Download docx - bahan emedicine

Transcript
Page 1: bahan emedicine

BackgroundThe surgical correction of astigmatism was first attempted with astigmatic keratotomy, which is described in this article, along with compression sutures and wedge resection. In addition, excimer laser photoastigmatic refractive keratectomy (PARK), conventional laser in-situ keratomileusis (LASIK), and wavefront-guided LASIK have been used to reduce astigmatism. Astigmatism correcting intraocular lenses (IOLs), such as toric IOLs, can also be used when inserting phakic or pseudophakic IOLs. Although astigmatic keratotomy has been largely replaced by excimer laser techniques, it is still used by many surgeons, and, as such, the surgical techniques are discussed.[1]

History of the ProcedureAstigmatic keratotomy was first performed in 1885, when Schiötz, a Norwegian ophthalmologist, treated a patient with 19.50 diopters (D) of astigmatism after cataract surgery with a 3.5-mm penetrating incision at the limbus in the steep meridian, which reduced the astigmatism to 7.00 D.[2] Faber, a Dutch ophthalmologist, performed perforating anterior transverse incisions in a 19-year-old patient with 1.50 D of idiopathic astigmatism, which reduced the astigmatism to 0.75 D and allowed him to pursue a career in the Royal Military Academy.[3]Lucciola of Terrin, Italy, was the first surgeon to use nonperforating corneal incisions to correct astigmatism. In 1894, Bates of New York City, described 6 patients who developed flattening of the cornea in the meridian that intersected a surgical or traumatic scar.[4] He postulated that incisions of the cornea made at right angles to the steeper meridian might be used to correct astigmatism.

Lans showed that flattening in the meridian perpendicular to a transverse incision was associated with steepening in the orthogonal meridian, as well as demonstrating that deeper and longer incisions have a greater effect.[5, 6] In the 1940s and 1950s, Sato of Tokyo, Japan, investigated both radial and astigmatic keratotomy.[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15] He used tangential posterior corneal incisions to decrease astigmatism an average of 2.50 D in 15 eyes and also reduced astigmatism an average of 4.20 D in 18 eyes with perforating tangential incisions near the limbus. Fyodorov later described the correction of myopic astigmatism using several nonperforating anterior keratotomy patterns.[16]

Over the past 15 years, the use of photorefractive techniques to treat various types of refractive error has increased in popularity among surgeons. Initially, the excimer laser was used to treat only myopia and low amounts of myopic astigmatism.[17] Since new software has become more available and more reliable, many studies have reported that excellent results can be obtained for correcting low-to-moderate amounts of hyperopia and hyperopic astigmatism.[18, 19]

Today, most astigmatism is corrected with wavefront based laser treatment algorithms.[20, 21, 22, 23, 24, 25,

26] This allows not only regular astigmatism, where the orientation of the flat and steep axes is orthogonal, to be corrected, but also mild degrees of irregular astigmatism and higher order aberrations to be improved.

ProblemAstigmatism, like myopia or hyperopia, can decrease visual acuity. However, astigmatism is much more complex because it has both magnitude and orientation. Thus, astigmatism is more difficult to correct in spectacles, contact lenses, or surgery than spherical forms of refractive error. A small misalignment of astigmatic refractive error can have a significant impact on the overall visual acuity.

EpidemiologyFrequency

Naturally occurring (idiopathic) astigmatism is common. Clinically detectable refractive astigmatism is present in as many as 95% of eyes. Incidence of clinically significant astigmatism has been reported to be 7.5-75%, depending on the specific study and the definition of what degree of astigmatism is determined to be clinically significant. Approximately 44% of the general population has more than 0.50 D of astigmatism, 10% has more than 1.00 D, and 8% has 1.50 D or more. Astigmatism can also be found in 22% of patients with Down syndrome.

EtiologyVisually significant astigmatism is common after various kinds of ophthalmic surgery,[27] including cataract extraction,[28] penetrating or lamellar keratoplasty,[29, 30, 31, 32] retinal repair, and trabeculectomy.

Page 2: bahan emedicine

Astigmatism greater than 1.00 D often occurs after extracapsular cataract extraction, and astigmatism greater than 3.00 D is present in as many as 20% of cases with 10-mm incisions. Irregular astigmatism after penetrating keratoplasty is even more common.

PathophysiologyAstigmatism can be caused by asymmetry of the various structures in the eye, such as the anterior cornea (most common), the posterior cornea, the lens, or the retina. These asymmetric structures then alter the optics of the eye, creating visual distortion. Most of these asymmetries are created by normal variation in ocular tissues, and, generally, these variations translate into regular astigmatism. Astigmatism may also be caused by pathology of the structures or by changes as a result of trauma.[33] A relatively common example of a corneal pathology that induces high amounts of regular and irregular astigmatism is keratoconus. Lenticular irregularity that results from the changes associated with cataract development can also create astigmatism.

PresentationThe clinical manifestation of astigmatism is blurred vision. Another common symptom is the streak phenomena or rays around point sources of light, most noticeable in dark environments. If the magnitude of astigmatism is high, it may induce shadowing or smearing of letters; in very high amounts, it may cause diplopia.

IndicationsCorrection of astigmatism by means of surgery is indicated when the degree of the astigmatism impacts visual acuity. Typically, visually significant astigmatism is roughly defined as being more than 1.00 D, although many patients may experience symptoms from lower amounts. As surgical techniques for astigmatism correction improve, patients who are symptomatic from lower magnitudes of astigmatism are being treated by means of surgical correction. Excimer laser surgery using integrated wavefront technologies is designed to correct irregular astigmatism. Patients who desire to be free from contact lenses or glasses or patients who have become intolerant to those types of correction may elect to have surgical correction performed. Patients who have developed visually significant astigmatism as a result of other types of ocular surgery have specific problems, as discussed below.

Special considerations for postsurgical astigmatism

Astigmatism caused by wound dehiscence after cataract extraction may be corrected in many instances by revising the wound itself. This may be preferable to astigmatic keratotomy or LASIK, especially if the wound dehiscence is a structural threat to the eye. In cases where the globe is structurally intact and there is a high degree of astigmatic anisometropia between the eyes, refractive rehabilitation using astigmatic keratotomy or photoastigmatic refractive keratectomy may be the preferred approach.

Understanding how these procedures affect the spherical equivalent power is imperative; astigmatic keratectomy incisions, unless extremely short or long, are typically neutral with respect to the spherical equivalent. Photoastigmatic refractive keratectomy typically induces a hyperopic shift in the refractive error, and this should be taken into account with respect to the change in spherical equivalent power. Laser software is now able to correct hyperopic astigmatism by steepening the flat axis.

Postkeratoplasty astigmatism often necessitates surgical correction because of high amounts of irregular astigmatism, rendering spectacles inadequate. Rigid gas permeable contacts can be difficult to fit properly and often result in intolerance in patients with very high amounts of corneal irregularity. Surgical correction itself can be quite challenging because the astigmatism can be irregular and nonorthogonal, with a significant amount of higher order aberrations. Although an ideal goal is to correct all of the astigmatism, a more realistic goal is to reduce the amount of astigmatism, so that spectacles or contact lenses can be worn more comfortably.

In the postkeratoplasty eye with significant astigmatism, an examination of the sutures may reveal the source of the astigmatism; tight, loose, or asymmetric suture placement is often implicated in creating corneal astigmatism in these patients. Sutures should be removed before attempting any type of surgical procedure for the correction of postkeratoplasty astigmatism.

Page 3: bahan emedicine

The keratoplasty wound itself should also be inspected for focal abnormalities. Wound dehiscence and graft override cause flattening of the central cornea in that meridian and may be best corrected by opening and resuturing the wound. This may be the preferred technique in some cases of excessive override, with the obvious disadvantage to this being a lengthy recovery process.

Incisional techniques available for the correction of postkeratoplasty astigmatism include relaxing incisions with or without the use of compression sutures.[34, 35, 36, 32, 31, 30, 16, 37] Wedge resections also can be used for high degrees of astigmatism.

Techniques that involve the excimer laser include photoastigmatic refractive keratectomy and LASIK. Through these techniques, the correction can occur either under a corneal flap (now often made with the femtosecond laser) or on the surface of the Bowman layer through surface laser vision correction.

Relevant AnatomyThe total amount of astigmatism is entirely dependent upon the anatomy of the eye. All segments of the physical optical media, including the cornea, the lens, and even occasionally the retina, can contribute toward the development of astigmatism, and each should be examined to understand its role in relation to the disorder.

Surgical correction of astigmatism takes place chiefly in the corneal tissues, so it is most desirable to have an intact, healthy cornea. Postsurgical patients, such as those who have undergone penetrating keratoplasty, will benefit from surgical correction of astigmatism, but careful consideration should be given to the strength and health of the corneal tissues and the method of correction used.

ContraindicationsContraindications to the surgical correction of astigmatism include corneal and anterior segment diseases, such as corneal ulcers, keratitis, or conjunctivitis. Ectatic disorders, such as keratoconus or pellucid marginal degeneration, may increase variability of the predicted outcome.

BackgroundBecause of the numerous refractive surgery terms that are used almost exclusively in the successful understanding of refractive disorders, first presenting a glossary of terms to assist the reader is essential.

Glossary of terms

Ablation - Removal. In excimer laser surgery, a frequency of energy causes corneal molecules to detach from one another from their points of attachment.

AK - Abbreviation for astigmatic keratotomy

ALK - Abbreviation for automated lamellar keratectomy

ArF - Abbreviation for argon fluoride

ASA – Abbreviation for advanced surface ablation. A collective term sometimes used to refer to the current techniques for surface treatments.

Astigmatic keratotomy - Surgical procedure in which microscopic incisions are positioned in the peripheral cornea to create a more spherical shape

Astigmatism - A refractive condition where the surface of the cornea is not spherical. A distorted image is formed because light images focus on 2 separate points in the eye.

Automated lamellar keratoplasty - An incisional refractive surgery method used in low-to-moderate myopia. An automated microkeratome placed on the eye removes, in an oscillating shaving motion, a thin layer of cornea that is microns thick. Subsequent removal of a thinner underlying corneal stroma is performed with stitchless replacement of the initial superficial cap.

Excimer - Abbreviation for excited dimer

LASEK - Abbreviation for laser epithelium keratomileusis

Page 4: bahan emedicine

Laser - Abbreviation for light amplification by the stimulated emission of radiation

Laser in situ keratomileusis - A refractive laser procedure combining the use of ALK and photorefractive keratectomy in reshaping the central cornea to treat refractive errors. An automated microkeratome, similar to that used in ALK, is used to fashion a flap with a hinge. Subsequent ablation is performed on the corneal stromal bed with stitchless replacement of the corneal flap.

Laser epithelium keratomileusis - A modification of the epithelial debridement performed in photorefractive keratectomy. In this procedure, the epithelium is detached with the use of an alcohol solution (usually 20%) to lyse DNA bonds (cleave basement membrane) and to soften the epithelium to facilitate rolling over into a flap. Ablation is performed subsequently with replacement of the epithelial flap.

LASIK - Abbreviation for laser in situ keratomileusis

Light amplification by stimulated emission of radiation - Laser light is composed of one color (wavelength) traveling in one direction, and each light wave is traveling in step with the adjacent wave, making the laser light more powerful by a factor of millions.

Oblate - Shape of the cornea after conventional laser ablation profile where it is steeper in the periphery

PARK - Abbreviation for photoastigmatic refractive keratectomy

Pachymetry - Optical or ultrasonic procedure to measure the corneal thickness

Photoastigmatic refractive keratectomy - Although similar to photorefractive keratectomy, the ablation profile is specific for astigmatism.

Photorefractive keratectomy - Surgical procedure using an excimer laser to fashion the central cornea to treat refractive errors

Prolate - Normal corneal shape; steeper in the center

PRK - Abbreviation for photorefractive keratectomy

Topography - Used to measure the low or high areas of a plane

Wavefront - Describes the surface that connects all the points on a propagating light wave that are of equal phase

Wavelength - The distance between the top of one wave and the top of the next wave. In the case of an excimer laser, this is measured in nm (eg, argon fluoride has a wavelength of 193 nm).

Astigmatism and the advent of photoastigmatic refractive keratotomy

Astigmatism, a refractive condition where the surface of the cornea is not spherical, can decrease visual acuity by forming a distorted image because light images focus on 2 separate points in the eye. Clinicians and surgeons have searched constantly for the most successful device or procedure to treat this refractive error. Nonsurgical devices include spectacles and contact lenses. To date, these devices are being improved continuously to address the complex problem of astigmatism. Initial surgical approaches include astigmatic keratotomy, compression sutures, and wedge resection. Recent surgical procedures involve the use of the excimer laser in PARK and LASIK with or without wavefront-guided technology.[1]

PRK is the application of ultraviolet high-energy photons (193-nm wavelength) of the ultraviolet range generated by an argon fluoride excimer laser to the anterior corneal stroma to change its curvature and, thus, to correct a refractive error.[2, 3]The physical process of remodeling by PRK is called photoablation. This surgical procedure reshapes the central cornea to a flatter shape for people who are nearsighted and a more curved surface for people who are farsighted. Several techniques are being used to correct for astigmatism.

Device description

Page 5: bahan emedicine

Two different methods of energy delivery are available by the excimer laser device, a large circular beam and a scanning slit or spot.

The earlier devices initially used large area ablation. To date, some manufacturers still use large area ablation in their modern devices. The circular laser beam passes through a diaphragm that slowly enlarges to deliver more cumulative energy in the center and less in the periphery.[4, 5] Some laser-induced irregularities (central islands) have been reported in these large area systems. This method results in a shorter operating time to deliver the necessary laser pulses versus a system that uses a scanning slit system. The following manufacturers use circular beam lasers: Schwind (Coherent Medical Inc, Palo Alto, Calif), Summit (Waltham, Mass),[6, 7, 8] and VISX (Santa Clara, Calif).

The scanning slit or spot is an alternative method of energy delivery by the excimer laser. A smaller beam passes through a beam-shaping aperture, delivering a pattern of more pulses centrally than peripherally and resulting in greater corneal tissue ablation centrally. Less total energy is delivered at the corneal surface; therefore, a less powerful laser device may be used. In principle, this system is more effective in providing different ablation patterns in the treatment of astigmatism, irregular astigmatism, and hyperopia.

The use of scanning laser technology with its small moving beam has resulted in reduced thermal heating. This is visualized in a study that showed the different areas of plume production after each area of ablation following movement of the scanning beam. Central islands have not been reported in these systems. The smaller ablation size of the scanning laser consequently results in a longer operating time. Maintaining fixation has always been a problem for these scanning lasers, especially with the longer operating time, which results from more ablations by the smaller beams. Moreover, precise pulse-to-pulse registration of the scan is necessary to achieve a smooth and accurate final pattern. Automatic tracking devices are provided standard in these devices.

Manufacturers of scanning slit systems include the following: Autonomous (Orlando, Fla), LaserSite (Orlando, Fla), Meditec (Aesculap-Meditec, Heroldsberg, Germany)[9, 10] , Nidek (Fremont, Calif)[11, 12, 13, 14,

15, 16] , Novatec (Carlsbad, Calif), and Technolas (Chiron Vision Corp, Irvine, Calif). Novatec's claim to fame is its use of solid-state laser crystals that obviates the need for argon fluoride gas to create its shorter ultraviolet beam. Presently, the Food and Drug Administration (FDA) has approved only the Summit and the VISX laser systems for commercial use within the United States. All the other systems currently are being used in other countries.[17]

PRK variations

The current techniques for surface treatments (eg, PRK, PARK, LASEK, epithelial scrubber assisted PRK, epi-LASIK) are sometimes collectively termed advanced surface ablation (ASA).

LASEK

Surface ablation resurgence was primarily assisted by the introduction of LASEK. The authors believe that LASEK is an improvement of the existing PARK technique. LASEK uses a sterile diluted alcohol solution to separate a viable sheet of corneal epithelium, fashioning a flap that can be rolled back after excimer laser ablation. Several advantages have been identified upon performing this procedure, as follows:

No blade technique for refractive surgery Corneal tissue sparing Less postoperative pain as compared to PARK Less postoperative corneal haze as compared to PARK[18]

Epithelial scrubber assisted photorefractive keratotomy

The use of an Amoils epithelial scrubber allows fast and accurate epithelial removal, leaving a smoother anterior stromal surface.[19] The quick and efficient epithelial removal in less time decreases the potential for corneal dehydration to occur. It produces an easily seen bull’s eye that aids in centration of the laser application. Less epithelium is removed, resulting in faster healing time.

Epi-LASIK

Page 6: bahan emedicine

The use of an epikeratome (plastic blade) mechanically sliding over the surface of the cornea, just underneath the epithelial layer of cells, while suction is applied, has resulted in another technique, which is basically automated LASEK without alcohol.[20, 21, 22]

History of the ProcedureThe history of surgical treatment for astigmatism dates back to the late 1800s. Certain milestones in the development of this procedure can be attributed to several individuals, and a number of parallel procedures were in development at certain time periods.

In 1885, Schiotz performed limbal incision in the steep meridian to reduce iatrogenic astigmatism. Faber performed anterior transverse incisions to reduce idiopathic astigmatism. Lucciola also performed nonperforating corneal incisions to correct astigmatism. In 1894, Bates postulated that corneal incisions made at right angles to steeper meridians might correct astigmatism. Later, Lans showed that flattening in the meridian perpendicular to a transverse incision was associated with steepening in the orthogonal meridian and that a greater effect may be achieved with deeper and longer incisions.

In the 1940s, Sato began an extensive investigation of radial and astigmatic keratotomy.[23] Fyodorov is responsible for presenting several nonperforating anterior keratotomy patterns.

Modern techniques for astigmatic keratotomy are attributed to the works of Nordan, Thornton, and Nichamin. Nordan advocated a simple method of straight transverse keratotomy, with a target correction of 1-4 diopters (D). Thornton proposed a technique that included up to 3 pairs of arcuate incisions in varying optical zone sizes and with consideration of age and timing after surgery, respectively.[24] Nichamin developed an extensive nomogram for astigmatic keratotomy at the time of cataract surgery, although this technique has been modified by the use of a limbal relaxing incision during cataract surgery. Consequently, Troutman, who fancied wedge resection for reduction of postcorneal transplant astigmatism, developed another technique of astigmatism reduction.

Increased interest in using lasers to ablate tissue occurred in the late 1980s. The excimer laser initially was developed to etch out inscriptions on microchips. The postulated application of controlled ablation on corneal tissue led to its use in refractive correction.

In the late 1990s, wavefront aberrometry promised both physicians and patients the potential to achieve the so-called supervision. Initially used by astronomers, this wavefront technology reduced unwanted wavefront distortions in the creation of land-based telescopes.

ProblemRefractive errors (ie, myopia, hyperopia, astigmatism) can decrease visual acuity.[25] Astigmatism is a more challenging entity because it is determined by regularity, amount, and orientation. It also is more difficult to treat than myopia or hyperopia.

The quest to treat astigmatism began with the use of nonsurgical devices, including spectacles and contact lenses. These nonsurgical devices were followed by surgical techniques involving astigmatic keratotomy, compression sutures, and wedge resection. Newer surgical procedures include the use of intracorneal ring segments, PARK, LASIK, and LASEK, with or without wavefront-guided technology.

EpidemiologyFrequency

The frequency of astigmatism has a wide range of values as presented in modern literature. Naturally occurring (idiopathic) astigmatism is common. Surgically induced (iatrogenic) astigmatism is less common yet more problematic.[26, 27]

Clinically detectable refractive astigmatism reportedly is present in as many as 9 out of 10 eyes. However, refractive astigmatism in most of these eyes would not be clinically significant. The incidence of clinically significant astigmatism has been reported to be 7.5-75%, a wide range that primarily depends on the specific study and an author's definitions. Studies have estimated that approximately 44% of the population has more than 0.50 D of astigmatism, 10% of the population has more than 1.00 D, and 8% of the population has 1.50 D or more.

Page 7: bahan emedicine

EtiologyAside from the previously mentioned idiopathic astigmatism that is present, iatrogenic astigmatism may result after surgery. Visually significant refractive astigmatism is fairly common after different kinds of ophthalmic surgery, including cataract extraction, lamellar or penetrating keratoplasty, other corneal and anterior segment surgeries, and trabeculectomy.[28, 29, 30, 31, 32, 33]

Reportedly, astigmatism of at least 1.00 D often results after extracapsular cataract extraction, and astigmatism of at least 3.00 D is present in as many as 20% of cases with 10-mm incisions. Even phacoemulsification procedures, using the clear cornea technique, reportedly cause postoperative astigmatism, thereby guiding the cataract surgeon as to the proper placement of the corneal approach. High astigmatism usually results after penetrating keratoplasty.

PathophysiologyThe means of ablation of the excimer laser seem to be photochemical in type. This removal of tissue is called photochemical ablation or ablative photodecomposition. Photochemical ablation is an extremely confined tissue interaction centered on the fact that every photon created by the ArF excimer laser has 6.4 eV of energy, which is sufficient to split covalent bonds.

The intramolecular bonds of uncovered organic macromolecules are split when a sufficient number of high-energy, 193-nm photons are absorbed in a brief period. The resulting fragments rapidly expand and are ejected from the exposed surface at supersonic velocities observed under high-resolution magnification as the plume effect. This is the reason why only the irradiated organic materials are affected and the adjacent areas are not affected.

PresentationA patient with astigmatism may complain of shadowing, bending, loss of contrast, and distortion. Astigmatism is believed to be the most common cause of ametropia. In mild cases, it may cause blurring of vision and ghosting. In more advanced cases of untreated astigmatism, amblyopia may be noted.[34]Astigmatism may occur naturally (idiopathic) or secondary to surgical procedures (iatrogenic), such as cataract extraction and penetrating keratoplasty. Several clinical procedures may be performed to detect astigmatism. These procedures include automated and/or manifest refraction, keratometry, Placido ring reflections, corneal topography, and wavefront aberrometry.

IndicationsAccording to a November 2000 press release, the FDA approved the VISX Star Excimer Laser System for PRK for reduction or elimination of the following:

Myopia between 0 and -12.0 D with up to -4.0 D of astigmatism Hyperopia between +1.0 D and +6.0 D with no more than 1.0 D refractive astigmatism Hyperopia between +0.5 and +5.0 D of sphere at the spectacle plane with refractive astigmatism

from +0.5 to +4.0 D with a maximum manifest refraction spherical equivalent of +6.0 DPRK is an elective procedure with alternatives, including eyeglasses, contact lenses, and other refractive surgeries.[35, 36, 37]

Despite the clear-cut indications released by the FDA, several authorities and high-volume surgeons in and out of the United States are continuing to challenge the guidelines. An increasing number of presentations are being made at conventions and in journals stating the success achieved in cases performed beyond that which is listed in the FDA guidelines.

The images below illustrate current FDA-approved lasers for PRK and other refractive surgeries.

Page 8: bahan emedicine

Food and Drug Administration (FDA)-approved lasers for photorefractive keratectomy (PRK). Adapted from US Food and Drug Administration - Center for Devices and Radiological Health -

LASIK Eye Surgery. Food and Drug Administration (FDA)-approved lasers for photorefractive keratectomy (PRK). Adapted from US Food and Drug Administration - Center for Devices and Radiological Health - LASIK Eye Surgery.The images below outline current FDA-approved lasers for LASIK with or without astigmatism.

Food and Drug Administration (FDA)-approved lasers for laser in situ keratomileusis (LASIK) with or without astigmatism. Adapted from US Food and Drug Administration - Center for

Devices and Radiological Health - LASIK Eye Surgery. Food and Drug Administration (FDA)-approved lasers for laser in situ keratomileusis (LASIK) with or without astigmatism. Adapted from US Food and Drug Administration - Center for Devices and Radiological Health - LASIK Eye Surgery.

Food and Drug Administration (FDA)-approved lasers for laser in situ keratomileusis (LASIK) with or without astigmatism. Adapted from US Food and Drug Administration - Center for

Page 9: bahan emedicine

Devices and Radiological Health - LASIK Eye Surgery. Food and Drug Administration (FDA)-approved lasers for laser in situ keratomileusis (LASIK) with or without astigmatism. Adapted from US Food and Drug Administration - Center for Devices and Radiological Health - LASIK Eye Surgery.

Relevant AnatomyThe cornea is a transparent, avascular tissue that is continuous with the opaque sclera and semitransparent conjunctiva. It is covered by tear film on its anterior surface and bathed by aqueous humor on its posterior surface. In adults, the cornea measures 11-12 mm horizontally and 9-11 mm vertically. The average corneal thickness is 0.5 mm (500 µm) centrally and 0.7 mm (700 µm) peripherally.

ContraindicationsContraindications to PRK are similar to that of LASIK and other refractive surgery procedures. PRK is contraindicated in patients with collagen vascular, autoimmune, or immunodeficiency diseases; those with signs of keratoconus; patients taking isotretinoin or amiodarone hydrochloride; or those who are pregnant or breastfeeding.

PRK is not recommended in patients with a history of ophthalmic herpes simplex or herpes zoster.

Caution should be undertaken in deciding to perform PRK or other refractive surgery procedures on patients with systemic diseases (eg, connective tissue disease, diabetes, severe atopic disease, immunocompromised status) that are likely to affect wound healing. Safety and efficacy have not been established for these patient populations.

Despite these contraindications, non-recommendations, and cautions, several high-volume surgeons continue to "push the envelope" and perform these procedures beyond the FDA guidelines. Several reports exist of procedures performed on patients with forme fruste keratoconus and amiodarone toxicity.

BackgroundThe ideal refractive surgical procedure is simple to perform, inexpensive, and applicable to a wide range of ametropias. Astigmatic keratotomy (AK) fits these criteria in many ways. AK can be useful for numerous refractive problems, including congenital astigmatism, astigmatism with a cataract, posttraumatic astigmatism, and astigmatism after corneal transplantation. Even with excimer laser vision correction (eg, photorefractive keratoplasty [PRK], LASIK), AK can be a useful tool for many eyes.

The Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) study addressed only symmetrically placed radial incisions. No astigmatism correction was attempted. In fact, the PERK study demonstrated that radial incisions do not change astigmatism in a reproducible way. It was not until later studies that the effects of transverse or arcuate incisions were investigated.

Early investigations of the AK techniques included surgeons Thornton, Buzard, Price, Grene, Nordan, and Lindstrom.[1, 2, 3, 4, 5]

History of the ProcedureCorneal transplant surgery and radial keratotomy surgery both stimulated the development of astigmatic keratotomy.

Troutman, in writing about corneal transplant astigmatism, discussed the benefits of corneal relaxing incisions to decrease residual astigmatism.[6] When radial keratotomy was first developed, it was

Page 10: bahan emedicine

discovered that radial incisions had very little predictable effect on astigmatism. A profound astigmatic effect occurred only when the direction of the incisions was turned 90 degrees.

Troutman’s work included the development of wedge resection for very high astigmatism. While wedge resection helped in cases of perhaps greater than 10 diopters of astigmatism, many patients with lesser degrees of astigmatism still needed help. The donor-recipient interface creates, in essence, a new limbal architecture. The same rules apply to incisions made inside the donor-recipient interface as to the untouched normal limbus.

Four schools of thought developed.

Nordan proposed a relatively simple method of straight transverse keratotomy, with target corrections in the range on 1-4 diopters.[4]

Lindstrom developed a technique, as well as a nomogram, including an age factor.[5] This technique eventually evolved into the Astigmatism Reduction Clinical Trial (ARC-T) study.[3]

Thornton’s technique involved making paired arcuate incisions, following a curve on the cornea, with differing optical zone sizes.[1] Incisions were generally placed at the 7.0 mm and 8.0 mm optical zones. Multiple pairs of incisions were included on his nomogram. Others, including Chayez, Chayat, Celikkol, Parker, and Feldman, have recommended optical zone sizes as small as 5.0 mm.

Nichamin developed an extensive nomogram for AK at the time of cataract surgery; however, the popularity of toric intraocular lenses (IOLs) has diminished the frequency of AK at the time of cataract surgery.

IndicationsAK is helpful with a wide range of refractive problems. AK may be combined easily with other refractive techniques.

Many indications for this procedure exist. AK is useful in cases of corneal transplant astigmatism. The donor-recipient interface creates a new functional limbus. Incisions placed just inside the donor-recipient interface are physiologically similar to limbal relaxing incisions. Patients with corneal transplants may be afflicted with irregular astigmatism. Although most congenital astigmatism is regular astigmatism, following transplantation, one quadrant may be especially steep or flat, and this is known as nonorthogonal astigmatism. It may occur where a segment of the donor-recipient interface has healed too tightly or where it has inadvertently slipped. AK, used in conjunction with high-quality corneal topography, allows an individualized approach to each case.

In addition to its usefulness in patients who have undergone corneal transplantation, AK may be helpful for patients who suffer from mixed astigmatism. When a patient requests vision correction surgery and his or her refractive error has a spherical equivalent approaching zero (eg, -1.00 + 2.00 X [any axis]), LASIK may not be necessary.

Corneal relaxing incisions couple. The concept of coupling means that when a tangential or arcuate incision is placed, two events occur. Along the meridian of the incision(s) and central to the incision(s), flattening of the cornea occurs. Commensurately, the meridian 90 degrees away steepens. The combination of flattening of the steeper axis with steepening of the flatter axis yields the total amount of astigmatism correction.

In the patient who has undergone previous LASIK surgery, AK offers an option. If the patient develops significant astigmatism in the years following his or her procedure, AK may be preferable to lifting a well-healed flap.

For patients presenting for LASIK with high astigmatism, the combined treatment of LASIK with AK may provide a more satisfactory result than LASIK alone. Since the minor axis of astigmatism treatment with the excimer laser tends to have a small diameter, reducing a 5- or 6-diopter cylinder with limbal AK prior to LASIK may give a smoother optical zone, with less night glare and ghosting. A 2- or 3-diopter correction at the limbus will have a functional optical zone of greater than 10 mm. This may make the laser correction more precise.

Page 11: bahan emedicine

AK combined with cataract surgery can improve a patient's chances of excellent uncorrected postoperative vision. For many surgeons, it is already part of their routine surgery. Patients with more than 1 diopter of topographical astigmatism should be considered for AK at the time of their cataract surgery.

The use of AK becomes more important when using multifocal IOLs because good simultaneous uncorrected near and distance vision can be obtained only with a nearly spherical cornea. At the time of this most recent revision, toric multifocal IOLs are not available in the United States.

Relevant AnatomyThe thickness of the cornea is measured with pachymetry and generally is 300-600 µm. The setting of the blade is dependent on knowing the thickness of the cornea.

The cornea is a clear and transparent layer anterior on the eye. It is the eye's main refracting surface. This layer is avascular and exhibits the following 5 layers:

1. The epithelium is a stratified squamous nonkeratinized epithelium (5-6 layers of cells); it is highly sensitive due to numerous nerve endings and has excellent regenerative power

2. The Bowman membrane is structureless and acellular3. The substantia propria (stroma) forms 90% of the cornea's thickness; fibrils of the stroma

criss-cross at 90º angles, and these fibrils are of types I, III, V, and VII collagen4. The Descemet membrane is structureless, homogeneous, and measures 3-12 microns; it is

composed of the anterior banded zone and the posterior nonbanded zone; the Descemet membrane is rich in type IV collagen fibers

5. The endothelium is a single layer of simple cuboidal and hexagonal cells that line the inner surface of the cornea; the endothelium is derived from the neural crest and functions to transport fluid from the anterior chamber to the stroma; Because the cornea is avascular, its nutrients are derived mainly from diffusion from the endothelium layer

For more information about the relevant anatomy, see Eye Globe Anatomy.

ContraindicationsThe excimer laser is a useful tool for most patients with hyperopia or myopic astigmatism. These patients rarely will be candidates for AK, except as a small "touch-up" procedure.

Patients with high astigmatism from Terrien degeneration, Mooren ulcer, or any other peripheral corneal thinning should not have limbal relaxing incisions.

Patients with chronic diabetes have more epithelialization problems after corneal surgery than other patients. Take care when operating on patients with diabetes.

Exercise caution in patients with connective tissue diseases (eg, rheumatoid arthritis). AK in patients with extreme dry eye, whether or not connected to rheumatoid arthritis, should be performed with great caution and close follow-up care.

Similarly, AK in patients with a significant history of chemical burn or other cause of ocular surface failure should be performed with increased caution.

Patients who previously had radial keratotomy (RK) may present for late "enhancement." AK is reasonable on these patients but take care in the orientation and the location of newly placed incisions. The crossing of a radial incision with a transverse incision, even years after the initial procedure, may produce excessive and unwanted overcorrection. Even though the initial incisions may have faded (almost invisible), it is still important to avoid them with AK incisions. Map the incisions at the slit lamp by identifying blood vessels or iris pigment landmarks. Operate with a dilated pupil using oblique lighting. Dimpling down the cornea with a smooth instrument may reveal otherwise obscured incisions. Be prepared to perform multiple smaller incisions to obtain the desired effect. Most RK operations carry the incisions to the limbus; therefore, long, uninterrupted limbal relaxing incisions generally are contraindicated.

AK is especially difficult on a patient who previously had 16 incisions RK. AK is more useful in the patient who underwent previous 4-, 6-, or 8-cut RK.

Page 12: bahan emedicine

The potential benefits of astigmatism reduction must be weighed against the risks of the procedure on a case-by-case basis.

latar belakang

Koreksi bedah Silindris pertama kali mencoba dengan keratotomi astigmatik , yang dijelaskan dalam artikel ini , bersama dengan jahitan kompresi dan reseksi baji . Selain itu, laser excimer photoastigmatic bias keratectomy ( PARK ) , laser yang konvensional in-situ keratomileusis ( LASIK ) , dan wavefront - dipandu LASIK telah digunakan untuk mengurangi astigmatisme . Astigmatisma mengoreksi lensa intraokular ( IOLs ) , seperti IOLs toric , juga dapat digunakan ketika memasukkan phakic atau IOLs pseudofakia . Meskipun keratotomi astigmatik sebagian besar telah digantikan oleh teknik excimer laser , saat ini masih digunakan oleh banyak ahli bedah , dan, dengan demikian , teknik bedah yang dibahas . [ 1 ]

Sejarah Prosedur

Keratotomi astigmatik pertama kali dilakukan pada tahun 1885 , ketika Schiotz , seorang dokter mata Norwegia , diperlakukan pasien dengan 19,50 dioptri ( D ) astigmatisme setelah operasi katarak dengan 3,5 mm menembus sayatan di limbus di meridian yang curam , yang mengurangi Silindris untuk 7,00 D. [ 2 ] Faber , seorang dokter mata Belanda , dilakukan sayatan melintang perforasi anterior pada pasien 19 tahun dengan 1,50 D Silindris idiopatik , yang mengurangi Silindris untuk 0,75 D dan memungkinkan dia untuk mengejar karir di Akademi Militer Kerajaan [ 3 ] . Lucciola dari Terrin , Italia , adalah ahli bedah pertama yang menggunakan sayatan kornea nonperforating untuk memperbaiki astigmatisme . Pada tahun 1894 , Bates of New York City, dijelaskan 6 pasien yang mengembangkan merata kornea dalam meridian yang berpotongan bekas luka bedah atau trauma . [ 4 ] Dia mendalilkan bahwa sayatan kornea dibuat di sudut kanan ke meridian curam dapat digunakan untuk memperbaiki astigmatisme .

Lans menunjukkan bahwa merata di meridian tegak lurus terhadap sayatan melintang dikaitkan dengan steepening di meridian orthogonal , serta menunjukkan bahwa lebih dalam dan lebih lama sayatan memiliki efek yang lebih besar . [ 5 , 6 ] Pada tahun 1940 dan 1950-an , Sato of Tokyo , Jepang, diselidiki baik radial dan keratotomi astigmatik . [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ] Dia menggunakan tangensial posterior sayatan kornea untuk mengurangi astigmatisme rata-rata 2,50 D di 15 mata dan juga mengurangi Silindris an rata-rata 4.20 D dalam 18 mata dengan perforasi sayatan tangensial dekat limbus . Fyodorov kemudian menggambarkan koreksi astigmatisme rabun menggunakan beberapa pola keratotomi anterior nonperforating . [ 16 ]

Selama 15 tahun terakhir , penggunaan teknik photorefractive untuk mengobati berbagai jenis kesalahan bias telah meningkat popularitasnya di kalangan ahli bedah . Awalnya, laser excimer digunakan untuk mengobati hanya miopia dan jumlah rendah Silindris rabun . [ 17 ] Karena perangkat lunak baru telah menjadi lebih tersedia dan lebih dapat diandalkan , banyak penelitian telah melaporkan bahwa hasil yang sangat baik dapat diperoleh untuk mengoreksi jumlah rendah sampai sedang dari hyperopia dan Silindris hyperopic . [ 18 , 19 ]

Saat ini, sebagian Silindris dikoreksi dengan algoritma perawatan laser wavefront berbasis . [ 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 ] Hal ini memungkinkan tidak hanya Silindris biasa, di mana orientasi sumbu datar dan curam ortogonal , dikoreksi , tetapi juga derajat ringan teratur Silindris dan ketertiban yang lebih tinggi penyimpangan ditingkatkan .

masalah

Silindris , seperti miopia atau hyperopia , dapat menurunkan ketajaman visual . Namun, Silindris jauh lebih kompleks karena memiliki kedua besarnya dan orientasi . Dengan demikian , Silindris lebih sulit

Page 13: bahan emedicine

untuk memperbaiki di kacamata , lensa kontak , atau operasi daripada bentuk bulat dari kesalahan bias . Sebuah misalignment kecil kesalahan bias astigmatik dapat memiliki dampak yang signifikan pada ketajaman visual secara keseluruhan .

epidemiologi

frekuensi

Alami ( idiopatik ) Silindris adalah umum . Klinis terdeteksi Silindris bias hadir di sebanyak 95 % dari mata . Insiden Silindris klinis signifikan telah dilaporkan menjadi 7,5-75 % , tergantung pada studi tertentu dan definisi tentang apa derajat Silindris ditentukan secara klinis signifikan . Sekitar 44 % dari populasi umum memiliki lebih dari 0,50 D astigmatisme , 10 % memiliki lebih dari 1,00 D , dan 8 % memiliki 1,50 D atau lebih . Astigmatisma juga dapat ditemukan di 22 % dari pasien dengan sindrom Down .

etiologi

Silindris visual signifikan adalah umum setelah berbagai jenis operasi mata , [ 27 ] termasuk ekstraksi katarak , [ 28 ] menembus atau keratoplasty pipih , [ 29 , 30 , 31 , 32 ] perbaikan retina , dan trabeculectomy . Astigmatisma lebih besar dari 1,00 D sering terjadi setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular , dan astigmatisme lebih besar dari 3,00 D hadir dalam sebanyak 20 % kasus dengan 10 - mm sayatan . Silindris tidak teratur setelah keratoplasty menembus bahkan lebih umum .

Patofisiologi

Astigmatisma dapat disebabkan oleh asimetri berbagai struktur di mata , seperti kornea anterior ( paling umum ) , kornea posterior , lensa , atau retina . Struktur asimetris kemudian mengubah optik mata , menciptakan distorsi visual. Sebagian besar asimetri ini diciptakan oleh variasi normal pada jaringan okular , dan , secara umum , variasi ini diterjemahkan ke dalam Silindris biasa. Astigmatisma juga bisa disebabkan oleh patologi dari struktur atau oleh perubahan sebagai akibat dari trauma . [ 33 ] Sebuah contoh yang relatif umum dari patologi kornea yang menginduksi jumlah tinggi Silindris teratur dan tidak teratur adalah keratoconus . Ketidakteraturan lenticular yang dihasilkan dari perubahan yang berhubungan dengan pengembangan katarak juga dapat membuat astigmatisme.

presentasi

Manifestasi klinis Silindris adalah penglihatan kabur . Gejala lain yang umum adalah fenomena streak atau sinar di sekitar titik sumber cahaya , yang paling nyata dalam lingkungan gelap . Jika besarnya astigmatisme tinggi , hal itu dapat menyebabkan membayangi atau corengan surat , dalam jumlah yang sangat tinggi , dapat menyebabkan diplopia .

indikasi

Koreksi Silindris dengan cara operasi ditunjukkan ketika tingkat dampak Silindris ketajaman visual . Biasanya , Silindris visual yang signifikan secara kasar didefinisikan sebagai lebih dari 1,00 D , meskipun banyak pasien mungkin mengalami gejala-gejala dari jumlah yang lebih rendah . Sebagai teknik bedah untuk koreksi astigmatisme membaik, pasien yang gejala dari besaran yang lebih rendah dari Silindris sedang dirawat dengan cara koreksi bedah . Operasi laser Excimer menggunakan teknologi wavefront terintegrasi dirancang untuk memperbaiki Silindris tidak teratur . Pasien yang ingin bebas dari lensa kontak atau kacamata atau pasien yang telah menjadi toleran terhadap jenis-jenis koreksi dapat memilih untuk memiliki koreksi bedah dilakukan . Pasien yang telah mengembangkan Silindris visual yang signifikan sebagai akibat dari jenis lain dari operasi mata memiliki masalah tertentu, seperti dibahas di bawah .

Pertimbangan khusus untuk Silindris pascaoperasi

Astigmatisma disebabkan oleh dehiscence luka setelah ekstraksi katarak dapat dikoreksi dalam banyak hal dengan merevisi luka itu sendiri . Ini mungkin lebih baik untuk keratotomi astigmatik atau LASIK , terutama jika dehiscence luka adalah ancaman struktural untuk mata . Dalam kasus di mana dunia secara struktural utuh dan ada tingkat tinggi anisometropia astigmatik antara mata , rehabilitasi bias menggunakan keratotomi astigmatik atau photoastigmatic keratectomy bias mungkin pendekatan disukai .

Page 14: bahan emedicine

Memahami bagaimana prosedur ini mempengaruhi kekuatan setara bola sangat penting , sayatan keratectomy astigmatik , kecuali yang sangat pendek atau panjang , biasanya netral terhadap setara bola . Photoastigmatic keratectomy bias biasanya menginduksi pergeseran hyperopic dalam kesalahan bias , dan hal ini harus diperhitungkan sehubungan dengan perubahan dalam kekuatan setara bola . Software Laser sekarang mampu mengoreksi astigmatisme hyperopic dengan steepening sumbu datar.

Silindris Postkeratoplasty sering memerlukan koreksi bedah karena jumlah tinggi Silindris tidak teratur , membuat kacamata yang tidak memadai . Rigid gas permeable kontak bisa sulit untuk sesuai dengan benar dan sering mengakibatkan intoleransi pada pasien dengan jumlah yang sangat tinggi dari ketidakteraturan kornea . Bedah koreksi itu sendiri bisa sangat menantang karena Silindris bisa tidak teratur dan nonorthogonal , dengan sejumlah besar penyimpangan orde tinggi . Meskipun tujuan ideal adalah untuk memperbaiki semua astigmatisme itu , tujuan yang lebih realistis adalah untuk mengurangi jumlah astigmatisme , sehingga kacamata atau lensa kontak dapat dipakai lebih nyaman .

Di mata postkeratoplasty dengan Silindris signifikan , pemeriksaan jahitan dapat mengungkapkan sumber Silindris tersebut; ketat , longgar , atau asimetris penempatan jahitan sering terlibat dalam menciptakan Silindris kornea pada pasien ini . Jahitan harus dihapus sebelum mencoba semua jenis prosedur bedah untuk koreksi astigmatisme postkeratoplasty .

The keratoplasty luka itu sendiri juga harus diperiksa untuk kelainan fokal . Luka dehiscence dan korupsi menimpa menyebabkan mendatarkan kornea sentral dalam meridian itu dan mungkin terbaik dikoreksi dengan membuka dan Resuturing luka . Ini mungkin teknik yang lebih disukai dalam beberapa kasus menimpa berlebihan , dengan kerugian yang jelas untuk ini menjadi proses pemulihan yang panjang .

Teknik insisional tersedia untuk koreksi astigmatisme postkeratoplasty termasuk sayatan santai dengan atau tanpa menggunakan jahitan kompresi . [ 34 , 35 , 36 , 32 , 31 , 30 , 16 , 37 ] reseksi Wedge juga dapat digunakan untuk derajat tinggi astigmatisme .

Teknik yang melibatkan laser excimer termasuk keratectomy bias photoastigmatic dan LASIK . Melalui teknik ini , koreksi dapat terjadi baik di bawah flap kornea ( sekarang sering dibuat dengan laser femtosecond ) atau pada permukaan lapisan Bowman melalui permukaan koreksi penglihatan laser .

Anatomi relevan

Jumlah total Silindris sepenuhnya tergantung pada anatomi mata . Semua segmen media optik fisik , termasuk kornea , lensa , dan bahkan kadang-kadang retina , dapat memberikan kontribusi terhadap perkembangan astigmatisme , dan masing-masing harus diperiksa untuk memahami perannya dalam kaitannya dengan gangguan tersebut .

Koreksi bedah Silindris terjadi terutama di jaringan kornea , sehingga yang paling diinginkan untuk memiliki utuh , kornea sehat . Pasien pascaoperasi , seperti mereka yang telah mengalami keratoplasty menembus , akan mendapatkan keuntungan dari koreksi bedah Silindris , tapi pertimbangan cermat harus diberikan untuk kekuatan dan kesehatan dari jaringan kornea dan metode koreksi yang digunakan .

kontraindikasi

Kontraindikasi untuk koreksi bedah Silindris termasuk penyakit kornea dan segmen anterior , seperti ulkus kornea , keratitis , atau konjungtivitis . Gangguan ectatic , seperti keratoconus atau degenerasi marjinal bening , dapat meningkatkan variabilitas dari hasil prediksi .

latar belakang

Karena banyak istilah operasi refraktif yang digunakan hampir secara eksklusif dalam pemahaman sukses kelainan refraksi , pertama menyajikan daftar istilah untuk membantu pembaca adalah penting .

Daftar istilah

Page 15: bahan emedicine

Ablation - Removal . Dalam operasi laser excimer , frekuensi energi menyebabkan molekul kornea untuk melepaskan diri dari satu sama lain dari poin mereka dari keterikatan .

AK - Singkatan untuk keratotomi astigmatik

ALK - Singkatan untuk otomatis pipih keratectomy

ARF - Singkatan untuk argon fluorida

ASA - Singkatan untuk ablasi permukaan maju . Sebuah istilah kolektif kadang-kadang digunakan untuk merujuk pada teknik saat ini untuk perawatan permukaan .

Keratotomi astigmatik - prosedur bedah di mana sayatan mikroskopis ditempatkan di kornea perifer untuk menciptakan bentuk yang lebih bulat

Astigmatisma - Sebuah kondisi bias di mana permukaan kornea tidak bulat . Sebuah gambar terdistorsi terbentuk karena gambar cahaya fokus pada 2 titik terpisah di mata.

Otomatis pipih keratoplasty - Sebuah metode bedah refraktif insisional digunakan dalam miopia rendah sampai sedang . Sebuah microkeratome otomatis ditempatkan pada mata menghapus , dalam gerakan cukur berosilasi , lapisan tipis kornea yang mikron tebal . Penghapusan berikutnya dari stroma kornea yang mendasari tipis dilakukan dengan penggantian stitchless dari topi dangkal awal.

Excimer - Singkatan untuk dimer bersemangat

Lasek - Singkatan untuk laser epitel keratomileusis

Laser - Singkatan untuk amplifikasi cahaya oleh emisi terstimulasi dari radiasi

Laser in situ keratomileusis - Sebuah prosedur laser bias menggabungkan penggunaan Alk dan keratectomy photorefractive dalam membentuk kembali kornea sentral untuk mengobati kesalahan bias . Sebuah microkeratome otomatis , mirip dengan yang digunakan di ALK , digunakan untuk fashion flap dengan engsel. Ablasi selanjutnya dilakukan di tempat tidur stroma kornea dengan penggantian stitchless dari flap kornea .

Laser epitel keratomileusis - Sebuah modifikasi dari debridement epitel dilakukan dalam keratectomy photorefractive . Dalam prosedur ini , epitel terlepas dengan penggunaan larutan alkohol (biasanya 20 % ) untuk melisiskan obligasi DNA ( membran membelah basement ) dan untuk melunakkan epitel untuk memfasilitasi berguling ke flap . Ablasi dilakukan selanjutnya dengan penggantian tutup epitel .

LASIK - Singkatan untuk laser in situ keratomileusis

Cahaya amplifikasi oleh menstimulasi emisi radiasi - Sinar laser terdiri dari satu warna ( panjang gelombang ) bepergian dalam satu arah , dan masing-masing gelombang cahaya bepergian sejalan dengan gelombang yang berdekatan , membuat sinar laser yang lebih kuat dengan faktor jutaan .

OMI - Bentuk kornea setelah profil ablasi laser konvensional di mana itu adalah curam di pinggiran

PARK - Singkatan untuk photoastigmatic keratectomy bias

Pachymetry - prosedur Optical atau ultrasonik untuk mengukur ketebalan kornea

Photoastigmatic keratectomy bias - Meskipun mirip dengan keratectomy photorefractive , profil ablasi spesifik untuk astigmatisme .

Keratectomy photorefractive - prosedur bedah menggunakan laser excimer untuk fashion kornea sentral untuk mengobati kesalahan bias

Yg tersebar luas - bentuk kornea normal ; curam di tengah

PRK - Singkatan untuk keratectomy photorefractive

Topografi - Digunakan untuk mengukur daerah rendah atau tinggi dari pesawat

Page 16: bahan emedicine

Wavefront - Menjelaskan permukaan yang menghubungkan semua titik pada gelombang cahaya yang merambat dari fase yang sama

Panjang gelombang - Jarak antara puncak satu gelombang dan puncak gelombang berikutnya . Dalam kasus laser excimer , ini diukur dalam nm ( misalnya , argon fluorida memiliki panjang gelombang 193 nm ) .

Silindris dan munculnya photoastigmatic keratotomi bias

Silindris , suatu kondisi di mana bias permukaan kornea tidak bulat , bisa mengurangi ketajaman visual dengan membentuk citra terdistorsi karena gambar cahaya fokus pada 2 titik terpisah di mata. Dokter dan ahli bedah telah mencari terus-menerus untuk perangkat yang paling sukses atau prosedur untuk mengobati kesalahan bias ini . Perangkat non-bedah termasuk kacamata dan lensa kontak . Sampai saat ini , perangkat ini sedang terus ditingkatkan untuk mengatasi masalah yang kompleks astigmatisme . Pendekatan bedah awal meliputi keratotomi astigmatik , jahitan kompresi , dan reseksi baji . Prosedur bedah terbaru melibatkan penggunaan laser excimer di PARK dan LASIK dengan atau tanpa teknologi wavefront - dipandu . [ 1 ]

PRK adalah aplikasi ultraviolet foton berenergi tinggi ( 193 - nm panjang gelombang ) dari kisaran ultraviolet yang dihasilkan oleh fluoride excimer laser argon ke stroma kornea anterior untuk mengubah kelengkungan dan , dengan demikian , untuk memperbaiki kesalahan bias . [ 2 , 3 ] proses fisik renovasi oleh PRK disebut photoablation . Prosedur bedah ini membentuk ulang kornea sentral untuk bentuk datar bagi orang-orang yang rabun jauh dan permukaan yang lebih melengkung untuk orang-orang yang rabun dekat . Beberapa teknik yang digunakan untuk mengoreksi astigmatisme.

deskripsi perangkat

Dua metode yang berbeda dari pengiriman energi yang tersedia oleh perangkat laser excimer , sinar melingkar besar dan celah scanning atau spot.

Perangkat sebelumnya awalnya digunakan daerah ablasi besar . Sampai saat ini , beberapa produsen masih menggunakan daerah ablasi besar dalam perangkat modern mereka . Sinar laser melingkar melewati diafragma yang perlahan-lahan membesar untuk memberikan energi kumulatif lebih di tengah dan kurang di pinggiran . [ 4 , 5 ] Beberapa laser-induced penyimpangan ( pulau-pulau pusat ) telah dilaporkan dalam sistem area yang luas . Metode ini menghasilkan waktu operasi lebih pendek untuk memberikan pulsa laser yang diperlukan dibandingkan sistem yang menggunakan sistem scanning celah . Produsen berikut menggunakan laser beam melingkar : Schwind ( koheren Medis Inc , Palo Alto , Calif ) , Summit ( Waltham , Mass ) , [ 6 , 7 , 8 ] dan VISX ( Santa Clara , Calif ) .

Celah scanning atau spot adalah metode alternatif pengiriman energi laser excimer . Sebuah sinar yang lebih kecil melewati aperture balok - membentuk , memberikan pola yang lebih terpusat daripada pulsa perifer dan mengakibatkan ablasi jaringan kornea lebih besar terpusat . Kurang energi total disampaikan pada permukaan kornea , sehingga perangkat laser kurang kuat dapat digunakan . Pada prinsipnya , sistem ini lebih efektif dalam memberikan pola ablasi yang berbeda dalam pengobatan Silindris , Silindris tidak teratur , dan hyperopia .

Penggunaan teknologi laser scanning dengan balok bergerak kecil telah mengakibatkan pemanasan termal berkurang . Hal ini divisualisasikan dalam sebuah studi yang menunjukkan berbagai bidang produksi membanggakan setelah setiap area ablasi mengikuti pergerakan sinar scanning . Pulau-pulau pusat belum dilaporkan dalam sistem ini . Ukuran ablasi lebih kecil dari laser scanning akibatnya menghasilkan waktu operasi lebih lama . Mempertahankan fiksasi selalu menjadi masalah bagi laser scanning ini , terutama dengan waktu operasi lebih lama , yang dihasilkan dari lebih ablations oleh balok yang lebih kecil . Selain itu , tepat pendaftaran pulsa - to- pulsa scan diperlukan untuk mencapai pola akhir halus dan akurat . Perangkat pelacakan otomatis disediakan standar dalam perangkat tersebut .

Produsen sistem pemindaian celah meliputi: Otonomi ( Orlando , Fla ) , LaserSite ( Orlando , Fla ) , Meditec ( Aesculap - Meditec , Heroldsberg , Jerman ) [ 9 , 10 ] , Nidek ( Fremont , Calif ) [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ] , Novatec ( Carlsbad , Calif ) , dan Technolas ( Chiron Corp Vision , Irvine , Calif ) . Klaim Novatec untuk ketenaran adalah penggunaan kristal solid-state laser yang menyingkirkan kebutuhan untuk gas argon fluorida untuk membuat balok ultraviolet yang lebih pendek . Saat ini,

Page 17: bahan emedicine

Food and Drug Administration ( FDA ) telah menyetujui hanya Summit dan sistem laser VISX untuk penggunaan komersial di Amerika Serikat . Semua sistem lain yang saat ini sedang digunakan di negara-negara lain . [ 17 ]

variasi PRK

Teknik-teknik saat ini untuk perawatan permukaan ( misalnya , PRK , PARK , Lasek , scrubber epitel dibantu PRK , epi - LASIK ) kadang-kadang secara kolektif disebut ablasi permukaan maju ( ASA ) .

Lasek

Permukaan ablasi kebangkitan terutama dibantu oleh pengenalan Lasek . Para penulis percaya bahwa Lasek merupakan perbaikan dari teknik PARK yang ada . Lasek menggunakan larutan alkohol diencerkan steril untuk memisahkan lembar layak epitel kornea , membentuk flap yang dapat diperpanjang kembali setelah ablasi laser excimer . Beberapa keuntungan telah diidentifikasi setelah melakukan prosedur ini , sebagai berikut :

• Tidak ada teknik pisau untuk bedah refraktif

• sparing jaringan kornea

• Nyeri pascaoperasi Kurang dibandingkan dengan PARK

• Kurang pasca operasi kabut kornea dibandingkan dengan PARK [ 18 ]

Scrubber epitel dibantu keratotomi photorefractive

Penggunaan sebuah scrubber epitel Amoils memungkinkan cepat dan akurat penghapusan epitel , meninggalkan anterior permukaan stroma halus . [ 19 ] Penghapusan epitel cepat dan efisien dalam waktu kurang mengurangi potensi dehidrasi kornea terjadi . Ini menghasilkan mata banteng mudah terlihat yang membantu dalam centration dari aplikasi laser. Kurang epitel dihapus , sehingga waktu penyembuhan lebih cepat .

Epi- LASIK

Penggunaan sebuah epikeratome ( pisau plastik ) mekanis meluncur di atas permukaan kornea , persis di bawah lapisan epitel sel , sementara hisap diterapkan , telah menghasilkan teknik lain , yang pada dasarnya otomatis Lasek tanpa alkohol . [ 20 , 21 , 22 ]

Sejarah Prosedur

Sejarah perawatan bedah untuk Silindris tanggal kembali ke 1800-an . Tonggak tertentu dalam pengembangan prosedur ini dapat dikaitkan dengan beberapa individu , dan sejumlah prosedur paralel berada dalam pembangunan pada periode waktu tertentu .

Pada tahun 1885 , Schiotz dilakukan insisi limbal di meridian curam untuk mengurangi Silindris iatrogenik . Faber dilakukan sayatan melintang anterior untuk mengurangi Silindris idiopatik . Lucciola juga dilakukan nonperforating sayatan kornea untuk mengoreksi astigmatisme . Pada tahun 1894 , Bates mendalilkan bahwa sayatan kornea dibuat pada sudut kanan meridian curam mungkin mengoreksi astigmatisme . Kemudian , Lans menunjukkan bahwa merata di meridian tegak lurus terhadap sayatan melintang dikaitkan dengan terjal di meridian orthogonal dan bahwa efek yang lebih besar dapat dicapai dengan lebih dalam dan lebih lama sayatan .

Pada tahun 1940 , Sato mulai melakukan investigasi ekstensif radial dan keratotomi astigmatik . [ 23 ] Fyodorov bertanggung jawab untuk menghadirkan beberapa pola keratotomi anterior nonperforating .

Teknik-teknik modern untuk keratotomi astigmatik dikaitkan dengan karya-karya Nordan , Thornton , dan Nichamin . Nordan menganjurkan metode sederhana lurus keratotomi melintang , dengan koreksi target 1-4 dioptri ( D ) . Thornton mengusulkan teknik yang mencakup hingga 3 pasang sayatan arkuata dalam berbagai ukuran zona optik dan dengan pertimbangan usia dan waktu setelah operasi , masing-masing. [ 24 ] Nichamin mengembangkan nomogram luas untuk keratotomi astigmatik pada saat operasi katarak , meskipun ini teknik telah dimodifikasi dengan menggunakan sayatan santai limbal selama operasi katarak . Akibatnya, Troutman , yang naksir reseksi baji untuk pengurangan postcorneal transplantasi Silindris , dikembangkan teknik lain pengurangan Silindris .

Page 18: bahan emedicine

Peningkatan minat dalam menggunakan laser untuk mengikis jaringan terjadi pada akhir 1980-an . The laser excimer awalnya dikembangkan untuk etch keluar tulisan di microchip . Aplikasi ini mendalilkan ablasi terkontrol pada jaringan kornea menyebabkan penggunaannya dalam koreksi bias .

Pada akhir 1990-an , muka gelombang aberrometry berjanji baik dokter dan pasien potensi untuk mencapai apa yang disebut pengawasan . Awalnya digunakan oleh para astronom , teknologi wavefront ini mengurangi distorsi wavefront yang tidak diinginkan dalam penciptaan teleskop berbasis darat .

masalah

Kesalahan bias ( yaitu , miopia , hyperopia , Silindris ) dapat menurunkan ketajaman visual . [ 25 ] Astigmatisma adalah entitas yang lebih menantang karena ditentukan oleh keteraturan , jumlah, dan orientasi . Hal ini juga lebih sulit untuk mengobati daripada miopia atau hyperopia .

Upaya untuk mengobati astigmatisme dimulai dengan penggunaan perangkat tanpa pembedahan , termasuk kacamata dan lensa kontak . Perangkat tanpa pembedahan ini diikuti dengan teknik bedah yang melibatkan keratotomi astigmatik , jahitan kompresi , dan reseksi baji . Prosedur bedah yang lebih baru termasuk penggunaan segmen cincin intracorneal , PARK , LASIK , dan Lasek , dengan atau tanpa teknologi wavefront - dipandu .

epidemiologi

frekuensi

Frekuensi Silindris memiliki berbagai nilai seperti yang disajikan dalam sastra modern. Alami ( idiopatik ) Silindris adalah umum . Pembedahan diinduksi ( iatrogenik ) Silindris kurang umum namun lebih bermasalah . [ 26 , 27 ]

Klinis terdeteksi Silindris bias dilaporkan hadir di sebanyak 9 dari 10 mata . Namun, Silindris bias di sebagian besar mata ini tidak akan signifikan secara klinis . Insiden Silindris klinis signifikan telah dilaporkan menjadi 7,5-75 % , berbagai macam yang terutama tergantung pada studi yang spesifik dan definisi seorang penulis . Studi telah memperkirakan bahwa sekitar 44 % dari populasi memiliki lebih dari 0,50 D astigmatisme , 10 % dari populasi memiliki lebih dari 1,00 D , dan 8 % dari populasi memiliki 1,50 D atau lebih .

etiologi

Selain dari Silindris idiopatik disebutkan sebelumnya yang hadir , Silindris iatrogenik dapat mengakibatkan setelah operasi . Silindris bias visual signifikan cukup umum setelah berbagai jenis operasi mata , termasuk ekstraksi katarak , pipih atau keratoplasty menembus , operasi kornea dan segmen anterior lainnya , dan trabeculectomy . [ 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ]

Kabarnya , Silindris minimal 1.00 D sering hasil setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular , dan astigmatisme minimal 3,00 D hadir dalam sebanyak 20 % kasus dengan 10 - mm sayatan . Bahkan prosedur fakoemulsifikasi , dengan menggunakan teknik kornea jelas, dilaporkan menyebabkan astigmatisme pasca operasi , sehingga membimbing ahli bedah katarak untuk penempatan yang tepat dari pendekatan kornea . Silindris tinggi biasanya hasil setelah keratoplasty menembus .

Patofisiologi

Sarana ablasi laser excimer tampaknya fotokimia dalam tipe . Ini penghapusan jaringan disebut ablasi fotokimia atau photodecomposition ablatif . Ablasi fotokimia merupakan interaksi jaringan yang sangat terbatas berpusat pada kenyataan bahwa setiap foton yang diciptakan oleh laser excimer ARF memiliki 6,4 eV energi , yang cukup untuk membagi ikatan kovalen .

Obligasi intramolekul makromolekul organik terungkap dibagi ketika jumlah yang cukup energi tinggi , foton 193 nm diserap dalam waktu singkat . Fragmen yang dihasilkan dengan cepat memperluas dan dikeluarkan dari permukaan terbuka dengan kecepatan supersonik diamati di bawah resolusi tinggi perbesaran sebagai efek bulu-bulu . Ini adalah alasan mengapa hanya bahan organik iradiasi terpengaruh dan daerah sekitarnya tidak terpengaruh .

Page 19: bahan emedicine

presentasi

Seorang pasien dengan Silindris mungkin mengeluh membayangi , lentur , kehilangan kontras , dan distorsi . Silindris diyakini menjadi penyebab paling umum dari ametropia . Pada kasus ringan , dapat menyebabkan mengaburkan visi dan ghosting . Dalam kasus yang lebih maju Silindris tidak diobati , amblyopia dapat dicatat . [ 34 ] astigmatisma dapat terjadi secara alami ( idiopatik ) atau sekunder terhadap prosedur bedah ( iatrogenik ) , seperti ekstraksi katarak dan keratoplasty menembus . Beberapa prosedur klinis dapat dilakukan untuk mendeteksi Silindris . Prosedur ini mencakup otomatis dan / atau refraksi manifest , keratometry , refleksi cincin Placido , topografi kornea , dan muka gelombang aberrometry .

indikasi

Menurut siaran pers November 2000, FDA menyetujui Sistem Laser Excimer VISX Bintang untuk PRK untuk pengurangan atau penghapusan berikut :

• Myopia antara 0 dan -12,0 D sampai dengan -4.0 D Silindris

• Hyperopia antara +1.0 D dan 6,0 D dengan tidak lebih dari 1,0 D bias Silindris

• Hyperopia antara 0,5 dan 5,0 D bola pada bidang tontonan dengan Silindris bias 0,5-4,0 D dengan refraksi manifest setara bola maksimum 6,0 D

PRK merupakan prosedur elektif dengan alternatif , termasuk kacamata , lensa kontak , dan operasi refraksi lainnya . [ 35 , 36 , 37 ]

Meskipun indikasi yang jelas yang dirilis oleh FDA , beberapa otoritas dan ahli bedah volume tinggi masuk dan keluar dari Amerika Serikat yang terus menantang pedoman . Peningkatan jumlah presentasi sedang dilakukan di konvensi dan dalam jurnal yang menyatakan keberhasilan yang dicapai dalam kasus-kasus yang dilakukan di luar itu yang tercantum dalam pedoman FDA .

Gambar di bawah menggambarkan saat laser disetujui FDA untuk PRK dan operasi refraksi lainnya .

 Laser Food and Drug Administration ( FDA ) yang disetujui untuk keratectomy photorefractive ( PRK ) . Diadaptasi dari US Food and Drug Administration - Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan - Bedah LASIK Eye . Laser Food and Drug Administration ( FDA ) yang disetujui untuk keratectomy photorefractive ( PRK ) . Diadaptasi dari US Food and Drug Administration - Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan - Bedah LASIK Eye .

Gambar di bawah garis laser saat ini disetujui FDA untuk LASIK dengan atau tanpa Silindris .

 Food and Drug Administration ( FDA ) laser untuk laser in situ keratomileusis ( LASIK ) dengan atau tanpa Silindris disetujui . Diadaptasi dari US Food and Drug Administration - Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan - Bedah LASIK Eye . Food and Drug Administration ( FDA ) laser untuk laser in situ keratomileusis ( LASIK ) dengan atau tanpa Silindris disetujui . Diadaptasi dari US Food and Drug Administration - Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan - Bedah LASIK Eye . Food and Drug Administration ( FDA ) laser untuk laser in situ keratomileusis ( LASIK ) dengan atau tanpa Silindris disetujui . Diadaptasi dari US Food and Drug Administration - Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan - Bedah LASIK Eye . Food and Drug Administration ( FDA ) laser untuk laser in situ keratomileusis ( LASIK ) dengan atau tanpa Silindris disetujui . Diadaptasi dari US Food and Drug Administration - Pusat untuk Perangkat dan Radiologi Kesehatan - Bedah LASIK Eye .

Anatomi relevan

Kornea adalah transparan , jaringan avascular yang terus-menerus dengan sclera buram dan konjungtiva semitransparan . Hal ini ditutupi oleh film air mata di permukaan anterior dan dimandikan oleh aqueous humor di permukaan posterior . Pada orang dewasa , kornea ukuran 11-12 mm horizontal dan 9-11 mm secara vertikal . Rata-rata ketebalan kornea adalah 0,5 mm ( 500 mm) terpusat dan 0,7 mm ( 700 mm) perifer .

kontraindikasi

Kontraindikasi terhadap PRK yang mirip dengan LASIK dan prosedur bedah refraktif lainnya . PRK merupakan kontraindikasi pada pasien dengan kolagen vaskuler , autoimun , atau penyakit

Page 20: bahan emedicine

imunodefisiensi , orang-orang dengan tanda-tanda keratoconus , pasien yang memakai isotretinoin atau amiodarone hidroklorida , atau mereka yang sedang hamil atau menyusui .

PRK tidak dianjurkan pada pasien dengan riwayat mata herpes simpleks atau herpes zoster .

Perhatian harus dilakukan dalam memutuskan untuk melakukan PRK atau prosedur bedah refraktif lain pada pasien dengan penyakit sistemik (misalnya , penyakit jaringan ikat , diabetes , penyakit atopik yang berat , status immunocompromised ) yang mungkin mempengaruhi penyembuhan luka . Keamanan dan kemanjuran belum ditetapkan untuk populasi pasien .

Meskipun kontraindikasi ini , non - rekomendasi , dan memperingatkan , beberapa ahli bedah volume tinggi terus " mendorong amplop " dan melakukan prosedur ini di luar pedoman FDA . Beberapa laporan ada prosedur dilakukan pada pasien dengan forme fruste keratoconus dan toksisitas amiodaron .

latar belakang

Prosedur bedah refraksi yang ideal adalah sederhana untuk melakukan , murah , dan berlaku untuk berbagai ametropias . Keratotomi astigmatik ( AK ) sesuai kriteria ini dalam banyak cara . AK dapat berguna untuk berbagai masalah bias , termasuk Silindris bawaan , Silindris dengan katarak , astigmatisme pasca trauma , dan astigmatisme setelah transplantasi kornea . Bahkan dengan visi koreksi laser excimer ( misalnya , photorefractive keratoplasty [ PRK ] , LASIK ) , AK bisa menjadi alat yang berguna bagi banyak mata .

Calon Evaluasi Radial studi keratotomi ( merembes ) ditujukan sayatan radial hanya simetris ditempatkan . Tidak ada koreksi astigmatisme dicoba . Bahkan , studi menunjukkan bahwa merembes sayatan radial tidak berubah Silindris dengan cara direproduksi . Tidak sampai studi kemudian bahwa efek melintang atau arkuata sayatan diselidiki .

Investigasi awal dari teknik AK termasuk ahli bedah Thornton , Buzard , Harga , Grene , Nordan , dan Lindstrom . [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]

Sejarah Prosedur

Operasi transplantasi kornea dan operasi keratotomi radial baik mendorong pengembangan keratotomi astigmatik .

Troutman , dalam menulis tentang transplantasi kornea Silindris , membahas manfaat dari sayatan santai kornea untuk mengurangi sisa astigmatisme. [ 6 ] Ketika keratotomi radial pertama kali dikembangkan , ditemukan bahwa insisi radial memiliki sedikit efek diprediksi pada astigmatisme . Sebuah efek astigmatik mendalam hanya terjadi ketika arah sayatan berbalik 90 derajat .

Karya Troutman sudah termasuk pengembangan reseksi baji untuk Silindris sangat tinggi . Sementara reseksi baji membantu dalam kasus-kasus mungkin lebih besar dari 10 dioptri dari Silindris , banyak pasien dengan derajat yang lebih kecil dari Silindris masih membutuhkan bantuan . Antarmuka penerima donor menciptakan , pada dasarnya , arsitektur limbal baru . Aturan yang sama berlaku untuk sayatan dibuat di dalam antarmuka penerima donor mengenai tersentuh limbus normal.

Empat aliran pemikiran yang dikembangkan .

Nordan mengusulkan metode yang relatif sederhana lurus keratotomi melintang , dengan koreksi target di kisaran 1-4 pada dioptri . [ 4 ]

Lindstrom mengembangkan teknik , serta nomogram , termasuk faktor usia . [ 5 ] Teknik ini akhirnya berkembang menjadi Pengurangan astigmatisma Clinical Trial ( ARC - T ) studi . [ 3 ]

Teknik Thornton yang terlibat membuat dipasangkan sayatan arkuata , menyusul kurva pada kornea , dengan ukuran yang berbeda zona optik . [ 1 ] Insisi umumnya ditempatkan pada 7,0 mm dan 8,0 mm zona optik . Beberapa pasang sayatan dimasukkan pada nomogram nya . Zona optik lainnya , termasuk Chayez , Chayat , Celikkol , Parker , dan Feldman , telah merekomendasikan ukuran sekecil 5,0 mm .

Nichamin mengembangkan nomogram luas untuk AK pada saat operasi katarak , namun popularitas lensa intraokular toric ( IOLs ) telah berkurang frekuensi AK pada saat operasi katarak .

Page 21: bahan emedicine

indikasi

AK membantu dengan berbagai masalah bias . AK dapat dikombinasikan dengan mudah dengan teknik bias lainnya .

Banyak indikasi untuk prosedur ini ada. AK berguna dalam kasus transplantasi kornea astigmatisme. Antarmuka penerima donor menciptakan limbus fungsional baru . Insisi ditempatkan hanya di dalam antarmuka penerima donor secara fisiologis mirip dengan sayatan santai limbal . Pasien dengan transplantasi kornea mungkin menderita dengan Silindris tidak teratur . Meskipun sebagian besar Silindris bawaan adalah Silindris biasa, setelah transplantasi , satu kuadran mungkin sangat curam atau datar , dan ini dikenal sebagai Silindris nonorthogonal . Ini dapat terjadi di mana segmen dari antarmuka penerima donor telah sembuh terlalu rapat atau di mana ia telah secara tidak sengaja tergelincir . AK , digunakan dalam hubungannya dengan kualitas tinggi kornea topografi , memungkinkan pendekatan individual untuk setiap kasus .

Selain kegunaannya pada pasien yang telah menjalani transplantasi kornea , AK mungkin berguna bagi pasien yang menderita campuran astigmatisme. Ketika seorang pasien meminta operasi koreksi visi dan kesalahan bias nya memiliki setara bola mendekati nol ( misalnya , -1.00 + 2.00 X [ sumbu apapun ] ) , LASIK mungkin tidak diperlukan .

Kornea santai sayatan pasangan . Konsep kopling berarti bahwa ketika sayatan tangensial atau arkuata ditempatkan , dua peristiwa terjadi . Sepanjang meridian dari sayatan ( s ) dan pusat sayatan ( s ) , meratakan kornea terjadi . Commensurately , meridian 90 derajat jauh steepens . Kombinasi mendatarkan sumbu curam dengan steepening dari sumbu datar menghasilkan jumlah total koreksi astigmatisme.

Pada pasien yang telah menjalani operasi LASIK sebelumnya , AK menawarkan pilihan. Jika pasien mengembangkan Silindris signifikan di tahun-tahun setelah prosedur nya , AK mungkin lebih baik untuk mengangkat flap baik - sembuh .

Untuk pasien yang untuk LASIK dengan astigmatisme tinggi , pengobatan gabungan LASIK dengan AK dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan daripada LASIK saja . Karena sumbu minor pengobatan Silindris dengan laser excimer cenderung memiliki diameter kecil , mengurangi 5 - atau 6 - silinder dengan diopter limbal AK sebelum LASIK dapat memberikan zona optik halus , dengan kurang malam silau dan ghosting . A 2 - koreksi atau 3 - diopter di limbus akan memiliki zona optik fungsional yang lebih besar dari 10 mm . Hal ini dapat membuat koreksi laser lebih tepat .

AK dikombinasikan dengan operasi katarak dapat meningkatkan kesempatan pasien visi pasca operasi yang sangat baik dikoreksi . Bagi banyak ahli bedah , itu sudah bagian dari operasi rutin mereka. Pasien dengan lebih dari 1 diopter Silindris topografi harus dipertimbangkan untuk AK pada saat operasi katarak mereka .

Penggunaan AK menjadi lebih penting ketika menggunakan IOLs multifokal karena baik simultan dikoreksi dekat dan jarak penglihatan dapat diperoleh hanya dengan kornea hampir bulat . Pada saat revisi terbaru ini , IOLs multifokal toric tidak tersedia di Amerika Serikat .

Anatomi relevan

Ketebalan kornea diukur dengan pachymetry dan umumnya adalah 300-600 m . Pengaturan pisau tergantung pada mengetahui ketebalan kornea .

Kornea adalah lapisan anterior yang jelas dan transparan pada mata . Ini adalah permukaan pembiasan utama mata . Lapisan ini avaskular dan pameran 5 lapisan berikut :

1 . Epitel adalah epitel skuamosa berlapis nonkeratinized ( 5-6 lapis sel ) , itu sangat sensitif karena banyak ujung saraf dan memiliki kekuatan regeneratif yang sangat baik

2 . Membran Bowman adalah structureless dan acellular

3 . The substantia propria ( stroma ) membentuk 90 % dari ketebalan kornea , fibril dari stroma silang-menyilang di sudut 90 º , dan fibril ini jenis I, III , V , dan VII kolagen

Page 22: bahan emedicine

4 . Membran Descemet adalah structureless , homogen , dan ukuran 3-12 mikron, itu terdiri dari zona anterior terbalut dan zona nonbanded posterior , membran Descemet kaya tipe IV serat kolagen

5 . Endotelium adalah lapisan tunggal kuboid dan heksagonal sel sederhana yang melapisi permukaan bagian dalam kornea , endotelium ini berasal dari puncak saraf dan fungsi untuk mengangkut cairan dari bilik anterior ke stroma ; Karena kornea avaskular , nutrisi berasal terutama dari difusi dari lapisan endotelium

Untuk informasi lebih lanjut tentang anatomi yang relevan , lihat Eye Globe Anatomi .

kontraindikasi

The laser excimer adalah alat yang berguna untuk sebagian besar pasien dengan hyperopia atau astigmatisme rabun . Pasien-pasien ini jarang akan menjadi kandidat untuk AK , kecuali sebagai kecil " touch-up " prosedur .

Pasien dengan Silindris tinggi dari Terrien degenerasi , Mooren maag, atau kornea menipis perangkat lain tidak harus memiliki sayatan santai limbal .

Pasien dengan diabetes kronis memiliki masalah epitelisasi lebih setelah operasi kornea dibandingkan pasien lain . Berhati-hatilah ketika beroperasi pada pasien dengan diabetes .

Berhati-hati pada pasien dengan penyakit jaringan ikat ( misalnya , rheumatoid arthritis ) . AK pada pasien dengan mata kering yang ekstrim , apakah atau tidak terhubung ke rheumatoid arthritis , harus dilakukan dengan hati-hati dan dekat tindak lanjut perawatan .

Demikian pula , AK pada pasien dengan riwayat signifikan luka bakar kimia atau penyebab lain dari kegagalan permukaan mata harus dilakukan dengan hati-hati meningkat .

Pasien yang sebelumnya memiliki keratotomi radial ( RK ) dapat hadir untuk akhir " peningkatan . " AK wajar pada pasien ini tapi berhati-hati dalam orientasi dan lokasi sayatan yang baru ditempatkan . Penyeberangan dari sayatan radial dengan sayatan melintang , bahkan bertahun-tahun setelah prosedur awal , dapat menghasilkan overcorrection berlebihan dan tidak diinginkan . Meskipun sayatan awal mungkin telah memudar ( hampir tak terlihat ) , masih penting untuk menghindari mereka dengan AK sayatan . Memetakan sayatan di lampu celah dengan mengidentifikasi pembuluh darah atau landmark pigmen iris . Beroperasi dengan murid melebar menggunakan pencahayaan miring . Dimpling bawah kornea dengan alat yang halus dapat mengungkapkan sayatan dinyatakan dikaburkan . Bersiaplah untuk melakukan beberapa sayatan kecil untuk mendapatkan efek yang diinginkan . Kebanyakan operasi RK membawa sayatan ke limbus , sehingga panjang , terganggu sayatan santai limbal umumnya kontraindikasi .

AK sangat sulit pada pasien yang sebelumnya memiliki 16 sayatan RK . AK lebih berguna pada pasien yang menjalani sebelumnya 4 - , 6 - , atau 8 - cut RK .

Potensi manfaat pengurangan Silindris harus ditimbang terhadap risiko prosedur pada kasus - per-kasus .