CAS CLINIQUE N°1Mme N 28 ans ATCD chirurgicaux: kyste synovial mainATCD médicaux: infections urinaires
répétées* ATCD familiaux :diabète chez père et mère
Antécédents gynécologiques
garçon né en 2009 : G RAS PN =3490 ANATFille née en 2010 : MAP à 35 SA PN=3680
ANAT FCS à 3 mois en 02/2013 et 05/2013FCV : 09/13
Histoire clinique et pratiqueLes Beta HCG en ville confirment la
grossesse : 3000DRR: 17/12/2013
Calculer son terme théorique:
Quels symptômes recherchez vous ?
Questions posées ou plaintes de la patiente Maux de tête Pertes anormalesSaignementsDouleurNausée et/ou vomissementsBrûlures en urinant, SFU(pollakiurie diurne,
dysurie, pyurie)
METRORRAGIE1er T : 25% des femmes ont des saignements
au début de grossesse et dans 50% = G normale
Décollement placentaireFCS fréquente <2 mois – 1/5 grossesseGEU
Que faites vous ?Comment présentez vous la situation à votre
patiente ?
Questions : suite à des RS , circonstance particulière,
Examen du col et TVEcho de terme en urgencePrévoir BHCG quantitatifs à + 48 H et Rhésus
CAT devant Métrorragie 1er T
Prise en charge d’FCS du 1er TTenir compte du contexte de la patiente/passage
aux urgences (idem RU domicile)Saignement + et < 12 SAEcho : œuf < 15 mm : abstention thérapeutiqueEcho : œuf 15-50 mm< : à J1 et J2 misoprostol :
2-2-2 ou 3-0-3 (prévoir un contact téléphonique et donner les info /hémorragie) à J7 prévoir une échographie de contrôle
Echo : > 50 mm envoyer aux urgences pour curetage
DOULEURS PELVIENNES Que recherchez vous ?Quel est votre interrogatoire médical ?
Douleurs Abdomino-pelviennes(1)Douleurs aiguës pelvienne= grossesse anormale1er T :
- GEU - FCS
2ème T : -MAP pour une douleur épigastrique ou latérale droite - crise d’éclampsie surtout si HTA + protéinurie
3ème T : - MAP - HRP
Urgences digestives
Douleurs Abdomino-pelviennes(2)Douleur sans caractère aigu Contractions utérines : en fin de journée et la
nuit mais CU = suspicion MAPDouleurs ligamentaires : localisation
symphysaire
MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (1)Fréquence des MAP = 15 à 20 % des
grossessesFréquence des accouchements prématurés =
6% - déf : < 37 sa
CU (dls à type de dls de règles +/- dls lombaires) et raccourcissement du col de l’utérus entre 24 et 36 SA.
Que faites vous en cas de doute au TV ?
MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (2)Echographie du col est l’élément de décision
pour la prise en charge : - mesure long. du col : patho si < 26 mm – dilatation de l’OI patho si > 5 mm – protrusion des membranes
Si le col est > à 26 : rassurer -prescrire PV et ECBU –spasfon - prévoir un AT-proposition de passage d’une SF à domicile-consultation dans 15 jours
MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (3)DANS QUELS CAS ADRESSER A LA
MATERNITEModifications sévères du col entre deux
consultationsCU ne cédant pas au repos et au traitementGrossesse multipleExistence de facteurs de risques : ATCD de FCS
à répétition – ATCD acc.prématuré- intervalle court entre 2 grossesses – ATCD conisation - mauvaises conditions économiques, précarité, addiction
Justifie un dépistage par BU à chaque consultation
Est pourvoyeuse de MAPBactériurie asymptomatique : 5 à 10% des
grossesses, BU : leu ++et nitrites +Cystite Aiguë : fréquente de 1 à 5% des
grossesses SFU mais ne présentent ni fièvre ni douleurs lombaires ni douleurs à l’ébranlement des FL et bilan bio nl
Pyélonéphrite aiguë (1%) orienter vers les urgences pour prise en charge spécifique
Infection Urinaire au cours de grossesse (1)
Infection Urinaire au cours de grossesse (2)Prévoir ECBU +/- ABG et bilan NFS plaq CRPTraitement probabiliste à débuter et adapter
éventuellement en fonction de l’ABG en utilisant -céfixime ou nitrofurantoïne (afssaps)
Traitement relais en fonction de l’ABG : amoxicilline ou amoxicilline-ac. Clavulanique ou céfixime ou nitrofurantoïne ou pivmecillinam ou sulfaméthoxazole-triméthoprime(à éviter par prudence au 1er trimestre)
Infection Urinaire au cours de grossesse (3)La durée totale de traitement recommandée
est d’au moins 5 jours sauf pour la nitrofurantoïne au moins 7 jours
Les traitements courts (3 j) et dose unique ne sont pas recommandés
Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après le traitement est nécessaire, suivi au minimum d’un ECBU mensuel
Infection Urinaire au cours de grossesse (4)Ne pas oublier les règles hygiéno-
diététiques :Boire 1,5 à 2 litres d’eau par jourMictions fréquentes, particulièrement après
les RSHygiène locale (changer souvent de sous-
vêtement et s’essuyer d’avant en arrière après la miction)
TT de la constipation
Infections vaginales et grossesse(1)CANDIDOSES : vulvo-vaginite inflammatoire –
leuco blanchâtres, grumeleuses, aspect lait caillé – prurit sensation de cuisson
Traitement local par imidazolés
TRICHOMONASE : vulvo-vaginite inflammatoire – leuco abondantes, mousseuses, aérées et liquides
Flagyl 250 : 1-0-1 x 10 j ou Fasigyne 500 4 cp en 1 prise ou Flagyl ovule 1/j x 10j +TT minute du partenaire
Infections vaginales et grossesse(2)VAGINOSE BACTERIENNE = déséquilibre de
la flore vaginale (prolifération abondante et simultanée de plusieurs espèces de bactéries vaginales (flore anaérobie, Gardnerella et mycoplasme) tendant à remplacer la flore de Doberlein avec ph>5 = 7% des femmes enceintes = leuco fluides, abondantes, mal odorantes »poisson pourri » ou asymptomatique
TT : flagyl 500 : 1-0-1 x 7 j ou 4cp en 1 prise ou Clindamycine 300 mg : 1-0-1 x 7 j
Infections vaginales et grossesse(3)GERMES OPPORTUNISTES : strepto B –
staphylocoque – Cl.perfringens = leuco jaunâtres, sans odeur
Pas de TT sauf si MAP ou RPM et protocole/portage de strepto B pdt l’accouchement
GONOCOCCIE 2% vulvite+urétrite+vagin rouge +leuco jaunâtre-TT des partenaires : rocéphine 500 IM
CHLAMYDIAE TT des partenaires : zithromax monodose 4 cp en 1 prise
Quand prescrire un PV pendant la grossesseSignes vaginaux sans diagnostic évident ou
récidivants après un TT généralisteSFU ou leucocyturie à ECBU stérileEn cas de MAP ou RPMSystématique au 1er trimestre si ATCD de
MAPSystématique entre 34 et 38 SA pour
dépistage du strepto B
CEPHALES ET GROSSESSE Rechercher des signes d’HTA et prise de TA
Femme enceinte migraineuse : l’informer de la CI formelle des AINS et aspirine> 500/j à partir de la 24ème SA et des dérivés morphiniques en fin de grossesse – TT de fond : laroxyl,avlocardyl
Nausées +/- vomissements (1)Banales jusqu’à 3 moisMétopimazine (vogalène)Métoclopramide ( primpéran )Bipéridys…Donormyl (pas d’AMM en France mais est au
Canada l’antiémétique de référence : 20 mg le soir et 10 mg le matin et a.p si nécessaire
Si vomissements gravidiques incoercibles après le 4ème mois : à quoi pensez vous?
Nausées +/- vomissements (2)HyperthyroïdieProblèmes sociauxProblèmes psychologiquesRechercher une cause digestiveThérapeutique martial