Download pptx - Case App Perforasi

PERIT

ONTIS E

C APP

ENDIX

PERFO

RASI

( PEMBIM

BING :

DR SUMID

I,

SP B)

L AP

OR

AN

KA

SU

S –

FL O

RE

NC

I A

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 69 tahun

No. RM : 65 70 54

Agama : Islam

Status : Sudah menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk : 20 Maret 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri pada perut kanan bawah dan kiri bawah

Keluhan tambahan: mual, muntah disertai demam

ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan kiri bawah sejak 3 hari SMRS. Karakteristik nyeri tidak jelas, tidak dapat ditunjuk. Nyeri awalnya bermulai dari ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan menetap dan muncul ketika daerah nyeri ditekan. Nyeri juga dirasakan ketika pasien berubah posisi. Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Ada riwayat demam 2 hari SMRS. Demam didahului oleh nyeri. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.

ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi, disangkal

Riwayat kencing manis,disangkal

Riwayt alergi obat disangkal

Riwayat kebiasaan pasien

Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

20 Maret 2013

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 165 cm

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120 / 80

Nadi : 84 x / menit

Laju pernafasan : 20 x / menit

Suhu aksila : 36 o C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan wajah

Kepala : Normocephali, Deformitas ( - )

Mata : Konjungtiva anemis ( - ), sclera ikterik ( - ), pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung tak langsung +/+

Telinga : membrane timpani intak, secret -/-, serumen -/-

Hidung : septum nasi di tengah, secret -/-

Mulut : mukosa oral berwarna merah muda, basah

Leher

Trakea di tengah, pembesaran KGB ( - )

PEMERIKSAAN FISIKThorax

Paru – paru

I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi ( - )

P : stem fremitus kanan = kiri

P : sonor pada kedua lapang paru, batas hepar ICS IV, peranjakan 1 ICS

A : vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

I : iktus kordis tidak terlihat

P : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklaviularis sinistra

P : Batas atas : ICS II linea midklavikularis sinistra

Batas kanan : linea sternalis destra

Batas kiri : linea midklavikularis sinistra

A : Bunyi jantung I dan II regular, gallop ( - ), murmur ( - )

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

I : cembung, tidak terlihat ada massa

P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah dan kiri bawah ( + ), hepar dan lien tidak teraba, undulasi ( - ), mc burney’s sign ( + ), obturator sign ( - ),

psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + )

P : timpani seluruh kuadran, nyeri ketuk ( + ), shifting dullness ( - )

A : bising usus ( + ) menurun

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas

ekstremitas atas :

akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan 5/5

reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

ekstremitas bawah :

akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatas 5/5

reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

Genitalia : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN FISIK – STATUS LOKALIS

Abdomen kuadran kanan bawah


P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah(+),undulasi (-), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + )

P : timpani, shifting dullness ( - )

A : Bising usus ( + ) menurun

Abdomen kuadran kiri bawah


P : supel, nyeri tekan kuadran kiri bawah ( +), undulasi ( - ), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + )


A : Bising usus ( + ) menurun

DIAGNOSIS BANDING

Peritonitis e.c appendicitis perforasi

Appendicitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis periksaan Hasil pemeriksaan

( 20 Maret 2013)

Nilai normal Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Leukosit

Hematocrit

Trombosit

Masa pendarahan /

pembekuan

12,7

22.800

44

231.000

3 / 12

12 – 14

5.000 – 10.000

37 – 43

150.000–450.000

1 – 6 / 10 – 15

g/dL

/ul

%

/ul

menit


KIMIA KLINIK

Ureum

Creatinin

Gula darah sewaktu

58

2,2

142

10 – 50

0,5 – 1,3

< 200

mg/dl

mg/dl

mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGURINE SEDIMEN

Leukosit

Eritrosit

Sel Epitel

Kristal

Silinder

(granula )

Lain – lain

( bakteri )

2 – 3

0 – 2

+

_

0 – 1

+

/LPB

/LPB

/LPK


ELEKTROLIT

Natrium

Kalium

Chlorida

138

3,5

104

135 – 145

3,8 – 5,0

98 - 106

mmol/l

mmol/l

mmol/l

DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis e.c appendicitis perforasi

PENATALAKSANAAN

Cefoperazone inj 2 x 1 gr

IVFD RL 30 tpm

Pro laparotomi appendektomi cito

LAPORAN OPERASI

Diagnosis pre – operatif : peritonitis e.c appendicitis perforasi

Diagnosis post operatif : peritonitis e.c appendicitis perforasi

Nama / macam operasi : Laparotomy appendectomy

Tanggal operasi : 20 Maret 2013

LAPORAN OPERASI

Pasien dengan regional anestesi dalam posisi supine

Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis

Memperkecil daerah operasi dengan doek steril

Insisi pada bagian median abdomen (setinggi umbilicus sampai 2 cm suprapubik) sampai rongga peritonium

Keluar gas dan pus dalam jumlah sedikit

Identifikasi appendiks sudah hancur, tampak jaringan nekrotik dengan fekalit diluar lumen

Kontrol pendarahan

Cuci dengan NaCl

Pasang drain diletakan pada cavum Douglas

Jahit luka operasi lapis demi lapis, profilaksis resiko infeksi pasca operasi dengan antibiotik

Laporan operasi selesai

INSTRUKSI POST OP

Awasi keadaan umum dan tanda – tanda vital pasien

Bed rest 24 jam ; RL 28 gtt / menit (2500 cc / 24 jam)

Cefoperazone inj 2 x 1 gr

Metronidazole IV 3 x 500 mg

Tramadol inj 3 x 100 mg

Rantin inj 2 x 50 mg

Jika bising usus positif, diet bertahap

Drain dialirkan nanti sore (drain diklem saat selesai operasi)

Jaringan di PA

FOLLOW UP (21 MERET 2013)

S : Pasien merasa lebih baik, tidak nyeri perut lagi. Tidak ada keluhan demam. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - )

O :

Keadaan Umum : tampak sakit ringan / CM / GCS 15


Suhu / Nadi: 36o / 84 x / menit

SL : abdomen

I : cembung, terlihat luka operasi tertutup kasa, rembesan (-)

P : hipertimpani di semua kuadran, shifting dullness ( - )

P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - )

A : Bising usus ( + ) 6x / menit

FOLLOW UP (21 MARET 2013)

Kateter : urin berwarna kuning pekat kecoklatan

Drain : serous & metronidazole (buka klem)

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 1, hari rawat ke 2

P : terapi lanjutkan

Diet makanan lunak


S : pasien tidak ada keluhan, hanya merasa haus karena asupan minum dibatasi. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - )

O :

Keadaan umum : tampak sakit ringan / CM / GCS 15

Tekanan darah : 110 / 80 (24 – 12) & 150 / 100 (12 – 24)

Suhu / Nadi : afebris / 80 x / menit

SL : abdomen

I : cembung, lingkar perut terlihat lebih besar dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - )

P : hipertimpani pada semua kuadran, shifting dullness ( - )

P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - ), distensi

A : Bising usus ( + ) meningkat


Kateter : urin berwarna kuning jernih

Drain : serous (< 50 cc)


P : NGT alirkan

Puasa

Terapi lanjut

OMZ inj 1 x 1 ( PPI )

Allersin F inj 3 x 1 (antihistamin)

Prostigmin 1 x bila tensi stabil (agen antikolinesterase antialergi)

FOLLOW UP (23 MARET 2013 – 6.30)

S : pasien tidak ada keluhan, kembung ( - ), mual ( - ) muntah ( - ) BAB ( + ) flatus ( + )

O :

Keadaan umum : tampak sakit sedang / CM / GCS 15

Tekanan darah : 140 / 100 (24 – 12) & 140 / 100 (12 – 24)

Suhu / Nadi : 39,9o C / 80 x / menit

SL : abdomen

I : cembung, lingkar perut menurun dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - )


P : supel, NT ( - ) NL (-) nyeri di daerah post op, undulasi (-)

A : Bising usus ( + )

FOLLOW UP (23 MARET 2013 – 6.30)

Kateter : urin berwarna kuning jernih

Drain : tidak produktif


P : -

FOLLOW UP (23 MARET 2013 - 20.00)

S : kembung, bicara kacau

O :

Keadaan umum : GCS 13 ( E 4 M 6 V 3 )


Suhu / Nadi : 40,2o C / 116 x / menit

SL : abdomen

I : cembung

P : supel

P : timpani

A : Bising usus ( + )

FOLLOW UP (23 MARET 2013 – 20.00)A : app perforasi post op laparotomy appendectomy

P : terapi lanjut

NGT pasang dan alirkan

Observasi ketat

Tramadol tunda

Cek elektrolit, GDS, ureum, creatinin (Na/K/Cl : 152/3,7/110, GDS : 108, Ureum / Creatinin : 79 / 2,7)

Drip novalgin 1 amp (antipiretik)

Konsul sp B konsul sp PD

NaCl 0,45% atau D5 ½ salin 16 tpm

Inj cefoperazone stop, diganti yazon 2 x 1 gr (skin test)

Drip farmadol 2 x 1 gr ( Noovalgin stop )

Inj Lasix 2 x 1 (furosemide a/i fluid retension)

Prorenal 3 x 1 a/i fluid retension)

Cek ulang GDS, elektrolit


6.20 : pasien apnoe, nadi tidak teraba, RJP 2 menit

6.23 : nadi tidak teraba, RJB 2 menit + epinephrine 1 mg

6.25 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit

6.27 : EKG asystole,nadi tidak teraba,RJP 2menit+epinephrine 1mg

6.29 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit

6.31:EKG terdapat kompleks QRS, Nadi tidak teraba, PEA (Pulseless Electrical Activity), RJP 2 menit

6.33 : EKG asystole, nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal, reflex kornea ( - ), RJP dihentikan, pasien dinyatakan meninggal

Dx : gagal napas ec syok sepsis?

TEORI

ACUTE ABDOMEN

Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama.

Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan

APPENDICITIS

Peradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.

Pria dibanding wanita yakni 1,3:1. Apendisitis dapat ditemukan pada semua usia. Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20

hingga 30

ETIOLOGI APPENDICITIS

Obstruksi : fekalith, hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji – bijian, gallstone, cacing usus.

Infeksi : hematogen

PATOFISIOLOGI APPENDICITIS




MANIFESTASI KLINIS APPENDICITIS

Gejala*

Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal

kemudian anorexia/mual/muntah kemudian

nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam

yang tidak terlalu tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

MANISFESTASI KLINIS

Gejala

Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady) beralih ke kuadran kanan bawah

Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.

Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah.

Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk

MANIFESTASI KLINIS

PE : Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah : tanda-tanda

komplikasi) Demam ringan (37,5-38) Posisi tidur, berjalan Peristalsis normal atau sedikit menurun Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum lokal di

Mc.Burney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsungRovsing sign:Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri

Blumberg sign:Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Rovsing’s sign Obturator sign Psoas sign

Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsova’s sign Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Dunphy’s sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk

Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

Kocher (Kosher)’s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.

Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri

Bartomier-Michelson’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

Aure-Rozanova’s sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)

Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

ALFREDO SCORE

SYMPTOM : Migrate point pain :1 ANOREXIA :1 NAUSEA/VOMIT :1

SIGN RLQ tenderness :2 Rebound :1 Temperature :1

Lab Leukositosis :2 Left shift :1

•Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini•Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik•Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi

•Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini•Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik•Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi


Lab Leukosit rata-rata 10.000-

18.000/mm3,>20.000/mm mungkin menunjukan perforasi

Shift to the left, dominan PMN

LED (infilrat)

Pencitraan : Radiografi

Berguna untuk mencari gejala komplikasi

Memperlihatkanbayangan batu radiopak didaerah tersebut

Appendicogram (kronik)

USG Gambaran: dilatasi lumen,

dinding tebal

TATALAKSANA

Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi)

Operasi tergantung waktu Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi Apendisitis perforasi (cito)

Local atau umum, segera lakukan laparotomi Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk

gram (-) dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi

Apendisitis abses (cito) Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal

anastesi dan bila mungkin extra peritoneal. Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian

LOKASI APPENDIX DAN DIFFERENT DIAGNOSE

PROGNOSIS

Mortalitas:- 0,1% pada appendicitis akut- 3% bila ruptur- 15% bila ruptur pada geriatri.

Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi.

Komplikasi yang mungkin terjadi:Akut: infeksi luka operasi.Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.

PERITONITIS

Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah.

Infeksi intraabdominal › Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis,

perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.

Klasifikasi Peritonitis Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier

Peritonitis Primer Peritonitis spontan Melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang

Peritonitis Sekunder Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Paling sering terjadi. Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung

dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain

Peritonitis Tersier Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami

kekambuhan kembali Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat Immunocompromised

MANIFESTASI KLINISAnamnesis :

Onset akutNyeri bersifat tumpul, tidak jelas tajam, terlokalisir

Demam AnoreksiaMual, Muntah Perut kembungSulit BAB, flatusRiwayat penyakit

Pemeriksaan Fisik :• Tampak sakit ringan - berat• Penurunan kesadaran• Terlihat menahan sakit• Demam dapat mencapai >

380 C (tetapi harus waspada pasien sepsis, suhunya mungkin hipotermia)

• Takikardia, takipneu• Abdomen: distensi

abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, defance muscular, tanda-tanda ileus paralitik : bising usus menurun.

• Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.

• Produksi urin berkurang.

Lab

Hemoglobin : Mungkin anemiLeukositosis/leukopeniaShift to the leftKomplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD

Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier)

X ray

Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-) USG

USG = koleksi cairan (abses)

TATALAKSANA

Prinsipnya terbagi menjadi dua:

a. Terapi umum

Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit.

b. Terapi khusus

Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah.

Prinsip penatalaksanaan:

(1) mengontrol sumber infeksi

(2)menghilangkan bakteri dan toksinnya

(3) menstabilkan fungsi system tubuh

(4) mengontrol proses inflamasi

non operatif

Terapi non operatif termasuk; (1) pemberian antimikroba sistemik, (2) perawatan intensif, (3) pemberian nutrisi yang cukup, (4) terapi modulasi respon inflamasi a. Antimikroba

Lama pemberian 5 – 10 harib. Drainase nonoperatif

LAPAROTOMI UNTUK PERITONITIS AKUT

Prinsip I : Repair

Kontrol sumber infeksi

Prinsip 2: Purge

Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal “toilet”)

• Disertai pembilasan sebersih mungkin• Debridement radikal• Penutupan sumber kontaminasi : simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.• Lavase peritoneal pasca bedah• Staged laparotomy

Etappen lavage

DIET PASCA BEDAH

1. memberikan kebutuhan dasar (cairan, energi, protein)

2. mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain

3. memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan

a. Makanan pasca bedah I (MPBI)

Pasca bedah besar : setelah rasa sadar atau mual hilang serta ada tanda-tanda usus mulai bekerja.

Selama 6 jam sesudah pembedahan : makanan yang diberikan berupa air putih, teh manis, air kacang, hijau, sirup, air jeruk manis dan air kaldu jernih. Makanan ini diberikan dalam waktu yang sesingkat mungkin, karena kurang dari semua zat gizi. Makanan diberikan secara bertahap sesuai kemampuan dan kondisi pasien, mulai dari 30 ml/jam.

b. Makanan pasca bedah II (MPB II)

diberikan pada pasien pasca bedah besar saluran cerna atau sebagai perpindahan dari diet pasca bedah I. Makanan diberikan dalam bentuk cair kental, berupa sari buah, sup, susu, dan puding rata-rata 8-10 kali sehari selama pasien tidak tidur. Jumlah cairan yang diberikan tergantung keadaan dan kondisi pasien. Diet ini diberikan untuk waktu sesingkat mungkin karena zat gizinya kurang.

c. Makanan pasca bedah III (MPB III)

Diberikan pada pasien pasca bedah besar saluran cerna atau sebagai perpindahan dari diet pasca bedah II. Makanan yang diberikan berupa makanan saring ditambah susu dan biskuit. Cairan hendaknya tidak melebihi 2.000 ml sehari.

d. Makanan pasca bedah IV (MPB IV)

Diberikan pada :

Pasien pasca bedah kecil, setelah diet pasc bedah I

Pasien pasca bedah besar, setelah diet pasca bedah II

Makanana diberikan berupa makanan lunak yang dibagi dalam 3 kali makanan lengkap dan 1 kali makanan selingan.

Terima Kasih