Download pdf - BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN …digilib.unimus.ac.id/files/disk1/104/jtptunimus-gdl-sitimasuda... · ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI IRNA C3Lt1 RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 15 April 2008 pukul 05.00 WIB di ruang

C3Lt1 (penyakit dalam) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data yang diperoleh yaitu dari

anamnesa baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan medik yang ada.

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Tambak rowo, Cepu

Tanggal masuk : 14 April 2008

Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease

No. Resgister : 57386

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Tidak bisa BAK.

b. Riwayat kesehatan sekarang

± 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh tidak bisa BAK, 2 hari

sebelumnya mengeluh nyeri ketika BAK. Kencing merasa tidak tuntas, urine

klien berwarna kuning kemerahan dan saat BAK klien harus mengejan. Klien

BAK 5 – 6 x /hari tetapi hanya keluar sedikit-sedikit.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah BAK dengan urine keruh, klien juga pernah BAK bercampur

darah dan pada saat BAK harus dengan mengejan dan terasa nyeri saat BAK.

4 tahun yang lalu klien pernah di foto rontgent di RSUD Cepu dan ternyata

ada batu ginjal dan sudah di operasi di RS Cepu.

d. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit Chronic Kidney Disease

sebelumnya. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus,

hipertensi dan jantung.

3. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting yang patut disyukuri,

usaha yang dilakukan agar penyakitnya dapat disembuhkan adalah berobat ke

rumah sakit Dr. Kariadi.

Apabila sakit, klien biasa mengkonsumsi obat warung dan jamu-jamuan.

Klien merokok ± 6 batang /hari dan sering minum kopi setiap pagi satu gelas

sebelum berangkat ke sawah. Klien percaya bahwa penyakit yang dideritanya

dapat sembuh.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit klien biasa makan 2 x sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur dan

buah serta minum air putih ± 1000 ml/hari serta segelas kopi setiap pagi, serta

makanan kecil sebelum berangkat ke sawah, klien tidak biasa sarapan.

Selama sakit klien makan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi lembek,

sayur, lauk dan buah-buahan 3x sehari, setara dengan diet uremi 1900 kalori

30 gr protein.

c. Pola eliminasi

1) BAB

Sebelum sakit klien BAB 1 – 2 x sehari, yaitu pagi dengan konsistensi

lembek, bau khas, warna kuning.

Selama di rawat di RSDK klien sudah BAB 1x dengan konsistensi

lembek, bau khas, warna kuning ada sedikit lendir.

2) BAK

Sebelum sakit klien biasa BAK 5 – 6 /hari, dengan warna urine kuning

jernih, bau khas.

Selama sakit klien BAK 4 – 5 x/hari, tetapi urine yang keluar sangat

sedikit, dengan warna urine kuning kemerahan, saat BAK klien harus

mengejan dan terasa nyeri, klien juga merasa tidak tuntas saat BAK.

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit, kegiatan di rumah adalah sebagai petani yang setiap pagi dan

sore pergi ke sawah.

Selama sakit, klien tidak melakukan kegiatan rutinnya karena harus di rawat

di RSDK untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan, klien mengeluh

lemas dan sesak nafas apabila miring ataupun kepala klien sejajar dengan

kaki.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien biasa tidur malam antara pukul 22.00 – 04.30 WB dan

jarang tidur siang.

Selama sakit klien tidur malam antara pukul 23.00 – 04.00 WIB dan terasa

tidak pulas dan kadang tergganggu oleh sesak nafasnya yang timbul secara

tiba-tiba. .

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Selama sakit klien merasa nyeri saat BAK dan sesak nafas. Nyeri hilang

timbul, nyeri sekitar kandung kemih dan bawah pinggang kiri dan kanan.

Klien menahan rasa sakit dengan meringis. Klien tidak menggunakan alat

bantu penglihatan dan pendengaran, kemampuan kognitif klien masih bagus

dan bicaranya pun masih jelas.

Persepsi terhadap nyeri

P : Nyeri saat mengejan ketika BAK

Q : Nyeri seperti terbakar

R : Nyeri sekitar pinggang bagian bawah kanan dan kiri dan sekitar kandung

kemih.

S : Skala nyeri 7

T : Nyeri hilang timbul

g. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum klien sakit, hubungan klien dengan keluarga, saudara dan tetangga

baik-baik saja, klien biasa bercengkrama di sawah dengan tetangga sesekali

saat klien beristirahat dari aktivitas bersawahnya.

Selama sakit belum ada tetangga yang menjenguk klien, namun klien

senantiasa didampingi oleh istri dan anaknya

h. Pola reproduksi dan seksual

Sebelum sakit klien sudah tidak lagi berhubungan dengan suami istri, ketika

masih muda 2 -3 x dalam 1 minggu mereka berhubungan intim. Klien adalah

seorang ayah dari tiga orang anak dan kakek dari dua orang cucu.

Pemahaman klien tentang fungsi seksual bahwa seksual hal yang tabu dan

hanya pasangan suami istri yang tahu.

i. Pola persepsi dan konsep diri

Klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya saat ini dan

berharap agar penyakit yang dideritanya cepat sembuh.

j. Pola mekanisme koping

Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu keluarga, karena apapun

masalah harus dimusyawarahkan, upaya yang dilakukan dalam menghadapi

penyakitnya sekarang ini adalah berobat dan berdoa.

k. Pola nilai keyakinan

Sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarga. Klien mengatakan

bahwa pengobatan yang dijalani tidak bertentangan dengan keyakinan yang

dianutnya.

4. Pengkajian fisik

a. Keadaan umum : pasien lemah

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 100/60 mmHg

N : 78

RR : 30 x /menit

S : 36,40C

d. Antropometri BB : 50 kg

TB : 160 cm

e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi

Rambut : hitam, lurus, tebal bersih

Mata : kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya,

pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik.

Hidung : bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada epistaksis,

tidak ada polip, nafas cuping hidung menggunakan

alat Bantu pernafasan.

Telinga : pendengaran baik, bersih tidak ada pembengkakan,

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Mulut : mukosa lembab, merah tua, tidak bau mulut

f. Leher & tengkorak : trakea simetris, tidak ada benjolan vena, juga tidak

ada nyeri waktu menelan. Tidak menggunakan

trakeostomi.

g. Dada : menggunakan otot bantu pernafasan

h. Paru – paru I : simetris

Pa : SF kanan dan kiri sama

Pe : sonor seluruh lapang paru

A : suara Ronkhi basah halus dikiri bawah paru-paru.

i. Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada intercosta V 2 cm media

linia media clavicula sinistra.

Pe : pekak konfigurasi jantung dalam batas normal

A : bunyi jantung I – II murni, gallop tidak terdengar.

j. Abdomen I : datar, supel

A : bunyi peristaltic usus 17 x /menit

Pe : tympani

Pa : tidak ada nyeri tekan

k. Genetalia : terpasang kateter, bersih, tidak ada tanda-tanda

terjadinya infeksi pada area pemasangan kateter.

l. Ekstremita : CRT < 2 detik, klien tidak kuat duduk terlalu lama,

gerak ekstremitas superior dan inferior lemah.

m. Kulit : tepasang infus pada tangan kiri, tidak ada edema,

warna kulit sawo matang, turgor baik.

5. Status pengkajian lain

a. Tanda-tanda vital

15 – 4 – 08 16 – 4 – 08 17 – 4 – 08 TTV

05.00 21.00 05.00 21.00 05.00

TD (mmHg)

N (x/menit)

100/60

78

110/70

76

120 /60

92

150/50

100

100/60

80

RR x/menit

Suhu (0C)

30

36,4

24

36,8

20

38

24

37,5

24

37,6

b. Status nutrisi

BB : 50 kg

TB : 160

IMT : indeks masa tubuh

IMT : )(TB

kgBB2 m

: 2(1,60)50

: 19,5 (underweight)

< 20 : underweight

20 – 25 : normal

25 – 30 : overweight

> 30 : obesitas

Berat badan relatif

BBR : %100100-TBkgBB x

: %100100-601

50 x

: 83,3 % underweight

< 90 % (underweight)

9 – 110 % : normal

110 – 120 % : overweight

> 120 % : obesitas

c. Status cairan selama 10 jam

IWL : 24

1015 xBBx

: 15 x 50 x 10 = 312,5 cc 24

Masukan infus D5% 12 tetes permenit

Infus = 15

601012 xx

= 480 cc

Status cairan selama 7 jam

IWL = 24

715 xBBx

= ccxx 218:24

75015

Masukan infus D5 % 12 tetes /menit

Infus = 15

60712 xx

= 336 cc

Tgl Intake Output

Minum : 200 cc

Makan : 50 cc

Infus : 480 cc

Urine : 100 cc

BAB : 75 cc

IWL : 36, 5 cc

15/4/08

21.00 –

06.00

Jumlah 730

Balance +242,5 cc

Jumlah : 487, 5

16/4/08

20.00 –

06.00

Minum : 100 cc

Makan : 100 cc

Infus : 480 cc

Urine : 150 cc

BAB : 100 cc

IWL : 312, 5 cc cc

Jumlah : 730 cc

Balance : + 167, 5

Jumlah : 562,5

17/4/08

0600 –

13.00

Minum : 75 cc

Makan : 50 cc

Infus : 480 cc

Urine : 150 cc

BAB : 100 cc

IWL : 218 cc

Jumlah : 605

Balance : + 137

Jumlah : 468

6. Pemeriksaan penunjang

• Hematologi tgl 14/5/08

Hb

Ht

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCH

MCV

MCHC

RDW

7,58

23,3

3,72

12,1

35,7

20,4

62,7

32,5

23,4

13 – 16

40 – 54

4,5 – 6,5

4 – 11

150 – 400

27 – 32

76 – 96

29 – 36

11,6 – 14,8

gr%

%

Juta/mmk

Ribu/mmk

Ribu/mmk

Pg

Fl

g/dl

%

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

Magnisum

Protein total

Albumin

Kimia klinik

Ureum

125

3,9

102

2,03

6,2

2,1

108

136 – 145

3,5 – 5,1

98 – 107

2,12 – 2,52

6,2 – 8,2

3,4 – 5,0

15 – 39

mmol /L

mmol /L

mmol /L

mmol /L

mmol /L

gr/dl

mg/dl

creatinin 10,3 0,60- 1,30 mg/dl

• Imunoserologi

HbSAg negatif negatif

Therapy

Infus D5% 12 Tpm

Ceftriaxone 1 x 2 gr

Furosemide 3 x 2 ampul

CaCO3 3 x 1 tablet

Diit :

Uremi 1900 kkal 30 gr protein

Transfusi tgl 17/4/08

PRP B 300 cc

PRC 400 cc

B. Pengelompokan

No Waktu Data

1. 15-4-2008

06.30

DS :

- Klien mengatakan air kencing yang keluar sangat sedikit.

- Klien mengatakan saat kencing harus mengejan dan terasa

nyeri

- Klien mengatakan saat kencing mengatakan tidak tuntas

- Klien mengeluh sesak nafasnya apabila untuk duduk maupun

kepalanya sejajar dengan kaki saat tiduran.

- Klien mengeluh badannya terasa lemas

- Klien mengatakan tidak kuat duduk terlalu lama

- Klien mengatakan tidak kuat berjalan tanpa bantuan orang

lain

DO :

- Haluaran urine dalam 10 jam 100 cc

- Balance cairan dalam 10 jam berlebihan 242,5 cc

- Terdengar suara ronkhi basah halus di paru-paru bawah

sebelah kiri

- TD : 100/60 mmHg S: 36,4 0C

N : 78 x / menit RR : 20 x / menit

- Klien terlihat lemas

- Klien terlihat hanya beraktifitas diatas tempat tidur

- Jika beraktivitas nadi meningkat 100 x/mnt

- Wajah klien terlihat pucat dan menahan rasa sakit

- Persepsi terhadap nyeri :

P : Nyeri saat mengejan ketika BAK


R : Nyeri sekitar punggung bagian bawah dan sekitar kandung

kemih.

S : Skala nyeri 7


Hasil lab : Eritrocit 3,72 juta / mmk

Trombocit 35,7 ribu / mmk

Hb 7,58 gr %

Ht 23,3 %

Leukosit 12,1 ribu / mmk

Natrium 125 mmol / L

Ureum 108 mg/dl

Creatinin 10,3 mg/dl

C. Analisis Data

No Waktu Data Fokus Masalah Etiologi

1.

15-4-08

06.30

DS :

- Klien mengatakan air kencing

yang keluar sangat sedikit

- Klien mengatakan saat kencing

harus dengan mengejan terasa

nyeri

- Klien mengatakan saat kencing

mengatakan tidak tuntas

DO :

- Haluaran urine dalam 10 jam 100

cc

- Balance cairan dalam 10 jam

berlebihan 242,5

Kelebihan

volume cairan

Penurunan

haluaran urine,

retensi cairan dan

natrium

2.

15-4-08 06.30

DS : - Klien mengeluh sesak nafas

apabila untuk duduk dan apabila tidur kepala sejajar dengan kaki

DO : Terdengar suara ronkhi basah halus diparu-paru bawah sebelah kiri TD : 100 / 60 mmHg N : 78 x / menit S : 36,4 0C RR : 30 x / menit Ureum: 108 mg/dl

Pola nafas tidak efektif

Hiperventilasi sekunder, kompensasi adanya asidosis metabolik.

3.

15-0408 06.30

DS : - Klien mengeluh badannya terasa

lemas - Klien mengatakan tidak kuat

duduk terlalu lama - Klien mengatakan tidak kuat

berjalan tanpa bantuan orang lain DO : - Klien terlihat lemas - Klien terlihat hanya beraktifitas

diatas tempat tidur - Jika beraktivitas nadi meningkat

100 x/mnt Hasil laboratorium Eritrocit 3,72 juta / mmk Trombosit 35,7 ribu / mmk Hb 7,58 gr Ht 23,3 % Leukocit 12,1 ribu / mmk Natrium 125 mmol / L

Intoleransi aktifitas

Penurunan haemoglobin, keletihan kelemahan fisik

Ureum 108 mg/dl

Creatinin 10,3 mg/dl

4.

15-04-08

06.30

DS :

- klien mengatakan saat kencing

harus mengejan dan terasa nyeri.

DO :

- Klien terlihat menahan rasa sakit

Persepsi terhadap nyeri

P : nyeri saat mengejan ketika BAK

Q : nyeri seperti terbakar

R : nyeri sekitar punggung bagian

bawah dan sekitar kandung kemih

S : skala nyeri 7

T : nyeri hilang timbul

TD : 100/60 mmHg

N : 72 x / menit

S : 36,4 0C

RR : 20 x / menit

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

Peningkatan

kontraksi uretra.

D. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi

cairan dan natrium.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi sekunder, kompensasi

adanya asidosis metabolik

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan dan

kelemahan fisik.

4. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra.

E. Intervensi

No. dx. Waktu Tujuan & KH Intervensi Rasional

1 15/4/08 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3 x 24 jam klien

menunjukkan status

balance cairan

seimbang dengan KH

- Haluaran urine

normal 05-1 cc

/kgBB/jam

- Natrium dalam batas

normal (136-145

mmol)

- Kaji keadaan umum

- Kagi tanda-tanda vital

klien

- Kaji balance cairan

- Auskultasi bunyi

paru

- Anjurkan kepada

keluarga agar

membatasi masukan

cairan

- Kolaborasi

pemberian obat

diuretic furosemid

sesuai indikasi

- Mengetahui status

/keadaan umum klien

- Mengetahui status vital

klien

- Mengetahui status

keseimbangan cairan

- Mengetahui ada

tidaknya cairan dalam

paru-paru

- Agar cairan tidak

berlebihan dalam tubuh,

mengetahui balance

cairan

- Mengurangi jumlah

cairan tubuh dan

melancarkan status

BAK klien


tindakan keperawatan 3

x 24 jam klien pola

nafas menjadi efektif

dengan ktiteria hasil

- tidak sesak nafas

- Kaji frekuensi,

kedalaman, pernafasan

& ekspansi dada.

- Catat upaya pernafasan

termasuk penggunaan

- Kecepatan biasanya

meningkat. Dispnea &

terjadi peningkatan

kerja nafas.

- Ekspansi dada terbatas

yang berhubungan

- tidak mengalami

aspirasi

otot bantu

- Auskultasi bunyi nafas

dan catat adanya bunyi

nafas abnormal

- Tinggikan kepala dan

Bantu mengubah posisi

- Observasi pola batuk

dan karakter secret

- Dorong /Bantu pasien

dalam nafas dalam &

latihan batuk

- Kolaborasi pemberian

oksigen tambahan.

dengan kelebihan

cairan.

- Bunyi nafas menurun

/tidak ada jalan nafas

obstruksi.

- Duduk tinggi

memungkinkan

ekspansi paru-paru

memudahkan

pernafasan

- Kongesti alveolar

mengakibatkan batuk

kering

- Menurunkan ketidak

nyamanan dalam

bernafas

- Mengurangi sesaknafas


tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam klien

dapat beraktivitas tanpa

di bantu orang lain

dengan KH ;

- klien dapat

beraktivitas diluar

tempat tidur

- klien dapat menjaga

kebersihan dirinya.

- Eritrosit dalam batas

normal (4,5 – 6,5

- Kaji factor yang

menyebabkan keletihan

- Kaji factor yang

menyebabkan

ketidakseimbangan

cairan

- Tingkatkan

kemandirian dalam

perawatan diri

- Anjurkan aktivitas

ringan sambil istirahat

- Anjurkan kepada

keluarga untuk

- Mengetahui status yang

menyebabkan keletuhan

- Mengetahui intake &

output klien

- Meningkatkan dalam

perawatan diri

- Meningkatkan aktivitas

secara bertahap

- Meningkatkan

perawatan diri

juta/mmk)

- Trombosit normal

(150-400 ribu /mmk)

- Leukosit normal (13-

16 rb/mmk)

- Ht normal (40-54%)

memandikan pasien


therapy antibiotic

sesuai indikasi

- Periksa laboratorium

darah sesuai indikasi

- Antibiotik mengurangi

resiko infeksi

- Mengetahui status /data

penunjang laboratorium


tindakan keperawatan 2

x 24 jam nyeri

berkurang dengan KH :

- TTV dalam batas

normal

- Skala nyeri 1 – 3

- Klien terlihat rileks

- Klien toleran

terhadap nyeri

- Kaji karakteristik nyeri

dengan metode PQRS

- Monitor TTV

- Tinggikan posisi klien

semi fowler

- Ajarkan teknik

pengurangan nyeri

dengan metode nafas

dalam dan distraksi

imaginasi


analgetik

- Mengetahui status

/karakteristik nyeri

- Nadi dapat meningkat

oleh karena adanya

nyeri

- Mengurangi nyeri

- Meningkatkan

kenyamanan

- Mengurangi nyeri

F. Implementasi Keperawatan

NoDx Waktu Tindakan Respon Pasien TTD

1 15 – 4 – 08

05.00

- Mengkaji keadaan umum

klien

S : Klien mengatakan baik

O : Klien kooperatif

Klien terlihat lemah

Siti

1,2 05.15 - Mengkaji tanda-tanda

vital klien

S : Klien mengatakan silakan

O : TD : 100/60 mmHg

N : 78 x / menit

RR : 30 x/menit

S : 36,4oC

Siti

1 06.00 - Mengkaji balance cairan S : Klien mengatakan

kencingnya sedikit

O : Balance cairan + 242,5 CC

Siti

2 05.30 - Mengauskultasi bunyi

paru klien

S : -

O : Suara paru vesikuler, suara

tambahan ronki basah halus.

Siti

1 06.15 - Menganjurkan kepada

keluarga agar membatasi

masukan cairan

S : Keluarga klien mengatakan

akan mematuhinya

O : Klien terlihat tersenyum

keluarga mengangguk

Siti

1 14 – 4 – 08

20.00

- Berkolaborasi dengan ahli

medis untuk pemberian

obat diuretic/ furosemid

2 ampul melalui

intravena

S : -

O : Klien tidak alergi obat

furosemid 2 ampul masuk

Siti

2 15 – 4 – 08

05.35

- Mengkaji frekuensi

pernafasan & ekspansi

dada

S : -

O : RR : 30x/ menit,

menggunakan otot bantu

Siti

2 05.45 - Mencatat adanya

penggunaan otot Bantu

nafas

S : Klien mengatakan sesak

O : Terlihat menggunakan otot

Bantu pernafasan

Siti

2,4 06.30 - Meninggikan kepala dan S : Klien mengatakan ya

membantu mengubah

posisi

O : Klien terlihat rileks/ nafas

lebih lancar dengan semi

fowler

Siti

2 05.40 - Mengobservasi pola batuk

klien

S : -

O : Klien tidak batuk

Siti

2 06.45 - Berkolaborasi pemberian

oksigen tambahan

S : -

O : Oksigen 3 L masuk

Siti

3 07.00 - Mengkaji faktor yang

menyebabkan keletihan

S : Klien mengatakan masih

lemah

O : Klien keletihan

Siti

3 07.10 - Menganjurkan klien

melakukan aktivitas

ringan

S : Klien mengatakan setuju

dengan nasehat yang

dianjurkan

O : Klien terlihat mencoba

untuk duduk

Siti

3 07.15 - Menganjurkan keluarga

klien untuk memandikan

klien

S : Keluarga klien mau

memandikan klien

O : Klien terlihat lebih bersih

setelah dimandikan

Siti

3 07.30 - Melakukan pengambilan

darah untuk pemeriksaan

laboratorium

S : -

O : Na : 125 mmol/ L

Eritrocit : 3,72 juta/ mmk

Trombosit : 35,7 ribu/ mmk

Hb : 7,589%

Ht : 23,3%

Leukosit : 12,1 ribu/mmk

Siti

4 06.20 - Mengkaji karakteristik

nyeri dengan metode

PQRST

S : -

O : P : Nyeri saat mengejan

ketika BAK


R : Nyeri sekitar punggung

bagian bawah kanan

kiri & sekitar kandung

kemih

S : Skala nyeri 7


Siti

4 06.25 - Mengajarkan teknik

pengurangan nyeri

dengan metode nafas

dalam & distraksi

imaginasi

S : Klien mengatakan akan

mencoba

O : Klien mengangguk dan bisa

mendemonstrasikan

Siti

1 15 – 4 – 08

21.00

- Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan baik

O : Klien terlihat lemah

Siti


vital klien

S : -

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 76 x/menit

S : 36,8oC

RR : 24

Siti

1 16 – 4 – 08

06.00

- Mengkaji balance cairan S : Klien mengatakan

kencingnya masih sedikit

O : Balance + 167,5 cc

Siti

1 15 – 4 – 08

21.30

- Menganjurkan kepada

keluarga agar membatasi

masukan cairan

S : Keluarga mengatakan akan

membatasi minum

O : Klien mengangguk

Siti

1 22.00 - Memberikan obat diuretic

furosemid 2 ampul

melalui intravena

S : -

O : obat furosemid 2 ampul

masuk intravena

Siti

2 16 – 4 – 08

05.15

- Mengkaji frekuensi

pernafasan

S : -

O : RR : 24 x/ menit

Siti

2,4 22.15 - Meninggikan kepala semi

fowler

S : -

O : Posisi kepala klien semi

fowler

Siti

2 16 – 4 – 08

05.30

- Berkolaborasi pemberian

oksigen tambahan

S : -

O : Oksigen 3 L masuk melalui

nasal kanul

Siti

3 06.30 - Menganjurkan klien

melakukan aktivitas ringan

S : Klien mengatakan tubuhnya

masih lemah

O : Klien terlihat masih tiduran

Siti

3 06.35 - Menganjurkan klien untuk

selalu bergerak walau

Cuma sedikit

S : Klien Mengatakan Ya

O : Klien terlihat miring

kekanan

Siti

3 07.00 - Menganjurkan keluarga

untuk memandikan klien

S : Keluarga klien mau

memandikan klien

O : Klien terlihat lebih bersih

setelah mandi

Siti

4 06.40 - Mengajarkan teknik

pengurangan nyeri

S : -

O : Klien mengangguk

Siti

1 17 – 4 – 08

07.30

- Mengobservasi keadaan

umum

S : Klien mengatakan baik

O : Klien terlihat lemah

Siti


vital klien

S :

O : TTV : TD : 130/ 60

N : 80 x/menit

S : 37,6

RR : 24 x/ menit

Siti

1 13.00 - Mengkaji balance cairan S : Klien mengatakan

kencingnya lebih banyak dari

kemarin

O : Balance cairan + 137 cc

Siti

2 08.00 - Mengauskultasi bunyi

paru

S : -

O : Bunyi vesikuler suara

tambahan ronki basah halus

Siti

1 07.45 - Memberikan diet lunak

uremi 1900 kalori 30 gr

protein

S : Klien mengatakan suka

dengan makanan yang

diberikan

O : Klien terlihat menghabiskan

separuh porsi.

Siti

3 09.00 - Mengkaji keletihan klien S : Klien mengatakan masih

merasa lemah

O : Klien terlihat lemas, kurang

bersemangat

Siti


latihan alih baring

S : -

O : Klien terlihat merubah

posisinya

Siti


banyak beraktivitas ringan

S : Klien mengatakan sudah

kuat untuk duduk

O : Klien terlihat bisa duduk

lama

Siti

4 12.00 - Mengajak klien

bercengkerama/ teknik

pengurangan nyeri metode

distraksi

S : Klien mengatakan senang

bisa bercerita dengan

perawat

O : Klien terlihat tersenyum

Klien Kooperatif

Siti

G. Evaluasi

No Waktu Catatan Perkembangan TTD

1. 17 – 4 – 08

13.25

S : Klien mengatakan kencing yang dikeluarkan masih sedikit

tapi lebih banyak dari kemarin

O : TD : 130/ 60 mmHg S : 37,6oC Balance + 137

N : 80 x/ menit RR : 24x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Kaji/ Monitor Balance cairan

- Jelaskan pada pasien & Keluarga tentang pembatasan

pemasukan cairan

- Kolaborasi pemberian obat diuretic

Siti

2 17 – 4 – 08

13.30

S : Klien mengatakan nafasnya masih sesak, namun sudah

latihan untuk tidak tergantung pada bantuan oksigenasi

O : Terdengar suara ronkhi basah halus di paru sebelah kiri

bawah, Balance + 137



- Kaji Frekuensi, kedalaman & ekspansi dada

- Tinggikan kepala & Bantu mengubah posisi

- Kolaborasi pemberian oksigen tambahan

Siti

3 17 – 4 – 08

13.45

S : Klien mengatakan masih merasa lelah/ lemas

O : Klien terlihat kurang bersemangat

Klien belum bisa BAK & mandi tanpa bantuan

Klien mampu untuk duduk dalam waktu lama



- Kaji faktor yang menyebabkan keletihan

- Kaji faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan

Siti

- Anjurkan aktivitas ringan sambil istirahat

- Periksa laboratorium darah sesuai indikasi

4 17 – 4 – 08 13.50

S : Klien mengatakan ketika kencing masih terasa nyeri dan harus mengejan.

O : Klien masih terlihat menahan rasa sakit, Skala nyeri 1-3 TTV : N : 80x/ menit S : 37,6oC

TD : 130/60 mmHg RR : 24 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor TTV - Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan metode relaksasi

nafas dalam & distraksi - Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

Siti