Laporan tutorial

MODUL IIIBENJOLAN PADA PAYUDARA

Klp 1

Disusunoleh

ARaodah Imran 10542025411Arum puspita NurWulandari 10542025511

Aan Sucitra 10542025611Abu salam Hamzah 10542025711Ajnihah MFitran 10542025811

Akhsanul Kaffi 10542025911 Amanda Dyna Faradillah 10542026011 AN ras Fahrul Ikhsan 10542026111 Andi Aswiny Putri 10542026211 Nur Marsquorifah 105420 10

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2014

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

11 HISTORY TAKING helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

12 MIND MAPPING helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2

BAB II PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 ANATOMI PAYUDARA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

212 HISTOLOGI PAYUDARA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7

213 FISIOLOGI PAYUDARA helliphelliphelliphelliphellip 11

22 PATOMEKANISME GEJALA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 FIBROADENOMA MAMMAE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

232 HIPERPLASIA KISTIK KEL MAMMAE helliphelliphelliphelliphellip 17

233 KARSINOMA MAMMAE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

BAB III KESIMPULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

DAFTARPUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Gambar 2 Kelenjar Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif helliphelliphelliphelliphellip 7

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi

dan kehamilan Awal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir helliphellip 9

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi helliphelliphelliphelliphellip 11

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16

Gambar11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae helliphelliphelliphelliphellip 17

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae helliphellip 18

Gambar 13 karsinoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

Gambar 14 hasil Mammografi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

Gambar 16 SADARI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33

BAB I

PENDAHULUAN

11 HISTORY TAKING

Seorang wanita 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan ada

benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek Benjolan sudah dirasakan

selama 6 bulan yang kadang ndash kadang terasa nyeri Dalam 2 bulan terakhir

benjolan dirasakan semakin membesar

Dari scenario di atas diketahui

- Wanita 25 tahun

- Keluhan ada benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek

- Benjolan dirasakan 6 bulan kadang terasa nyeri

- 2 bulan terakhir semakin besar

Anamnesis tambahan

1 Apakah ada riwayat keluarga

2 Kapan haid pertama datang

3 Apakah sudah menikah menggunakan kontrasepsi hormonal sudah

melahirkan

4 Apakah menyusui atau tidak

5 Apakah sebelumnya ada riwayat penyakit payudara

6 Bagaimana pola hidupnya

7 IMT

8 Apakah ada riwayat minum obat-obatan alcohol

9 Penggunaan bra

10 Pada saat kapan nyeri timbul

12 MIND MAPPING

Gejala ndash gejala- Benjolan pada payudara kanan

sebesar telur bebek - Sudah dirasakan 6 bulan kadang

terasa nyeri- 2 bln terakhir makin besar

Differential Diagnosis

Fibroadenoma Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Karsinoma Mammae

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

BAB II

PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 Anatomi Payudara

Gambar 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media Kelenjar ini

dimiliki oleh pria dan wanita Namun pada masa pubertas payudara wanita

lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran sedangkan

pada pria tidak Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell 2006) Secara umum payudara

terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan

stromal (penopang) Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus) Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat Selain itu payudara juga memiliki aliran limfe Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

11 HISTORY TAKING helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

12 MIND MAPPING helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 2

BAB II PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 ANATOMI PAYUDARA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

212 HISTOLOGI PAYUDARA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7

213 FISIOLOGI PAYUDARA helliphelliphelliphelliphellip 11

22 PATOMEKANISME GEJALA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 FIBROADENOMA MAMMAE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

232 HIPERPLASIA KISTIK KEL MAMMAE helliphelliphelliphelliphellip 17

233 KARSINOMA MAMMAE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

BAB III KESIMPULAN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

DAFTARPUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Gambar 2 Kelenjar Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif helliphelliphelliphelliphellip 7

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi

dan kehamilan Awal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir helliphellip 9

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi helliphelliphelliphelliphellip 11

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16

Gambar11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae helliphelliphelliphelliphellip 17

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae helliphellip 18

Gambar 13 karsinoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

Gambar 14 hasil Mammografi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

Gambar 16 SADARI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33

BAB I

PENDAHULUAN

11 HISTORY TAKING

Seorang wanita 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan ada

benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek Benjolan sudah dirasakan

selama 6 bulan yang kadang ndash kadang terasa nyeri Dalam 2 bulan terakhir

benjolan dirasakan semakin membesar

Dari scenario di atas diketahui

- Wanita 25 tahun

- Keluhan ada benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek

- Benjolan dirasakan 6 bulan kadang terasa nyeri

- 2 bulan terakhir semakin besar

Anamnesis tambahan

1 Apakah ada riwayat keluarga

2 Kapan haid pertama datang

3 Apakah sudah menikah menggunakan kontrasepsi hormonal sudah

melahirkan

4 Apakah menyusui atau tidak

5 Apakah sebelumnya ada riwayat penyakit payudara

6 Bagaimana pola hidupnya

7 IMT

8 Apakah ada riwayat minum obat-obatan alcohol

9 Penggunaan bra

10 Pada saat kapan nyeri timbul

12 MIND MAPPING

Gejala ndash gejala- Benjolan pada payudara kanan

sebesar telur bebek - Sudah dirasakan 6 bulan kadang

terasa nyeri- 2 bln terakhir makin besar

Differential Diagnosis

Fibroadenoma Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Karsinoma Mammae

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

BAB II

PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 Anatomi Payudara

Gambar 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media Kelenjar ini

dimiliki oleh pria dan wanita Namun pada masa pubertas payudara wanita

lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran sedangkan

pada pria tidak Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell 2006) Secara umum payudara

terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan

stromal (penopang) Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus) Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat Selain itu payudara juga memiliki aliran limfe Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Gambar 2 Kelenjar Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif helliphelliphelliphelliphellip 7

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi

dan kehamilan Awal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir helliphellip 9

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi helliphelliphelliphelliphellip 11

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16

Gambar11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae helliphelliphelliphelliphellip 17

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae helliphellip 18

Gambar 13 karsinoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

Gambar 14 hasil Mammografi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

Gambar 16 SADARI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33

BAB I

PENDAHULUAN

11 HISTORY TAKING

Seorang wanita 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan ada

benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek Benjolan sudah dirasakan

selama 6 bulan yang kadang ndash kadang terasa nyeri Dalam 2 bulan terakhir

benjolan dirasakan semakin membesar

Dari scenario di atas diketahui

- Wanita 25 tahun

- Keluhan ada benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek

- Benjolan dirasakan 6 bulan kadang terasa nyeri

- 2 bulan terakhir semakin besar

Anamnesis tambahan

1 Apakah ada riwayat keluarga

2 Kapan haid pertama datang

3 Apakah sudah menikah menggunakan kontrasepsi hormonal sudah

melahirkan

4 Apakah menyusui atau tidak

5 Apakah sebelumnya ada riwayat penyakit payudara

6 Bagaimana pola hidupnya

7 IMT

8 Apakah ada riwayat minum obat-obatan alcohol

9 Penggunaan bra

10 Pada saat kapan nyeri timbul

12 MIND MAPPING

Gejala ndash gejala- Benjolan pada payudara kanan

sebesar telur bebek - Sudah dirasakan 6 bulan kadang

terasa nyeri- 2 bln terakhir makin besar

Differential Diagnosis

Fibroadenoma Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Karsinoma Mammae

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

BAB II

PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 Anatomi Payudara

Gambar 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media Kelenjar ini

dimiliki oleh pria dan wanita Namun pada masa pubertas payudara wanita

lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran sedangkan

pada pria tidak Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell 2006) Secara umum payudara

terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan

stromal (penopang) Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus) Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat Selain itu payudara juga memiliki aliran limfe Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

BAB I

PENDAHULUAN

11 HISTORY TAKING

Seorang wanita 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan ada

benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek Benjolan sudah dirasakan

selama 6 bulan yang kadang ndash kadang terasa nyeri Dalam 2 bulan terakhir

benjolan dirasakan semakin membesar

Dari scenario di atas diketahui

- Wanita 25 tahun

- Keluhan ada benjolan di payudara kanan sebesar telur bebek

- Benjolan dirasakan 6 bulan kadang terasa nyeri

- 2 bulan terakhir semakin besar

Anamnesis tambahan

1 Apakah ada riwayat keluarga

2 Kapan haid pertama datang

3 Apakah sudah menikah menggunakan kontrasepsi hormonal sudah

melahirkan

4 Apakah menyusui atau tidak

5 Apakah sebelumnya ada riwayat penyakit payudara

6 Bagaimana pola hidupnya

7 IMT

8 Apakah ada riwayat minum obat-obatan alcohol

9 Penggunaan bra

10 Pada saat kapan nyeri timbul

12 MIND MAPPING

Gejala ndash gejala- Benjolan pada payudara kanan

sebesar telur bebek - Sudah dirasakan 6 bulan kadang

terasa nyeri- 2 bln terakhir makin besar

Differential Diagnosis

Fibroadenoma Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Karsinoma Mammae

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

BAB II

PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 Anatomi Payudara

Gambar 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media Kelenjar ini

dimiliki oleh pria dan wanita Namun pada masa pubertas payudara wanita

lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran sedangkan

pada pria tidak Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell 2006) Secara umum payudara

terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan

stromal (penopang) Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus) Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat Selain itu payudara juga memiliki aliran limfe Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

12 MIND MAPPING

Gejala ndash gejala- Benjolan pada payudara kanan

sebesar telur bebek - Sudah dirasakan 6 bulan kadang

terasa nyeri- 2 bln terakhir makin besar

Differential Diagnosis

Fibroadenoma Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Karsinoma Mammae

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

BAB II

PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 Anatomi Payudara

Gambar 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media Kelenjar ini

dimiliki oleh pria dan wanita Namun pada masa pubertas payudara wanita

lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran sedangkan

pada pria tidak Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell 2006) Secara umum payudara

terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan

stromal (penopang) Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus) Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat Selain itu payudara juga memiliki aliran limfe Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

BAB II

PEMBAHASAN

21 ANATOMI HISTOLOGI FISIOLOGI PAYUDARA

211 Anatomi Payudara

Gambar 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media Kelenjar ini

dimiliki oleh pria dan wanita Namun pada masa pubertas payudara wanita

lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran sedangkan

pada pria tidak Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan

dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell 2006) Secara umum payudara

terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan

stromal (penopang) Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus) Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat Selain itu payudara juga memiliki aliran limfe Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran

(metastase) kanker payudara (Haryono dkk 2011)

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang

tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma Saluran utama tiap lobus

memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke

papilla Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang

disebut areola mamma Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya Jika dilakukan perabaan

pada payudara akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan Pada bagian

lateral atas (dekat aksila) cenderung terasa bergumpal-gumpal besar Pada bagian

bawah akan terasa seperti pasir atau kerikil Sedangkan bagian di bawah puting

susu akan terasa seperti kumpulan biji yang besar Namun perabaan ini dapat

berbeda pada orang yang berbeda Menurut Hoskins et al (2005)

Menurut Ramli (1994) payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut

1 Batas-batas payudara yang tampak dari luar

- superior iga II atau III

- inferior iga VI atau VII

- medial pinggir sternum

- lateral garis aksilaris anterior

2 Batas-batas payudara yang sesungguhnya

- superior hampir sampai ke klavikula

- medial garis tengah

- lateral muskulus latissimus dorsi

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan payudara dibagi

menjadi lima regio yaitu

1 Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2 Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3 Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4 Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

5 Regio puting susu (nipple)

Gambar 2 Kelenjar Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur

- parenkhim epitelial

- lemak pembuluh darah saraf dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai Saluran tersendiri untuk Mengalirkan produknya dan muara putting

susu Lobulus-lobulus Ini merupakan struktur Dasar dari kelenjar payudara

(Ramli1994)

Vaskularisasi Payudara

Menurut Ramli (1994) vaskularisasi payudara terdiri dari

1) Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

a Cabang-cabang ferforantes arteri mammaria interna Cabang-cabang IIIIII dan

IV dari arteri mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum

pada interkostal yang sesuaimenembus muskulus pektoralis mayor dan memberi

perdarahan tepi medial glandula mamma

b Rami pektoralis arteri thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun di antara

muskulus pektoralis mayor Pembuluh ini merupakan pembuluh utama muskulus

pektoralis mayor Setelah menembus muskulus pektoralis mayorarteri ini akan

mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksterna) Pembuluh darah ini jalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus pektoralis mayor untuk mendarahi bagian

lateral payudara

d Arteri thorako-dorsalis Pembulus darah ini merupakan cabang dari arteri

subskapularis Arteri ini mendarahi muskulus latissimus dorsi dan muskulus

serratus magnus Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mammatetapi sangat penting artinya Karena pada tindakan radikal

matektomiperdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit di

controlsehingga daerah ini di namakan ldquothe bloody anglerdquo

2) Vena

Pada daerah payudara terdapat 3 vena yaitu

a Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara Vena ini bermuara pada vena

mammaria interna yang kemudian bermuara pada vena innominata

b Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari vena thorako-akromialis vena

thorako-lateralis dan vena thorako-dorsalis

c Vena-vena kecil yang bermuara pada vena interkostalis Vena interkostalis

bermuara pada vena vertebralis kemudian bermuara pada vena azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat terjadi di paru)

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

212 Histologi Payudara

a Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

Kelenjar mammae yang tidak aktif ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan

sedikit unsure kelenjar Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin

terlihat selama daur haid

Lobulus kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobularis yang

dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah Di dasar epitel adalah sel

mioepitel kontraktil Duktus interlobularis yang lebih besar mengelilingi lobules

dan duktus intralobularis

Duktus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intralobularis

yang mengandung fibroblast limfosit sel plasma dan eosinofil Lobules

dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh

darah venula dan arteriol (Eroschenko2010 496)

Gambar 3 Histologi Kelenjar Mammae yang Tidak Aktif

b Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Selama paruh pertama kehamilan duktus intralobularis mengalami proliferasi

yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi menjadi alveoli

Pada tahap ini kebanyakan alveoli kosong dan sulit dibedakan antara duktus

ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli Duktus ekskretorius intralobularis

tampak lebih teraturdengan lapisan epitel yang lebih jelas Duktus ekskretorius

intralobularis dan alveoli dilapisi oleh dua lapisan sel epitel luminal dan lapisan

basal sel mioepitel gepeng

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan duktus

Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adipose mengelilingi masing-masing

lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis Duktus ekskretorius

interlobularis dilapisi oleh sel kolumnar tinggi berjalan di septum jaringan ikat

interlobularis untuk menyatu dengsan duktus laktiferus lebih besar yang biasanya

dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris pendek Setiap duktus laktiferus

mengumpulkan produk sekretorik dari lobus dan mengangkutnya ke papilla

mamma (Eroschenko2010 496)

Gambar 4 Histologi Kelenjar Mammae selama Proliferasi dan kehamilan Awal

c Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir

Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules jaringan ikta dan duktus

ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan) Selama

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

kehamilan epitel keljar dipersiapkan untuk laktasi Sel alveolus menjadi

sekretorik Namun sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum mulai hingga

setelah persalinan (kelahiran) Kareana duktus ekskretorius intralobularis kelenjar

mammae juga mengandung bahan sekretorik perbedaan antara alveoli dan duktus

menjadi sulit

Seiring dengan kemajuan kehamilan jaringan ikta intralobularis

berkurang sementara jaringan ikat interlobularisbertambah karena membesarnya

jaringan kelenjar Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada pembesaran yang

lebih kuat di kanan mengelilingi alveoli Di jaringan ikat interlobularis ditemukan

duktus ekskretorius interlobularis duktus laktiferus dengan produk sekretorik di

dalam lumennya berbagai jenis pembuluh darah dan sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 5 Histologi Kelenjar Mammae selama kehamilan akhir Sisi kiri

pembesaran sedang sisi kanan pembesaran kuat

d Kelenjar Mammae selama laktasi

Kelenjar mammae dalam masa laktasi mengandung banyak alveoli yang melebar

terisi dengan sekresi dan vakuol Alveoli memperlihatkan pola percabangan yang

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

tidak teratur Karena bertambahnya ukuran epitel kelenjar (alveoli) septum

jaringan ikat longgar interlobularis berkurang

Selama menyusui histology masing-masing alveoli bervariasi Tidak

semua alveoli memperlihatkan aktivitas sekretorik Alveoli aktif dilapisi oleh

epitel rendah dan terisis oleh air susu yang tampak sebagai bahan eosinofilik

(merah muda) dengan vakuol besar butiran lemak yang terlarut Sebagian alveoli

menimbun produk sekretorik di dalam sitoplasma dan bagian apeksnya tampak

bervakuol karena hilangnya lemak sewaktu proses pembuatan sediaan Alveoli

lainnya tampak tidak aktif dengan lumen kosong yang dilapisi oleh epitel lebih

tinggi

Pada kelenjar mammae sel mioepitel (tidak terlihat) terdapat diantara sel

alveolus dan lamina basalis Kontraksi sel mioepitel mendorong air susu keluar

dari alveoli menuju duktus ekskretorius Duktus ekskretorius interlobularis

terbenam di dalam septum jaringan ikat yang mengandung sel adipose

(Eroschenko2010 498)

Gambar 6 Kelenjar Mammae Selama Laktasi

e Kelenjar Mammae masa laktasi

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang terpisah dari

lobules sekitar oleh satu lapisan tipis jaringan ikat Kelenjar mammae masa laktasi

mengandung banyak alveoli dengan produk sekretorik air susu dan dipisahkan

oleh septum jaringan ikat tipis Sebagian alveoli tunggal sementara yang lain

adalah alveoli bercabang Semua alveoli akhirnya bermuara ke duktus

ekskretorius yang lebih besar yang akhirnya menyalurkan air susu ke duktus

laktiferus di papilla mamma Selama menyusui kelenjar mammae mengandung

banyak jaringan adipose (Eroschenko2010 500)

Gambar 7 Histologi Kelenjar Mammae Masa Laktasi

213 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormone perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas masa fertilitas masa klimacterium sampai masa menopause Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang Perubahan kedua

adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi sekitar hari ke delapan

menstruasi payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang

nyeri dan tidak rata Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

dilakukan Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan (Hidayat S 1997) Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan

menyusui pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus

lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru Sekresi

hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi air susu

diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu (Hidayat S 1997)

22 PATOMEKANISME DARI GEJALA

Benjolan (tumor) pada payudara didefinisikan sebagai massa yang teraba pada

payudara Benjolan payudara merupakan tampilan paling sering baik dari penyakit

payudara ganas atau jinak Jadi tumor payudara adalah benjolan tidak normal

akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus Dalam klinik istilah

tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai

pembengkakan yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang

atau perdarahan Neoplasma membentuk tonjolan tetapi tidak semua tonjolan

disebabkan oleh neoplasma

Etiologi dan Faktor Resiko timbulnya tumor (benjolan) pada payudara

Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini penyebab pasti tumor payudara

belum diketahui Namun ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi

yaitu

a Jenis kelamin

b Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1 dari seluruh tumor

payudara

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

c Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita

tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor

payudara

d Faktor genetic

e Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85 Selain itu gen

p53 BARD1 BRCA3 dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinyakanker payudara

f Faktor usia Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan

usia

g Faktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan

dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara

h Usia saat kehamilan pertama Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko

dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun

i Terpapar radiasi

j Intake alcohol

k Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral dapat

meningkatkan resiko tumor payudara Penggunaan pada usia kurang dari

20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia

lebih tua

Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai

berikut

klinis jinak memberikan gambaran

a Bentuk bulat teratur atau lonjong

b Permukaan rata

c Konsistensi kenyal lunak

d Mudah digerakkan terhadap sekitar

e Tidak nyeri tekan

Klinis ganas memberikan gambaran

a Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol

bTepi tidak rata

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

c Bentuk tidak teratur

d Konsistensi keras padat

e Batas tidak tegas

f Sulit digerakkan terhadap jaringa

Nyeri pada payudara (mastalgia) adalah nyeri yang terasa di payudara Nyeri pada

payudara bisa timbul karena tumor itu sendiri dimana tumor tersebut

bermetastasis dan menginvasi organ disekitarnya sehingga menimbulkan nyeri

apalagi jika mengenai saraf yang sensible diksekitarnya

23 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

231 Fibroadenoma Mammae

Definisi

Fibroadenoma Mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan

umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun Berbatas

tegas konsistensi padat kenyal muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal

mudah digerakkan dan diameter 1-10 cm Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan

stroma (Britto 2005) Gambaran sitologi sebagai berikut

Gambar 8 Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler) sebagian besar sediaan

apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan

menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop Lempengan sel

menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi tetapi

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak menonjol

seperti jari tangan atau bangunan teratur Inti telanjang tidak diketahui pasti

asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel

apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil bewarna hitam dan berbentuk

spindle dengan atau tanpa bipolar ( Lestadi 1999)

Gambar 9 Fibroadenoma Mammae

Etiologi

Menurut Wilson dalam buku Christopher-Davis ada hubungan antara kadar

hormon wanita dalam darah dan penyakit ini karena dapat timbul pada binatang

percobaan dengan pemberian estrogen (Wiknjosastro 2007485)

Gambaran klinis

Tumor ini dapat timbul soliter atau multipel gampang digerakkan berbentuk licin

atau labulated sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya dan tidak

berubah-berubah besarnya dengan siklus haid Puting susu memperlihatkan ada

perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan (Wiknjosastro

2007485)

Penegakkan Diagnosis

Pada pemeriksaan mammogram fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin

terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas

dengan ukuran 4 hingga 100 mm Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang

kasar yang menandakan adanya infark atau involusi Kalsifikasi berguna untuk

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

mendiagnosis massa ini namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi

Pada pemeriksaan Histopatologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Gambar 10 Histopatologi fibroadenoma mammae

Dimana pada pemeriksaan tersebut Nampak

bull Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae terdiri dari komponen

epitelial dan stroma Tumor kenyal batas tegas berlobus putih

kekuningan ukuran 1-4cm sampai giant

bull Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli asini kelenjar

mammae (panah biru) dalam lobulus-lobulus mammae

bull Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau

miksomatous yang seluler dan longgar (panah hitam)

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Pada suatu penelitian di tahun 2005 cryoablasi atau pembekuan fibroadenoma

sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan

fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti Setelah pengamatan

keuntungan cryoablasi masih belum jelas Biasanya tidak dapat dibedakan antara

fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

232 Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Definisi

Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik

payudara yang terjadi secara normal selama daur haid Penyakit fibrokistik pada

umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (gt50) (Kumar 2007)

Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan

proliferatif bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan

kombinasi dari 3 respon jaringan dasar proliferasi epitel (proliferatif) fibrosis dan

pertumbuhan kista (nonproliferatif) Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan

adenosis Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi

epitel kurang tampak (Berek 2005) Berikut adalah gambaran sitologinya

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Gambar 11 Sitologi Hiperplasia Kistik kelenjar Mammae

Gejala klinis

Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan siklus haid

Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri Setelah hai rasa kencang

dan nyeri hilang dan tumor menyusut

Pemeriksaan untuk diagnosis

pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau

granular ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar

yang sangat melebar)

Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran seperti berikut

Gambar 12 Histopatologi Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae

Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui

biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik Eksisi atau membuang tumor

dengan vacuum-assisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti

Prognosis

Deteksi dini akan memberikan prognosis yang baik dengan terapi yang tepat

Namun apabila dibiarkan dapat memberikan prognosis yang buruk (dapat menjadi

karsinoma mammae)

Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita

sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan

233 Karsinoma Mammae

Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah neoplasma ganas suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrative dan

destruktif serta dapat bermetastase Tumor ini tumbuh progresif dan relative

cepat membesar Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali hanya

berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja bentuk tidak teratur batas

tidak tegas permukaan tidak rata dan konsistensi padat dan keras (Ramli1994)

Gambar 13 karsinoma Mammae

Etiologi Kanker Payudara

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pastinamun dapat dicatat pula

bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi

satu sama lain antara lain

1) Konstitusi genetika Ini berdasarkan

a) Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker

payudara daripada keluarga lain

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

b) adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa

c) pada kembar monozygote terdapat kanker sama

d) terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita

kanker payudara

e) seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria

normal

2) Pengaruh hormone Ini berdasarkan

a) kanker payudara umumnya pada wanitapada laki-laki kemungkinan ini

sangat rendah

b) pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi

c) ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada

kanker payudara lanjut

3) Virogen Terbukti pada penelitian kerapada manusia belum terbukti

4) Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak Karsinogenterdapat

lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita

5) Radiasi daerah dada Ini sudah lama di ketahui karena radiasi dapat

menyebabkan mutagen (Ramli 1994)

Faktor Resiko Kanker Payudara

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian

kanker payudara (Gani 1995)

a) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia

relatif muda

b) Anggota keluarga kakak atau adik menderita karsinoma payudara

c) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara

d) Penderita tumor jinak payudara

e) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Tidak seperti kanker leher rahim yang dapat diketahui etiologi dan

perjalanan penyakitnya secara jelas penyakit kanker payudara belum dapat

dijelaskan Akan tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa

faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk

terjadinya kanker payudara Faktor resiko yang utama berhubungan dengan

keadaan hormonal (estrogen dominan) dan genetik Menurut Rasjidi (2009)

penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena berdasarkan beberapa

faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan

Faktor yang berhubungan dengan diet Faktor resiko yang dapat di bagi

dua yaitu faktor yang memperberat terjadinya kanker dan yang mengurangi

terjadinya kanker Beberapa faktor yang memperberat seperti

bull Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

bull Diet ala barat yang tinggi lemak

bull Minuman beralkohol

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti

bull Peningkatan konsumsi serat

bull Peningkatan konsumsi buah dan sayur

Hormon dan faktor reproduksi

bull Menarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari

12 tahun)

bull Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50

tahun)

bull Nuliparabelum pernah melahirkan

bull Infertilitas

bull Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35

tahun)

bull Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7

tahun)

bull Tidak menyusui

Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih

dari 160000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun dan 40000 perempuan

meninggal setiap tahun karena keganasan ini Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika

Serikat akan menderita kanker payudara walaupun 1 kasus terjadi pada pria

Risiko meningkat dengan usia dan meningkat pesat saat menopouse risiko besar

Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas dan memiliki kesempatan 3-4

menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss 1995)

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat Ini adalah kanker

paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan

antara usia 35 dan 55 Di Inggris setiap tahun lebih 24000 kasus baru yang

didiagnosis dan 30000 perempuan kondisi meninggal Kanker payudara sangat

jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill 1990)

Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan tetapi

kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita Lebih dari

1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara Gejala kanker

payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar baik

dirasakan atau dilihat pada mamografi Gejala kanker payudara sering belum

terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut dan mungkin sudah

metastasis ke daerah vital tubuhUntuk itu penting bagi wanita memeriksakan diri

secara teratur Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990)

yaitu

1) Benjolan pada payudara keras atau lembut

2) Nyeri yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3) Perubahan pada kulit payudara

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau dorange

4) Gangguan puting

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola atau keduanya)

- Putting discharge

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Stadium Kanker Payudara

Menurut Sarwono (2008) stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T

artinya tumor N artinya nodule M artinya metastase) dibedakan menjadi

Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI2003)

T = ukuran primer tumor

Ukuran T secara klinis radiologis dan mikroskopis adalah sama

Nilai T dalam cm nilai paling kecil dibulatkan ke angka 01 cm

Tx Tumor primer tidak dapat dnilai

To Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal Carcinoma In Situ

Tis(LCIS) Lobular Carcinoma In Situ

Tis(Pagetrsquos) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor

Catatan Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan

ukuran tumornya

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 01 cm atau kurang

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 01 cm sampai 05 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 05 cm sampai 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau drsquoorange) ulserasi nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Metastasis karsinomatosa

N = kelenjar getah bening regional

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis kgb

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir berkonglomerasi atau

adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

pada kgb aksilamamaria interna

N3a Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan Terdeteksi secara klinis terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau

secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tingkat TNM

Stadium I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

Stadium II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N0 (N1a) M0

T2b N0 (N1a) M0

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

T2a N1b M0

Stadium III Setiap T3 dengan N apa saja M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T apapun dengan N3 M0

Stadium IV Setiap T dengan N apa saja M1

(Desen Wan 2013 375-376)

Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus lalu menginvasi dinding duktus dan ke

sekitarnya ke anterior mengenai kulit posterior ke otot pektoralis hingga ke

dinding toraks (Desen Wan 2013)

Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar Data di

China menunjukkan mendekati 60 pasien kanker mammae pada konsultasi

awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar Semakin lanjut stadiumnya

diferensiasi sel kanker makin buruk angka metastasis makin tinggi Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting Menurut

observasi klinik patologik bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar

positif angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50 jika

kelenjar limfe aksilar negative angka metastasis adalah 15 Karena vasa

limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe

mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular (Desen Wan 2013)

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah

juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau

sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen Hasil

autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru tulang hati pleura

dan adrenal (Desen Wan 2013)

Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis Kanker Payudara

1) Anamnesis

Anamnesis harus mencakup status haid perkawinan partus laktasi dan

riwayat kelainan mammae sebelumnya riwayat keluarga yang menderita kanker

fungsi kelenjar tiroid penyakit ginekologik dan lain-lain Dalam riwayat penyakit

sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa kecepatan

pertumbuhan dan hubungan dengan haid (Desen Wan 2013 373)

2) Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan

pemeriksaan kelenjar mammae Dari inspeksi amati ukuran simetri kedua

mammae perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit

(misal cekungan kemerahan udemerosi nodul satelit dll) Perhatikan kedua

papila mammae apakah simetri ada retraksi distorsi erosi an kelainan lain

Palpasi umumnya dalam posisi berbaring juga dapat kombinasi duduk dan baring

Waktu periksa rapatkan keempat jari gunakan ujung dan perut jari berlawanan

arah jarum jam atau searah jarum jam Kemudian dengan lembut pijat areola

mammae Papila mamae lihat apakah keluar sekret Jika terdapat tumor harus

secara rinci periksa dan catat lokasi ukuran konsistensi kondisi batas

permukaan mobilitas nyeri tekan Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke

dasarnya harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang agar m

Pektoralis mayor berkerut Jika tumor dan kulit atau dasar melekat mobilitas

terkekang kemungkinan kanker sangat besar Jika terdapat sekret papila

mammae harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi Pemeriksaan

kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk Ketika memeriksa aksila kanan

dengan tangan kiri topang siku kanan pasien dengan ujung jari kiri palpasi

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik

sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial (Desen wan

2013379)

3 Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi metastasis

Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik (Desen wan 2013380)

o Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker Tidak

hanya sel kanker pada payudara tapi juga di seluruh tubuh Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi (httpwikipediacom)

Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen berefek samping trombosis vena dalam karsinoma

endometrium dan lain-lain Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala (Desen wan 2013380)

Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis tapi yang jelas berpengaruh adalah

kondisi kelenjar limfe dan stadium Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80 dan 59 survival 5

seluruh fosa aksila secara berurutan Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya

dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular (Desen Wan 2013 373-374)

3) Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

a) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau

terpalpasi atipikal menjadi gambar dapat menemukan lesi mammae yang tanpa

nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi dapat digunakan untuk analisis

diagnostik dan rujukan tindak lanjut Ketepatan diagnostik sekitar 80

Gambar 14 hasil Mammografi

b) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat tapi juga dapat

mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya menjadi dasar

diagnosis yang sangat baik

c) MRI mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal MRI

mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam

diagnosis karsinoma mammae stadium dini

d) Pemeriksaan biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi tapi umumnya dengan

biopsi eksisi Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku

saat operasi Bila tak ada perlengkapan itu untuk karsinoma mammae yang dapat

dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor untuk menghindari penyebaran

iatrogenik tumor (Desen Wan 2013 374)

e) Pemeriksaan Histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel

jaringan untuk pemeriksaan mikroskop Histopologi biasanya merupakan cara

utama untuk diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang

prognosisnya dengan cara penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil

reseksi atau pembedahan Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari

potongan jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan fiksasi dan

dikirim ke laboratorium histopatologi Lalu dibuat deskripsi makroskopik dan

dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik Pemeriksaan yang sering

digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan

imunohistokimia Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan

secara artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada

substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan Ikatan antibodi kemudian

diperlihatkan dengan menggunakan metode seperti antibodi melawan antibodi

awal dan kompleks zat warna seperti diaminobenzidin Dapat juga dilakukan

pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen

Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis

tumornya

Gambar 15 histopatologi Karsinoma Mammae

Penatalaksanaan

o Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0 I II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel Pola operasi yang sering dipakai adalah

1 Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor seluruh kelenjar mammae m Pektoralis mayor m Pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular aksilar secara kontinu enblok

direseksi Namun sekitar 20 tahun belakangan ini dengan pemahaman lebih

dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae ditambah makin banyaknya kasus

stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi maka penggunaan

mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang (Desen wan 2013378)

2 Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal tapi mempertahankan m Pektoralis

mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m Pektoralis

mayor mereseksi m Pektoralis minor (model Patey) Pola operasi ini mempunyai

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior Dewasa ini mastektomi radikal

modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara

klinis (Desen wan 2013 378-379)

3 Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe

Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

(Desen wan 2013379)

o Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan

1 Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal

survival 5 tahun 10-37 Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi

atau menolak operasi (Desen wan 2013379)

2 Radioterapi adjuvan

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi Menurut pengaturan waktu

radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel

menjadi kanker mammae yang operabel Radioterapi pasca operasi adalah

radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe

regional) Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ge

5 cm fasia pektoralis terinvasi jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari

4 buah dan tepi irisan positif Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan re