BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sebagaimana diketahui jumlah penduduk di Indonesia adalah yang kelima terbesar di dunia.
Ini merupakan suatu potensi nasional yang besar bila dapat di bina insaninya.Pada dasarnya
kualitas manusia di tentukan oleh derjad kesehatanya. Yang ingin dicapai pada tahun 2000
seperti yang di canamkan oleh WHO adalah ‘Health For All By The Year”. Untuk itu harus
dimengerti masalah kesehatan di Negara berkembang pada umumnya dan Indonesia pada
khususnya. Hal ini sangat terkait dengan pola kependudukan serat lingkungan yang
mempengaruhinya. Sebagai mana dilihat, piramida kependudukan di Indonesia pada saat ini
menunjukkan besrnya jumlah anak-anak 0 – 15 tahun yaitu 38,6% dari jumlah seluruh
penduduk.Dengan kemajuan ekonomi dan derajat kesehatan, hal ini akan bergeser, karena
semakin banyak penduduk usia dewasa muda dan orang –orang yang menjadi tua.Dalam tahun
2010 diperkirakan bahwa umur harapan hidup akan meningkat menjadi 66 tahun dari
sebelumnya yaitu 60-62 tahun pada 2000.Dangan pergeseran pola pendudukan ini bergeser
pula pola penyakit dimasyarakat, yaitu dari penyakit infeksi,baik infeksi saluran napas maupun
gastrointestinal yang pada saat ini masih menduduki sebab kematian yang utama,kepada
penyakit-penyakit yang generative seperti penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit
kanker dan lain sebagainya.Penyakit jantung dan pembuluh darah,dengan perkataan lain
penyakit kardiovaskuler,dalam kurung waktu 10 terakhir menunjukkan kenaikan yang jelas.
Selain factor kependudukan, yang mempengaruhi meningkatnya penyakit Jantung dan
pembuluh darah juga adalah factor berubahnya masyarakat agraris menjadi masyarakat industry
.Hal ini terutama terlihat dikota –kota besar di mana terdapat ketegangan jiwa berubahnya
kebiasaan hidup seperti kurang gerak,berubahnya pola makan kearah konsumsi tinggi lemak,
kebiasaan merokok, dll.
Dalam bidang keperawatan khususnya keperawatan kritis (critical care)saat ini telah terjadi
pula pengembangan tugas perawat dari tingkat basic nursing yang paling dasar menuju
keperawatan modern yang kompleks.Dan peran perawat meliputi 3bidang yakni : caring
role,coordinating role,dan therpeutic role. Dengan demikian luasnya peran perawat tersebut
maka perawat dituntut untuk selalu siap mental,siap pengetahuan dan keterampilan serta siap
alat dan obat,untuk mengatasi menit-menit kritis klien,dalam hal ini di perlukan kerjasama team
untuk memberikan terapi supportif demi menyelamatkan jiwa klien khususnya bagi perawat yang
bertugas di ruang perawatan.
Selama melakukan praktik di ruang Intensif Care Unit (ICU), perwatan ICU adalah klien
infark miokard.Atas dasar tersebut maka penulis merasa tertarik untuk mengambil kasus ini
sebagai bahan belajar demi meningkatkan pengetahuan penulis tantang penanganan krisis
hipertensi di Ruang perwatan ICU.
B. Tujuan
1.Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan krisis hipertensi
diruang ICU.
2.Tujuan Khusus
a. Diperolehnya pengalaman nyata dalam pengkajian,analisa dan penetapan diagnose
keperawatan pada klien krisis hipertensi di ruang ICU.
b. Diperolehnya pengalaman nyata dalam penyusunan rencana keperawatan pada klien dengan
krisis hipertensi di ruang ICU.
c. Diperolehnya pengalaman nyata dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien krisis
hipertensi di ruang ICU.
d. Diperolehnya pengalaman nyata dalam mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan
krisis hipertensi.
e. Diperolehnya pengalaman nyata dalam pendokumentasian asuhan asuhan keperawatan pada
klien dengan krisis hipertensi di ruang ICU.
C. Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini memerlukan data objekti yang relevan dengan teori – teori
yang akan dijadikan dasar analisa dalam pemecahan masalah.
Untuk memperoleh data yang diperlukan, penulis menggunakan berbagai data antara lain :
1. Studi kepustakaan
Mempelajari literatur –literature yang berkaitan atau relevan dengan isi makalah ini.
2. Studi Kasus
Studi kasus asuhan keperawatan yang komperhensif, meliputi pengkajian data, analisa data,
penetapan diagnose keperawatan. Untuk menghimpun data atau informasi dalam pengkajian,
maka penulis menggunakan tekhnik :
a. Observasi yaitu pengamatan langsung terhadap klien.
b. Wawancara yaitu dengan mengadakan Tanya jawab secara langsung pada keluarga, serta
perawat dan dokter yang menangani klien tersebut.
3. Diskusi dengan pembimbing, perawat dan sesame mahasiswa.
D. Manfaat Penulisan
1. Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi institusi pendidikan dalam
rangka meningkatkan mutu pendidikan keperawatan khususnya bagi program peminatan di
ruang ICU.
2. Menambah pengetahuan dan pengalaman mahasiswa S1 keperawatan, yang mengikuti praktik
peminatan di ruang ICU dalam merawat klien, khususnya yang mengalami krisis hipertensi
E. Sistimatika Penulisan
Sistimatika penulisan makalah ini dibagi atas 5 Bab, dimana setiap Bab akan diuraikan
kedalam sub- sub Bab dengan susunan sebagai berikut :
BAB I : PENDAHULUAN
Meliputi :Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan,
Manfaat Penulisan dan Sistematika Penulisan.
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
Merupakan laporan hasil studi yang meliputi : Definisi, etiologi,
manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang serta diagnosa kepera-
watan yang muncul.
BAB III : TINJAUAN KASUS
Merupakan Laporan hasil studi kasus yang meliputi : pengkajian
Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan.
BAB IV : PEMBAHASAN
Merupakan ulasan kesenjangan antara teori- teori yang telah
dikemukakan dengan kasus nyata yang diperoleh selama perawatan
pasien.
BAB V : PENUTUP
Berisi kesimpulan hasil studi kasus dan juga berisi saran- saran
penulis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
“KRISIS HIPERTENSI”
1. DEFENISI
Secara praktis krisis hipetensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioriras pengobatan
sebagai berikut:
a. Hipertensi Emergency ( darurat ) ditandai dengan tekanan darah diastolic > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau lebih penyakit kondisi akut
b. Hipertensi urgency ( mendesak ) ditandai tekanan darah diastolic > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan komplikasi minimum dari organ. Tekanan darah harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi aurenteral.Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain :
a. Hipertensi refrakter : respon pengobatan tidak memuaskan dan tekanan darah > 200/110 mmHg. Walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif ( triple drug ) pada penderita dan keputusan pasien.
b. Hepertansi akselerasi ; tekanan darah meningkat (diastolic ) > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi Kw 111, Bila tidak diobati dapat berlanjut fase malikna.
c. Hipertensi maligna : Penderita hipertensi akselerasi dengan tekanan darah diastolic > 120 – 130 mmhg dan kelainan fonduskopi kw 1V disertai papioledema. Peniggian tekanan intracranial kerusakan yang cepat dari peskuler, ginjal akut, ataupun kematian bila penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai tekanan darah normal
d. Hipertensi ensepalopati: kenaikan tekanan darah dengan tiba – tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible bila tekanan darah diturunkan.tingghinya tekanan darah yang dapat menyebabkan kerusakan organ secara tidak hanya dari tingkatan tekanan darah actual, tetapi juga dari tingginya tekaekan nan darah sebelumnya, cepat kenaikan tekanan darah, bangsa,seks dan usia penderita. Penderita hipertensi kronis dapat mentolelir kenaikan tekanan darah yang lebih tinggi disbanding dengan normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan penhentian obat yang tiba-tiba, dapat timbul hipertensi ensepalopati dmikian juga pada eklelonsi,hertensi ensepalopati dapat timbul walaupun tekanan darah 160/10.
2. PATOFISIOLOGI
Ada dua teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi yaitu;
1.teori “over autorregulation “
Dengan kenaikan tekanan darah menyebabkan spasme yang berat pada arteriole
mengurangi aliran darah keotak (CBF) dan iskemi.meningginya permeabilitas kapiler akan
menyebabkan pecahnya dinding kapiler , udema di otak patikhie pendarahan dan micro infark.
3. teori “breakthrough of cerebral autoregulation”
Bila tekanan darah mencapai stressor tertentu dapat mengakibatkan transudasi , mikro
infark dan edema otak patikhie, hemorrhages, fibrinoid dari arteriole.
over autorregulation
spasme
arteriole oedema otak
TD naik
mendadak CBF petekhie
Hipertensi hemorhag
e
Ensefalopati
CBF mikro infark
breakthrough nekrosis
vaskuler
autoregulation
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila mean
arterial pressure (MAP) 120-160 mmHg. Sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan
MAP diantara 60-120 mmHg. Pada keadaan hipertensi kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit
dengan batas tertinggi 120 mmHg. Pada keadaan sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD
menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya edema otak
.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari kerusakan
organ sasaran (retinophaty, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, altadiselasi). Perlu
dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung
kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner.
Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan dua cara yaitu:
1. Pemeriksaan yang segera seperti;a. Darah; rutin, BUN, creatinine, elektrolik KGDb. Urine; Urenelisa dan kultur urinec. EKG; 12 lead, melihat tanda iskemikd. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana)2. Pemeriksaan lanjut (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama)a. Sangkaan kelainan renal: IVP Renald Angiograph , biopsy renal (kasus tertentu)b. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: spinal tab, CT Scanc. Bila disangkikan feokhromositoma; urine 24 jam untuk ketekholamine, metamefrin,
venumandelic Acid (VMA).FAKTOR PRESIPITASI PADA KRISIS HIPERTENSI
Dari anamneses dan pemerisaan fisik, pemeriksaan penunjang dapat dibedakan
hipertensi emergensi, urgensi dan factor-faktor yang mempresipitasikan timbulnya krisis
hipertensi antara lain;
a. Kenaikan TD tiba-tiba pda penderita hipertensi kronis esensial (tersering)b. Hipertensi renovaskuler.c. Glomerulonefritis akut.d. Sindroma withdrawal anti hipertensi.
e. Cedera kepala dan ruda paksa susunan saraf pusatf. Rennin-Secrotin tumor.
PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI
A. Dasar-dasar penanggulangan krisis hipertensi TD yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat. Tetapi pihak lain penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan perpusi dan aliran darah di turunkan. Untuk menurunkan TD sampai ke tingkat yang diharapkan perlu diperhatikan berbagai factor antara lain keadaan hipertensi sendiri TD segera diturunkan atau bertahap, pengamatan problema yang menyertai krisis hipertensi perubahan aliran darah dan autoregulasi TD pada organ vital dan pemilihan obat anti hipertensi yang efektif untuk krisis hipertensi dan monitoring efek samping obat.
B. Stasus volume cairan Oleh karena itu juga diberi terapi diuretika, kecuali bila secara klinis dibuktikan adanya volume overload seperti payah jantung kongestif atau oedema paru. Perlu diketahui bahwa pembatasan cairan dan garam (Na) serta diretika hipertensi manigna akan menyebabkan bertambahnya volume deplation. Pemberian diuretika dapat dilakukan bila setelah diberikan obat anti hipertensi nondiuretikal beberapa hari dan telah terjadi reflex volume retention.
PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSIa. Bila diagnose hipertensi emergensi telah dikatakan maka TD perlu segera diturunkan.
Langkah-langkah yang perlu diambil- Rawat di ICU, pasang pulmoral intraarterial line dan pulmonary kordiopulmonaris dan status
volume intra vaskuler- Anamneses singkat dan pemeriksaasn fisik- Tentukan penyebab krisis hipertensi- Sinkirkan penyakit lain yang menyurpai krisis hipertensi- Tentukan adanya kerusakan organg sasaran- Tentukan tekanan darah yang di inginkan didasari lamahnya, tingginya tekanan darah
sebelumnya cepatnya kenaikan dan keeparahan hipertensi, masalah kliniks yang menyertai usia pasien
- Penurunan tekanan darah diastilik tidak kurang dari 100 mmhg .tekanan darah sistolok tidak kurang dari 160 MmHg ataupun MAP tidak kurang dari 120 MmHg selama 48 jam pertama kecuali krisis hipertensi ( missal ; di setting AORTIK aneurysm) penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25 % dari MAP ataupun tekanan darah yang di dapat PEMAKAIAN OBAT-OBATAN UNTUK KRISIS HIPERTENSI
Obat anti hiertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tegantung
dari apakah pasien emergensi atau urgensi jika emergensi dan disertai dengan kerusakan organ
sasaran maka penderita di rungan intensive care unit ( ICU ) dan diberi salah satu obat anti
hipertensi intavena ( IV )
MANIFESTASI KLINIK
Tanda umum adalah : sakit kepalah hebat nyeri dada pingsang tackikardi > 100 / menit tackikardi >20 / menit muka pucat tanda ancaman kehidupan
Gejala khas : sakit kepala hebat nyeri dada peningkatan tekanan vena shock / pingsang Dengan ABCD Airway yakni kepatenan jalan napas berikan alat bantu napas jika perlu ( guedel atau nasopharyngeal ) jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anastesis dan bawah segera ICU
Eksposure selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya jangan lupa memeriksa untuk tanda-tanda gagal jantung kronik Factor resiko terjadinya KPa. meminum obat tidak teraturb. stress terhadap tindakan pembedahanc. terjadinya traumad. keganasane. pasien mengkomsumsi kontrasepsi oralf. pasien mendapatkan terapi hormoneg. obesitash. neprotik syndrome Perawatan KP
Sejak diagnose KP maka pasien harus mendapat obat vasodilator secara rutin. Breathing Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter. Untuk mempertahankan > 92 % Berikan oksigen dengan aliran melalui non re-breath mask Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask
ventilation Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji Pa O2 dan Pa CO2 Kaji jumlah pernapasan / auskultasi pernapasan Circulation
Kaji heart rate dan ritme kemungkinan terdengar suara gollap Kaji peningkatan jup
Monitoring tekanan darah Pemeriksaan ekg mungkin menunjukkan sinus tacikardi Disability kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AUPU penurunan kesadaran menunjukkan tanda awal pasien masuk kondisi yang membutuhkan
pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intolerans akktivitas b / d curah jantung meningkat Intervensi;Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas perawatan diri terhadap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai dengan kebtuhan.R / kemajuan aktivitas terhadap mencegah peningkatan kerja jantung tiba – tiba memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
2. Nyeri kepala b / d peningatan tekanan intrakanial Intevensi ;Mempertahankan tira baring selama pase akut.R / Meriwatkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
3. Kurangnya pengetahuan b / d kurangnya imformasi Intervensi ;Hindari mengatakan TD normal dan gunakan istilah terkontrol dengan baik saat menggambarkan TD klien dalam batas yang diingkanR / karena peningkatan ntuk hipertensi sepanjang kehidupan , maka menyampaikan ide terkontrol akan membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk melanjutkan pengobatan/ medikasi
4. Udem b / d peningkatan permebelitas vaskuler.5. Cemas b / d ancaman perubahan status kesehatan
Kemungkinan dibuktikan oleh : menolak ketakutan marah peningkatan nyeri, rangsangan simpatis. Ekspresi menyangkal, syok,bersalah, insomnia
Hasil yang diharapkan : mengakui dan mendiskusikan takut/ masalah menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan wajah tampak rileks/istirahat. Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
TINDAKAN INTERVENSI- Evaluasi tingkat pemahaman pasien/orang terdekat tentang diagnose.
Rasional : pasien dan orang terdekat mendengar dan mengasimilasi informasi baru yang meliputi perubahan ada gambaran diri dan pola hidup. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memili intervensi yang tepat.
- Akui rasa takut/masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan.Rasional : dukungan memampukan pasien mulai membuka/menerima kenyataan kanker dan pengobatannya. Pasien mungkin perlu waktu untuk mengidentifikasi perasaan dan meskipun lebih bamnyak waktu untuk mengekspresikannya.
- Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Yakinkan bahwa pasien damn pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama.Rasional : membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/salah interpretasi terhadap informasi.
- Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan.Rasional : bila penyangkalan ekstrim atau ansietas mempengaruhi kemajuan penyembuhan, menghaddapi isu pasien perlu dijelaskan dan membuka cara penyelesaiannya.
- Catat komentar/perilaku yang menunjukkan menerima dan/atau menggunakan strategi efektif menerima situasi.Rasional : takut ansietas menurun, pasien mulai menerima/secara positif dengan kenyataan. Indicator kesiapan pasien untuk menerina tanggung jawab untuk berpartisipasi dalam penyembuhan dan untuk mulai hidup lagi.
- Libatkan pasien/orang terdekat dalam perencanaan perawatan. Berikan waktu untuk menyiapkan peristiwa/pengobatan.Rasional : dapat membantu memperbaiki beberapa perasaan terkontrol/kemandirian pada pasien yang merasa tak berdaya dalam menerima diagnose dan pengobatan.
- Berikan kenyamanan fisik pasien.Rasional : ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman eksrim/ketidak nyamana fisik menetap.
PENYIMPANGAN KDM
Penurunan suplai darah keginjal
Respon rennin
Pelepasan hormon aldesteron
Pelepasan angiotensi
Angiontensinogen I dan II
Respon saraf simpatik
Peningkatan kontraktilitas jantung
Peningkatan volume curah jantung
Penekanan TD intra cranial peningkatan permebelitas vaskuler
Perpindahan cairan ekstra
vaskuler
Edema
Gangguan keseimbangan neurologi
Tekanan saraf perifer perubahan stts
kes.
Intoleran aktivitas
Sirkulasi cerebral terganggu kurang informasi koping in
efktif
TIK meningkat kurang pengetahuan kecemasan
Nyeri kepala
Krisis hipertensi adalah keadaan yang potensial dapat mengancam jiwa sehingga memerlukan tindakan medik segera untuk mencegah atau memperkecil kerusakan organ target.Ditinjau dari kecepatan pengobatan yang diperlukan, krisis hipertensi dibedakan menjadi kegawatan hipertensi (hypertensive emergency) dan hipertensi mendesak (hypertensive urgency).Demikian kutipan artikel ‘Hipertensi Sekunder’ yang ditulis oleh Ismail Yusuf, PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, dalamMajalah MEDICINUS, Edisi Juli- September 2008, halaman 79.Hypertensive emergency digambarkan sebagai peningkatan tekanan darah yang berat (>180/120 mmHg) dengan kerusakan organ target akut (mis. hipertensi ensefalopati, perdarahan intraserebral,
infark miokard akut, gagal ventrikel kiri akut dengan edema pulmonal, angina pektoris tidak stabil, eklampsia, perdarahan arterial yang mengancam jiwa atau diseksi aorta).Keadaan ini membutuhkan penurunan tekanan darah segera dalam waktu beberapa menit.Tujuan pengobatan pada keadaan ini adalah memperkecil kerusakan kerusakan organ target akibat tingginya tekanan darah dan menghindari pengaruh buruk akibat pengobatan dengan menurunkan tekanan arteri rata-rata (MAP) tidak lebih dari 25% (dalam menit sampai 1 jam), kemudian bila stabil, diturunkan 160/100 mmHg sampai 110 mmHg dalam 2 sampai 6 jam berikutnya. Bila tekanan darah pada level ini dapat ditoleransi dan keadaan klinis pasien stabil, penurunan bertahap ke arah normal dapat dilakukan dalam 24-48 jam berikutnya.Pengobatan hypertensive emergency dilakukan di unit perawatan intensif yang dilengkapi dengan monitor tekanan darah dan antihipetensi yang diberikan umumnya intravena baik dengan bolus maupun infus kontinu karena dapat bekerja secara cepat.Sedangkan hypertensive urgency adalah peningkatan tekanan darah yang berat tanpa kerusakan organ target progresif, sehingga penurunan tekanan darah dapat dilakukan lebih lambat dalam waktu beberapa jam. Keadaan ini biasanya tidak membutuhkan perawatan di RS, tetapi membutuhkan pemberian kombinasi terapi antihipertensi segera, seperti captopril, labetalol, atau klonidin diikuti dengan beberapa jam observasi.
Hipertensi cepat (acceleratedhypertension)Accelerated hypertension atau hipertensiyang sangat berat, didefinisikan sebagai DBPlebih dari 140 mmHg, memerlukan tindakanmedis segera. Beta blocker seperti atenolol‐atau labetolol atau CCB dihidropiridindiindikasikan untuk kondisi ini. DBP harusditurunkan menjadi 100 110 mmHg selama 24‐jam pertama. Tekanan darah harus diturunkanlagi selama 2 3 hari berikutnya menggunakan‐kombinasi diuretik, vasodilator dan ACEi, jikadiperlukan.Jika terapi intravena diperlukan maka yangdianjurkan adalah sodium nitroprusid ataugliseril trinitrat.
Penatalaksanaan Krisis Hipertensi
Endang Susalit
Naskah ini merupakan makalah Simposium Penataksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam II di Hotel Sahid 30-31 Maret 2002
Pendahuluan
Pembagian hipertensi berdasarkan tingginya tekanan darah sudah disepakati oleh WHO-ISH
Guidelines Committee untuk mengadopsi batasan dan klasifikasi The Joint National Committee on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI), seperti terlihat pada Tabel
1. Sebagian besar pasien hipertensi tergolong pasien hipertensi derajat 1 (ringan) dan derajat 2
(sedang) dan hanya sebagian kecil yang tergolong derajat 3 (berat).
Sebagian besar pasien hipertensi dengan pengobatan yang efektif selama bertahun-tahun
umumnya asimtomatik. Pada sebagian kecil pasien hipertensi dapat terjadi krisis hipertensi. Pada
pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang mencolok tinggi, umumnya
tekanan darah sistolik lebih dari 220 mmHg dan atau tekanan darah diastolik lebih dari 120-130
mmHg, dan peningkatannya terjadi dalam waktu yang relatif pendek. Selain itu, dalam
penatalaksanaan, yang lebih penting daripada tingginya tekanan darah adalah adanya tanda
kerusakan akut organ target.
Dengan pemakaian obat antihipertensi baru yang bekerja jangka panjang dengan efek samping
yang minimal, jumlah pasien krisis hipertensi menjadi lebih sedikit, dengan angka prevalensi
sekitar 1% pada pasien hipertensi. Hal ini berbeda sekali jika dibandingkan dengan era sebelum
dipakai obat antihipertensi baru dengan insidens hipertensi maligna sekitar 7% pada pasien
hipertensi yang tidak diobati.
Sebagian pasien krisis hipertensi datang dalam keadaan gawat sehingga perlu dikenali dan
ditangani secara khusus. Penanganan yang dianjurkan oleh para ahli tidak selalu sama dan
dipengaruhi oleh pengalamannya dengan obat antihipertensi tertentu yang lebih banyak daripada
obat lain. Ketersediaan obat antihipertensi parenteral di suatu negara juga merupakan faktor
penting dalam cara penanggulangan yang dilakukan.
Kegawatan Hipertensi dan Hipertensi Mendesak
Ditinjau dari segi prognosis dan penatalaksanaan krisis hipertensi dapat dibagi menjadi
kegawatan hipertensi (hypertensive emergencies) dan hipertensi mendesak (hypertensive
urgencies).
Kegawatan hipertensi (hypertensive emergencies) adalah hipertensi berat yang disertai disfungsi
akut organ target, seperti iskemia koroner, strok, perdarahan intraserebral, edema paru, atau
gagal ginjal akut, seperti terlihat pada Tabel 2. Kegawatan hipertensi memerlukan penurunan
tekanan darah yang segera, dalam beberapa jam, dengan obat antihipertensi secara intravena.
Hipertensi mendesak (hypertensive urgencies) adalah hipertensi berat yang tidak disertai tanda
disfungsi organ target. Pada hipertensi mendesak penurunan tekanan darah dapat dilakukan
secara lebih perlahan dalam beberapa jam atau hari, dengan obat antihipertensi secara per oral,
atau kadang-kadang parenteral.
Patofisiologi
Penyebab krisis hipertensi masih belum jelas. Diduga peninggian mendadak resistensi vaskuler
sistemik, yang dapat terjadi pada pasien yang tidak patuh minum obat antihipertensi,
meningkatkan kadar zat vasokonstriktor seperti norefinefrin, angiotensin II, dan hormon
antinatriuretik. Sebagai akibat peninggian tekanan darah yang mencolok terjadi nekrosis fibrinoid
arteriol yang akan menyebabkan kerusakan endotel, pengendapan platelet dan fibrin, serta
kehilangan fungsi autoregulasi, yang akhirnya menimbulkan iskemia organ target. Iskemia akan
merangsang pengeluaran zat vasoaktif lebih lanjut sehingga terjadi proses sirkulus visiosa
vasokonstriksi dan proliferasi miointima. Jika tidak dikendalikan akan terjadi ekstravasasi pada
organ target dan atau terjadi infark.
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah menurunkan resistensi vaskular sistemik Pada kegawatan hipertensi
tekanan darah arteri rata-rata diturunkan secara cepat, sekitar 25% dibandingkan dengan
tekanan darah sebelumnya, dalam beberapa menit atau jam. Penurunan tekanan darah
selanjutnya dilakukan secara lebih perlahan. Sebaiknya penurunan tekanan darah secara cepat
tersebut dicapai dalan 1- 4 jam, dilanjutkan dengan penurunan tekanan darah dalam 24 jam
berikutnya secara lebih perlahan sehingga tercapai tekanan darah diastolik sekitar 100 mmHg.
Seperti sudah disebutkan di atas, pada kegawatan hipertensi diberikan obat antihipertensi
parenteral yang memerlukan titrasi secara hati-hati sesuai dengan respons klinik. Setelah
penurunan tekanan darah secara cepat tercapai dengan pemberian obat antihipertensi
parenteral, dimulai pemberian obat antihipertensi oral. Jika tekanan darah makin menurun
dengan penambahan obat antihipertensi oral tersebut, dilakukan titrasi penurunan dosis obat
antihipertensi parenteral sampai dihentikan. Pengukuran tekanan darah yang berkesinambungan
dapat dilakukan dengan menggunakan alat monitor tekanan darah osilometrik otomatik.
Sebaiknya tekanan darah tidak diturunkan sampai normal atau hipotensi, kecuali pada diseksi
aorta, karena akan mengakibatkan terjadinya hipoperfusi organ target. Penurunan tekanan darah
sampai normal dapat dilaksanakan pada saat pasien berobat jalan.
Obat Antihipertensi Parenteral
Obat antihipertensi parenteral yang dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah secara
cepat pada kegawatan hipertensi dapat dilihat pada tabel 3, seperti yang dilaporkan oleh The
Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC
VI).
Obat pilihan yang banyak digunakan pada kegawatan hipertensi adalah natrium nitroprusid. Obat
ini bekerja sangat kuat dan cepat dalam menurunkan tekanan darah.
Nitrogliserin merupakan obat pilihan untuk menurunkan tekanan darah secara cepat jika disertai
iskemia atau infark miokard karena obat ini mempunyai efek vasodilator koroner. Nitrogliserin
juga melebarkan pembuluh darah otak sehingga dapat menimbulkan sakit kepala yang kadang-
kadang hebat. Respons penurunan tekanan darah pada pemberian nitrogliserin seperti halnya
natrium nitroprusid tidak dapat diramalkan. Pemakaian jangka panjang nitrogliserin dapat
menimbulkan toleransi.
Fenoldopam adalah suatu agonis dopamin-1 yang bekerja di perifer. Stimulasi reseptor dopamin-1
akan menurunkan tekanan darah yang disebabkan oleh vasodilatasi arterial. Obat ini unik karena
dapat memelihara bahkan meningkatkan aliran darah ginjal meski terjadi penurunan tekanan
darah. Selain itu, obat ini dapat menimbulkan natriuresis langsung lewat tubulus ginjal sehingga
dapat bermanfaat pada hipertensi berat yang disertai insufisiensi ginjal.
Sebagian besar pasien krisis hipertensi mengalami deplesi volume yang disebabkan oleh diuresis
akibat peninggian tekanan darah. Pada keadaan deplesi volume ini peningkatan diuresis akan
makin mempertinggi tekanan darah dan makin memperberat insufisiensi ginjal. Oleh karena itu,
pemberian diuretik dan pembatasan cairan hanya dilakukan pada pasien yang secara klinis
mengalami kelebihan cairan yang jelas.
Ensefalopati Hipertensi
Ensefalopati hipertensi yang tidak jarang dijumpai pada masa sebelum dipakainya obat
antihipertensi baru, disebabkan oleh edema otak akibat kegagalan autoregulasi aliran darah otak.
Keadaan ini biasanya terjadi pada pasien hipertensi kronik yang mengalami peninggian tekanan
darah yang mencolok.
Gejala yang bisa timbul pada pasien ensefalopati hipertensi adalah sakit kepala, mual, muntah,
gangguan penglihatan, pusing, rasa lemah setempat, dan umum. Tanda klinik yang ditemukan
adalah disorientasi, defisit neurologik fokal, kejang fokal dan umum, dan retinopati termasuk
papiledema. Diagnosis ensefalopati hipertensi ditegakkan dengan menyingkirkan strok,
perdarahan subaraknoid, massa di otak, kelainan lain yang menimbulkan kejang, vaskulitis, dan
ensefalitis. Salah satu ciri yang khas pada ensefalopati hipertensi adalah kepulihannya yang
terjadi cepat, 1 sampai 12 jam, jika tekanan darah dikendalikan baik. Pengendalian tekanan darah
yang lambat dapat menyebabkan terjadinya defek sisa.
Tujuan pengobatan adalah menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sekitar 25% dalam 1 jam
atau sampai tekanan darah diastolik 100 mmHg. Tekanan darah tidak diturunkan sampai 50%
karena akan menimbulkan hipoperfusi otak, terutama pada pasien usia lanjut. Jika selama
pengobatan terjadi penurunan fungsi neurologik, tekanan darah sebaiknya dibiarkan meningkat.
Selanjutnya penurunan tekanan darah dilakukan secara lebih perlahan.
Komplikasi Neurologik
Penurunan tekanan darah yang cepat pada strok, perdarahan intraserebral, atau perdarahan
subaraknoid masih diperdebatkan. Peninggian tekanan darah dapat sebagai penyebab atau akibat
kelainan neurologik dan kadang-kadang intervensi yang minimal saja dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah. Selain itu, autoregulasi aliran darah otak di daerah infark dapat
terganggu dan bisa terjadi perdarahan. Oleh karena itu, tidak dianjurkan penurunan tekanan
darah yang terlalu cepat, kecuali jika terjadi peningkatan tekanan darah yang sangat mencolok.
Tekanan darah diturunkan sekitar 25% secara bertahap atau sampai tekanan diastolik kurang
dari 120 mmHg dalam waktu 24 jam.
Iskemia atau Infark Miokard
Iskemia atau infark miokard merupakan komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi berat.
Tekanan darah harus diturunkan sampai rasa nyeri dada berkurang atau sampai tekanan diastolik
mencapai 100 mmHg. Obat pilihan adalah nitrat yang diberikan secara intravena yang dapat
menurunkan resistensi sistemik perifer dan memperbaiki perfusi koroner. Obat lain yang dapat
dipakai adalah labetalol.
Gagal Jantung Kongestif
Peningkatan resistensi vaskular sistemik yang mencolok dapat menimbulkan gagal jantung kiri.
Natrium nitroprusid yang diberikan bersama-sama dengan oksigen, morfin, dan diuretik
merupakan obat pilihan karena dapat menurunkan preload dan afterload. Nitrogliserin yang juga
dapat menurunkan preload dan afterload merupakan obat pilihan yang lain.
Diseksi Aorta Akut
Diseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian tekanan darah yang mencolok
yang disertai dengan nyeri di dada, punggung, dan perut. Untuk menghentikan perluasan diseksi
tekanan darah harus segera diturunkan. Tekanan darah diastolik harus segera diturunkan sampai
100 mmHg, atau lebih rendah asal tidak menimbulkan hipoperfusi organ target. Obat pilihan
adalah vasodilator seperti nitroprusid yang diberikan bersama penghambat reseptor b. Labetalol
adalah obat pilihan yang lain.
Insufisiensi Ginjal
Insufisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat peninggian tekanan darah yang
mencolok. Pada pasien cangkok ginjal peninggian tekanan darah dapat disebabkan stenosis arteri
pada ginjal cangkok, siklosporin, kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh ginjal asli.
Penatalaksanaan adalah dengan cara menurunkan resistensi vaskular sistemik tanpa
mengganggu aliran darah ginjal. Antagonis kalsium seperti nikardipin dapat dipakai pada
keadaan ini.
Eklampsia
Pada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang pada kehamilan setelah 20
minggu. Penatalaksanaan definitif adalah dengan melahirkan bayi atau mengeluarkan janin.
Hidralazin digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu aliran darah
uterus. Labetalol juga dapat dipakai pada keadaan ini.
Krisis Katekolamin
Krisis katekolamin terjadi pada feokromositoma dan kelebihan dosis kokain. Pada intoksikasi obat
tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan infark miokard. Fentolamin adalah obat pilihan
klasik pada krisis katekolamin, meski labetalol juga terbukti efektif.
Alternatif Obat Antihipertensi di Indonesia
Hanya sebagian kecil obat antihipertensi pada tabel 3 secara resmi beredar di Indonesia,
sehingga pilihan bagi kita sebenarnya tidak banyak. Di Indonesia klonidin merupakan obat pilihan
yang cukup banyak dipakai. Klonidin diberikan dalam 250 ml larutan infus dekstrosa 5% yang
berisi 900 mg. Digunakan tetesan mikro dengan kecepatan sesuai respons tekanan darah dan
dosis total tidak melebihi 900 mg/24 jam. Jika target tekanan darah sudah tercapai diberi klonidin
oral dan tetesan infus klonidin diperlambat sampai berhenti. Obat antihipertensi parenteral lain
yang juga bisa dipakai di sini adalah nitrogliserin.
Hipertensi Mendesak
Hipertensi mendesak dijumpai pada pasien dengan hipertensi berat yang pada anamnesis,
pemeriksaan fisis dan laboratorium tidak menunjukkan tanda adanya disfungsi akut organ target.
Rekomendasi yang umumnya dianjurkan adalah menurunkan tekanan darah secara cepat dengan
obat antihipertensi oral seperti nifedipin yang bekerja jangka pendek atau klonidin, karena
dianggap mempunyai risiko yang tinggi untuk mengalami komplikasi akut. Penelitian
membuktikan bahwa penurunan tekanan darah dengan cara tersebut tidak memperbaiki
prognosis jangka pendek maupun panjang. Sebaliknya, ada yang melaporkan pemberian nifedipin
sublingual menurunkan tekanan darah terlalu cepat sehingga terjadi strok atau infark miokard.
Oleh karena itu, penurunan tekanan darah yang cepat tidak dianjurkan pada hipertensi
mendesak. Jika pasien sebelumnya sudah minum obat antihipertensi tapi tidak patuh, obat
tersebut harus dimulai lagi. Jika pasien sudah patuh minum obat dosis obat harus dinaikkan atau
ditambahkan obat lain. Jika pasien belum pernah minum obat diberi obat antihipertensi jangka
panjang.
Daftar Pustaka
1. World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the
management of hypertension. Guidelines subcommittee. J Hypertens 1999;17:151-83.
2. National Institutes of Health. The sixth report of the joint national committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. NIH Publication;1997.
3. Calhoun DA. Hypertensive crisis. Dalam: Oparil S, Weber MA, editor. Hypertension: A
companion to brenner and rector’s the kidney. St. Louis: WB Saunders Co; 2000. p.715-8.
4. Spitalewitz S, Porush JG. Hypertensive emergencies and urgencies. Dalam: Glassock RJ editor.
Current therapy in nephrology and hypertension, 4th ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc; 1998.
p.323-7.
5. Kaplan NM. Hypertensive crisis. Dalam: Kaplan NM editor. Clinical hypertension. 6th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p.281-97.
6. Sidabutar RP. Kegawatan hipertensi. Makalah Simposium Kedaruratan Ginjal dan Hipertensi;
1995 Juni 17; Jakarta, Indonesia.
7. Susalit E. Efek amlodipin terhadap faktor yang berperan pada penurunan fungsi ginjal yang
disebabkan oleh siklosporin pada resipien transplantasi ginjal [disertasi]. Jakarta: Universitas
Indonesia; 1996.
SODIUM NITROPUSIDE
Sodium nitroprusside, atau yang juga disebut Nitroprusside, adalah sebuahvasodilator yang bekerja dengan cara mengendurkan otot dalam pembuluh darah untuk membantunya melebar. Hal ini mengurangi tekanan darah dan membiarkan darah mengalir lebih mudah melalui pembuluh vena dan arterti.
Indikasi: Untuk mengobati gagal jantung kongestif dan tekanan darah tinggi yang mengancam hidup
(hipertensi). Obat ini juga digunakan untuk menjaga tekanan darah tetap rendah selama
pembedahan/operasi.
Dosis: Dosis awal: 0.3-0.5 mcg/kg/menit Boleh ditingkatkan dengan kenaikan 0.5 mcg/kg/menit Sesuaikan dosis tergantung pada pengaruh hemodinamik atau kemunculan sakit kepala atau
mabuk.
Dosis biasa: 3 mcg/kg/menit Dosis maksimum: 10 mcg/kg/menit Penginfusan yang lebih cepat daripada 2 mcg/kg/menit menyebabkancyanide yang lebih
cepat dari yang bisa ditangani pasien.
Efek Samping: Efek merugikan secara khas berkaitan dengan pengaruh hipotensif atau dari
akumulasi cyanide yang berlebihan. Pengaruh ini bisa dikurangi dengan mengurangi takaran infus: Efek GI (N/V, sakit di bagian
perut); Efek CNS ketakutan, sakit kepala, kepeningan, kelelahan); Efek CV (ketidaknyamanan retrosternal, palpitasi); Efek lainnya (perspirasi, kejang otot).
Cyanide yang berlebihan mungkin menimbulkan: tachycardia, berkeringat, hiperventilasi, arrhythmias& acidosis metabolik ; methemoglobinemia bisa juga terjadi.
Thiocyanate bisa menyebabkan: Tinnitus, miosis, hiperrefleksia, kebingungan, halusinasi & ditemukan adanya kemungkinan kompulsif.
Instruksi Khusus: Keseimbangan tekanan darah (BP) dan acid-base harus diawasi dengan ketat. Hindari ekstravasi. Hindari pada kompensator hipertensi. Gunakan dengan hati-hati atau jangan diberikan sama sekali pada pasien kerusakan hati,
pasien dengan plasma cobalamin rendah, atau Leber's optic atrophy. Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang memiliki sirkulasi cerebrovaskular lemah, pasien
hipotiroidisme. Jika dilanjutkan selama lebih dari 72 hari, konsentrasi plasma atau cyanide harus diawasi. Jika penggunaan dihentikan, kurangi dosis secara perlahan-lahan.
NICARDIPINEKOMPOSISITiap mL cairan injeksi mengandung Nicardipine hydrochloride 1 mg
MEKANISME KERJA
Nicardipine hydrochloride menunjukkan efek vasodilatasi dengan menghambat masuknya Ca++ ke dalam sel otot polos
pembuluh darah. Nicardipine hydrochloride menunjukkan efek antagonis Ca++ pada otot polos pembuluh darah 30.000
kali lipat lebih kuat dibanding otot jantung, dan selektivitas vaskuler yang lebih tinggi dibanding antagonis Ca++ lainnya.
INDIKASI
∑Pengobatan darurat krisis hipertensi akut pada saat pembedahan.
∑Hipertensi darurat.
DOSIS & CARA PEMBERIAN∑Pengobatan darurat krisis hipertensi akut pada saat pembedahan
Nicardipine hydrochloride injeksi diencerkan dengan garam fisiologis atau injeksi glukosa 5% sehingga menjadi larutan
nicardipine hydrochloride 0,01% - 0,02% (0,1 - 0,2 mg per mL). Larutan diberikan melalui tetesan infus intravena
dengan kecepatan mulai dari 2 - 10 µg/ kg / menit sampai nilai tekanan darah yang diinginkan tercapai. Untuk
menurunkan tekanan darah secara cepat, Nicardipine HCl injeksi dapat diberikan dengan dosis 10 - 30 µg/ kg melalui
suntikan intravena.
∑Hipertensi darurat
Nicardipine hydrochloride injeksi diencerkan dengan larutan natrium klorida isotonik atau injeksi glukosa 5% sehingga
menjadi larutan nicardipine hydrochloride 0,01% - 0,02% (0,1 - 0,2 mg per mL). Larutan diberikan melalui tetesan infus
intravena dengan kecepatan 0,5-6 µg / kg / menit sampai nilai tekanan darah yang diinginkan tercapai.
KONTRAINDIKASI
1.Pasien dengan dugaan hemostasis yang tidak sempurna setelah perdarahan intrakranial (Perdarahan dapat terjadi).
2.Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial pada tahap akut stroke otak (Tekanan intrakranial mungkin dapat lebih tinggi).
3.Pasien dengan riwayat medis hipersensitif terhadap produk ini.
PERINGATAN & PERHATIAN
1)Pada pasien dengan hipertensi darurat, untuk mengontrol tekanan darah setelah mendapat tekanan darah yang diinginkan, dan jika pemberian oral memungkinkan, maka penggantian dengan obat oral harus dilakukan.
2)Pada pasien dengan keadaan darurat hipertensi, dilaporkan bahwa tekanan darah mungkin meningkat lagi pada
penghentian produk ini. Oleh karena itu, dosis produk ini harus dikurangi secara bertahap dan tekanan darah
dikontrol dengan hati-hati setelah produk dihentikan. Selanjutnya, setelah diganti dengan obat oral, pasien harus
diperingatkan terhadap peningkatan kembali tekanan darah.3)Mempersiapkan larutan untuk drip-injeksi.
Untuk infus drip intravena, larutan nicardipine hydrochloride 0,01% - 0,02% dibuat dengan menambahkan volume Nicardipine HCl injeksi yang diperlukan kedalam cairan infus yang cocok untuk digunakan secara bersamaan dengan Nicardipine HCl injeksi.
Konsentrasi larutan Nicardipine HCl yang dipersiapkan
Volume cairan infus (mL)
Sekitar 0,01 % Sekitar 0,015% Sekitar 0,02%
Volume Nicardipine HCl injeksi yang akan ditambahkan (mL)
100 12 18 24
250 30 45 60
500 60 90 120
EFEK SAMPINGTakikardia, rasa panas dan kemerahan pada wajah, ileus paralitik, hipoksemia, nyeri angina, trombositopenia, gangguan fungsi hati dan ikterus, mual, muntah, tersedak, sakit kepala, peningkatan suhu tubuh, penurunan volume urin, penurunan kadar kolesterol total, kaku, sakit punggung, peningkatan kadar kalium serum
CARA PENYIMPANAN
Simpan pada suhu di bawah 30°C, di tempat kering dan terlindung dari cahaya.
KEMASAN
Dus, 10 ampul @ 10 ml. No. Reg. GKL1219616743A1
Hanya untuk pemakaian intravena
HARUS DENGAN RESEP DOKTER
CLONIDINEClonidine merupakan obat jenis alpha agonist. Clonidine menurunkan tekanan darah dengan cara mengurangi kadar kimia tertentu dalam darah. Hal ini membuat pembuluh darah mengendur dan jantung berdetak dengan lebih lambat dan mudah. Obat ini dapat digunakan bersamaan dengan obat tekanan darah lainnya.
Indikasi:
Untuk mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi).
Dosis: Dosis awal: 50-100 mcg melalui mulut (per oral), 3 kali sehari, atau 75-150 mcg melalui mulut
(per oral), 2 kali sehari. Dosis rumatan: 300-1200 mcg/hari melalui mulut, dalam dosis yang dibagi. Dosis maksimum: 2.4 mg/hari
Efek Samping: Efek CNS (keadaan mengantuk, kepeningan, sakit kepala, depresi, kecemasan, kelelahan,
gangguan tidur, impotensi); Efek GI (mulut kering, konstipasi, mabuk, anoreksia); Efek GU (sulit buang air kecil, incontinece); Efek CV (hipotensi ortostatik, penyimpanan cairan).
Efek lainnya yang tidak umum: Bradycardia, gangguan ECG, gagal jantung, halusinasi, dan lain-lain.
Instruksi Khusus: Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit cerebrovaskuler, kerusakan ginjal,
penyakit jantung isemik, MI (myocardial infarction), penyakit vaskular perifer oklusif atau pada mereka yang memiliki riwayat depresi.
Pasien yang menjalani pengobatan jangka panjang tidak boleh berhenti secara tiba-tiba.
CITICOLINECiticoline adalahpsychostimulant. Citicoline ini merupakan zat kimia di otak yang terjadi secara alamiah dalam tubuh. Untuk sebagian orang, suplemen citicoline ini digunakan sebagai obat.
Indikasi:Untuk meningkatkan zat kimia oatak yang disebutphosphatidylcholine. Zat kimia ini penting untuk fungsi otak. Citicoline juga bisa mengurangi kerusakan jaringan otak ketika otak terluka.
Dosis:1. 200-600 mg/hari melalui mulut (per oral), dibagi menjadi 2-3 kali sehari, atau
2. 250-500 mg/hari melalui otot (intra muscular) atau melalui pembuluh darah (intra venous), hingga 1 gr/hari
Efek Samping:Stimulasi parasimpatetik, hipotensi
Instruksi Khusus:Berkontraindikasi pada pasien dengan parasimpatetik hipertonia.(ir/ir)
AMLODIPINE
Amlodipine, sebuah calcium-channel blocker, digunakan sendiri atau bersamaan dengan benazepril untuk mengobati hipertensi (tekanan darah tinggi), chronic stable angina pectoris, dan Prinzmetal's variant angina.
Indikasi:Untuk pengobatan tekanan darah tinggi, chronic stable angina, dan vasospastic angina.
Dosis:
Dosis diberikan melalui mulut (per oral) sebesar 2.5-5 mg, sehari 1 kali Dosis boleh ditambah menjadi 10 mg melalui mulut (per oral), sehari 1 kali bila diperlukan. Dosis maksimum: 10 mg/hari
Efek Samping:
Efek CV (depresi dari fungsi kardiak, hipotensi, gagal jantung yang memburuk, edema,bradycardia); Efek GI (konstipasi); Efek CNS (sakit kepala, pening).
HR mengatur kalsium antagonist (seperti Diltiazem, Gallopamil & Verapamil); penguraian AV, AV block, bradycardia & gangguan batang sinus.
Interaksi singkat agen dihydropyridine harus dihindari karena memiliki potensi mempertinggi risiko memburuknya keadaan jantung.
Instruksi Khusus:
Berkontra-indikasi pada pasien yang jelas-jelas mengalami kerugian gagal jantung, meskipun vasoselective dihydropyridine (sepertiAmlodipine, Felodipine) dapat bertahan pada pasien penderita penurunan LVEF.
HR yang mengatur kalsium antagonist berkontra-indikasi dengan pasien penderita bradycardia, gangguan batang sinus & AV nodal block.
CAPTOPRIL
Obat Generik :
Captopril / Kaptopril
Obat Bermerek : Acepress Capoten Captensin Casipril Dexacap Farmoten Forten Lotensin Metopril Otoryl Praten Scantensin Tensicap Tensobon Vapril
KOMPOSISI / KANDUNGAN Captopril 12,5 mg : Tiap tablet mengandung Captopril 12,5 mg. Captopril 25 mg : Tiap tablet mengandung Captopril 12,5 mg. Captopril 50 mg : Tiap tablet mengandung Captopril 12,5 mg.
FARMAKOLOGI
Captopril (kaptopril) adalah obat antihipertensi dan efektif dalam penanganan gagal
jantung dengan cara supresi sistem renin angiotensin aldosteron.
Renin adalah enzim yang dihasilkan ginjal dan bekerja pada globulin plasma untuk
memproduksi angiotensin I yang bersifat inaktif. Angiotensin Converting Enzyme
(ACE), akan merubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang bersifat aktif dan
merupakan vasokonstriktor endogen serta dapat menstimulasi sintesa dan sekresi
aldosteron dalam korteks adrenal.
Peningkatan sekresi aldosteron akan mengakibatkan ginjal meretensi natrium dan
cairan, serta meretensi kalium. Dalam kerjanya, kaptopril akan menghambat ACE,
akibatnya pembentukan angiotensin II terhambat, timbul vasodilatasi, penurunan
sekresi aldosteron sehingga ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi
kalium. Keadaan ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi
beban jantung, baik afterloadmaupun preload, sehingga terjadi peningkatan kerja
jantung. Vasodilatasi yang timbul tidak menimbulkan efek takikardia.INDIKASI
Untuk hipertensi berat hingga sedang, kombinasi dengan tiazid memberikan efek aditif, sedangkan kombinasi dengan beta bloker memberikan efek yang kurang aditif.
Untuk gagal jantung yang tidak cukup responsif atau tidak dapat dikontrol dengan diuretik dan digitalis, dalam hal ini pemberian captopril diberikan bersama diuretik dan digitalis.
KONTRAINDIKASI Penderita yang hipersensitif atau alergi terhadap captopril atau penghambat ACE
lainnya (misalnya pasien mengalami angioedema selama pengobatan dengan penghambat ACE lainnya).
Wanita hamil atau yang berpotensi hamil. Wanita menyusui. Penderita gagal ginjal. Stenosis aorta.
DOSIS DAN ATURAN PAKAI
Captopril harus diberikan 1 jam sebelum makan, dosisnya sangat tergantung dari
kebutuhan penderita (individual).
Dosis Captopril untuk Dewasa Hipertensi : Dosis awal 12,5 mg, 3 kali sehari. Bila setelah 2 minggu penurunan
tekanan darah masih belum memuaskan maka dosis dapat ditingkatkan menjadi 25 mg, 3 kali sehari. Bila setelah 2 minggu lagi, tekanan darah masih belum terkontrol sebaiknya ditambahkan obat diuretik golongan tiazid misal hidroklorotiazid 25 mg setiap hari. Dosis diuretik mungkin dapat ditingkatkan pada interval satu sampai dua minggu. Maksimum dosis captopril untuk hipertensi tidak boleh melebihi 450 mg dalam sehari.
Gagal Jantung : 12,5 – 25 mg, 3 kali sehari. Captopril diberikan bersama diuretik dan digitalis, dari awal terapi harus dilakukan pengawasan medik secara ketat. Untuk penderita dengan gangguan fungsi ginjal dosis perlu dikurangi disesuaikan dengan klirens kreatinin penderita.
EFEK SAMPING Captopril menimbulkan proteinuria lebih dari 1 gram sehari pada 0,5% penderita
dan 1,2% penderita dengan penyakit ginjal. Dapat terjadi sindroma nefrotik serta membran glomerulopati pada penderita hipertensi. Karena proteinuria umumnya terjadi dalam waktu 8 bulan pengobatan maka penderita sebaiknya melakukan pemeriksaan protein urin sebelum dan setiap bulan selama 8 bulan pertama pengobatan.
Neutropenia/agranulositosis terjadi kira-kira 0,4% penderita. Efek samping ini terutama terjadi pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Neutropenia ini muncul dalam 1 – 3 bulan pengobatan, pengobatan agar dihentikan sebelum penderita terkena infeksi. Pada penderita dengan risiko tinggi harus dilakukan hitung leukosit sebelum pengobatan, setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama pengobatan dan secara periodik. Pada penderita yang mengalami tanda-tanda infeksi akut, pemberian captopril harus segera dihentikan karena merupakan petunjuk adanya neutropenia.
Hipotensi dapat terjadi 1 – 1,5 jam setelah dosis pertama dan beberapa dosis berikutnya, tapi biasanya tidak menimbulkan gejala atau hanya menimbulkan rasa pusing yang ringan. Tetapi bila mengalami kehilangan cairan, misalnya akibat pemberian diuretik, diet rendah garam, dialisis, muntah, diare, dehidrasi maka potensi hipotensi tersebut menjadi lebih berat. Maka pengobatan dengan captopril perlu dilakukan pengawasan medik yang ketat, terutama pada penderita gagal jantung yang umumnya mempunyai tensi yang normal atau rendah. Hipotensi berat dapat diatasi dengan infus garam faal atau dengan menurunkan dosis captopril atau diuretiknya.
Sering terjadi ruam dan pruritus, kadang-kadang terjadi demam dan eosinofilia. Efek tersebut biasanya ringan dan menghilang beberapa hari setelah dosis diturunkan.
Terjadi perubahan rasa, yang biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama dan menghilang meskipun obat diteruskan.
Retensi kalium ringan sering terjadi, terutama pada penderita gangguan ginjal, sehingga perlu diuretik yang meretensi kalium seperti amilorida dan pemberiannya harus dilakukan dengan hati-hati.
PERINGATAN DAN PERHATIAN Keamanan penggunaan pada wanita hamil belum terbukti, bila terjadi kehamilan
selama pemakaian obat ini, maka pemberian obat captopril harus dihentikan dengan segera.
Captopril harus diberikan dengan hati-hati pada wanita menyusui, pemberian ASI perlu dihentikan karena ditemukan kadar dalam ASI lebih tinggi dari pada kadar dalam darah ibu.
Pemberian pada anak-anak masih belum diketahui keamanannya, sehingga captopril hanya diberikan bila tidak ada obat lain yang efektif.
Pemakaian pada lanjut usia harus hati-hati karena sensitivitasnya terhadap efek hipotensif.
Hati-hati pemberian captopril pada penderita ginjal.
Pengobatan agar dihentikan bila terjadi gejala-gejala angioedema seperti bengkak mulut, mata, bibir, lidah, laring juga sukar menelan, sukar bernafas dan serak.
Konsultasikan ke dokter bila menggunakan suplemen potassium, potassium sparing diuretic dan garam-garam potassium.
Pemakaian obat penghambat ACE pada kehamilan dapat menyebabkan gangguan/kelainan organ pada fetus atau neonatus, bahkan dapat menyebabkan kematian fetus atau neonatus. Pada kehamilan trimester II dan III dapat menimbulkan gangguan antara lain : hipotensi, hipoplasia tengkorak neonatus, anuria, gagal ginjal reversibel atau irreversible, dan kematian. Juga dapat terjadi oligohidramnion, deformasi kraniofasial, perkembangan paru hipoplasia, kelahiran prematur, perkembangan retardasi-intrauteri, paten duktus arteriosus.
Bayi dengan riwayat dimana selama di dalam kandungan ibunya mendapatkan obat penghambat ACE, harus diobservasi intensif tentang kemungkinan terjadinya hipotensi, oligouria dan hiperkalemia.
INTERAKSI OBAT Alkohol. Obat antiinflamasi terutama indometasin. Suplemen potassium atau obat yang mengandung potassium. Obat-obat berefek hipotensi.
KEMASAN Captopril 12,5 mg, tablet, kotak, 10 strip @ 10 tablet. Captopril 25 mg, tablet, kotak, 10 strip @ 10 tablet. Captopril 50 mg, tablet, kotak, 10 strip @ 10 tablet
NICARDIPINE
NAMA GENERIKNicardipine
NAMA KIMIANicardipine Hydrochloride. - Nama Kimia : 2-[Bezyl(methyl)amino] ethyl methyl 1,4-dihydro-2,6- dimethyl-4-(3-nitrophenyl)pyridine-3,5-dicarboxylate hydrochloride - Struktur kimia : Nicardipine
GB STRUKTUR KIMIA296
SIFAT FISIKOKIMIA• Kompatibilitas : Larutan infus glukosa atau normal salin (NS). • Inkompatibilitas : Larutan Natrium bikarbonat, infus RL Larutan nicardipine (1 mg/ml dalam glukosa 5%) secara visual dilaporkan inkompatibel dengan furosemide, heparin dan thiopental.
SUB KELAS TERAPIAntihipertensi
KELAS TERAPIKardiovaskuler.
DOSIS PEMBERIAN OBATDosis : Dewasa, Oral: Lepas segera : initial : 20 mg 3x sehari; biasanya : 20-40 mg 3 x sehari ( selama 3 hari sebelum dosis ditingkatkan ) Lepas lambat : initial : 30 mg 2x sehari ditingkatkan hingga 60 mg 2 x sehari. Catatan : Dosis total harian dari lepas segera mungkin tidak langsung setara dengan dosis harian lepas lambat. Dewasa IV : Hipotensi akut : Initial 5mg/jam setiap 15 menit dengan maksimum 15 mg/jam, pertimbangan pengurangan hingga 3 mg/jam setelah respon didapatkan. Monitor dan sesuaikan ke dosis terendah yang dibutuhkan untuk menjaga kestabilan tekanan darah . Subtitusi untuk terapi oral : - 20 mg setiap 8 jam, setara dengan 0,5 mg/jam infus IV. - 30 mg setiap 8 jam, setara dengan 1,2 mg/jam infus IV, - 40 mg setiap 8 jam, setara dengan 2,2 mg/jam infus IV. Lansia : Dimulai dengan dosis rendah
FARMAKOLOGINicardipine memiliki efek yang sama dengan nifedipin dan dapat menghasilkan reduksi yang lebih kecil dari kotraktilitas miokardial; nicardipine menghambat ion calcium memasuki slow channel atau select voltage–sensitive areas dari otot polos vascular dam myocardium selama dipolarisasi, yang menghasilkan suatu relaksasi otot polos vaskular koroner dan vasodilatasi koroner; meningkatkan myocardial oxygen delivery pada pasien angina vasospastik. Farmakodinamik / farmakokinetik : • Mula kerja obat (onset of action) : oral : 0,5 – 2 jam; iv : 10 menit; hipotensi : ~ 20 menit. • Lama kerja obat (duration) : < 8 jam • Ikatan dengan protein : > 95 % • Metabolisme : hepatic ; CYP3A4 substrate (mayor); extensive first pass effect ( saturable) • Bioavailabilitas : 35% • Waktu paruh eliminasi : 2-4 jam • Waktu untuk mencapai puncak, serum : 30-120 menit. • Eksresi : urin ( 60 % sebagai metabolit); faeces (35 %).
STABILITAS PENYIMPANANIntra Vena : Simpan pada suhu 20�C-25�C. Larutan tercampurkan stabil 24 jam pada suhu kamar. Lindungi dari cahaya. Larutkan 25 mg ampul dengan 250 ml larutan yang sesuai untuk mendapatkan 250 ml. Total volume larutan dan konsentrasi 0,1 mg/ml. Oral: Simpan pada suhu 15�C-30�C, Lindungi dari cahaya, Penyimpanan di freezer tidak mempengaruhi stabilitas
KONTRA INDIKASIHipersensitif terhadap nicardipin atau komponen lain dalam formulasi : stenosis aorta lanjut. 4
EFEK SAMPING1%-10% : - Kardiovaskular : flushing (6%-10%), palpitasi (3%-4%), takikardi (1%-3%), periferal edema (dose related 7%-8%), increased angina (dose related 5,6%). - CNS : sakit kepala (6%-8%), pusing/dizziness (4%-7%), somnolen (4%-6%). - Dermatologi : Rash (1%). - Gastroentistinal : mual (2%-5%), mulut kering (1%). - Neuromuskular
dan skeletal : weakness (4%-6%), myalgia (1%). < 1 % Overdosis / toksikologi : Overdosis calcium channel blocker gejala utama pada jantung termasuk hipotensi dan bradikardia. Sedangkan simptom non kardiak adalah confusion, stupor, mual, muntah, asidosis metabolik dan hiperglikemia.4 <1% : EKG abnormal, reaksi alergi, konstipasi, trombofebitis vena, efek EKG (blok AV, depresi segmen ST, hiperplasik gingival, hipofosfatemia, insomnia, malas, gelisah, nokturia, parotitis, trombositopenia, tinitus, tremor.
INTERAKSI MAKANANMakanan : absorpsi nicardipine berkurang 20-30% dan kadar puncak nicardipine dapat berkurang sebesar 25-45% jika sediaan kapsul biasa diminum 1-3 jam sesudah makan dengan makanan yang mengandung lemak tinggi. - Minuman juice anggur dapat meningkatkan konsentrasi nicardipine dalam serum / toksisitas karena mempengaruhi metabolisme nicardipine, dan dapat meningkatkan efek hemodinamik yang potensial penting secara klinik. Hindari penggunaan nicardipin secara bersamaan dengan jus anggur (grapefruit juice) Alkohol : ethanol dihindari ( dapat meningkatkan depresi CNS ) - Herb/nutraceutical : St. Jhon’s wort dapat menurunkan kadar obat nicardipine, hindari dong qual jika digunakan untuk hipertensi (mempunyai aktivitas estrogenik). Hindari ephedra, yohimbe, ginseng (dapat memperburuk hipertensi). Hindari garlic / bawang putih (dapat meningkatkan efek hipertensi).
INTERAKSI OBATInteraksi dengan nicardipine HCl dengan obat lain : Efek Cytochrome P450 : substatre of CYP1A2 (minor), 2C9 (minor), 2D6 (minor), 2E1 (minor), 3A4(mayor); Inhibits CYP2C9 (kuat), 2C19 (sedang), 2D6 (sedang), 3A4 (kuat). - Efek meningkat / toksisitas : H2 blocker (cimetidine) dapat meningkatkan bioavailabilitas nicardipine. Kadar obat / efek nicardipine dapat ditingkatkan oleh antifungi golongan azol, klaritromisin, diklofenak, doksisiklin, eritromisin, ematinib, isoniazid, nefazodon, propofol, protease inhibitor, quinidin, telitromisin, verapamil dan inhibitor CYP3A4 lainnya. Nicardipine dapat meningkatkan efek vecuronium (dosis diturunkan 25% ). Nicardipine meningkatkan kadar obat / efek amiodaron, golongan amfetamin, golongan benzodiazepin tertentu, betablocker tertentu, calsium channel blocker, cisaprid, citalopram, siklosporin, dekstrometorfan, diazepam, derivat ergot, fluoxetin, glimepiride, glipizide, HMG-CoA reductase inhibitors, lidokain, methsuximide, mirtazapine, nateglinide, nefazodone, paroxetine, phenytoin, pioglitazone, propranolol, risperidone, ritonavir, rosiglitazone, setraline, sildenafil ( dan PDE-5 inhibitor yang lain), tacrolimus, thioridazine, tricyclic antidepressant, venlafaxine, warfarin dan substrate lain dari CYP2C9, 2C19, 2D6 atau 3A4. - Efek menurun : kadar obat / efek nicardipine dapat diturunkan oleh aminoglutethimide, carbamazepine, nafcilline, nevirapine, phenobarbital, phenytoin, rifampicin dan penginduksi CYP3A4 lain. Nicardipine dapat menurunkan kadar obat / level substrate prodrug CYP2D6 (contoh : codeine, hydrocodone, oxycodone, tramadol). Calsium dapat menurunkan efek calcium channel blockers, khususnya hipotensi.
PENGARUH ANAKKeamanan dan efikasi nicardipine HCl secara oral ataupun iv pada anak usia < 18 th belum diketahui.
PENGARUH HASIL LABTidak ada data
PENGARUH KEHAMILANFaktor risiko C
PENGARUH MENYUSUITidak direkomendasikan, karena ada di dalam ASI.
PARAMETER MONITORINGTekanan darah harus dimonitor secara ketat selama dan setelah pemberian nicardipine iv dihentikan.
BENTUK SEDIAANKapsul 20 mg & 30 mg - Kapsul extended-release 30mg, 45 mg, 60 mg (Roche) - Kapsul Retard 40 mg (Novartis) - Ampul 2mg/2 mL, 10 mg/10 mL (Astellas)
PERINGATANHati-hati pada pasien denga infark serebral akut atau hemorrage - Geriatri : tidak ada perubahan waktu paruh ataupun ikatan protein. - Pasien anak–anak : data keamanan dan efikasi belum diketahui
KASUS TEMUANTidak ada data
INFORMASI PASIENKapsul nicardipine bisa diminum bersama dengan makanan yang tidak mengandung lemak ataupun dalam keadaan perut kosong. - Kapsul extended-release sebaiknya diminum bersama dengan makanan yang tidak mengandung lemak, tidak boleh dikunyah dan harus ditelan secara utuh. - Hindari minum jus anggur ataupun makan buah anggur 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah minum obat nicardipine. - Hindari minuman yang mengandung alkohol dan kopi. '- Sebaiknya diskusikan dengan dokter yang merawat jika ingin menggunakan garam pengganti yang mengandung kalium. - Sebaiknya kontrol secara teratur ke dokter yang merawat, periksa laboratorium dan tekanan darah untuk menentukan respon obat nicardipine. - Segera hubungi dokter yang merawat jika keluhan angina (sakit pada dada/jantung) tidak berkurang ketika menggunakan nicardipine, nadi / detak jantung tidak teratur, nafas pendek, bengkak, pusing, konstipasi / sembelit, mual / hipotensi. - Jangan berhenti menggunakan obat nicardipine sebelum konsultasi dengan dokter yang merawat.
MEKANISME AKSIMenghambat masuknya ion kalsium ke saluran lambat atau seleksi area yang
sensitif terhadap tegangan dari otot halus vaskular dan vasodilasi koroner, meningkatkan penghantaran oksigen ke miokardiak pada pasien dengan angina vasospastik.4
MONITORINGTekanan darah, nadi dan kemungkinan efek samping yang dialami.
DAFTAR PUSTAKA1. AHFS Drug Information 2005, hal. 1819–1823. 2. ASHP Patient Information, reviewed Jan 2007. 3. British National Formulary ed. 56, September 2008, hal. 115. 4. Drug Information Handbook edisi 15, 2007-2008, hal. 1222-1223. 5. Drug Information Handbook edisi 12, 2004-2005, hal. 1039-1041. 6. ISO Indonesia vol. 43, 2008 , hal 259-260. 7. Martindale 35 th ed., 2007 (e-book). 8. MIMS Indonesia 109th edisi 2008, hal 84. 9. USP Drug Information 2005, Thomson Micromedex, hal. 698.
Recommended
