Caracteristici Clinice de Boala Lyme si
Scleroza Multipla Shlomo Dotan, MD
Director, Center for Neuro-ophthalmology Hadassah Medical Center, Jerusalem
SRO-Sinaia, 2011 2
Manifestari clinice: Maladia Lyme&
Scleroza Multiplă Shlomo Dotan, MD
Director, Center for Neuro-ophthalmology Hadassah Medical Center, Jerusalem
Borrelioza Lyme - Epidemiologie
Cea mai răspândită boală cu vector-purtător din SUA 15.000 cazuri de Lyme prezentate anual în SUA 90% dintre cazuri sunt raportate în buzunare endemice
în 8 state de-alungul coasei Atlanticului Incidenţa raportată annual poate depăşi 100/100.ooo În Europa, predominantă mai ales în zonele forestiere
cum ar fi Scandinavia şi Europa Centrală În sudul Suediei incidenţa anuală 69/100.000 În zonele cu procent endemic crescut se poate atinge
160/100.000
SRO-Sinaia, 2011 4
SRO-Sinaia, 2011 5
Manifestări clinice ale maladiei Lyme
Maladie cu purtător căpuşă provocată de 3 specii de spirochete gram (-), Borrelia burgdorferi sensu lato
B. burgdorferi trece prin cicluri enzootice între căpuşe ixoide - Ixodes ricinus (Europa), I.scapularis şi pacificus (SUA) – şi micile purtătoare mamifere
Trei specii sunt patogene la oameni: B.burgdorferi sensu stricto (SUA, Europa),
B. garinii şi B. afzelii
SRO-Sinaia, 2011 6
SRO-Sinaia, 2011 7
Trăsături clinice Manifestările clinice pot fi împărţite, în mod clasic, în 3 faze:
localizare timpurie, diseminare timpurie şi boală târzie Localizare timpurie: erithema migrans, cu sau fără
simptome constituţionale, în decurs de 1 lună după înţepătura de căpuşă
Diseminare timpurie: leziuni multiple de erithema migrans, în decurs de câteva zile-săptămâni de la infectare şi/sau descoperiri neurologice, cardiace, în decurs de zile-săptămâni de la infectare
Lyme târziu: artrită intermitentă sau persistentă, în special genunchii şi/sau probleme neurologice rare (encefalopatie sau polineuropatie), în decurs de luni-câţiva ani după infectare.
SRO-Sinaia, 2011 8
Trăsături clinice
Totuşi, maladia poate deveni manifestă în orice stadiu, etapele pot fi depăşite sau pot coincide
Pentru practica clinică zilnică este de mai mare folos să se facă deosebire între:
boala timpurie sau faza acută (erthema
migrans, neuroborelioză acută, cardită, artrită timpurie) boala târzie sau cronică/persistentă
(artrită, acrodermatită)
SRO-Sinaia, 2011 9
Dermatoborelioză Eritema migrans, leziunea patognomonică pe piele,
poate fi însoţită de semne de inflamaţie sistemică: subfebrilitate, frisoane, artralgii, mialgii şi stare de rău
Dureri de cap şi parestezii pot reflecta diseminarea neurologică timpurie
EM începe ca o maculă roşie sau papule la locul înţepăturii de căpuşă
După o perioadă de incubaţie de până la 8 săptămâni leziunea se exinde treptat (“migrează”)
Locurile tipice sunt: zona curelei, şoldul posterior, fosa popliteală, scrotul, axila sau zona păroasă de pe cap.
SRO-Sinaia, 2011 10
Erythema Migrans
SRO-Sinaia, 2011 11
În Europa, leziunile care vor dura o perioadă mai lungă se vor curăţa în partea centrală, lăsând în urmă un inel demarcat şi o mică pată roşie în interior, care este locul înţepăturii iniţiale a căpuşei.
SRO-Sinaia, 2011 12
Infiltrare limfocitara din borelioza
În Europa, limfocitomul este o manifestare cutanată rară care apare în timpul fazei timpurii a infectării; este o inflamaţie albastru-roşietică localizată pe lobul urechiei şi nas la copii şi lângă mamelon şi pe frunte la adulţi; patologia pune în evidenţă o infiltrare limfocitică densă cutanata si subcutanata
SRO-Sinaia, 2011 13
Acrodermatită cronică atrofică
ACA este cea mai răspândită la pacientele europene de peste 40 de ani netratate.
Apare la mai mult de un an după infectarea iniţială. Este caracterizată de o leziune atrofică distală extinsă
unilateral precedată de un stadiu inflamator, edematos de culoare violacee,
O aparenţă ca de ţigară cu o piele subţiată, violetă, ridată fără păr şi vene translucide este tipică.
Frecvent este asociată cu durere de încheieturi pe lângă leziunile de piele (“artrodermatită”)
SRO-Sinaia, 2011 14
Acrodermatită cronică atrofiantă
SRO-Sinaia, 2011 15
Tulburări neurologice în maladia Lyme
SRO-Sinaia, 2011 16
Neuroborelioză La 15%, simptome neurologice tipice se dezvoltă în
decurs de săptămâni-luni după înţepătura de căpuşă. Neuropaţia craniană (paralizia lui Bell, poate fi bilaterală
în special la copii; pareză de abducens; nevrită optică) Meningită, mai ales la copii. Radiculoneuropatie singură sau în combinaţie (acompa-
niată de meningită=sindromul lui Bannwarth); este o condiţie foarte dureroasă, acută, cu o creştere a durerii peste noapte.
LP este necesare pentru stabilirea diagnosticului. CSF: pleocitoză limfocitică, proteine rescute, OCB,
imunglob/alb crescute, PCR B. burgdorferi DNA
SRO-Sinaia, 2011 17
Maladie Lyme neurologică cronică
Rarele manifestatări ale bolii cronice, care apar la luni-ani adupă infectare, includ:
Polineuropatie simetrică distală, adeseori cu acrodermatită; mononevrită multiplex, tulburări asemănătoare stroke-ului, provocate de vasculite cerebrale; encefalită cronică, encefalomielită.
Meningoencefalomielită caracterizată de cursuri încetinite progr cu para-, tetra- sau hemipareză spastică crescătoare.
Cazuri rare de encefalopatie demielinizantă seamănă cu scleroza multiplă.
SRO-Sinaia, 2011 18
Ocular manifestations of Lyme disease
Ocular involvement is rare, and may include: conjunctivitis, keratitis and all varities of uveitis
Optic neuritis and perineuritis are classical manifestations of Lyme neuroborreliosis in Europe
It has been described in association with meningoradiculitis and chronic encephalomyelitis
Low-grade meningitis associated with IICP has a PTC-like fundoscopic presentation
Isolated forms of ON are rare; at least 6 were described The picture is of uveitis-assoc neuroretinitis, with
neuroretinal edema and patchy hyperfluorescence in FA
SRO-Sinaia, 2011 19
Papilită asociată Lyme cu exudate maculare dure
SRO-Sinaia, 2011 20
Alte manifestări sistemice în maladia Lyme
Cardita Lyme este rară, apărând la 5% din pacienţi. Manifestările tipice sunt: anomalii de conducţie cu grade
variabile de bloare AV, BBB, AF, tahicardii. În Europa, cazuri rare de cardită cronică Lyme, au dus la
cardiomiopatie, chiar cu un curs fatal. În SUA, artrita este principala manifestare a infectării
Lyme, cu în jur de 60% de pacienţi netrataţi dezvoltând manifestări de încheieturi, săptămâni-ani după infectare.
În majoritatea cazurilor, există un curs mono-sau-oligoarticular, afectând predominant genunchii, gleznele şi coatele, de obicei cu efuziuni masive.
SRO-Sinaia, 2011 21
SRO-Sinaia, 2011 22
Scleroza Multiplă Cea mai obişnuită boală cronică autoimună cu caracter
inflamator demielinizant a SNC. Afectează mai mult de 1 milion de indivizi din întreaga
lume. Riscul de dezvoltare a bolii este legat de factori genetici şi
de mediu. Tipic se prezintă între vârstele de 18 şi 45 şi afectează
mai mult femei decât bărbaţi (3:1). Riscul de dezvoltare a SM este approx 1 la 1000 (0.1%) la
nivel de populaţie generală. Riscul creşte până la 20-40 la 1000 (2%-4%) când o rudă
de gradul I este afectatî de SM.
SRO-Sinaia, 2011 23
Scleroză Multiplă Există o asociere între latitudine şi SM, cu riscul de SM
în creştere de la sud spre nord. Zonele cu frecvenţă mare în lume, cu prevalenţă de 60
per 100,000 sau mai mult, includ întreaga Europă, sudul Canadei, nordul SUA, Noua Zeelandă şi sud - estul Australiei
SM este o tulburare heterogenă cu trăsături patologice şi clinice variabile, reflectând diferite căi de afectare a ţesutului; dar cauza este necunoscută.
SM debutează ca tulburare inflamatorie autoimună mediată de limfocite autoreactive.
SRO-Sinaia, 2011 24
Neuropatologie Limfocitele sunt primed prin prezentarea Ag prin
celulele B, macrofage şi microglia Limfocitele activate aderă la endoteliul CVS (VSC) prin
interacţiune moleculară de adeziune vasculară. Aceste celule eliberează metaloproteinaze, are sparg BM
de colagen şi fibronectină şi permit traficarea de celule inflamatorii înspre SNC.
Odată intrate în SNC, limfocitele activate secretă citokine (TNF, INF-G), conducând la activarea celulelor B, eliberare de complement, radical liber şi superoxide.
Mielina, axonul şi oligodendrocitele sunt afectate.
SRO-Sinaia, 2011 25
Clasificare SM se împarte în variate subtipuri pe baza cursului clinic;
care sunt determinate de factori distincţi patogeni, genetici şi imunologici.
Majoritatea (85%) pacienţilor iniţiali au curs remisiv, cu recădere.
Fără tratament, majoritatea lor tranzitează spre forma secondară progresivă, care are declin neurologic insidios cu recăderi mai puţine sau fără recunoaştere clinică.
Forma primară progresivă apare la 10% din pacienţi şi este caracterizată de un declin liniştit de la instalare cu simptome predominant mielopatice.
Fora de recădere progresivă are iniţial o progresie liniştită a disfuncţiei urmată de exacerbări.
SRO-Sinaia, 2011 26
Scleroza Multiplă
SM este un diagnostic clinic. Nu există descoperiri clinice care să fie unice penru SM,
dar unele sunt deosebit de caracteristice bolii. Pacientul tipic se prezintă ca adult tânăr cu 2 sau mai
multe episoade clinice distincte de disfuncţie a SNC cu cel puţin rezoluţie parţială.
Prezentarea de simptome şi semne poate fi ori monofocală, consistentă cu o singură leziune, ori multifocală, consistentă cu mai mult de o leziune.
SRO-Sinaia, 2011 27
SRO-Sinaia, 2011 28
SRO-Sinaia, 2011 29
Criterii de diagnostic Poser (1980); McDonald (2001, 2005, 2010) Cererea de bază a diagnosticului este demonstrarea
obiectivă a diseminării leziunilor SNC atâr în spaţiu cât şi în timp, pe bază fie doar de descoperiri clinice fie o combinaţie a descoperirilor clinice şi RMN.
Pentru pacienii cu 1 atac care are o evidenţă clinică obiectivă a unei leziuni, criteriile reclamă evidenţa diseminării atât în spaţiu, cât şi în timp:
1. Diseminarea în spaţiu este demonstrată pe RMN prin una sau mai multe leziuni T2 în cel puţin 2 sau patru zone de SM-tipice ale SNC (periventricular, juxtacortical, infratentorial sau măduva spinării).
SRO-Sinaia, 2011 30
Criterii de diagnostic sau prin dezvoltarea unui viitor atac clinic implicând o
localizare diferită pe sistemul nervos central. 2. Diseminarea în timp este demonstrată pe RMN prin
prezenţa simultană a leziunilor asimptomatice Gad-enhancing and nonenhancing oricând; sau o nouă/i leziuni T2 şi/ori Gad-enhancing pe RMN de follow, fără a se ţine seama de moment cu referire la o scanare de bază, sau prin dezvoltarea unui al doilea atac clinic.
SRO-Sinaia, 2011 31
SRO-Sinaia, 2011 32
SRO-Sinaia, 2011 33
Nevrita optică O condiţie inflamatorie, demielinizantă care provoacă
pierderea acută a vederii, de obicei monocular. Reprezintă trăsătura de prezentare a SM la 15-20% dintre
pacienţi şi apare la 50% într-un moment pe parcursul cursului bolii lor.
2/3 dintre nevritele optice acute demielinizante apar la femei şi se dezvoltă între vârstele 20-40.
Patologia este similară cu SM în plăci acută din creier, cu manşonare perivasculară, edem MNF şi cădere mielinică.
Inflamaţia endoteliumului vascular retinian precede demielinizarea şi este visibil manifestă ca teacă venoasă.
SRO-Sinaia, 2011 34
Nevrită optică
SRO-Sinaia, 2011 35
Trăsături clinice tipice pentru Nevrita Optică
De obicei monoculară la prezentare; 10% - la ambii ochi Pierderea de vedere se dezvoltă în interval de ore-zile, cu punct
culminant în decurs de 1-2 săptămâni În ONTT, 90% au avut descreşteri semnificative în VA, 11%-6/6 Durere în ochiul ipsilateral - 92%, adeseori înrăutăţită la
mişcarea ochiului; (+) RAPD În ONTT, aproape toate tipurile de defecte de câmp vizual au
fost văzute, inclusiv defecte difuze, altitudinale, arcuate, hemianopice şi cecocentrale.
Papilita cu hiperemie şi inflaaţie a discului, tulburarea marginilor discului şi venele distended se văd la 1/3 pacienţilor.
SRO-Sinaia, 2011 36
Testele diagnostice pe trăsături clinice pentru nevrita optică tipică
Fotopsiile sunt grăbite la mişcarea ochiului (30%) Pierderea vederii colorate este disproporţionată cu pierderea VA Învelirea în teacă perivenoasă/periflebita de retină (12%), uveită Diagnosticul clinic bazat pe descoperiri de anamneză şi
examinare RMN de creier şi orbite (+) confirmă diagnosticul de demielini-
zare acută ON şi informaţie prognostică privind riscul de dezvoltare a SM
LP nu este un test diagnstic esenţial, dar trebuie avut în vedere în cazurile atipice
FA nu este efectuat ca rutină şi este adeseori normal
SRO-Sinaia, 2011 37
SRO-Sinaia, 2011 38
O amânare în P100 a răspunsului vizual evocat este manifestarea electrofiziologică de conducţie încetinită în nervul optic ca rezultat al demielinizării axonale.
Tomografia de coerenţă optică (TCO) detectează subţierea în majoritatea (85%) pacienţilor cu nevrită optică
Seropozitivitatea pentru serul specific aquaporin-4 autoAb este predictiv pentru NMO la pacienţii cu nevrită optică recurentă şi RMN negativ
ONTT protocolul de tratament al nevritei optice
SRO-Sinaia, 2011 39
ONTT În ONTT, incidenţa cumulativă de 5 ani a SM definită clinic
(per Rx) a fost 30% urmând primul episod de demielinizare idiopatică NO
Incidenţa cumulativă a crescut până la 40% la 12 ani Prezenţa leziunilor demielinizante caracteristice pe RMN
cerebral reprezintă un predictor puternic al dezvoltării SM În ONTT, riscul de SM după 10 ani a fost 56% printre aceia
cu 1 sau mai multe leziuni pe RMN vs 22% printre aceia fără nicio leziune.
În urmărirea pe 15 ani, 25% dintre aceia cu nicio leziune vs 72% dintre aceia cu 1 sau mai multe leziuni au dezvoltat SM
SRO-Sinaia, 2011 40
SM –Simptome & semne clinice
NOI: mişcări oculare orizontale anormale cu adducţie întârziată şi nistagmus abductor orizontal; leziune de MLF; cuplată bilateral cu nistagmus vertical pe privirea fixă în sus şi cea mai sugestivă de SM.
Simptome sensitive: amorţeală, gâdilări, înţepături, tightness, răceală, umflări de membre, dureri radiculare
Fenomenul lui Lhermitte: simptom senzorial tranzitoriu, ca un şoc electric radiind în josul oloanei sau în membre la flexarea gâtului.
Durere: obişnuită, durere disestetică, durere de spate, spasme tonice
SRO-Sinaia, 2011 41
SM –Simptome & semne clinice
Vertigo: 30-50% dintre pacienţii cu SM Nistagmus: 2-4% dintre pacienţii cu SM dezvoltă nistagmus
pendular dobândit mai târziu pe parcursul bolii Simptome motorii: paraparezie ori paraplegie, spasticitate Coordonare: dezechilibru în mers, dificultate în executarea
acţiunilor coordonate cu braţele şi vorbirea slurred pot apărea ca rezultat al impairment al căilor cerebelare; temor intenţionat, ataxie truncală, nistagmus
Disfuncţie de intestine, vezică şi sexuală Fenomenul Uhthoff: mici creşteri în temperatura corpului
pot înrăutăţi temporar semne şi simptome preexistente
SRO-Sinaia, 2011 42
SM –Simptome & semne clinice
Simptome paroxismale: atacuri paroxistice ale fenomenelor motorii sau senzoriale – diplopia, parestezia facială, nevralgia de trigemen, ataxia, disartria, contracţii tonice ale muşchilor mmebrelor şi trunchiului
Oboseala: este o descoperire caracteristică în SM, descrisă ca extenuare fizică, unrelated to amount of activity
Depresie: tulburarea afectivă apare la 2/3 dintre pacienţi Disfuncţie cognitivă: 34-65% dintre pacienţi au
nepotriviri cognitive la testarea neuropsihologică şi poate fi obişnuită chiar la instalarea SM; gradul de declin cognitiv se corelează cu severitatea patologiei cerebrale pe RMN.
SRO-Sinaia, 2011 43
Mici clenciuri clinice vă salvează, mici erori vă omoară pacientul!
SRO-Sinaia, 2011 44
Puncte heuristice Maladia Lyme este o boală infecţioasă sistemică având
un spectru larg de simptome care afectează pielea, sistemul nervos, inimii şi sistemului musculoscheletal
Este provocată de 3 specii de spirochete Borrelia burgdorferi sensu lato şi transmisă de căpuşele Ixodes
Apare în enclave endemice având variaţii regionale, cu o incidenţă de la 50 la 100+ de cazuri per 100,000
Manifestările clinice se pot împărţi în 2 faze: timpurie sau acută şi târzie sau cronică
Nevrita optică Lyme este o maladie rară; diagnosticul este important întrucât îmbunătăţirea funcţiei vizuale este posibilă cu terapie antibiotică specifică.
SRO-Sinaia, 2011 45
Puncte heuristice Scleroza multiplă este cea mai comună boală demielinizantă
inflamatorie autoimună a SNC, cu toate acestea cauza sa rămâne necunoscută; SM este un diagnostic clinic
Incidenţa şi prevalenţa SM variază geografic Afectează mai mult femeile decât bărbaţii şi vârsta medie a
instalării este 23,5 ani Nu există desoperiri clinice unice pentru MS, dar unele sunt
deosebit de caracteristice pentru această boală (e.g.NO) Nevrita optică este o afectare demielinizantă inflamatorie acută a
nervului optic În cazuri tipice, pierderea vederii monocular, dureros, evoluează
în răstimp de câteva ore până la câteva zile; vederea colorată şi pierderea câmpului vizual şi RAPD sunt caracteristici adiţionale.
SRO-Sinaia, 2011 46
Puncte heuristice
Simptome obişnuite ale SM includ simptome senzoriale, slăbiciune motorie, diplopie, tulburare de mers, semnul lui Lhermitte, vertigo, probleme de vezică, ataxie de membre şi durere
Instalarea este adeseori polisimptomatică, în timp ce cursul este caracterizat de recăderi
RMN reprezintă testul de ales pentru a sprijini diagnosticul clinic al SM
Criteriile de diagnostic McDonald includ desoperiri clinice specifice şi este nevoie de RMN pentru demonstrarea diseminării leziunii în timp şi spaţiu, cerinţa centrală a diagnosticului.
SRO-Sinaia, 2011 47
SRO-Sinaia, 2011 48
SRO-Sinaia, 2011 49
Recommended
