*CURS STUDENTI-2014

*FiziopatologieLa baza diareei st perturbarea transportului solviilor din lumenul intestinal. Micarea apei este pasiv i urmeaz micrile pasive sau active ale solvitilor(mai ales ale Na, K i glucozei).

Diareea: - reducerea timpului de tranzit; - numr crescut al scaunelor (3/24 ore); - volum crescut al scaunului (N: 5g/kgc/zi) (la sugar i copil mic >15g/kgc/zi; la copil>3 ani>200 g materii fecale/zi).

Diareea cronic persistena diareei mai mult de 2-3 sptmni.Diareea se asociaz cu pierderi crescute de ap i electrolii prin scaun i cu perturbarea digestiei i absoriei principiilor nutritive, ducnd la pierderi crescute de substane nutritive , ca rezultat al maldigestiei i/sau malabsoriei acestora.

*

I. Diareea osmoticII. Diareea secretorie III. Diareea prin anomalii ale motilitii intes-tinaleIV. Diareea prin reducerea suprafetei absorbtiveV. Diareea prin leziuni inflamatorii intestinaleVI. Diareea din infectiile parenterale

*

I. Diareea osmoticosmolaritatea scaunului este mult mai mare dect osmolaritatea plasmei.

a. Mecanisme patogenice:deficit al dizaharidazelor de la nivelul marginii n perie a intes-tinului lactaz, dizaharidaz, amilaz.anomalii de transport al glucidelor prin mucoasa intestinal (malabsoria glucozei).ingestia de soluii neresorbabile: manitol, sorbitol (chewing gum), lactuloz, purgative osmotice (pe baz de magneziu).

b. Examenul scaunului:diareea apoas, volum crescut al scaunului, pH acid, prezena substanelor reducatoare n scaun, Na < 50 mEq/l.

*

c. Particularitidiareea nceteaz la ntreruperea alimentaieipH acid al scaunului(

*

II. Diareea secretoriedatorat secreiei exagerate de ap i electrolii n lumenul intestinal.

a. Mecanisme patogenice creterea secreiei active de ap i electrolii la nivel intestinal

b. Examenul scaunului:volum mult crescut al scaunelor (>1000ml/24 ore)Na >70mEq/l; osmolar gap < 20 mosm/l

*

c. Alte particularitinu se modific la regim sau la post (persist la ntreruperea alimentaiei).absena leucocitelor n coprocitogram (nu conine produse patologice: snge, puroi, mucus, materii nedigerate)nu exist modificri doar edem al mucoasei intestinale

*

d. Etiologie:Vip (tumori al ggl simpatici secretante de PG, VIP)prezena srurilor biliare deconjugate n cantitate crescut n ileonul terminal(sindromul de poluare microbiana intestinala) stimularea secreiei de ap i electrolii prin produse luminale enterotoxine bacteriene: - E. Coli enterotoxigen - Yersinia enterocolitica - Klebsiela pneumoniae - Clostridium difficile

*III. Diareea prin anomalii ale motilitii intestinale

Mecanisme patogenice: 2 tipuri

A: - scderea timpului de tranzit al coninutului intestinal; - reflux gastrocolic accentuat. B: - diminuarea motilitii - creterea bacterian n exces

*In cazul A:

Examenul scaunului: - scaune frecvente de volum mic cu aspect fecaloid, de consisten moale, cu prezena mucusului n materiile fecale.

Caracteristici: stimulata prin ingestia alimentar insotita de durere(crampe) borborigme

Etiologie: Sindromul intestinului iritabil.

*In cazul B:

Examenul scaunului: - scaune lichide, fecaloide, urt mirositoare.

Caracteristici: - alternan diaree/constipaie; - mrirea de volum al abdomenului; - fecaloame.

Etiologie: pseudo-diareea din obstrucia intestinal (megacolon)

*

IV. Diareea prin scaderea suprafetei absorbtive

- sindromul de intestin scurt congenital -rezectii intestinale intinse

*V. Diareea prin leziuni inflamatorii intestinale

a. Etiologieinfecii cu protozoare enteroinvazive (Entamoeba hystolitica), sau germeni enteroinvazivi (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, E.coli)afeciuni inflamatorii cronice nespecifice (RCUH, boala Crohn)alergii alimentaregastroenterocolite cu eozinofile

b. Caracteristici: datorit afectrii mucoasei intestinale totdeauna sunt prezente n scaun produse patologice (mucus, puroi, snge) ca semn al severitii afectrii.

*VI. Diareea prin infectii/inflamatii parenterale

infeciile faringiene i pulmonare sunt nsoite frecvent de diaree i distensie abdominal;infeciile latente cu diaree (ITU, otit) etc. rspund bine la antibiotice;boli renale cronice nsoite de acidoz.

*

***Sindrom de colon iritabil Diareea cronic nespecific a copilului mic

Cel mai frecvent apare ntre 6 i 36 de luni, i semnific eliminarea a mai mult de 2 scaune/zi, de consisten moale, voluminoase, frecvent coninnd particule alimentare nedigerate pe o durat > 4 sptamni. Se pot repeta, cu sau far periodicitate, n absena unei etiologii demonstrabile.

*Caracteristici: - neasociat cu alte simptome; - far dureri abdominale i far eecul creterii staturo-ponderale.Etiopatogenie: - posibil aport crescut de lichide - absorbtie scazuta de ap n intestinul distal - posibil modificare a florei intestinale colonice - aport crescut de zaharuri neabsorbabile, fermentabile (sorbitol, fructoz) - aport dietetic sczut n fibre sau/i grsimi - hipermotilitate intestinal

*Diagnostic diferenial: - intoleran primar/secundar la glucide - diarei infecioase : Campylobacter jejuni - hipersensibilitate la proteinele laptelui de vac.

Tratament: - diet normal pentru vrst- fibre dietetice (2-3g x 2/zi timp de 2 sptmni)- metronidazol 15mg/kgc/zi po timp de 7 zile- colestiramin 7,5-20g/zi n 4 prize timp de 2 sptmni

*1. Sugar: - diareea postinfecioas (deficit secundar al dizaharidazelor intestinale)- intoleran congenital la dizaharide- intoleran la proteinele din laptele de vac- sindroame de malabsorbie (!!!)- sindrom de intestin scurt congenital sau postrezecie.

Diagnosticul etiologic al diareilor cronice (cauze frecvente)

*2. Precolar/colar: - diareea postinfecioas (deficit secundar al dizaharidazelor intestinale) - sindrom de colon iritabil/diareea cronica nespecifica a copilului mic - sindroame de malabsorie (!!!) - giardiaza3. Adolescent: - boal intestinal inflamatorie cronic (boala Crohn, RCUH) - giardiaza - intoleran la lactoz - abuzul de laxative (anorexia nervoas, diete de slbire) - coninut crescut de substane neresorbabi- le in diet (xylitol n chewing gum sau buturi dietetice).

*

*Malabsorbia

Sindromul de maldigestie/ malabsorbie: - totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburrilor din cursul digestiei intraluminale i mucosale, din captarea i transportul enterocitar i din transportul n circulaia sanguin sau limfatic a unuia sau mai multor produse rezultate din procesarea intestinal a principiilor alimentare, substanelor minerale i vitaminelor.

*

Maldigestia: - tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o component a sindromului de malabsorbie).

Malasimilaia: - concept mai larg dect maldigestia, deoarece asimilaia normal presupune pe lng digestie, absorbie, transport i utilizarea n scopuri energetice i plastice a principiilor alimentare la nivel celular.

*

*

A. Sd. de malabsorbie global

B. Sindroame de malabsorbie specifice

*2 tipuri: - luminal - parietal

Manifestri clinice:

- distensie abdominal;- scaune voluminoase, pstoase, fetide, decolorate;- steatoree;- topirea maselor musculare;- scdere ponderal/creterea n greutate deficitar;- perturbarea creterii n lungime -IP/IN

*Manifestri paraclinice:

- edeme hipoproteinemice- anemie carenial- rahitism carenial- deficit de Zn- deficite ale vitaminelor liposolubile

* Pancreas exocrin: - mai frecvent:fibroza chistica - mai rar:pancreatite,atrofia pancreasului exocrin,tumori,chiste Ficat/ci biliare: - frecvent: agenezie de ci biliare extrahepatice; agenezie de ci biliare intrahepatice - mai rar: alte colestaze Intestin: frecvente: - intoleran la glucide - infestare parazitar (giardia) cronic - inflamaie cronic : boala Crohn rare : - sindroame de imunodeficien - defecte intestinale anatomice cong. - intolerana la proteinele laptelui de vac.

*Manifestri clinice:

- n general congenitale;- afecteaz anumite enzime digestive sau procese specifice de transport la nivelul mucoasei intestinale;- scaunele pot fi normale;- semne de malnutriie specific: exemplu: - malnutriie asociat cu edeme hipoproteinemice apare n deficit de tripsinogen sau de enterokinaz (primare - congenitale sau castigate- b. Whipple);anemia macrocitara in malabsorbtia vit. B12 sau al folatilor

* Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie dup aspectul scaunelor:- apoase: deficit de zaharidaze (lactaz; zaharoz; izomaltaz); malabsorie glucoz-galactoz; deficit de enterokinaz; APLV sau soia.- grasoase (steatoreice): FC; intoleran la gliadin; insuficiena pancreasului exocrin; obstrucie biliar.- normale: - deficite specifice de transport; - malabsorbie ereditar a unor aminoacizi; - malabsorbie ereditar Cu/Mg; - malabsorbie ereditar Vit. B12/acid folic.

*

Sediul i tipul anomalieiAnomalia/afeciunePancreas deficit enzimatic specific- deficit de lipaz pancreatic- deficit de tripsinogenDe cauz intestinalMalabsoria hidrocarburilor- def. congenital de dizaharidaze (sucroz; izomaltaz; lactaz)- def. dobndit de dizaharidaze (lactaz)- malabsorbie glucidic (congenital/dobndit)- malabsorbia amidonului (deficit de amiloglicozidaza)Maldigestia/malabsorbia lipidelor- def. enzimatic specific(lipaz intestinal; pancreatic)Maldigestia/malabsorbia proteinelor- def. specifice de trasport al aminoacizilor (b. Hartnup)Maldigestia/malabsorbia vitaminelor- def. de vit. B12- def. de FC (factor gastric intrinsec)- def. de transcobalamin II. Imerslund- malabsorbia acidului folicMalabsorbia electroliilor i micromineralelor- diareea clorat congenital- diareea sodat congeniatal- sd. Menkes (deficit de Zn)- rahitism vit. D rezistent- hipomagneziemieMalabsorbia specifice de cauz medicamentoas (interferen cu procese de absorbie specific)- fenitoin : malabsorbia Ca- colestiramin: - malabsorbia Ca - malabsorbia lipide- sulfasalazin : - malabsorbia ac. folic

*Frecvena, caracterul i numrul scaunelor:- decolorate(acolice) dg. hepatit- cu snge i mucus dg. colit- coninut lichidian crescut, pH acid- intolerana la lactoza- grasos/fetid dg. insuficin pancreatic- decolorat/spumos, grasos dg. enteropatie glutenica- spumos, fetid dg. Giardia

NB! Fibrele alimentare nedigerate nu au semnificaie diagnostic

*

Microscopic: - globule de lipide= dg. insuficien pancrea- tica - glucide n scaun + pH acid intoleran la glucide; - chisturi giardia.Prezena simptomelor asociate: - distensie abdominal; - vrsturi; dureri abdominale.Comportamentul diareei i al altor simptome n raport cu: - excluderea din diet a alimentelor/introdu- cerea de alimente Perturbarea cresterii+/-retard psiho-motor

*b. Examen fizic: - distensie abdominal - semne de malnutriie protein-caloric: - letargie - diminuarea/dispariia esutului adipos - topirea maselor musculare; hipotonie - edeme - depigmentarea pielii/fanerelor - hepatomegalie - scderea rezistenei la infecii - ntrzierea/regresul psihomotor

*Principalele consecine biochimice i hematologice ale malabsorbiei

Principiu malabsorbie/mecanismTeste biologice anormaleManifestri cliniceFierAnemie hipocrom, hiposideremiePaloare, astenie, vertij, etc.FolaiAnemie macrocitara, hipofolatemiePaloare, astenie, vertij, etc.Vit B12(afectarea ileonului distal)Anemie megaloblastic, test Schilling anormal, hipovita-minemie B12Paloare,astenie,vertij,glositaMagneziuHipomagnezemieCrampe musculare, tetanie, paresteziiVit. DHipovitaminemie D, hipocalcemie, creterea fosfatazei alcalineCrampe musculare, parestezii, tetanie, dureri osoase, fracturi patologiceVit. KDeficit complex protrombinicSindrom hemoragiparProteine Hipoproteinemie, hipoalbuminemieEdeme, ascit, MPCPan-malabsorbieDeficite multiplentrziere staturo-ponderal, astenie, fatigabilitate, atrofie muscular.

*c. Examene de laborator i paraclinice 1. Teste screening: - hemoleucogram- examene coproparazitologice- Ag. Giardia din scaun- examen coprologic de digestie- coprocitogram (PMN, eozinofile)- ionogram, sideremie, feritin, glicemie, proteinemie, albuminemie- imunogram- test HIV, nr. limfocite, subpopulaii limfocitare

*

Test de malabsorbiePrincipiuValori normaleSteatoreeaExtracia i titrarea ac.grasi cu lan lung cu NaOH(met van der Kamer)>6g/zi(dieta de 80-100 g/zi)Testul la D-xilozD-xiloza se absoarbe nedigerat i nu se metabolizeaz > excreia urinar creterea H2 n aerul expiratCreterea cu > de 20 ppm fa de valoarea de bazTestul SchilingDozarea urinar a vit. B12 dup administrarea po a 0.5-2mcg i adm. simultan a 1000 mcg im pentru saturarea hepatic

*3. Teste specifice pentru o anumit etiologie

Maldigestia/malabsorbia hidrocarburilor: - pH scaun la emisie acid - prezena substanelor reducatoare n scaun - msurarea concentraiei de H2 n aerul expiratFibroza chistic - testul sudorii - deficitul tripsinei n scaun - tripsinogen imunoreactiv n serMalabsorbii specifice - concentrarea folailor n ser - nivelurile serice ale unor vitamine -aminoacidograma serica si urinara

*4.Proceduri imagisticevaloare limitat (relative): - ecografie abdominal; - Rx abd. pe gol; - examen Pansdorf pt. intestin subire; - clism baritat pt. ileonul terminal; - tranzit baritat.valoare important : - EDS n asociere cu culturi i biopsii din mucoas; - enteroscopii i ileonoscopie retrograd; - videocapsula endoscopic pt. intestinul subire; - biopsia de mucoas jejunal aduce date pt: - ex. histopatologic; - ex. pt. Giardia/culturi bacteriene; - ex. enzimatice cum ar fi activitatea dizaharidazelor la niv. marginii n perie enterocitare; - preluarea de la acest niv. a celulelor pt. culturi celulare.

*

Principii generale:

- corectarea deficitelor hidroelectrolitice i acido-bazice- reluarea toleranei digestive- recuperarea nutriional- meninerea unei stri de nutriie adecvat

*I. Terapia dietetic

Nutriia parenteral total(NPT): - pe ven periferic - de scurt durat; nu acoper necesarul nutri- tional complet!*pe ven periferic: - soluii Aa; - emulsii lipide 10-20 %; - glucoz 10%;*pe ven central : Riscuri importante! : - mecanice; - soluii Aa - trombotice; - emulsii lipide 10-20 % - infecioase; - glucoz 10%, 20%, 33% - metabolice: hiperazotemie; acido- - electrolii: Na, K, Cl, Ca, Mg, PO4 za metabolic; com hiperosmo- lara - microelemente: Fe, Zn, Mn, Cu, F, I, Cr, Se - vitamine hidrosolubile : C, B1, B2 , B6, B12 - liposolubile : A, D, E, K

*Nutriie enteral total(NET)*avantaje : - absorbia rapid jejunal - induce fenomenul de adaptare intestinal*dezavantaj: preparate hiperosmolare alimentare continu Produse dietetice : -partial delactozate - total delactozate (Milupa HN25)- MCT (TGC cu lan mediu) nu necesit bil i sunt mai rapid i mai uor digerate i AG sunt absorbii direct din sistemul portal.- MCT au indicaie absolut n: enteropatie glutenica, FC ,rezecii intestinale- glucoza - !!!! delactozate (prin nlocuirea cu amidon/dextrinmaltoz) - orice produs fr lactoz e indicat si n galactozemii - polimerii de glucoz nu sunt alergeni si au osmolaritatea sczut- cu cat osmolaritatea unei formule e mai mic, cu att scade riscul de diaree osmotic.- formulele delactozate sunt indicate n: diareea acut- formulele hipoalergenice:intoleranta PVL, intolerana la dizaharide, malabsorbie, celiachie- formule elementale: alergii alimentare, steatoree, FC, MPC sever.

*A. Formule elementale (monomerice-Neocate): - valoare energetic 1-2 kcal/ml - P mixtur de aminoacizi - HC glucoz - L trigliceride cu lan mediu (MCT) - electrolii oligominerale - vitamine - glutamina principala surs de energie a celulelor epiteliului tubului digestiv.

PREPARATE DIETETICE SPECIALE PENTRU RECUPERAREA NUTRITIONALA

*B. Formule semielementale: - oligomerice Peti junior, Pediasure - P: peptide cu lan scurt,dipeptide,tripeptide - L: 50% MCT, 50% ulei vegetal de porumb - HC: glucoz (polimeri de glucoz, amidon) - aport energetic : 1-1,5 kcal/ml

* VA MULTUMESC!