BOALA ADDISON

DEFINITIE

Insuficienta corticosuprarenala cronica primara afectiune descrisa de Addison in 1855 Este consecinta carentei primitive, globale, cronice si progresive de hormoni corticosuprarenali, consecutiv distructiei organice a adrenlelor

Etiologie (1):

tuberculoza fibrocazeoas secundar , precedat cu ani de procese primare pulmonare, intestinale, genitale, etc. (suprarenalita TBC cu distruc ie adrenal ); hipotrofia pn la atrofie adrenal de cauza imunologic (cu apari ia de anticorpi anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se poate asocia cu o boal cu patogenie autoimun fie endocrin :

insuficien a tiroidian , boala Graves - Basedow, hipoparatiroidism, insuficien a gonadic , diabet zaharat, fie

Fie neendocrin : boli colagene, miastenia gravis, anemie pernicioas , vitiligo, alopecie autoimun , etc.

Etiologie (2):Cu frecven mai sc zut sunt citate urm toarele cauze: iatrogen (suprarenalectomie bilateral pentru hiperplazii prin exces de ACTH); hemoragii i infarcte adrenale; hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza, sarcoidoza i micoze; metastaze neoplazice; agen i citotoxici sau inhibitori enzimatici, n cure de durat ; defecte enzimatice congenitale deficien familial de glucocorticoizi, hipoplazia congenital , etc.

Tablou clinic:Debutul - insidios i necaracteristic, acoprind o perioad lung (10 - 15 ani) de la un proces tuberculos primar visceral. Perioada de stare: pigmentarea tegumentelor (melanodermie) i a mucoaselor; astenie neuromuscular ; hipotonie cardiovascular ; tulbur ri gastrointestinale; sc derea ponderal .

Tablou clinic:Pigmentarea tegumentelor pe: p r ile expuse, pe zonele de fric iune fiziologic ( coate, genunchi, interlinii palmare i plici de flexie), pe cicatrici accentuat pe zonele normal pigmentate (areole, mamalon, perineu, labii, scrot, penis). Uneori apar pete alternnd cu vitiligo sau pigmenta ie generalizat . Apari ia petelor pigmentare pe mucoase bucal , conjuctival , vulvo - vaginal , anorectal , n asociere cu pigmentarea tegumentelor este patognomonic .

Tablou clinic:Astenia este global (fizic , psihic , sexual ); ini ial este vesperal , dar poate deveni continu i se nso e te de adinamie. - Hipotensiunea arterial este constant i duce la ame eli, palpita ii, tulbur ri de vedere i de echilibru - Tulbur rile digestive sunt: inapeten a, grea a, v rs turi i diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut; asocierea ulcerului gastro - duodenal este fecvent . Se descrie uneori dorin a imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide. - Sc derea n greutate este frecvent , rapid i important , n special n formele asociate unui proces bacilar activ. - Lipsa androgenilor determin diminuarea pn la dispari ia pilozit ii axilopubiene. - Hipoglicemie.-

Tablou clinic:Alte tulbur ri: tulbur ri respiratorii n etiologia TBC tulbur ri cardiovasculare puls mic, deprsibil, tahicardic; - matitate cardiac mic orat , zgomote cardiace asurzite tulbur ri gastrointestinale: inapeten (lipsa setei, dorin pentru alimente acide sau sare), grea , vars turi, diaree, psudoabdomen acut, ulcer, steatoree; renale (oliguria) neuropsihice (un psihosindrom mergnd de la astenie la depresie) musculare (durere lombar tenace n unghiul costovertebral - semnul Rogoff).

Tablou clinic:Tulbur ri endocrine asociate: hipofizare: insuficien a CSR iatrogen (dup suprarenalectomie bilateral pentru boala Cushing) asociat cu un adenom reactiv hipersecretant de ACTH define te sindromul Nelson; tiroidiene: form cu etiopatogenie autoimun i dubl leziune - adrenal i tiroidian - define te sindromul Schmidt; paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism autoimun; pancreatice: hipoglicemie i sensibilitate marcat la insulin ; gonadice: la b rbat tulbur ri de dinamic sexual i oligoastenospermie; la femeie: tulbur ri de ciclu menstrual, frigiditate, sc derea fertilit ii.

Investiga ii paraclinice:Confirm deficitul hormonilor glucocorticoizi, mineralcorticoizi i androgenilor adrenali. Doz ri hormonale bazale arat valori sc zute ale: cortizolului plasmatic si urinar i 17 hidroxicorticosteroizilor urinari DHEA, androstendion i 17 cetosteroizilor urinari aldosteronului plasmatic i urinar i a tetrahidroaldosteronului urinar ACTH - ul plasmatic este crescut.

Investiga ii paraclinice:Explor ri dinamice: 1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau Synacten) cu dozare a cortizolului plasmatic, urinar i 17 OHCS urinari nainte i dup administrarea ACTH (1 mg i.m.). Normal, valorile bazale normale trebuie s creasc de 3 - 4 ori. n boala Addison r spunsul este sc zut, inexistent sau sub valori de pornire iar n formele severe se pot declan a manifest ri acute. Este posibil i un r spuns fals - pozitiv la 24 de ore cu c dere la 48 - 72 ore n formele cu rezerve minime. 2. Testul eozinopeniei provocate (testul Thorn) cu num rarea eozinofilelor nainte i la 4 ore de la administrarea ACTH exogen. Normal eozinofilele scad cu 50%, iar n boala Addison sc derea e nesemnificativ .

Investiga ii paraclinice:Investiga ii uzuale: hematocritul cre te prin hemoconcentra ie; eozinofilele i limfocitele sunt crescute; ionograma seric i urinar : Na+ scade n ser i cre te n urin , iar K+ cre te n ser i scade n urin ; azotemie prerenal ; glicemia sc zut ; EKG eviden iaz semne de hiperpotasemie (PQ lung, QT scurt, QRS mic, ST normal, T simetric, ascu it);

Investiga ii paraclinice:Alte investiga ii: proba nc rc rii cu ap (cantitatea de ap ingerat se elimin cu ntrziere datorit reparti iei inegale ntre compartimentele: deshidratare extracelular i hiperhidratare celular ); VSH i IDR la tuberculin (pentru stabilirea etiologiei tuberculoase); dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali (n caz de etiologie autoimun ); testul la lisin-vasopresin lisinr spuns excesiv al secre iei de ACTH.

Investiga ii paraclinice:Investiga ii imagistice: Radiografia de a turceasc - util n sindromul Nelson; Radiografia pulmonar - util n caz de etiologie bacilar ; Radiografia lombar - eviden iaz calcific ri suprarenale (15%) n cazul etiologiei tuberculoase; Tomografia computerizat sau RMN de suprarenale eviden iaz : - suprarenale atrofice n boala Addison autoimun ; - hipertrofice (cu calcific ri) n cazul etiologiei tuberculoase

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de semnele clinice, este confirmat de doz rile hormonale i testul de stimulare la ACTH negativ. Diagnosticul diferen ial : insuficien a corticosuprarenal secundar (datorat deficitului de ACTH hipofizar) - aceasta nu prezint hiperpigmentare, ACTH-ul plasmatic este sc zut, iar ACTHtestul de stimulare cu ACTH este pozitiv.

EVOLU IE I COMPLICA IIEvolu ia bolii Addison este lent i progresiv ; Complica ii: orice factor stresant poate declan a criza acut .

TRATAMENTTratamentul bolii Addison include: tratamentul preventiv ce urm re te prevenirea distrugerii glandelor adrenale sau limitarea afect rii lor; tratamentul etiologic (al tuberculozei); tratamentul patogenic i fiziopatologic prin corectarea insuficien ei hormonilor corticoadrenali cu: substitu ie glucocorticoid dac este necesar i mineralocorticoid . Sexoizii sunt administra i ca medica ie adjuvant pentru efectul lor anabolizant. Substituirea glucocorticoid asigur i supresia hipotalamohipotalamohipofizar , cu normalizarea sau blocarea sere iei de ACTH.

TRATAMENTSe folosesc ca: - glucocorticoizi: i.m. - Prednison 5 mg/tablet - 2- 3 tb/zi - Cortizon acetat 25 mg/fiol - 25 - 50 mg/zi

(de obicei asociat cu alte preparate) - Hidrocortizon 25 mg/zi. Administrarea dozelor substitutive respect ritmul circadian al secre iei adrenalei, cu dou treimi diminea a i o treime dupa amiaz , cu cre terea dozei n stress - mineralocorticoizi: DOCA (Dezoxicorticosteron acetat) Mincortid 10 mg/fiol pe s pt mn i.m., sau de cte ori este nevoie pentru men inerea tensiunii arteriale n limite fiziologice; deriva i cu activitate mineralocorticoid i glucocorticoid : 9 E Fluorcortizol (Fludrocortizon , Astonin, Florinef) 0,1 mg/tablet 0,5 1 tb/zi diminea a; - hormoni steroizi anabolizan i deriva i ai hormonilor androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol, etc).

TRATAMENT

Tratamentul de substitu ie este administrat toat via a, n doze care corespund men inerii echilibrului clinic , administrate conform ritmului circadian al cortizolului); n condi ii de stress (infec ii, traumatisme, opera ii, efort fizic) dozele se cresc de patru-cinci ori. patruRegimul alimentar trebuie s fie normosodat, echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic (de inut seam c ace ti bolnavi sunt dependen i de glucoza de aport), cu evitarea alcoolului i alimentelor conservate, iar regimul de via trebuie s aib n vedere evitarea eforturilor fizice i a stressurilor de orice fel.

Prognostic:quod ad vitam: bun sub tratament quod ad functionem: limitat quod ad integrum: leziuni ireversibile.

CRIZA ADDISONIAN (insuficien a corticosuprarenal acut)Poate apare pe parcursul evolu iei insuficien ai corticosuprarenale cronice i mai rar ca modalitate de debut a ei. Criza poate fi provocat de: - suprasolicitri fizice i psiho-intelectuale; psiho - boli intercurente; - tulburri digestive; - modificri termice bru te; - traumatisme accidentale sau chirurgicale; - tratamente intempestive (laxative, diuretice); - ntreruperea terapiei substitutive.

TABLOU CLINICSemiologie clinic : episodul acut este precedat de accentuarea brusc i intens pn la paroxism a semnelor preexistente: agravarea melanodermiei i asteniei, adinamie, prbu ire tensional, scdere ponderal rapid. Semnele crizei addisoniene sunt: tegumentare: melanodermie excesiv cu tegumente livide, reci, deshidratate, extremit i transpirate, nghe ate, cianotice; musculare: crampe musculare, dureri lombare; pulmonare: dispnee, uneori respira ie Ksmaul; cardiace (cele mai severe): hipotensiune sever, pn la colaps vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficien circulatorie acut cu exitus; digestive: grea , vrsturi, diaree, dureri abdominale cu caracter acut; urinare: oligurie, anurie n absen a setei; nervoase: encefalopatie addisonian cu cefalee, fotofobie, midriaz, reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii, anxietate, agita ie uneori agresivitate, delir, obnubilare. Apar i tulburri de termoreglare cu hipotermie.

INVESTIGA II PARACLINICE

Semiologia de laborator arat perturbri majore ale echilibrului hidroelectrolitic cu: hemoconcentra ie, hiponatriemie sever, hiperkalemie precum i hipoglicemie, hiperazotermie, acidoz. Cortizolul plasmatic este prbu it. Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnez i examenul clinic este confirmat de laborator. Aplicarea tratamentului este precedat de msurarea cortizolului plasmatic i a constantelor biochimice, dar nu este condi ionat de aflarea rezultatelor, deoarece n lipsa unui tratament promt i eficient evolu ia este spre com profund i moarte n cteva ore.

TRATAMENT

Tratamentul crizei addisoniene reprezint deci o urgen major de promptitudinea creia depinde via a bolnavului. Tratamentul urmre te: corectarea colapsului i a dezechilibrului hidroelectrolitic, combatrea hipoglicemiei, substitu ia steroid (n principal glucocorticoid) i combatrea factorilor cauzali. n conducerea terapiei se ine seama de faptul c sindromul acut este determint de caren a brusc de hormoni corticosuprarenali ceea ce duce la pierderea masiv de ap i sare din sectorul extracelular cu hipovolemie i colaps.

TRATAMENTObiectivele terapiei se realizeaz prin: administrarea intravenoas n perfuzie lent de solu ie de glucoz 5 - 10% i normosalin, pentru a restabili volemia, echilibrul electrolitic i a cre te glicemia. Cantitatea de solu ie salin i glucozat este de 120 ml/kg c la nounounscut i sugar i 50 ml/kg c la adult (n total 2 - 3 litri/24 ore, din care 25 - 30% n primele 2 ore), admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat sau sodium fosfat pentru suplinirea corticosteroid n doz total de 300300-400 mg/zi - prima doz de 100 mg n bolus la nceputul terapiei urmat de 100 mg la fiecare 8 ore n prefuzie continu lent. Cortizonul acetat intramuscular nunu- i are rostul n formele acute. Doza de supleere glucocorticoid se reduce zilnic (dup reechilibrarea accidentului acut ) cu 1/3 din doza zilei precedente ajungnduajungndu-se n 5-6 zile la doza substitutiv bazal 5cronic.

TRATAMENT

doza substitutiv de atac de 300-400 mg HHC 300supline te i activitatea mineralcorticoizilor astfel c administrarea lor ini ial nu este necesar. Deriva ii de mineralcorticoizi se introduc cnd doza de HHC ajunge la mai pu in de 100 mg/zi. Se folosesc deriva i de desoxicorticosteron (Mincorticoid, DOCA), de aldosteron (Aldocorten) sau deriva i fluorura i de cortizon (Astonin, Fludrocortizon). Doar n cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru combaterea colapsului) sau solu ii bicarbonatate (pentru combaterea acidozei) Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesar doar n cazul n care febra nu cedeaz dup supleerea cortizonic . Tratamentul factorilor determinan i este obligatoriu.

Bolnavul trebuie nclzit prin orice mijloace i supravegheat pn la ie irea din criz.

CORTICOTERAPIA

Utilizarea cortizolului i derivatelor sale ca agen i farmacologici, ntr-o serie de afec iuni n ntrcare sunt eficace datorit propriet ilor antiinflamatorii i antialergice, anabolizante, de refacere a rezervelor energodinamice i de stenizare psihic. Dozele necesare sunt n general mai mari dect cele corespunztoare secre iei fiziologice. Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic i paleativ. n unele situa ii ns, cnd inflama ia acut intereseaz organe vitale sau are caracter general, aceast medica ie poate salva via a.

Indica iile terapeutice neendocrine ale cortizolicelor:1. Boli reumatice severe i colagenoze

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Boli respiratorii Boli gastrointestinale i hepatice Boli renale Boli de snge Boli neoplazice Infec ii (cazuri selec ionate) Reac ii alergice grave: - ocul anafilactic; - dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson, Stevennecroliza epidermic); - rinita alergic i astmul bron ic alergic; - reac ii alergice la medicamente. 9. Boli oftalmologice - cu component inflamtorie sau alergic. 10. Boli de piele 11. oc cardiogen, septic, hemoragic (n administrare i.v. ct mai precoce i n doze mari). 12. Diverse: - hipercalcemie; - transplant de organe; - edem cerebral.

DEZAVANTAJE

Folosirea corticoterapiei n doze mari timp ndelungat poate induce un sindrom Cushing iatrogen. Cortizonii utiliza i ca medicament pe cale sistemic au ac iune inhibitorie hipotalamohipotalamohipofizar n primul rnd pe ACTH dar i pe al i tropi hipofizari (gonadotropi, TSH). Inhibi ia hipofizar prin feed-back negativ specific sau feednespecific depinde de doza i durata tratamentului dar mai ales de preparatul folosit ntreruperea brusc a medica iei cortizonice sau diversele agresiuni (infec ii, traumatisme, anestezie, interven ii chirurgicale) pot produce decompensri.

REACTII ADVERSE- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet latent n condi iile unei predispozi ii genetice; - obezitatea cortizolic - catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa: # tegumentele (striuri atrofice roz-violacee); roz# vasele (friabilitate vascular cu sindrom hemoragipar); # oasele (osteoporoz); # mu chii ( miopatie cortizonic cu atrofie muscular). - reten ie hidrosalin se manifest prin edeme i hipertensiune; - ulcer gastric sau duodenal iar rar ulcera ii i perfora ii intestinale sau pancreatit acut; - tulburri psihice prin stimularea sistemului nervos central, - la femei poate apare acneea i virilismul pilar; - la copii, cortizonicele pot ntrzia cre terea, - la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataract subcapsular posterioar;

CONTRAINDICATII

infec ii bacteriene, micotice, necontrolate prin tratament specific, precum i n unele viroze (herpes, zona zoster ndeosebi cu manifestri oculare ); boala ulceroas; diabet zaharat; caz de antecedente psihotice; boala hipertensiv i insuficien a cardiac.

Reguli generale de corticoterapie- alegerea produsului cel mai eficace, n func ie de scopul urmrit; - folosirea dozei minime eficiente; - folosirea cii de administrare adecvat scopului; - instituirea tratamentului ct timp este necesar; - dozele se administreaz discontinuu, ntr-o ntrsingur priz la ora 800; suspendarea tratamentului cu doze mari i ndelung administrate nu se face brusc ci prin scderea progresiv a dozelor i administrarea lor discontinu).