Camilo Cid
Asesor Comisión Sectorial
Mecanismos de Presupuestación y Transferencias
Camilo Cid
Asesor Comisión Sectorial
Mecanismos de Presupuestación y Transferencias
PROYECTO MECANISMOS DE
PRESUPUESTACIÓN Y TRANSFERENCIAS:
Avances Metodológicos
Contenido
I. Antecedentes Político Técnicos
II. Metodología y Modelamiento Asignación de Recursos SNSS
III. Comentarios finales y APS
I. Antecedentes Político-Técnicos
Conceptos Nuevos en la Asignación de Recursos en Salud
• Propuesta basada en diagnóstico de la situación actual de los mecanismos de asignación
• Planteada como una necesidad de la Reforma de salud
• Basada sólidamente en la experiencia internacional• En general propone la aplicación de Mecanismos de
pago mixtos en todo el sector público de salud: basado en reconocer lo que los proveedores son y lo que hacen
Objetivos Generales
– Definir un marco conceptual respecto del presupuesto y mecanismos de pago aplicado al sistema de salud
– Generar propuestas metodológicas que pueda desarrollar y proponer una secuencia de ellas
– Simular una metodología y analizar las brechas entre presupuestos actuales y la forma de pago simulada
Antecedentes
• El sistema público de salud se encuentra organizado territorialmente en redes de atención
• Financiados por el Fonasa y el MINSAL• Concepto generalizado para la asignación de
recursos: Tarifas tipo “fee for services” y presupuestos históricos
• Distorsiones:– Financiación basada en actividad: asignaciones que se
relacionan con arancel teórico de las prestaciones – Y al mismo tiempo financiación basada en presupuesto
histórico...
Riesgos de la forma de asignación actual
• A excepción de percápita APS, las tarifas actuales son un Pago por acto
• Como tal presentan el riesgo de inducir a la producción y con ello a generar un espiral de costos
• Presenta el riesgo de que los proveedores seleccionen actividad (pacientes y prestaciones) que les es más rentable y no la sanitariamente más eficiente
• Puede ir generando problemas de acceso de la población a la solución de sus problemas de salud
Características de un buen sistema de pagos
• Sistema de pagos: Un conjunto de mecanismos de pago que promuevan la integración asistencial en un territorio asociado a una población definida, con perspectivas de equidad y eficiencia , para el logro de los mejores resultados sanitarios
• Un sistema de pagos es un conjunto de mecanismos de pagos pertinentes para distintos tipos de proveedores y unificados por un criterio poblacional
...un buen sistema de pagos
• Capitación territorial ajustada por riesgos para asignar recursos a poblaciones
• Integración asistencial entre diferentes niveles de atención
• Pago mixto a hospitales considerando estructura y según casuística (complejidad)
• Capitación ajustada por riesgos en la APS que converja con el modelo
• Pagos mixtos especiales para otros ámbitos, ejemplo: Urgencias
II. Metodología y Modelamiento
• Objetivo: Estimar el Gasto Esperado en Salud para poblaciones determinadas, en este caso Servicios de Salud
• Variables predictivas: Características demográficas (sexo, edad) y nivel socioeconómico (pobreza)
• Tabla de Factores de Riesgo construida a partir de información empírica
Hacia una Asignación Poblacional Capitada
Tratamiento de Transferencias a la APS Municipalizada
• El modelo de ajuste de riesgo ha considerado el Gasto Corriente (21 y 22) de los Servicios de Salud y las Transferencias (24)
• Lo anterior permite reconocer las diferencias en cuanto a organización de los niveles de atención en cada Servicio de Salud
• Dado que los recursos para financiar la AP municipalizada se determinan independientemente de los que financian a los Servicios de Salud, es necesario realizar un ajuste que reconozca dichos montos en la asignación final
Obtención de una Tabla de Factores de Riesgo Beneficiarios FONASA
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
HOMBRE MUJER PROMEDIO
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
H - A H - NO A M - A M - NO A
Comparaciones Relevantes
Source: German Superintendencia (2002)
€ 0
€ 1.000
€ 2.000
€ 3.000
€ 4.000
€ 5.000
€ 6.000
Age
per
cap
ita
exp
end
itu
res
per
yea
r
male
female
FCS GES Inter-ISAPRE
-
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
Masculino
Femenino
ISAPRES 2004 – Costos Reales
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
0 - 4 5 - 9 10 -14
15 -19
20 -24
25 -29
30 -34
35 -39
40 -44
45 -49
50 -54
55 -59
60 -64
65 -69
70 -74
75 -79
80 Y+
Risk Factor FemaleRisk Factor Male
-
1.000
2.000
3.000
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60 -64
65 -69
70 -74
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80 Y+
Risk Factor FemaleRisk Factor Male
FONASA + ISAPRES 2001 – Costos Estimados
Ajuste Comercio Exterior
• La atención hospitalaria se ve afectada por el llamado comercio exterior entre Servicios de Salud (derivaciones/especialidades, urgencia/emergencia)
• Para la asignación final de los recursos a los Servicios de Salud se realizó un ajuste por comercio exterior (se aplicó sólo al gasto corriente atribuible a la atención cerrada: 60% del total)
Ajuste por Complejidad
• Para representar la complejidad diferencial de los establecimientos de cada Servicio de Salud, se calibró un modelo con información de GRD disponibles para Chile (Proyecto FONDEF, Barros Luco y El Salvador)– ICIC = a + b edad + c sexo + d diagnóstico + e cirugía + f días
estada• Se estimó el Índice de Complejidad (IC) para cada
egreso en la BEH 2005• Se ajustó la estimación en base a grupos de
establecimientos comparables (tipos 1 al 4)• El IC promedio por tipo de hospital estandarizado se
utiliza para corregir la asignación anterior, aplicándolo al 5% de los recursos de la atención cerrada
Ajuste por Zona y Docencia
• Los resultados obtenidos deben ser ajustados para reflejar 2 situaciones diferentes:– Mayor costo de RRHH e insumos en zonas
alejadas y extremas – Mayor costo de operación por docencia en
establecimientos
• Se aplican los factores correctores de precios vigentes a la fecha en aquellos Servicios de Salud que corresponde
ResultadosPresupuesto Presupuesto Gasto Modelo
Exploratorio 2008 Acordado 2008 Devengado 2007 Ajustado
Servicio MM$ MM$ MM$ MM$ Exploratorio 2008 Acordado 2008 Devengado 2007
Arica 15.173 14.520 14.989 15.144 -0,2% 4,3% 1,0%
Iquique 18.468 17.564 18.684 16.393 -11,2% -6,7% -12,3%
Antofagasta 29.903 31.674 28.829 31.749 6,2% 0,2% 10,1%
Atacama 21.218 20.423 19.407 18.200 -14,2% -10,9% -6,2%
Coquimbo 40.840 38.582 39.581 45.223 10,7% 17,2% 14,3%
Valparaiso 46.828 43.154 43.243 38.013 -18,8% -11,9% -12,1%
Viña Del Mar 53.005 51.165 51.208 66.935 26,3% 30,8% 30,7%
Aconcagua 22.825 22.738 23.431 15.439 -32,4% -32,1% -34,1%
Norte 64.314 68.237 70.688 57.643 -10,4% -15,5% -18,5%
Occidente 64.874 64.879 66.502 72.716 12,1% 12,1% 9,3%
Central 68.079 67.266 67.645 69.598 2,2% 3,5% 2,9%
Oriente 84.673 79.563 82.797 83.515 -1,4% 5,0% 0,9%
Sur-Oriente 68.674 73.659 74.458 72.330 5,3% -1,8% -2,9%
Sur 72.616 75.203 75.338 78.634 8,3% 4,6% 4,4%
O'Higgins 40.839 40.313 40.063 49.992 22,4% 24,0% 24,8%
Maule 56.893 54.887 55.417 63.720 12,0% 16,1% 15,0%
Ñuble 31.462 33.517 33.317 33.334 6,0% -0,5% 0,1%
Concepcion 57.518 57.401 54.732 53.800 -6,5% -6,3% -1,7%
Talcahuano 24.551 24.968 25.388 20.591 -16,1% -17,5% -18,9%
Bio Bio 25.870 28.234 27.642 26.213 1,3% -7,2% -5,2%
Arauco 11.952 13.891 13.041 9.305 -22,1% -33,0% -28,6%
Arauc. Norte 16.805 16.921 17.230 14.721 -12,4% -13,0% -14,6%
Arauc. Sur 56.081 54.658 53.065 60.757 8,3% 11,2% 14,5%
Valdivia 32.638 32.039 31.715 28.519 -12,6% -11,0% -10,1%
Osorno 19.490 19.091 18.230 17.855 -8,4% -6,5% -2,1%
Llanchipal 37.009 37.156 36.176 39.720 7,3% 6,9% 9,8%
Aysen 17.938 18.575 18.328 8.450 -52,9% -54,5% -53,9%Magallanes 19.140 19.398 18.535 11.169 -41,6% -42,4% -39,7%
TOTAL 1.119.677 1.119.677 1.119.677 1.119.677
Comparación del Modelo con
Comentarios finales I
• Los mecanismos de pago deben ser mixtos y promover la integración sanitaria y la equidad
• Mejorar los sistemas de información e implementar sistemas de contabilidad de costos a nivel de los establecimientos
• El uso de un percápita fijo muestra grandes desigualdades en la asignación
• El cápita ajustado demográficamente y por pobreza, disminuye las variaciones y parece el más adecuado al comparar con indicador de estado de salud
• El Proyecto está avanzando a través de la Propuesta de Prespuestación (2010) y los Pilotos por Servicios de Salud
Comentarios finales II: Sobre Atención Primaria
• El financiamiento de la APS debe estar contenido en la mirada amplia del financiamiento sectorial
• El mecanismos de financiamiento debe ser mixto preocupado de lo que “son” y de lo que “hacen”, lo que se refleja en los costos y la casuística
• En este sentido se debería hacer un costeo empírico del plan de salud
• Luego ajustar la cápita de acuerdo a los estudios y la experiencia internacional: variables socioeconómicas y la morbilidad (Hay una muestra de 40 Consultorios)
• El estudio del percápita presupuestario presentado, puede ser de gran interés para el mejoramiento del percápita APS
Muchas gracias!
Preguntas y comentarios al Secretario Ejecutivo del Proyecto, Sr. David Debrott y/o al presentador:
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