kejadian dengan kepala sebelah kiri berdarah, tidak terlihat bekas muntah disekitar pasien. Pasien dibawa ke Puskesmas Talawi, selama perjalanan pasien tidak sadar 10 menit, lalu pasien sadar saat sampai ke puskesmas, setelahnya pasien muntah sebanyak dua kali.Sesampainya di puskesmas pasien sadar, diperjalanan menuju ke RSUD Solok , pasien muntah satu kali dan tidak ada penurunan kesadaran. Di IGD RSUD Solok, pasien sudah sadar, muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada, luka robek pada kepala kiri dibersihkan dan dijahit. Pasien diobservasi selama 2 jam di IGD.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran komposmentis kooperatif dengan GCS 15 (E4, M6, V5).Tanda vital lainnya ditemukan dalam batas normal.Pada status lokalis regio kapitis didapatkan luka memar pada regio occipital sinistra dengan ukuran 4cm x 3cm. Status internus didapatkan dalam batas normal. Pada status neurologis tidak ditemukan kelainan..Terapi Umum untuk pasien ini adalah Istirahat, Infus NaCl 0,9% dan Diet MB. Terapi khusus dapat diberikan Paracetamol Syr 3x Cth sebagai antipiretik dan analgetik serta antibiotik Cefadroxil Syr 2x Cth. Untuk pemeriksaan penunjang adalah Ro Foto kela AP dan Lateral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrodiningrat, A.G., 2009. Pemahaman Indikator-Indikator Dini dalam Menentukan PrognosaTrauma kapitisBerat. Repository USU.2. Rutland-Brown W1, Langlois JA, Thomas KE, Xi YL. 2006. Incidence of traumatic brain injury in the United States, 2003.J Head Trauma Rehabil. 2006 Nov-Dec3. Jagger J, Levine JI, Jane JA, Rimel RW. 1984. Epidemiologic features of head injury in a predominantly rural population. J Trauma.4. Harsono, 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.5. CDC. 2006. Traumatic Brain Injury in the US. Diakses dari http://www.cdc. gov/Features/dsTBI_BrainInjury/.6. Anderson, T., Heitger, M. & Macleod, A. 2006. Concussion and mild head injury. Practical Neurology, 6, 342-357.7. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, dkk. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.