BOLESTI HLAVYBOLESTI HLAVY

as. MUDr. Rudolf as. MUDr. Rudolf ČČerný, CScerný, CSc..doc. MUDr. Petr doc. MUDr. Petr MarusiMarusičč, , PhPh..DD..

NeurologickNeurologickáá klinikaklinika2. LF UK a FN Motol2. LF UK a FN Motol

Historie bolestHistorie bolestíí hlavyhlavy•• mladmladšíší doba kamenndoba kamennáá –– trepanace lebky 7000 trepanace lebky 7000

let plet přř. . KrKr..–– 1662 1662 HarveyHarvey doporudoporuččil trepanaci pro rezistentnil trepanaci pro rezistentníí

migrmigréénunu–– lidovlidováá llééččba v Africe ba v Africe –– dodnesdodnes

•• 1200 let p1200 let přř. . KrKr EbersEbersůůvv papyrus popisuje papyrus popisuje migrmigréénu a lnu a lééččbu kompresnbu kompresníím obvazemm obvazem

•• HippocratesHippocrates 400 let p400 let přř. . KrKr -- popis migrpopis migréény a ny a zrakových symptomzrakových symptomůů

•• AretaeusAretaeus z z KapadokieKapadokie 1. st. po 1. st. po KrKr. podrobný . podrobný popis migrpopis migréény ny –– heterokraniaheterokrania

•• GalenosGalenos 2. st. po 2. st. po KrKr. . –– hemicraniahemicrania = migr= migréénana•• 1930 1930 -- WollfeWollfe vaskulvaskuláárnrníí teorieteorie•• 1981 zalo1981 založženeníí InternationalInternational HeadacheHeadache SocietySociety•• 1995 1995 ééra ra triptantriptanůů

EpidemiologieEpidemiologie

•• celoceložživotnivotníí prevalence vprevalence vššech bolestech bolestíí hlavy = 30% hlavy = 30% -- 90%90%

•• roroččnníí prevalence vprevalence vššech bolestech bolestíí hlavy hlavy = 29% = 29% -- 45%45%

•• „„point prevalencepoint prevalence““ (bol(bolíí vváás dnes s dnes hlava?) :hlava?) :–– ♀♀

= = 22% ; 22% ; ♂♂

= = 11%11%

CEFALEA CEFALEA –– 10% p10% přříípadpadůů

PL !PL !

Klasifikace BHKlasifikace BH•• podle rpodle růůzných hledisek:zných hledisek:•• IHS IHS -- 3 skupiny 14 hlavn3 skupiny 14 hlavníích kategorich kategoriíí, , ččííselnselnéé kkóódovdováánníí

–– primprimáárnrníí–– sekundsekundáárnrníí

•• 12 kategori12 kategoriíí•• ČČasový prasový průůbběěhh

–– akutnakutníí–– progredujprogredujííccíí–– chronickchronickáá–– paroxysmparoxysmáálnlníí

•• Klinický významKlinický význam–– vysokvysokéé riziko fatriziko fatáálnlníího onemocnho onemocněěnníí–– „„banbanáálnlní“í“–– BH jako pBH jako přřííznak celkovznak celkovéého onemocnho onemocněěnníí–– nesomaticknesomatickáá, psychogenn, psychogenníí

Jak na diagnostiku BH?Jak na diagnostiku BH?

•• ANAMNANAMNÉÉZAZA–– akutnakutníí vznik, novvznik, nováá BH, zmBH, změěna charakteru ?na charakteru ?–– intenzita BHintenzita BH–– lokalizace BHlokalizace BH–– somaticksomatickéé ppřřííznakyznaky–– trauma, trauma, febrilliefebrillie, ko, kožžnníí projevy, klprojevy, klíšíšttěě

??

–– medikace (nitrmedikace (nitráátyty……))•• NEUROLOGICKNEUROLOGICKÉÉ VYVYŠŠETETŘŘENENÍÍ

–– lateralizacelateralizace, meningismus ?, meningismus ?–– znznáámky zmky záánněětu, hypertenzetu, hypertenze

Jak na diagnostiku BH ?Jak na diagnostiku BH ?

•• RED FLAGSRED FLAGS•• akutnakutníí CT mozkuCT mozku

–– NCH intervence, NCH intervence, neuroJIPneuroJIP

•• laboratornlaboratorníí a interna interníí vyvyššetetřřeneníí–– llééččba zba záákladnkladníího onemocnho onemocněěnníí

•• vylouvylouččeneníí organickorganickéé ppřřííččinyiny–– neurologickneurologickáá x psychiatrickx psychiatrickáá dispensarizacedispensarizace

PrimPrimáárnrníí bolesti hlavybolesti hlavybez morfologickbez morfologickéého korelho koreláátu, funktu, funkččnníí::1.1. MigrMigrééna na 2.2. TenznTenzníí cefalalgiecefalalgie3.3. Cluster Cluster headacheheadache4.4. ChronickChronickáá paroxysmparoxysmáálnlníí hemikraniehemikranie•• jednotljednotl. . typytypy se lise lišíší: : trvtrváánníím m zzááchvatchvatůů, , lokalizaclokalizacíí

bolesti, bolesti, vvěěkkovou vazbou, doprovodnými projevy, ovou vazbou, doprovodnými projevy, intenzitou intenzitou a a trvtrváánníím m jednotlivých atak, jednotlivých atak, periodicitou periodicitou i i úúččinnostinnostíí llééččebných postupebných postupůů

•• mezi zmezi zááchvaty je nemocný chvaty je nemocný zcela zdrzcela zdráávv

MigrMigréénana

nejnejččastastěěji charakteru hemikranieji charakteru hemikranie44--72 hodin72 hodinnauzeanauzea/zvracen/zvraceníí/fotofobie//fotofobie/fonofobiefonofobiepulzujpulzujííccíí charakter, narcharakter, narůůstajstajííccíí intenzitaintenzitaprodromyprodromy, aura, z, aura, zááchvat, chvat, pozpozááchvatovchvatovéé

obdobobdobííaura (20%)aura (20%)-- zrakovzrakováá (irita(iritaččnníí x zx záánikovnikováá), ),

senzitivnsenzitivníí, , fatickfatickáá porucha, parporucha, paréézazastatus status migrenosusmigrenosus

3030

2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080

2525

2020

1515

55

1010

0010010000

% % prevalenceprevalence MuMužžii ŽŽenyeny

Lipton and Stewart Neurology 1993

MigrMigréénana Prevalence Prevalence podlepodle pohlavpohlavíí a a vvěěkuku

VVěěkk ((rokyroky))

Terapie migrTerapie migréényny•• NefarmakologickNefarmakologickáá

–– redukce stresu, eliminovat provokaredukce stresu, eliminovat provokaččnníí faktory, C pfaktory, C pááteteřř•• ProfylaktickProfylaktickáá –– redukce poredukce poččtu ztu zááchvatchvatůů

–– alespoalespoňň

2 ataky m2 ataky měěssííččnněě–– antiEPantiEP-- valprovalproáátt, , topiramtopiramáátt, , gabapentingabapentin–– betabeta--blokblokáátorytory, ASA, ASA……–– úúspspěěššnost cca 60%nost cca 60%

•• SymptomatickSymptomatickáá –– v zv zááchvatuchvatu–– triptanytriptany–– NSAIDNSAID

•• RezistentnRezistentníí ppřříípadypady–– neurostimulace n. neurostimulace n. occipitalisoccipitalis–– botulotoxinbotulotoxin–– blokblokááda da glgl. . pterygopalatinumpterygopalatinum

TENZNTENZNÍÍ TYP BOLESTTYP BOLESTÍÍ HLAVYHLAVY

•• nejnejččastastěějjšíší vvůůbecbec•• pocity pocity napjatostinapjatosti,, tlakutlaku nebo nebo stastažženeníí hlavy hlavy (t(těěsný sný

obvaz obvaz čči obrui obručč

kolem hlavy) kolem hlavy) rrůůznznéé intenzity, intenzity, frekvence i trvfrekvence i trváánníí

•• bolest postihuje bolest postihuje celou celou hlavu, u chronikhlavu, u chronikůů

je dennje denníí, , zazaččíínnáá po probuzenpo probuzeníí, trv, trváá celý den s maximem v celý den s maximem v odpolednodpoledníích hodinch hodinááchch……

•• llééččba ba –– antidepresivaantidepresiva–– rerežžimovimováá opatopatřřeneníí, rehabilitace, rehabilitace–– analgetika jen kranalgetika jen kráátkodobtkodoběě, , cavecave abusus a orgabusus a orgáánovnovéé NNÚÚ

!!

Cluster Cluster headacheheadache ((HortonovaHortonova cefaleacefalea, , histaminovhistaminováá b.h., b.h., erytroprosopalgieerytroprosopalgie……))

•• atakaataka bolesti trvbolesti trváá 1515--180 min., frekvence 1180 min., frekvence 1--8x denn8x denněě•• výskyt u muvýskyt u mužůžů, v, věěttššinou mladinou mladšíší a sta střřednedníí vvěěkk•• intenzita bolesti: intenzita bolesti: velmi silnvelmi silnáá aažž

nesnesitelnnesnesitelnáá

•• lokalizace lokalizace ppřříísnsněě

jednostrannjednostrannáá, , periorbitperiorbitáálnlněě•• hyperaktivita parasympatikuhyperaktivita parasympatiku

–– lakrimacelakrimace, kongesce nosn, kongesce nosníí sliznice, sliznice, rhinorhearhinorhea, , HornerHornerůůvv sysy homolaterhomolateráálnlněě

•• llééččbaba–– akutnakutněě

inhalace 100% O2, inhalace 100% O2, triptanytriptany

–– profylaxe profylaxe prednizonprednizon, , antiEPantiEP

Part 2:Part 2: The secondary headachesThe secondary headaches

©International Headache Society 2003/4ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1)

Part 2:The secondary headaches

5. Headache attributed to head and/or neck trauma6. Headache attributed to cranial or cervical vascular

disorder7. Headache attributed to non-vascular intracranial

disorder8. Headache attributed to a substance or its withdrawal9. Headache attributed to infection10. Headache attributed to disorder of homoeostasis 11. Headache or facial pain attributed to disorder of

cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures

12. Headache attributed to psychiatric disorder

Epidemiologie sekundEpidemiologie sekundáárnrníí BHBH

•• celoceložživotnivotníí prevalence (prevalence (DanishDanish generalgeneral populationpopulation surveysurvey, Neurology, 1992), Neurology, 1992)

•• kocovinakocovina 72%72%•• horehoreččkaka 63%63%•• metabolickmetabolickéé poruchyporuchy 22%22%•• sinusitissinusitis 15%15%•• úúrazyrazy 4%4%•• ucho, oko, cervikucho, oko, cervikáálnlníí 3%3%•• nnáádorydory 0,5%0,5%•• daldalšíší vzvzáácncnéé

pouze 1,5% bolestpouze 1,5% bolestíí hlavy je phlavy je přřííznakem zznakem záávavažžnnéého onemocnho onemocněěnníí !!

SekundSekundáárnrníí BH BH –– akutnakutníí symptomaticksymptomatickáá cefaleacefalea

•• HemoragieHemoragie–– subarachnoidesubarachnoideáálnlníí–– parenchymovparenchymováá

•• PurulentnPurulentníí meningitismeningitis•• KranioKranio--cerebrcerebráálnlníí poranporaněěnníí•• IntrakraniIntrakraniáálnlníí nnáádory dory –– nitrolebnnitrolebníí hypertenzehypertenze•• HypertenznHypertenzníí encefalopatieencefalopatie•• Glaukom Glaukom –– zzááchvatchvat•• AkutnAkutníí zzáánněěty ORL a stomatologickty ORL a stomatologickéé oblastioblasti

SubarachnoideSubarachnoideáálnlníí hemoragiehemoragie (SAK)(SAK) IHS kIHS kóód: 6.2.2d: 6.2.2

•• ruptura ruptura aneurysmatuaneurysmatu•• traumaticktraumatickéé SAK, ostatnSAK, ostatníí vzvzáácncnéé•• 66--10/100 000, v10/100 000, vššechny vechny věěkovkovéé kategoriekategorie•• zzáávavažžnnéé onemocnonemocněěnníí, 1/3 , 1/3 úúzdravazdrava, 50% + , 50% +

do mdo měěssííce, ace, ažž

10% + p10% + přřed nemocniced nemocnicíí !!•• rizika :rizika :

–– hypertenze, akutnhypertenze, akutníí elevace TK, elevace TK, hormhorm. . antikoncepce, kouantikoncepce, kouřřeneníí, kokain, kokain

AkutnAkutníí symptomaticksymptomatickáá BHBH INTRAKRANIINTRAKRANIÁÁLNLNÍÍ HYPERTENZEHYPERTENZE

•• CEFALEACEFALEA

•• nevolnost bez nevolnost bez souvislosti s psouvislosti s přřííjmem jmem potravypotravy

•• poruchy zrakuporuchy zraku

•• ededéém papily m papily zrakovzrakovéého nervuho nervu–– nekonstantnnekonstantněě, rozvoj , rozvoj

trvtrváá dlouhodlouho

•• nespecificknespecifickéé centrcentráálnlníí ppřřííznakyznaky

•• konusykonusy

likvorová hypotenze:

AkutnAkutníí symptomaticksymptomatickáá BHBH INFEKINFEKČČNNÍÍ

I. CT mozkuII. akutní likvor

Purulentní meningitis– CT mozku– akutní likvor– ATB ihned empiricky :

• ceftriaxon 2x2 g a ampicillin 6x2 g i.v.

• alternativně

chloramfenikol 20 mg/kg a den, ale až

baktericidní dávku 16 g/den.

Aseptická meningitis• typický dvoufázový průběh:

• „chřipka“• úzdrava• relaps teplot s cefalou a

meningismem• Lumbální punkce – monocytární

pleocytozaHerpetická encefalitis

ChronickChronickéé formy sekundformy sekundáárnrníí BHBH

•• NitrolebnNitrolebníí hypertenzehypertenze•• NitrolebnNitrolebníí hypotenzehypotenze•• ArteritisArteritis temporalistemporalis•• ExtrakraniExtrakraniáálnlníí –– ppřřííznak somatickznak somatickéého ho

onemocnonemocněěnníí•• CervikogennCervikogenníí•• PsychogennPsychogenníí

AkutnAkutníí symptomaticksymptomatickáá BHBH TRAUMATICKTRAUMATICKÁÁ

GradingGrading KC poranKC poraněěnníí::1.1. minimminimáálnlníí

1.1. GCS 15, bez poruchy vGCS 15, bez poruchy věědomdomíí bez amnbez amnééziezie

2.2. lehklehkéé1.1. bezvbezvěědomdomíí pod 5 minut, pod 5 minut,

amnamnéézie, GCS 14zie, GCS 143.3. ststřřednedníí

1.1. GCS 9GCS 9--13 nebo bezv13 nebo bezvěědomdomíí nad 5 minut nebo foknad 5 minut nebo fokáálnlníí znznáámkymky

4.4. ttěžěžkkéé1.1. GCS 5GCS 5--88

5.5. kritickkritickéé1.1. GCS 3GCS 3--44

CefaleaCefalea u KC poranu KC poraněěnníí

•• typický ptypický přřííznak znak komocekomoce•• ststřřednedníí intenzity, intenzity,

difusndifusníí•• zeszesíílenleníí, zm, změěna, krutna, krutáá

bolest =bolest =–– hrozhrozííccíí komplikace!komplikace!

•• traumatický hematom traumatický hematom epiepi--(sub)(sub)durduráálnlníí, , konuskonus

•• vzestup ICPvzestup ICP

WhiplashWhiplash injuryinjury•• autonehody, nautonehody, nááraz zezaduraz zezadu•• ččastastáá ppřřííččina ina kraniocervikkraniocervikáálnlnííchch

bolestbolestíí•• akutnakutníí ffáázeze

–– mikrotraumatizacemikrotraumatizace vazvazůů, , šíšíjnjnííchch svalsvalůů

–– bolesti CC oblasti, krbolesti CC oblasti, krččnníí ppááteteřře, e, blokblokáádydy

•• chronickchronickáá ffáázeze–– bolesti trvajbolesti trvajííccíí ddééle nele nežž

3 m3 měěssíícece

–– nenneníí fyzikfyzikáálnlníí nnáálezlez–– symptomy symptomy

•• CC syndromCC syndrom•• polymorfnpolymorfníí stesky (stesky (úúnava, nava,

insomnieinsomnie……))–– psychosomatickpsychosomatickéé vlivyvlivy–– rentovrentovéé tendencetendence

RRůůznznéé chronickchronickéé sek. BHsek. BH

CervikokraniCervikokraniáálnlníí syndromsyndrom

•• typicktypickáá lokalizace bolestlokalizace bolestíí–– šíšíje, krk, je, krk, trapeztrapez, lopatka, lopatka

•• blokblokááda hybnosti, akutnda hybnosti, akutníí úúststřřelel•• zdroj:zdroj:

–– loklokáálnlníí hypoxiehypoxie svalu (svalu (triggertrigger))–– facetovýfacetový blokblok

•• radikradik komprese: bolest do HK, komprese: bolest do HK, areflexieareflexie–– stenozastenoza foraminaforamina (osteofyt)(osteofyt)–– diskopatiediskopatie

BH oBH oččnníí, ORL p, ORL půůvoduvodu

GlaukomGlaukom SinusitidySinusitidy

KraniKraniáálnlníí NeuralgieNeuralgieEsenciEsenciáálnlníí neuralgie trigeminuneuralgie trigeminu ––

ostrostráá lancinujlancinujííccíí bolest, silnbolest, silnéé intenzity, respektuje hranicintenzity, respektuje hranice e inervainervaččnníích oblastch oblastíí, , triggertrigger zonezone (spou(spouššttěěccíí zonazona). ).

6. a vy6. a vyššíšší decennium, vdecennium, v rráámci RS. Aplikace mci RS. Aplikace carbamazepinucarbamazepinu, , tricyklickýchtricyklických antidepresivantidepresiv, , stereochirurgiestereochirurgie vv oblasti oblasti GasserskGasserskééhoho ganglia.ganglia.

SekundSekundáárnrníí neuralgie trigeminuneuralgie trigeminu –– ostrostráá nebo tupnebo tupáá bolest, bolest, ččasto asto navazujnavazujííccíí na stomatochirurg. zna stomatochirurg. záákroky, nerespektuje inervakroky, nerespektuje inervaččnníí hranice, je kontinuhranice, je kontinuáálnlníí, vegetativn, vegetativníí projevy.projevy.

Neuralgie Neuralgie glossofaryngeglossofaryngeáálnlníí –– palpalččiviváá zzááchvatovitchvatovitáá bolest na kobolest na kořřeni eni jazyka, jazyka, ččasto po ORL zasto po ORL záánněětech.tech.

Neuralgie Neuralgie nasocilinasociliáárnrníí –– paroxysmy neuralgických bolestparoxysmy neuralgických bolestíí ve ve vnitvnitřřnníím m koutku oka.koutku oka.

Neuralgie n. Neuralgie n. occipitalisoccipitalis -- paroxysmy neuralgických bolestparoxysmy neuralgických bolestíí occipitoccipitáálnlněě, , provokace rotacprovokace rotacíí hlavy.hlavy.

IHS, IHS, ččáást 3 st 3 -- NeuralgieNeuralgie

•• 13 krani13 kraniáálnlníí neuralgieneuralgie•• 14 jin14 jinéé neuralgie a bolesti oblineuralgie a bolesti obliččejeeje•• nnáásledujsledujíí neurneurččenenéé bolesti hlavy a dodatkybolesti hlavy a dodatky

SHRNUTSHRNUTÍÍ

•• BH je vBH je vžždy pdy přřííznak, nikoliv onemocnznak, nikoliv onemocněěnníí•• vylouvylouččit zit záávavažžnnéé nitrolebnnitrolebníí postipostižženeníí ::

–– nnááhlý vznik hlý vznik „„novnové“é“ bolesti hlavybolesti hlavy–– neurologickneurologickéé ppřřííznakyznaky–– ihned hospitalizaceihned hospitalizace

•• v ostatnv ostatníích pch přříípadech vypadech vyššetetřřeneníí dle dle vedoucvedoucíích pch přřííznakznakůů–– neurolog, oftalmolog, ORL, internistaneurolog, oftalmolog, ORL, internista