Cas clinique n° 1

Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous

consulte pour la 1ère fois, pour le renouvellement de son traitement

par DEPAKINE 500 chrono 3/j.

• Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ?

• Adressez-vous le patient à un neurologue ? Pour une consultation, un EEG ? Si oui, à quel(s) rythme(s)?

• Il souhaite passer le permis de conduire, des vacances au club-med (planche à voile…), un contrat d’apprentissage de couvreur… Que pouvez-vous lui dire ?

BIOLOGIE1f/an, en raison des traitements

• DEPAKINE : NFS, plaquettes, transaminases,

• TEGRETOL, TRILEPTAL : + Na,

• BARBITURIQUES : calcémie,

• LAMICTAL, EPITOMAX : pas de surveillance,

• Bilan ostéoporotique plus précoce chez la femme

NEUROLOGUE

• Visite une fois par an, même en l’absence de crises,

• Pour multiplier les sources d’information,

• Rapidement après la modification du rythme, de la sémiologie des crises,

• EEG tous les deux ans en l’absence de crises.

Quelques chiffres !!!

• Seuls 6 à 12% déclarent leur E,

• 48 % n’ont jamais passé le permis,

• 6,6% ont arrêté toute conduite,

• 9 à 17% sont sans permis et conduisent…

Permis de conduire

• Devoir d’information du médecin,

• Trace écrite de l’information donnée dans le dossier, le courrier,

• Lois de 81, 88, 97, allant vers un assouplissement au « cas par cas »

• Permis de groupe I : A-B (+E),

• Gr II « en principe incompatible » 2003 (neuro agréé)

La déclaration

• Par SIGNALEMENT VOLONTAIRE du patient en (Ss-)préfecture,

• Lors du questionnaire médical à l’examen de passage

• Devant l’apparition d’une E,

La Commission médicale

• 2 MG,

• Saisie par le patient lors de la déclaration, mais aussi 2 mois avant l’expiration de son incompatibilité,

• Saisie directement par le préfet en cas de « dangerosité »

• Compatibilité temporaire sous conditions,

• De 6 mois à 5 ans légalement (1 à 2 ans),

Estimation du risque

• Type de crises : prodromes, perte de contact,

• Syndrome E : évolutivité, facteurs déclenchant, moment de survenue, variation de vigilance,

• Réponses aux traitements,

• Personnalité du patient.

Assurances automobiles

• Pas de déclaration obligatoire mais,

• Jurisprudences : annulation du contrat en cas de crise au volant ayant entrainé un sinistre, sans déclaration préalable de l’E

• Pas de surprimes,

• Pas de certificats, de visites médicales,

Médecin du travail

• MG, Neuro ne peuvent informer spontanément le MdT, ou répondre à une demande d’information sur le patient sans son accord, (en pratique envoi du/des courriers au patient qui transmet au Mdt),

• Peut ne pas suivre l’avis favorable de la commission pour les permis du gr II,

Les vacances : avant de partir

• Du bon sens ! • En parler à son médecin• Eviter les circuits, les zones peu

médicalisées, de conflit, l’altitude extrême, les périodes de modifications de traitement,

• Les closes du contrat d’assurance (frais médicaux, hospitalisations, rapatriements)

Du côté du médecin prévoir

• Les vaccinations,

• L’antipaludéen : malarone

• Les ordonnances en DCI, un certificat

• Les « stocks »,

• Le décalage horaire, en terme de sommeil, de traitement

Les vacances : sur place

• Le sommeil : décalage et compensation, au besoin « benzo »

• Prises médicamenteuses régulières,

• L’alcool très modérément,

• Limiter le cumul des facteurs de risque

• Le sport : sans restriction, praticable avec précautions, non praticable

Le sport sans restriction

• Sports pour lesquels les conséquences d’une perte de connaissance ou d’une chute ne comportent pas de risque grave

• Sports de balle (tennis, football…)

• Épreuves d’athlétisme

• Gymnastique, yoga (mieux être +++)

Avec précautions

• Sports aquatiques : la surveillance d’un adulte prévenu de l’épilepsie et sachant bien nager est indispensable,

• Equitation, le vélo, le ski doivent être pratiqués avec casque sans prendre de risques excessifs,

• Escalade encordée (fonction de l’altitude),

• Non praticable en cas de cumul de risques

Non praticables

• Tous les sports mécaniques : moto, auto,

• Les sports de combat,

• La plongée sous-marine, la spéléo, le parachutisme, delta, parapente

Le travail

• Devoir d’information précoce, afin de ne pas laisser s’engager dans un voie sans issue !

• Trace dans le dossier, les courriers,

• Assouplissement progressif

• Trois situations sont envisagées par la MdT, le passage de l’une à l’autre demeure possible

• Groupe A : 2/3

• En dehors de la contrainte du traitement, d’une hygiène de vie simple et d’interdits réglementaires peu nombreux, une vie sociale quasi normale est possible,

• Du fait du traitement +++ ou de crises peu gênantes

• Groupe 2 : 2/10

• L’insertion pose problème alors que le handicap est compatible avec le milieu professionnel,

• En raison de la persistance de crises, d’autres difficultés d’ordre cognitif et psycho comportemental

• Groupe C : 1/10

• Le degré de handicap conduit à un travail en milieu protégé

• Le handicap est lié ou non aux crises, plus souvent aux déficits associés

Cas clinique n°2

• Une femme de 30 ans vous consulte pour un renouvellement de son traitement associant DEPAKINE et TEGRETOL.

• Elle évoque un désir de grossesse.

• La grossesse est-elle possible ?

• Faut-il interrompre les traitements ? Les modifier ? De quelle façon ?

• Faut-il instaurer un NAE ?

• Elles est enceinte.

• Quelles informations allez-vous lui délivrer ?

• Quelle est la conduite à tenir en général avec le traitement en particulier ?

Epilepsie et grossesse

• Informations répétées dès l’adolescence sur la contraception, la grossesse,

• Importance du choix du 1er AE prescrit chez une femme, en raison des interactions avec les contraceptifs, d’une grossesse future,

• Consultation 6 mois avant l’arrêt des moyens de contraception,

Information sur les risques tératogènes à contrebalancer

par l’information sur les risques de crises pendant la grossesse

Malformations fœtales

• 2 à 3 fois plus que la population normale,

• Fentes labio-palatines, malformations cardiaques, anomalie de fermeture du tube neural,

• Avec le Valproate, la Carbamazépine, les pluri-thérapies,

• NAE ? Lamotrigine « serait » le plus sûr en tout cas en monothérapie,

Prévention

• Programmation de la grossesse,

• Recherche d’une dose optimale,

• Monothérapie privilégiée, Lamotrigine (?),

• Folates 5 (à 10 mg/j), pour le Valproate, +/- pour la Carbamazépine, en pratique tous les AE,

• Vit K discutée, pour les barbituriques,

Augmentation du risque de crises

• Diminution de l’absorption gastro-intestinale,

• Augmentation du métabolisme rénal, hépatique,

• Privation de sommeil à T3 (faibles doses de benzo),

• Hémodilution (Ht),• Moindre observance en raison de la

crainte d’une malformation,

Prévention de l’inobservance

• Risque de l’hypoxie et de l’acidose métabolique pour le fœtus,

• Augmentation du risque de fausses couches, de prématurité,

• Risque vital de l’état de mal,

• Retentissement psychologique d’une crise à l’expulsion (fréquente),

Dans « l’urgence »

• Le cas demeure fréquent,

• Folates 10 mg/j pendant le 1er trimestre,

• Allègement du traitement,

• Coordination avec l’obstétricien, l’échographiste, l’anesthésiste,

• Rassurer de façon « éclairée »,

• Dosage peu fiable, fraction libre circulante augmentée,