Transcript
Page 1: Boli Vasculare Cerebrale p1

Sindromul de artera cerebrala anterioara

Page 2: Boli Vasculare Cerebrale p1

Anatomia arterei cerebrale anterioare

– Porţiune bazală/precomunicantă

– Artera comunicantă anterioară – la nivelul genunchiului corpului calos

– Porţiune cudată (arc cu convexitatea anterioară)

– Artera pericaloasă (mulată pe corpul calos, în fundul scizurii interemisferice

Page 3: Boli Vasculare Cerebrale p1

Anatomia arterei cerebrale anterioare• Teritoriu de vascularizaţie:

– Teritoriul cortico-subcortical: • faţa internă a lobului frontal şi parietal, marginea superioară şi o bandă subţire

a feţei externe a emisferelor, • partea internă a feţei inferioare a lobului frontal, • 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului,

comisura albă anterioară

– Teritoriul profund (prin artere centrale scurte şi artere centrale lungi – artera lui Heubner):

• capul nucleului caudat,

• partea anterioară a nucleului lenticular,

• jumătatea inferioară a braţului anterior al capsulei interne,

• hipotalamusul anterior

Page 4: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare

• Infarctul teritoriului superficial– Hemiplegie predominând la membrul inferior (sau monoplegie), – hemihipoestezie cu aceeaşi distribuţie, – mutism iniţial urmat de afazie motorie (dacă leziunea este

stângă) cu tulburări ale funcţiilor superioare, – tulburări de comportament şi ale funcţiilor instinctuale,– reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilaterală stângă

• Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner şi ramurilor striate anterioare: – hemipareză controlaterală brahiofacială asociată cu un deficit al

vălului şi al limbii, – dizartrie,– tulburări dismetabolice şi vegetative

• Infarctele izolate – mai rare; frecvent etiologie embolică

Page 5: Boli Vasculare Cerebrale p1

• Bilaterale în 10% din cazuri (o singură ACA poate iriga şi teritoriul controlateral)– mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale şi

emotive), – incontinenţă urinară, – reflex de prehensiune bilateral, – uneori paraplegie

Page 6: Boli Vasculare Cerebrale p1

Sindromul de artera cerebrala mijlocie

Page 7: Boli Vasculare Cerebrale p1

Artera cerebrală mijlocie• Calibru de 4-5 mm

• Traiect bazal, transversal, spre înafară pliul de pasaj fronto-temporal valea sylviană artera plicii curbe (parieto-occipitală)

• Teritoriul cortico-subcortical al ACM– Cea mai mare parte a feţelor

externe ale emisferelor, cu excepţia extremităţii anterioare şi a marginii superioare (ACA), polului posterior şi a circomvoluţiilor temporale 3,4 şi 5

– Partea externă a feţei inferioare a lobului frontal

– Insula– Substanţa albă subjacentă şi o

parte dintre radiaţiile optice

• Teritoriul profund– Cea mai mare parte a nucleilor

cenusii (putamen, partea externă a palidumului, capul şi corpul nucleului caudat)

– Capsula internă (partea superioară a braţului anterior şi posterior)

– Capsula externă şi antezidul

Page 8: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii• Infarctul sylvian superficial total

– Hemiplegie cu predominanţă facio-brahială (aria motorie primară), – hemihipoestezie, uneori discretă, limitată la o extincţie senzitivă şi

o astereognozie; – Hemianopsie homonimă laterală (şi agnozie spaţială unilaterală în

caz de interesare a emisferului minor), – anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor, – afazie Broca sau afazie totală, – apraxie ideomotorie în leziunea emisferului major

• Infarctul anterior (al ramurilor ascendente)– Hemiplegie controlaterală cu predominanţă facio-brahială– tulburări senzitive controlaterale (tactilă, mioartrokinetică,

discriminativă) cu aceeaşi topografie (aria senzitivă primară); – paralizia mişcărilor conjugate ale ochilor spre partea opusă

(cortexul frontal extern), – afazie predominant motorie (Broca) în leziunea emisferică stângă

(piciorul F3)

Page 9: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii

• Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)– Hemianopsie laterală homonimă controlaterală (radiaţiile optice

în profunzimea T2)– Leziunea emisferului dominant:

• afazie senzorială (Wernicke),

• apraxie ideomotorie, apraxie constructivă, sd. Gerstmann (alexie-agrafie, acalculie, agnozie digitală, indistincţie dreapta-stânga) (cortexul temporal posterior şi plica curbă)

– Leziunea emisferului minor: • anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaţiului stâng,

• apraxie de îmbrăcare, apraxie constructivă (cortex temporoparietal posterior şi plica curbă)

Page 10: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii

• Infarctul sylvian profund– Obstrucţie în amonte de arterele perforate (aa. Striate externe şi

interne). Prezervarea teritoriului superficial este în funcţie de circulaţia de supleanţă

– Hemiplegie controlaterală masivă şi proporţională (capsula internă);

– uneori hemianopsie homonimă laterală, tulburări senzitive discrete; dacă leziunea este în emisferul major, tulburări de expresie orală cu elemente dizartrice

• Infarctul sylvian total– Frecvent– Hemiplegie masivă controlaterală; hemianestezie; hemianopsie

omonimă laterală; anosognozie/afazie globală; deviaţia globilor oculari spre leziune

– Tulburări precoce de conştienţă– Evoluţie mortală prin angajare, hernie temporală

Page 11: Boli Vasculare Cerebrale p1
Page 12: Boli Vasculare Cerebrale p1
Page 13: Boli Vasculare Cerebrale p1

Artera comunicantă posterioară– Reuneşte ACI cu ACP– Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea

infundibulo.tuberiană), braţul posterior al capsulei interne, regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

• Lungă, calibru mic

• Se îndreaptă înapoi şi înconjură pedunculul cerebral, urmând bandeleta optică până la corpul geniculat extern

• Infarcte în teritoriul arterei coroidiene anterioare– Hemiplegie controlaterală masivă (braţul posterior al capsulei

interne), – hemihipoestezie, – hemianopsie homonimă laterală (bandeleta optică sau fibrele

geniculo-calcarine)

Artera choroidiană anterioară

Page 14: Boli Vasculare Cerebrale p1

Sindromul de artera cerebrala posterioara

Page 15: Boli Vasculare Cerebrale p1

Artera cerebrală posterioară

• Bifurcarea trunchiului bazilar ACP înconjoară piciorul şi faţa externă a pedunculului cerebral faţa inferioară a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarină arteră calcarină

• Ramuri colaterale: – pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere

cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare– Irigă mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior

• Ramuri terminale: – irigă faţa internă a lobului occipital, spleniusul corpului calos,

parţial corpul geniculat extern, circumvoluţiile temporale 3,4,5

Page 16: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare

• Infarctul total de ACP– Atât teritoriul superficial, cât şi cel profund (1/3 posterioară a

feţelor internă şi inferioară a emisferelor cerebrale, porţiunea înaltă a pedunculului cerebral (cu nucleul roş, locus niger, nucleii oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior şi inferior, corpul lui Luys, radiaţiile optice, partea posterioară a corpului calos (spleniumul), glanda pineală

• Hemiplegie cu hemianopsie, • hemianestezie masivă, • tulburări cerebeloase şi • afazie senzorială (emisfera dominantă)

Page 17: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare

• Infarctul superficial unilateral de ACP– Hemianopsie laterală omonimă, adesea în cadran superior şi

cu cruţarea vederii maculare (cortex striat şi radiaţiile optice vecine), izolată sau asociată cu tulburări complexe ca alexie, agnozie vizuală

• Infarctul superficial bilateral de ACP– Origine comună a ACP!– Cecitate corticală sau hemianopsia dublă cu păstrarea vederii

maculare. • Reflexul fotomotor păstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc

reflexul vizual de clipire, reflexele de direcţie şi nistagmusul optokinetic.

– Cecitatea corticală se întâlneşte rar în stare pură, fiind frecvent asociată cu halucinaţii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare în timp şi spaţiu, dificultate sau imposibilitate în reprezentarea vizuală a culorilor, formelor geometrice, obiectelor; tulburări psihice, apatie.

Page 18: Boli Vasculare Cerebrale p1

Infarct în teritoriul ACP

Page 19: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragia cerebrala

Page 20: Boli Vasculare Cerebrale p1

Boli vasculare hemoragice

• Hemoragii intraparenchimatoase– Hemoragia intraparenchimatoasă propriuzisă –

infiltrează şi dilacerează parenchimul cerebral– Hematomul intracerebral – colecţie sanguină

circumscrisă – sângele dizlocă şi comprimă ţesutul cerebral

• Hemoragii meningiene

Page 21: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragia intraparenchimatoasă - etiopatogenie

• Hipertensiunea arterială– Arterioloscleroză segmentară: necroză fibrinoidă, hialinoză,

scleroza mediei = lipohialinoză• Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

– Microanevrisme – artere cu diametrul între 0,3 şi 1 mm• Păstrează tunica medie

• Afectează artere intraparenchimatoase

– În special arterele perforante, în vecinătatea marilor trunchiuri arteriale:

• artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare

Explică localizarea preferenţială la nivelul nucleilor cenuşii centrali, capsulei interne, talamusului, punţii şi cerebelului

Page 22: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragia intraparenchimatoasă - etiopatogenie

• Malformaţiile vasculare– Anevrisme arteriale sacciforme

• Topografie lobară, cu sediul spre convexitate sau valea sylviană

– Malformaţiile arterio-venoase• Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar

sau profund (nc. caudat)

– Mici malformaţii vasculare• Cavernoame, telangiectazii

– Anevrisme micotice

• Angiopatia amiloidă– Depunere de amiloid în media şi adventicea arterelor mici şi

mijlocii– Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate

cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale– Tendinţă la recidivă

Page 23: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragia intraparenchimatoasă - etiopatogenie• Hemopatii

• Tratamentele anticoagulante– Vârsta peste 65 ani, HTA severă şi prost controlată, tratament

prelungit, peste 1 an

• Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroză hepatică, trombocitopenii severe, CID

• Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale

• Mai frecvent sexul masculin, la vârsta de 555 ani, obezi, pletorici, în plină activitate, după efort fizic, consum de alcool, masă copioasă

Page 24: Boli Vasculare Cerebrale p1

Manifestari clinice

• Hemoragia cerebrală supraacută.– Comă inaugurală (poate fi precedată cu câteva secunde de

cefalee violentă, vărsături, deficit motor).– Fenomene neurovegetative grave: tulburări respiratorii,

bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice şi areactive, tensiune arterială crescută, rezoluţie musculară generalizată, incontinenţă sfincteriană.

– Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilităţii, reflexelor osteotendinoase, semn Babinski bilateral.

– Semne de focar dificil de evidenţiat datorită comei:• Semnul “cortului” sau al “fumătorului de pipă”, capul şi ochii deviaţi

spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimasă doar pe partea sănătoasă, membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii pe partea paralizată, eventual semn Babinski unilateral.

Page 25: Boli Vasculare Cerebrale p1

Manifestari clinice

• Semne de inundaţie ventriculară– La câteva ore de la instalarea comei– Agravarea fenomenelor vegetative (respiraţie Cheine Stokes cu

perioade de apnee din ce în ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoză, transpiraţii profuze

– Crize de contractură în extensie a celor patru membre şi gâtului – rigiditate prin decerebrare

– Bilateralizarea semnului Babinski

– Semne asemănătoare pot apare în hemoragiile masive cu suferinţa trunchiului cerebral prin angajare temporală exitus în câteva ore

Page 26: Boli Vasculare Cerebrale p1

Forme clinice

• Forma acută– Semne prodromale: cefalee cu câteva minute înaintea comei,

comă mai puţin profundă, cu semne vegetative mai puţin grave, semne neurologice manifeste

• Forma subacută– Debut prin cefalee, vertij, parestezii– Hemipareză progresivă şi comă superficială– Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfârşit letal– Cel mai frecvent se ameliorează sechele mai mult sau mai

puţin importante

Page 27: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragiile nucleilor bazali

• masive (nucleii cenusii, capsula internă, insula, ventricolul III),

• medii– forme laterale – striate

externe.– forme intermediare –

capsulo-lenticulare, centrate pe capsula internă şi nucleul lenticular.

– forme interne – talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal şi capsula internă.

Page 28: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

• Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminală– Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonimă

laterală, afazie sau anosognozie

Page 29: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

• Hemoragia talamică – rară– Comă iniţială sau pierdere de

conştienţă iniţială– Hemihipoestezie, suferinţa

mezencefalului (prognostic grav)– Sindrom talamic cu hemipareză

regresivă

• Hemoragia intraventriculară pură– Cel mai frecvent prin ruperea unei

malformaţii vasculare– Comă convulsivă cu tulburări

vegetative importante– Sindrom meningeal, prezenţa

sângelui în LCR

Page 30: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragiile substanţei albe

• Hemoragiile lobare – mai frecvente la pacienţi nehipertensivi; cu predilecţie în substanţa albă a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.– Mai frecvent localizate – “hematom intracerebral.”

• Forma benignă – semne neurologice de focar în raport cu localizarea procesului hemoragic:

• Forma progresivă – pseudotumorală

• Forma clasică – în doi timpi

Page 31: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragiile substanţei albe

• Cea mai frecventă localizare a hemoragiei substanţei albe o reprezintă raspantia parieto-temporo-occipitala– Hemiplegie cu tulburări senzitive,

hemianopsie laterală homonimă şi afazie/anosognozie

– Lobul frontal – hemiplegie predominant brahială, adesea cu crize comiţiale

– Lobul parietal – tulburări de sensibilitate, eventual sindrom Anton-Babinski (anosognozie şi asomatognozie)

– Lobul temporal – hemianopsie omonimă laterală în cadran superior, cu sau fără afazie

– Lobul occipital – hemianopsie laterală homonimă totală cu alexie sau agnozie vizuală

Page 32: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragii la nivelul trunchiului cerebral

• În trunchiul cerebral – Primare: localizare pontină (pot invada mezencefalul), foarte rar

bulbar– Secundare: calota pontomezencefalică, datorate creşterii rapide

a presiunii intracraniene prin tumori, hemoragii supratentoriale

• Hemoragii mezencefalice primitive– Excepţionale– Focare hemoragice mici în piciorul pedunculului - Sd. Weber– Leziuni mici în calota mezencefalică – tulburări de somn,

hiperdomnie, halucinoză vesperală, discretă hemipareză, minime tulburări de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, pareză disociată de nerv oculomotor comun

• Hemoragia bulbară – extrem de rară, rapid exitus

Page 33: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragii pontine• în special calota pontină

– Comă cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit

– Exitus dacă hemoragia depăşeşte 1 cm

– Sindrom “locked in” – pacientul este total paralizat şi nu poate comunica decât prin mişcările globilor oculari, fiind totuşi conştient

– Hemoragii mai mici – sindroame localizate – Millard Gubler, Fovwille pontin

Page 34: Boli Vasculare Cerebrale p1

Hemoragii cerebeloase• În partea centrală a emisferelor, în regiunea nucleilor dinţaţi

• Hemoragii cerebeloase– Cefalee posterioară sau nucală, greţuri şi vărsături, tulburări de

echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primară a conştienţei

– Suferinţa trunchiului cerebral – paralizie facială, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive

Forme:

– Supraacută – comă gravă inaugurală, deces în câteva ore

– Acute – evoluează în 24 de ore spre comă cu fenomene de decerebrare, tulburări respiratorii grave. Intervenţia chirurgicală de urgenţă!

– Fruste – cele mai frecvente; imposibil de diferenţiat clinic de ischemiile cerebeloase

Page 35: Boli Vasculare Cerebrale p1

Evoluţie şi prognostic

• Prognostic sever: – vârstă înaintată, tulburări precoce ale vigilenţei, febra, semne de

angajare, (anizocorie, respiraţie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de masă la TDM, inundaţia ventriculară

• Primele 10 zile – hipertensiune intracraniană în raport cu volumul hemoragiei şi a edemului accentuat

• Ulterior: escare, complicaţii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecţii urinare

Page 36: Boli Vasculare Cerebrale p1

Tratament

• Profilactic – tratarea HTA, chirurgia anevrismelor şi malformaţiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus

• Curativ medical:– Măsuri generale: căi aeriene, complicaţii de decubit, echilibru

hidroelectrolitic şi caloric– Tratamentul complicaţiilor infecţioase, crizelor comiţiale, – HTA – tratată cu prudenţă pentru a evita scăderea perfuziei

cerebrale– Edem cerebral – soluţii hiperosmolare, diuretice de ansă

• Chirurgical – indicat în hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos

• Recuperator


Recommended