BAB IIGANGGUAN KEPRIBADIAN EMOSIONAL TAK STABIL PADA IBU HAMIL DITINJAU DARI KEDOKTERAN

2.1 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil2.1.1PengertianGangguan kepribadian emosional tak stabil merupakan ciri kepribadian yang bersifat impulsif, bertindak tanpa mempertimbangkan dampaknya, afek atau emosi yang tidak stabil atau kurang pengendalian diri, dapat menjurus kepada ledakan kemarahan atau perilaku kekerasan (Lukas, 2013).Gangguan kepribadian emosional tak stabil memiliki ciri dimana terdapat kecenderungan yang mencolok untuk bertindak secara impulsif tanpa mempertimbangkan konsekuensi, bersamaan dengan ketidak-stabilan afek, kemampuan merencanakan sesuatu minimal dan ledakan kemarahan yang hebat seringkali dapat menjurus kepada kekerasan atau ledakan perilaku. Hal ini mudah ditimbulkan jika kegiatan impulsifnya dikritik atau dihalangi orang lain (PPDGJ-III, 1993).Penderita gangguan kepribadian ambang berada pada perbatasan antara neurosis dan psikosis yang ditandai oleh afek, mood, perilaku, hubungan objek, dan citra diri yang sangat tidak stabil. Gangguan ini juga dapat disebut skizofrenia ambulatorik, yakni kepribadian seolah-olah (as-if personality) (suatu istilah yang diajukan oleh Helene Deutsch), skizofrenia pseudoneurotik (dijelaskan oleh Paul Hoch dan Phillip Politan), dan karakter psikotik (dijelaskan oleh John Frosch). Dalam ICD-10, gangguan ini dinamakan gangguan kepribadian emosional tak stabil (Kaplan dan Sadock, 2010).

2.1.2EpidemiologiDitemukan pada kira-kira 1 2 % penduduk, pada perempuan tiga kali lebih banyak dibandingkan laki-laki. Banyak diantara mereka yang mempunyai anggota keluarga penderita depresi berat, penyalahgunaan alkohol dan gangguan kepribadian emosional tak stabil (Lukas, 2013).

2.1.3Etiologi dan Psikodinamika 2.1.3.1Faktor GenetikPenderita gangguan kepribadian emosional tak stabil umumnya memiliki sanak saudara dengan gangguan mood atau gangguan kepribadian emosional tak stabil dan gangguan mood seringkali terjadi bersama-sama (Kaplan dan Sadock, 2010).2.1.3.2Faktor Temperamental (Perkembangan Kepribadian)Stella Chess dan Alexander Thomas menyebutkan faktor temperamental sebagai kebaikan kesesuaian (goodness of fit). Gangguan kepribadian tertentu berasal dari kesesuaian parental yang buruk ketidaksesuaian antara temperamen dan cara membesarkan anak. Kultur yang memaksakan agresi mungkin secara tidak disadari ikut berperan membentuk anak dengan gangguan kepribadian emosional tak stabil, paranoid dan antisosial (Kaplan dan Sadock, 2010).

36

2.1.3.3Faktor BiologikBeberapa penelitian menemukan bahwa terdapat hubungan antara penurunan aktivitas sistem serotonergik pusat dengan penderita agresif impulsif yang mengalami gangguan kepribadian. Terdapat penurunan metabolit serotonin, yaitu 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) di cairan serebrospinal pada penderita gangguan kepribadian impulsif dan agresivitas; usaha atau tindakan bunuh diri, perilaku kekerasan dan riwayat pembakaran juga dihubungkan dengan kekurangan 5-HIAA (Andri, 2007). Selain neurotransmiter, faktor biologis hormonal diduga turut berperan menyebabkan gangguan kepribadian emosional tak stabil. Orang dengan ciri impulsif sering menunjukkan peningkatan kadar testosteron, 17-estradiol, dan progesteron (Lukas, 2013). Banyak penelitian menyatakan bahwa beberapa regio otak, terutama regio prefrontal korteks yakni korteks orbitofrontal dan korteks ventral media yang bersebelahan turut terlibat dalam patogenesis perilaku impulsif dan agresif pada gangguan ini. Aktivitas korteks prefrontal dimodulasi oleh traktus serotonergik yang naik dari nukleus raphe di otak tengah, di mana badan-badan sel serotonergik terletak dengan sinaps pada neokorteks. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa korteks orbitofrontal dan ventral media yang bersebelahan mempunyai pengaruh hambatan atau inhibisi agresi untuk mengatur serta mengontrol pelepasan agresi (Andri, 2007).2.1.3.4Faktor PsikoanalitikMenurut Wilhem Reich, kepribadian yang unik pada masing-masing individu sangat ditentukan oleh mekanisme pertahanan karakteristik orang tersebut. Mekanisme pertahanan adalah proses mental bawah sadar yang digunakan ego untuk memecahkan konflik antara empat pedoman kehidupan dalam insting (harapan atau kebutuhan), realitas, orang yang penting dan kesadaran. Jika mekanisme pertahanan berfungsi baik, penderita dengan gangguan kepribadian akan mampu mengatasi perasaan kecemasan, depresi, kemarahan, malu, rasa bersalah, atau afek lainnya. Orang dengan gangguan kepribadian umumnya enggan untuk mengubah perilakunya dengan mengabaikan pertahanan. Mekanisme pertahanan identifikasi proyektif digunakan terutama pada gangguan kepribadian emosional tak stabil (Kaplan dan Sadock, 2010).

2.1.4KlasifikasiBerikut merupakan klasifikasi gangguan kepribadian berdasarkan PPDGJ-IIII yang menyebutkan gangguan kepribadian emosional tak stabil terbagi dua tipe, yakni impulsif dan ambang, serta klasifikasi gangguan kepribadian berdasarkan DSM-IV yang membagi gangguan kepribadian menjadi tiga kelompok berdasarkan ciri kepribadian dan mengelompokkan gangguan kepribadian ambang kedalam ciri perilaku emosional : Tabel 1. Klasifikasi Gangguan Kepribadian Berdasarkan PPDGJ-III dan DSM-IVGangguan Kepribadian Berdasarkan PPDGJ-IIIGangguan Kepribadian Berdasarkan DSM-IV

(a) Gangguan Kepribadian Paranoid(b) Gangguan Kepribadian Skizoid(c) Gangguan Kepribadian Dissosial(d) Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil (Impulsif, Ambang)(e) Gangguan Kepribadian Histiorinik(f) Gangguan Kepribadian Anankastik(g) Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)(h) Gangguan Kepribadian Dependen(i) Gangguan Kepribadian Khas lainnya(j) Gangguan Kepribadian yang tak tergolongkanKelompok A (orang yang dianggap aneh atau eksentrik) :(a) Gangguan Kepribadian Paranoid(b) Gangguan Kepribadian Skizoid(c) Gangguan Kepribadian Skizotipal

Kelompok B (orang dengan perilaku yang dramatik, emosional atau eratik (tidak menentu)) :(a) Gangguan Kepribadian Antisosial(b) Gangguan Kepribadian Ambang(c) Gangguan Kepribadian Histiorinik(d) Gangguan Kepribadian Narsisistik

Kelompok C (orang yang seringkali tampak cemas atau ketakutan) :(a) Gangguan Kepribadian Menghindar(b) Gangguan Kepribadian Dependen(c) Gangguan Kepribadian Obsesif Kompulsif

Gangguan Kepribadian yang tak dispesifikasikan di tempat lain, terdiri dari:(a) Gangguan Kepribadian Pasif-Agresif(b) Gangguan Kepribadian Depresif(c) Gangguan Kepribadian Sadomachistik(d) Gangguan Kepribadian Sadistik(e) Perubahan kepribadian oleh karena kondisi medik umum(f) Perubahan kepribadian sesudah mendapat pengalaman katasfora dan sesudah penyakit psikiatrik

(Sumber : PPDGJ-III (1993), Kaplan dan Sadock (2010))

2.1.5Diagnosis2.1.5.1Gambaran KlinisPenderita gangguan kepribadian emosional tak stabil hampir selalu tampak berada dalam keadaan kritis. Pergeseran mood sering dijumpai. Pasien dapat bersikap argumentatif pada suatu waktu dan terdepresi pada waktu berikutnya, dan selanjutnya mengeluh tidak memiliki perasaan pada waktu lain.Penderita mungkin memiliki episode psikiatrik singkat (yang disebut episode mikropsikotik), bukan serangan psikotik khas, dan gejala psikotik pada pasien gangguan kepribadian emosional tak stabil hampir selalu terbatas, cepat, atau meragukan. Perilaku penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil sangat tidak bisa diramalkan. Sifat menyakitkan dari kehidupan mereka dicerminkan oleh tindakan melukai diri sendiri yang berulang. Penderita tersebut mungkin mengiris pergelangan tangannya sendiri atau melakukan tindakan menyakiti orang di sekitarnya untuk mendapatkan bantuan dan perhatian dari orang lain, atau untuk mengekspresikan rasa marahnya.Karena merasakan ketergantungan dan memiliki sikap permusuhan yang tinggi, penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil memiliki hubungan interpersonal yang kurang baik. Penderita dapat tergantung pada orang yang dekat dengannya, dan dapat mengekspresikan banyak kemarahan pada teman dekat jika mengalami frustasi. Tetapi penderita gangguan emosional tak stabil tidak dapat mentoleransi keadaan sendirian, dan lebih memilih mencari teman mati matian, dibandingkan duduk sendirian. Untuk menenangkan kesepian, hanya dalam periode singkat, penderita dapat menerima orang asing sebagai teman dan bergaul dengan siapa saja. Penderita seringkali mengeluh perasaan kekosongan dan kebosanan yang kronis dan tidak memiliki rasa identitas yang konsisten (difusi identitas); jika ditekan, penderita sering kali mengeluh tentang betapa terdepresi perasaannya pada kebanyakan waktu (Kaplan dan Sadock, 2010).PPDGJ-III membagi gangguan kepribadian emosional tak stabil ke dalam dua tipe :(1) Tipe ImpulsifMemiliki ciri khas ketidakstabilan emosi, kurang pengendalian impuls. Sering terjadi ledakan kemarahan atau berperilaku mengancam orang, khususnya sebagai tanggapan terhadap kritik orang lain. (2) Tipe AmbangMemiliki ciri khas ketidakstabilan emosi, citra diri, tujuan hidup, serta preferensi internalnya (seringkali juga orientasi seksualnya) sering tidak jelas atau terganggu. Acapkali ada perasaan hampa secara kronis. Sangat cenderung untuk membina hubungan interpersonal yang intensif tapi tidak stabil, sehingga terjadi krisis emosi berulang, dan hal itu sering pula berkaitan dengan upaya berlebihan supaya tidak ditinggalkan pasangannya.Terkadang penderita cepat bersikap akrab dengan orang yang baru dikenalnya (bahkan melakukan hubungan seks sembarangan) hanya untuk menghilangkan perasaan kesepian. Penderita sering melakukan ancaman bunuh diri atau perilaku mencederai dirinya (sering pula hal itu terjadi tanpa faktor pencetus yang jelas) (Lukas 2013).2.1.5.2Kriteria DiagnosisMenurut DSM-IV, gangguan kepribadian emosional tak stabil adalah suatu pola menetap dari ketidakstabilan hubungan interpersonal, gambaran diri, afek dan impulsivitas yang nyata dimulai pada masa dewasa awal dan bermanifestasi dalam berbagai konteks (Caroline, 2008).

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil menurut DSM-IV

Kriteria Diagnosis

Pola pervasif ketidakstabilan hubungan interpersonal, citra diri, afek, dan impulsivitas yang jelas pada masa dewasa awal dan ditemukan dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh lima (atau lebih) berikut :

(1) Usaha mati-matian untuk menghindari ketinggalan yang nyata atau khayalan. Catatan: tidak termasuk bunuh diri dan perilaku menyakiti diri seperti ditemukan dalam kriteria ke-5.(2) Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan kuat yang ditandai oleh perubahan antara ekstrem-ekstrem idealisasi dan devaluasi.(3) Gangguan identitas : citra diri atau perasaan diri sendiri yang tidak stabil secara jelas dan persisten.(4) Impulsivitas pada sekurangnya dua bidang yang potensial membahayakan diri sendiri (misalnya, berbelanja, seks, penyalahgunaan zat, ceroboh dalam berkendara, pesta makan). Catatan: tidak termasuk perilaku bunuh diri atau melukai diri yang terdapat pada kriteria ke-5.(5) Perilaku, isyarat atau ancaman bunuh diri yang berulang kali atau perilaku melukai diri.(6) Ketidakstabilan afektif karena reaktivitas mood yang jelas (misalnya, disforia episodik kuat, iritabilitas, atau kecemasan biasanya berlangsung beberapa jam dan jarang lebih dari beberapa hari).(7) Perasaan kosong yang kronis.(8) Kemarahan yang kuat dan tidak pada tempatnya atau kesulitan dalam mengendalikan kemarahan (misalnya, sering menunjukkan perangai, marah yang konstan, perkelahian fisik berulang kali).(9) Ide paranoid yang transien dan berhubungan dengan stres atau gejala disosiatif yang parah.

(Sumber : Kaplan dan Sadock (2010))

Banyak peneliti lebih berfokus pada perilaku agresif dan impulsif pada penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil karena manifestasi gejala ini dapat membahayakan tidak hanya diri penderita sendiri namun juga orang lain di sekitarnya (Kaplan dan Sadock, 2010)

2.1.5.3 Diagnosis BandingPenderita gangguan kepribadian emosional tak stabil seringkali dikaitkan dengan penderita skizofrenia, gangguan kepribadian skizotipal, paranoid, histrionik dan antisosial. Perbedaan dengan skizofrenia, pada penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil tidak terdapat episode psikotik, gangguan pikiran, atau tanda skizofrenia klasik berkepanjangan seperti pada penderita skizofrenia. Pada penderita gangguan kepribadian skizotipal menunjukkan pikiran yang sangat aneh, gagasan yang aneh, dan gagasan menyangkut diri sendiri yang rekuren. Penderita gangguan kepribadian paranoid ditandai oleh kecurigaan yang ekstrem. Penderita gangguan kepribadian histrionik dan antisosial sukar untuk dibedakan dari penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil. Pada umumnya, penderita dengan gangguan kepribadian emosional tak stabil menunjukkan perasaan kosong yang kronis, impulsivitas, menyakiti diri, manipulasi usaha bunuh diri, episode psikotik yang singkat dan biasanya sangat menuntut dalam hubungan erat (Kaplan dan Sadock, 2010).2.1.6Pemeriksaan PenunjangPenelitian biologis dapat membantu diagnosis, beberapa penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil menunjukkan penurunan latensi tidur REM (rapid eye movement), gangguan kontinuitas tidur dan hasil tes TRH (thyrothropin-releasing hormone) yang abnormal (Kaplan dan Sadock, 2010). Pada beberapa orang dengan gangguan kepribadian emosional tak stabil dan orang dengan gangguan depresi, ditemukan kadar DST (dexametasone supression test) yang abnormal (Lukas, 2013). Perubahan konduktansi elektrik pada elektroensefalogram (EEG) telah ditemukan pada beberapa penderita dengan gangguan kepribadian, paling sering pada tipe antisosial dan emosional tak stabil, dimana ditemukan aktivitas gelombang lambat (Kaplan dan Sadock, 2010).Perkembangan saat ini tentang fungsi neuroimaging telah memungkinkan untuk menganalisis hipotesis 5-HT tentang impulsivitas dengan mengukur secara langsung neurotransmiter 5-HT di otak makhluk hidup. Salah satu metodenya menggunakan Positron Emission Tomography (PET) dengan pelacak -[11C]methyl-L-tryptophan (-[11C]MTrp) yang merupakan sintetis analog 5-HT precursor L-tryptophan. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa pada penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil terdapat penurunan -[11C]MTrp di daerah kortikostriatal, termasuk girus frontal media, girus cinguli anterior, girus temporal superior dan korpus striatum (Andri 2007).

2.1.7Perjalanan Penyakit dan PrognosisGangguan ini cukup stabil dimana penderita mengalami sedikit perbaikan dengan berjalannya waktu. Penelitian longitudinal tidak menunjukkan perkembangan ke arah skizofrenia, tetapi penderita memiliki insidensi tinggi untuk mengalami episode gangguan depresif berat. Diagnosis biasanya dibuat sebelum usia 40 tahun, gejala akan timbul terutama jika penderita dihadapkan dengan situasi yang berat seperti, pilihan pekerjaan, perkawinan atau pilihan lain dan tidak mampu mengatasi stadium normal siklus kehidupan tersebut (Kaplan dan Sadock, 2010).

2.2 Tinjauan Psikologik Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil pada Ibu HamilWanita hamil mengalami perubahan fisiologis, biologis dan psikologis yang nyata. Stadium kehamilan dibagi menjadi tiga mester, mulai dari pertama siklus menstruasi terakhir dan berakhir saat kelahiran bayi (Kaplan dan Sadock, 2010). Trimester pertama dimulai dari usia kehamilan 0 12 minggu, trimester kedua saat usia kehamilan 12 28 minggu, dan trimester ketiga ketika kehamilan sudah memasuki usia 28 40 minggu (Prawirohardjo, dkk, 2005). Berikut tinjauan psikologik gangguan kepribadian emosional tak stabil pada ibu hamil dilihat dari aspek fisiologik, biologik dan psikologik :

2.2.1Aspek FisiologikTanda yang menunjukkan adanya kehamilan adalah tidak terjadinya menstruasi selama satu minggu, perubahan bentuk dan ukuran serta nyeri pada payudara, mual dengan atau tanpa muntah (morning sickness), urinasi yang sering, dan cepat lelah. Suatu diagnosis dapat dibuat 10 sampai 15 hari setelah fertilisasi dengan uji human chorionic gonadotrophin (HCG), yang dihasilkan plasenta. Diagnosis pasti memerlukan peningkatan kadar HCG dua kali lipat, bunyi jantung janin dan gerakan janin (Kaplan dan Sadock, 2010). Gejala sebagai penanda kehamilan diantaranya :(1) Hiperpigmentasi kulit. Terjadi saat usia kehamilan 12 minggu atau lebih. Seringkali timbul ruam kemerahan pada pipi, hidung dan dahi, dikenal dengan kloasma gravidarum. Hiperpigmentasi ini terjadi karena pengaruh hormon dari plasenta yang merangsang melanofor dari kulit.(2) Leukore. Sekret dari serviks meningkat akibat pengaruh hormon progesteron yang meningkat.(3) Epulis (hipertrofi papilla ginggiva). Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.(4) Perubahan payudara. Payudara berubah menjadi lebih besar dan keras, terjadi hiperpigmentasi pada areola, dan terdapat kolostrum saat usia kehamilan 12 minggu atau lebih (trimester kedua).(5) Pembesaran abdomen. Akan terlihat jelas setelah usia kehamilan 14 minggu atau lebih.(6) Perubahan organ dalam pelvis :a. Chadwick sign : vagina livid yang terjadi pada kira kira usia kehamilan 6 minggu.b. Hegar sign : segmen bawah uterus lembek pada perabaan.c. Piscaseck sign : uterus membesar ke salah satu bagian.d. Braxton hicks sign : uterus akan berkontraksi bila mendapatkan rangsangan. Tanda ini khas untuk uterus pada masa kehamilan. Pada pembesaran uterus bukan karena kehamilan, tanda ini tidak dijumpai.(7) Peningkatan suhu basal. Suhu basal relatif meningkat terutama pada pagi hari, berkisar antara 37.2 37.7 0C disertai rasa lemas atau tidak enak badan (Prawirohardjo, dkk, 2005).

2.2.2Aspek BiologikFaktor biologik seperti neurotransmiter dan hormon diduga turut berperan dalam menyebabkan gangguan kepribadian emosional tak stabil (Kaplan dan Sadock, 2010). Pada ibu hamil terjadi perubahan hormonal seperti hormon estrogen, progesteron, HCG, FSH, LH dan Prolaktin (Christopher, dkk, 2011). Berikut adalah hormon yang berperan pada ibu hamil berserta karakteristik hormon tersebut :

(a) EstrogenEstrogen disintesis dari kolesterol terutama di ovarium dan kelenjar lain seperti korteks adrenal, testis dan plasenta. Melalui beberapa reaksi enzimatik dalam biosintesis steroid terbentuklah hormon kelamin steroid. Dalam urin, estrogen endogen ditemukan sebagai estradiol, estron dan estriol (Sulistia, dkk, 2006).Pada wanita dengan siklus haid normal, eskskresi estrogen pada pertengahan siklus paling tinggi rata-rata sekitar 25-100 mcg/24 jam (Sulistia, dkk, 2006).Tabel 3. Karakteristik Hormon EstrogenSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek Metabolik :

Efek Psikologik :Steroid (estrogen sebenarnya merupakan nama generik untuk golongan senyawa: estradiol menjadi estrogen yang utama pada wanita premenopause).

Ovarium dan plasenta.

Membantu pertumbuhan karakteristik seks sekunder.Menstruasi :Proliferasi endometrium (fase proliferatif), membantu fase sekresi (dengan progesteron), memberikan umpan-balik pada hipotalamus dan hipofisis.Merangsang pertumbuhan oosit.Selama hamil :Merangsang perkembangan payudara. Merangsang hipertrofi dan hiperplasia miometrium.

Membantu kalsifikasi tulang, meningkatkan kolesterol dan trigliserida dalam sirkulasi, menurunkan HDL, meningkatkan faktor-faktor pembekuan darah tertentu, serta mengurangi fibrinolisis.

Menurut penelitian yang dilakukan pada binatang pengerat mamalia, menggambarkan perilaku reproduksi dan perilaku sosial pada wanita sangat dipengaruhi hormon steroid. Peningkatan hormon estradiol memicu timbulnya perilaku reproduksi dan perilaku agresif.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011), Jimenez (2011))

Diagram 1. Konsentrasi Estradiol dalam Plasma dan Urine Selama Trimester Terakhir pada Kehamilan Normal.Masa Gestasi (Minggu)

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))Tampak pada diagram 1., kadar estradiol naik secara progresif pada ibu selama kehamilan hingga mendekati saat persalinan (Christopher dan Webb, 2011). Kenaikan estradiol menyebabkan perilaku agresif dan impulsif (Jimenez, 2011).

(b) ProgesteronProgesteron diproduksi dan disekresi di ovarium, terutama dari korpus luteum pada fase luteal atau sekretoris siklus haid, dan juga disintesis di korteks adrenal, testis dan plasenta. Pada pertengahan fase luteal kadarnya mencapai puncak, paling rendah pada akhir siklus haid, yang diakhiri dengan perdarahan haid. Bila terjadi konsepsi, implatansi terjadi 7 hari setelah fertilisasi dan segera terjadi perkembangan trofoblas yang mengeluarkan hormon gonadotropin korion ke dalam sirkulasi. Pada bulan pertama kehamilan fungsi korpus luteum akan dipertahankan dan hormon gonadotropin akan terus disekresi sampai akhir kehamilan trimester I. Pada bulan kedua dan ketiga plasenta yang sedang tumbuh mulai mensekresi estrogen dan progesteron, mulai saat ini sampai partus, korpus luteum tidak diperlukan lagi (Sulistia, dkk, 2006).Sekresi progesteron selama fase folikuler hanya beberapa miligram sehari, kemudian kecepatan sekresi ini terus meningkat menjadi 10 sampai 20 mg pada fase luteal sampai beberapa ratus miligram pada akhir masa kehamilan. Progesteron berfungsi dalam mempertahankan kehamilan (Sulistia, dkk, 2006).

Tabel 4. Karakteristik Hormon ProgesteronSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek Metabolik :

Efek psikologik :

Steroid.

Ovarium dan plasenta.

(memerlukan estrogen untuk bekerja).Menyebabkan perubahan dalam epitel vagina, mengurangi jumlah mukus serviks dan menjadi lebih kental, membantu perubahan sekretoris dalam endometrium, meninggikan ambang rangsang eksitasi uterus, relaksasi otot polos secara umum, serta merangsang pertumbuhan glandular dalam payudara.

Kehamilan:Mempertahankan kehamilan karena dapat berfungsi menghambat kontraktilitas uterus.

Pada penelitian juga disebutkan pengaruh hormon progesteron sebagai hormon steroid (selain estradiol) dapat memicu timbulnya perilaku reproduksi dan perilaku agresif pada kadar yang tinggi.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011), Jimenez (2011))

Diagram 2. Konsentrasi Progesteron dalam Plasma pada Kehamilan Normal.Masa Gestasi (Minggu)

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))

Pada diagram 2. Menunjukkan kadar progesteron meningkat selama kehamilan (Christopher dan Webb, 2011). (c) HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)HCG atau human chorionic gonadotrophin merupakan kelompok hormon peptida berbentuk glikoprotein yang berasal dari plasenta. Pada kehamilan, HCG disekresi oleh plasenta mudigah 7 hari dan diserap ke dalam darah untuk mempertahankan fase luteal (Sulistia, dkk, 2006).

Tabel 5. Karakteristik Hormon HCGSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek Psikologik :Protein (mirip dengan LH hipofisis).

Plasenta, kadar puncak pada 12 minggu dan kemudian berkurang.

Awal memperpanjang korpus luteum.Akhir mengendalikan metabolisme progesteron.

Tidak didapatkan literatur terkait.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))

Diagram 3. Ekskresi HCG dalam Urine pada Kehamilan Normal.Masa Gestasi (Minggu)10210103104105106

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))

Kadar HCG naik dengan cepat pada kehamilan dini baik dalam plasma maupun dalam urine maternal dan memberikan dasar yang berguna untuk tes kehamilan. Kadar puncak setelah itu tidak begitu berubah seperti pada diagram 3 (Christopher dan Webb, 2011).

(d) GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone)Tabel 6. Karakteristik Hormon GnRHSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek psikologik :

Dekapeptida.

Hipotalamus.

Merangsang sekresi FSH dan LH.

Tidak didapatkan literatur terkait.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))

(e) FSH (Follicle Stimulating Hormone)Tabel 7. Karakteristik Hormon FSHSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek psikologik :

Glikoprotein.

Hipofisis dibawah kontrol GnRH.

Merangsang pertumbuhan folikular (tetapi tidak memulainya).

Tidak didapatkan literatur terkait.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))

(f) LH (Luteinzing Hormone)Tabel 8. Karakteristik Hormon LHSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek psikologik :

Glikoprotein.

Hipofisis dibawah kontrol GnRH.

Merangsang ovulasi, steroidogenesis folikular, maturasi dan ruptur folikular, luteinisasi korpus luteum.

Tidak didapatkan literatur terkait.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))

(g) ProlaktinHormon prolaktin mempengaruhi kelenjar susu dalam mempersiapkan, memulai dan mempertahankan laktasi. Kadar normal prolaktin dalam darah 5 10 ng/ml, kadarnya meningkat pada masa hamil dan mencapai puncak pada saat persalinan (bisa mencapai 200 ng/ml) (Sulistia, dkk, 2006).

Tabel 9. Karakteristik Hormon ProlaktinSifat kimia :

Dihasilkan oleh :

Cara kerja :

Efek psikologik :

Polipeptida.

Hipofisis.

Mula-mula merangsang sekresi susu. Kadar yang tinggi menghambat sekresi estrogen ovarium.

Pada penelitian ditemukan respon prolaktin yang tumpul terhadap d-fenfluramine (agonis 5-HT) dihubungkan dengan impulsivitas dan agresivitas. Penemuan ini mendukung adanya hubungan prolaktin yang rendah pada pasien depresi dengan serangan kemarahan.

(Sumber : Christopher dan Webb (2011), Andri (2007))

Diagram 4. Kadar Prolaktin pada Kehamilan Normal dan Puerperium25%50%75%100%Masa Gestasi (Bulan)Pasca Persalinan (Bulan)PersalinanProlaktin plasma (ng/mL)Level prolaktin sesudah persalinan merupakan persentase level kadar prolaktin pada saat persalinan

(Sumber : Christopher dan Webb (2011))Diagram 4. menerangkan kadar prolaktin plasma maternal sebelum dan sesudah melahirkan menunjukkan efek terutama dari memberikan ASI (garis lurus) dan tidak memberikan ASI (garis putus-putus). Kadar prolaktin naik secara progresif selama kehamilan dan menurun secara bertahap pasca persalinan, kecepatan penurunan tergantung pada apakah ibu memberikan air susunya pada anak atau tidak (Christopher dan Webb, 2011). Penurunan kadar prolaktin secara signifikan pasca persalinan menyebabkan agresivitas dan impulsif (Andri, 2007).

2.2.3Aspek PsikologikWanita hamil mengalami berbagai perubahan dalam dirinya, diantaranya perubahan psikologis sebagai berikut:Trimester IKehamilan ditandai dengan reaksi tubuh berupa mual di pagi hari, ketegangan payudara, perubahan fisik, penurunan nafsu makan peningkatan ukuran perut dan payudara. Keadaan emosional terjadi secara fluktuatif, pada periode ini faktor resiko terjadinya gangguan psikologis misalnya reaksi terhadap kehamilannya, pengalaman kehamilan sebelumnya yang tidak menyenangkan, kehamilan yang motivasinya tidak jelas, kurangnya dukungan keluarga dan perubahan gaya hidup, semuanya tampak pada minggu I dan II pada kehamilan dan berakhir pada minggu X dan XII (Jayalangkara A., 2005).Trimester IIPada trimester ini terjadi sedikit perubahan emosional, kecemasan berpusat pada kesan tubuh, seksual dan janin yang sementara dikandungnya (Jayalangkara A., 2005).Trimester IIIPada trimester ketiga reaksi emosi meningkat kembali, pada saat yang sama terjadi perasaan cemas secara akut. Perhatian berpusat pada hal finansial, proses persalinan, perlengkapan bayi sampai pada pengasuh serta kapasitas sebagai orang tua (Jayalangkara A., 2005).

2.3Dampak Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil pada Ibu Hamil2.3.1Dampak pada JaninBeberapa penelitian menunjukkan hubungan antara stres antenatal, kecemasan dan perilaku atau masalah emosional pada ibu hamil dapat menyebabkan peningkatan risiko kelalaian atau perawatan yang tidak memadai dan perkembangan selanjutnya berdampak buruk bagi perkembangan bayi (Paschetta, et all, 2013). Penelitian mengenai mekanisme yang mendasari dampak ini mulai dikembangkan pada manusia. Bukti literatur mendukung hubungan antara suasana hati selama kehamilan dan perkembangan otak janin merupakan satu jalur potensial untuk deregulasi dini atau pemprograman janin dari aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. Ada korelasi yang kuat antara tingkat kortisol pada ibu dan janin, yang menunjukkan ada bagian kortisol melalui plasenta. Temuan terbaru menunjukkan bahwa kortisol dan perilaku spesifik pada kehamilan secara independen memprediksi perilaku anak. Anak-anak yang tinggi kadar kortisol saat berada dalam kandungan menyebabkan peningkatan risiko untuk mengembangkan masalah perilaku selama periode pra-remaja. Penelitian lain melaporkan adanya hubungan antara gangguan mental ibu dan stres psikososial yang dialami ibu selama hamil dengan perubahan denyut jantung janin, gangguan vaskular ke janin termasuk retardasi pertumbuhan intrauterin, malformasi kongenital dan kelahiran bayi prematur (Paschetta, et all, 2013).

2.3.2Dampak pada Ibu HamilThe British National Institute melaporkan pada tahun 2002 2005, tingkat kematian ibu dengan gangguan mental mencapai 12 % setiap kehamilan yang disebabkan bunuh diri. Diantara gangguan mental pada ibu hamil adalah gangguan mood atau depresi dan bipolar, gangguan psikotik, gangguan penyalahgunaan zat dan gangguan kepribadian. Pada wanita hamil yang impulsif cenderung bertindak tanpa memikirkan konsekuensi terlebih dahulu, yang tidak jarang menyebabkan dampak buruk bagi janin. Umumnya wanita dengan gangguan mental memulai kehamilan tanpa memiliki obat psikotropik atau berhenti mengonsumsi obat psikotropik selama kehamilan, untuk itu kepedulian orang terdekat sangat dibutuhkan (Paschetta, et all, 2013).

2.3.3Dampak pada MasyarakatPenderita gangguan kepribadian emosional tak stabil memiliki hubungan interpersonal yang kurang baik, penderita dapat tergantung pada orang yang dekat dengannya, dan dapat pula mengekspresikan banyak kemarahan pada teman dekatnya jika mengalami frustasi. Sering terjadi ledakan kemarahan atau berperilaku mengancam orang, khususnya sebagai tanggapan terhadap kritik orang lain. Penderita mungkin akan melakukan tindakan menyakiti orang di sekitarnya untuk mendapatkan bantuan dan perhatian dari orang lain, atau untuk mengekspresikan kemarahannya (Kaplan dan Sadock, 2010). Untuk menenangkan kesepian, hanya jika untuk periode yang singkat, mereka menerima orang asing sebagai teman dan bergaul dengan siapa saja. Terkadang ia cepat bersikap akrab dengan orang yang tidak dikenalnya (bahkan melakukan hubungan seks yang sembarangan) hanya untuk menghilangkan perasaan kesepian (Lukas, 2013).

2.4Penatalaksanaan Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil pada Ibu HamilAmerican Psychiatric Association merekomendasikan kombinasi antara psikoterapi dengan pengobatan farmakologis pada pengobatan penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil untuk hasil yang optimal (APA, 2013). Saat ini di Amerika telah diterapkan pedoman multidisiplin intervensi yang merekomendasikan dokter kandungan atau bidan di rumah sakit berserta komunitas masyarakat, mengidentifikasi wanita (sebaiknya pada penilaian awal kehamilan mereka) dengan penyakit mental yang berat masa lalu atau sekarang termasuk skizofrenia dan psikosis lain, gangguan kepribadian dengan atau tanpa depresi, pengobatan kejiwaan sebelumnya, dan riwayat keluarga gangguan mental. Wanita yang diidentifikasi berisiko perlu dirujuk ke profesional kesehatan mental wanita hamil (PWMH) untuk penilaian lebih lanjut, intervensi spesifik, dan pemantauan kesehatan mental mereka baik selama kehamilan dan setelah melahirkan. Pada pedoman disebutkan untuk membuat rencana perawatan tertulis untuk wanita hamil tersebut sehingga informasi dapat diketahui antara pelayanan kesehatan mental, pelayanan kebidanan dan semua profesional yang terlibat dalam perawatan. Berikut gambar yang menerangkan model multidisiplin yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan gangguan mental pada ibu hamil :

Gambar 1. Pedoman Multidisiplin Intervensi Penatalaksanaan PWMDs Peran Layanan Bersalin (Dokter kandungan, Bidan)

Mengidentifikasi wanita yang berisiko. Merujuk perempuan berisiko ke spesialis PWMH untuk manajemen. Konseling antenatal & prenatal. Merencanakan pengiriman rujukan. Memantau ibu dan bayi pada kehamilan dan setelah melahirkan. Bekerja sama dengan spesialis PWMH dan layanan masyarakat.

Peran Spesialis PWMH(Psikiatri, Perawat terlatih)

Memberdayakan perempuan untuk membuat pilihan yang berkaitan dengan obat-obatan. Mengidentifikasi perempuan yang berisiko tinggi kekambuhan. Mengembangkan rencana perawatan yang komprehensif. Memastikan keamanan janin & anak. Menawarkan dukungan tambahan (misalnya: terapi psikologi, penyediaan komunitas, dll). Bekerja sama dengan layanan bersalin dan masyarakat.

Peran Pelayanan Masyarakat

Menilai perempuan di lingkungan rumah mereka. Menilai interaksi ibu-bayi. Mendidik keluarga dan professional lainnya. Menjalin hubungan dengan wanita yang dianggap pasif. Memantau pelayanan rumah sakit terhadap perempuan di lingkungannya. Paling pertama yang mengetahui adanya kekambuhan atau krisis. Bekerja sama dengan layanan bersalin dan spesialis PWMH.KOMUNITAS TIM KEBIDANANPSIKIATRI, CPNs DAN MASYARAKAT BEKERJA SAMAPELAYANAN ANTENATAL BERSAMA SPESIALIS PWMHDOKTER KELUARGA

(Sumber : Paschetta et all, 2013)

2.4.1FarmakoterapiFarmakoterapi pada penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil berguna untuk mengatasi gejala tertentu yang mengganggu fungsi secara keseluruhan. Antipsikotik dapat digunakan untuk mengendalikan kemarahan, permusuhan dan episode psikostik singkat. Antidepresan memperbaiki mood depresi yang sering ditemukan pada pasien. Inhibitor monoamin oksidase (MAOI) adalah efektif dalam memodulasi perilaku impulsif pada beberapa pasien. Benzodiazepine, khususnya alprazolam, membantu kecemasan dan depresi, tetapi beberapa pasien menunjukkan disinhibisi dengan kelas tersebut. Antikonvulsan seperti carbamazepine, dapat meningkatkan fungsi global pada beberapa pasien (Kaplan dan Sadock, 2010).Suatu penelitian dengan metode double blind dengan menggunakan kontrol dan plasebo menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan kepribadian emosional tak stabil mempunyai respon yang baik terhadap obat golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) dengan perbaikan pada kemarahan, perilaku agresif impulsif (terutama agresi verbal), dan afek yang labil. Obat ini membantu psikoterapi dengan mengurangi nada-nada afektif seperti kemarahan yang menetap, kecemasan atau disforia, yang mencegah pasien untuk tidak merefleksikan hal tersebut ke dunia nyata. Juga terdapat bukti bahwa SSRI menstimulasi neurogenesis, terutama di hipocampus, yang memperbaiki memori deklaratif verbal. Sebagai tambahan, SSRI dapat mengurangi hiperaktivitas aksis Hipothalamic Pituitary Adrenal (HPA) dengan mengurangi hipersekresi Corticotropine Releasing Factor (CRF) (Andri, 2007).Namun pemberian farmakoterapi bagi penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil pada ibu hamil perlu mendapatkan perhatian khusus. Sindrom teratogenik atau anomali janin kongenital yang disebabkan oleh obat sebanyak 2 - 3 % pada kehamilan. Kendatipun ada peringatan, sebagian besar obat psikotropik, termasuk sedatif dan hipnotik, masih dapat diberikan. Pada umumnya, janin adalah paling rentan selama trimester pertama kehamilan. Bahkan walaupun darah maternal dan darah janin tidak bertukar, obat lewat melalui plasenta ke dalam kapiler janin. The Food and Drug Administration (FDA) menuliskan urutan obat dalam lima kategori keamanan untuk digunakan selama kehamilan (Kaplan dan Sadock, 2010).

Tabel 10. Urutan FDA tentang Keamanan Obat pada KehamilanKategoriDefinisiContoh Obat

A

B

C

D

XTidak ada risiko terhadap janin pada penelitian terkendali pada manusia.

Tidak ada risiko terhadap janin pada penelitian binatang tetapi tanpa penelitian terkendali pada manusia atau risiko janin pada binatang tetapi tanpa risiko pada penelitian manusia yang terkendali dengan baik.

Efek merugikan terhadap janin pada binatang dan tidak ada pada manusia.

Risiko pada janin manusia mungkin ditemukan (mungkin digunakan di dalam situasi yang menyelamatkan hidup).

Risiko terhadap janin manusia telah dibuktikan (tidak ada indikasi untuk digunakan, bahkan pada situasi yang mengancam kehidupan).Asam folat, zat besi

Kafein, nikotin, asetaminofen

Aspirin, haloperidol, klorpromazine

Lithium, tetrasiklin, etanol

Valproic acid, talidomide

(Sumber : Kaplan dan Sadock, 2010)

Beberapa penelitian mengenai pengobatan gangguan mental pada wanita hamil menyebutkan, adanya laporan kasus keguguran pada wanita hamil dengan pengobatan antipsikotik atipikal aripiprazole, dan gejala ekstrapiramidal akibat pemberian antipsikotik atipikal risperidone pada trimester ketiga kehamilan (Paschetta, et all, 2013). Pemberian stabilisator mood lithium dikaitkan dengan Ebsteins anomaly, aritmia jantung, hipoglikemia, diabetes insipidus nefrogenik, polihidramnion, hiperparatiroid, kelahiran bayi prematur dan floppy infant syndrome pada bayi baru lahir. Obat stabilisator mood lainnya seperti, asam valproat (VPA) ditemukan terkait dengan neural tube defects, kraniofasial, anomali kardiovaskular dan tungkai, malformasi genitourinarius, koagulopati, hipoglikemi, hepatotoksisitas neonatal, dan peningkatan risiko penurunan fungsi kognitif. Pemberian paroxetine pada trimester pertama dikaitkan dengan peningkatan risiko malformasi jantung. Pemberian carbamazepine memiliki risiko teratogenik mirip dengan VPA, banyak laporan dari pengobatan epilepsi, menunjukkan peningkatan risiko malformasi kongenital utama. Dan pemberian benzodiazepine selama trimester pertama kehamilan dapat menyebabkan kelainan bibir sumbing dan langit-langit, kelainan tulang, dan disfungsi sistem saraf pusat (Paschetta, et all, 2013).Intervensi farmakologis tetap diperlukan pada wanita hamil dengan skizofrenia, karena memiliki risiko tinggi kekambuhan tanpa pemberian antipsikotik melebihi risiko terhadap janin akibat paparan obat psikotropika. Penatalaksanaan wanita dengan gangguan perilaku selama kehamilan harus disesuaikan dengan riwayat dan rekam medisnya. Bagi banyak wanita hamil penghentian obat psikotropik menimbulkan banyak risiko. Wanita dengan intervensi lithium, carbamazepine dan VPA harus dihindari pada kehamilan. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI, tidak termasuk paroxetine) menjadi pilihan lini pertama untuk efek yang signifikan baik selama kehamilan dan setelah melahirkan (Paschetta, et all, 2013). Berikut adalah obat golongan SSRI beredar di Indonesia :

Tabel 11. Obat Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)

No.Nama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1.SetralineZoloftFatralFridepNudepAntipresDeptralSerlofZerlinTab.50 mgTab.50 mgTab.50 mgCap.50 mgTab.50 mgCap.50 mgTab.50 mgTab.50 mg50 100 mg/h

2.FluvoxamineLuvoxTab.50 mg50 100 mg/h

3.FluoxetineProzacNopresANSICap.20 mgCap.20 mgCap.20 mg20 40 mg/h

4.CitalopramCipramTab.20 mg20 60 mg/h

5.DuloxetineCymbaltaCap.30-60 mg30 60 mg/h

(Sumber : MIMS Vol.14, 2013)

2.4.2PsikoterapiPsikoterapi dapat membantu memfasilitasi perubahan di otak. Kemampuan pasien melihat terapis sebagai seseorang yang membantu dan memberi perhatian, bukan sebagai tokoh yang menuntut dan penuh dengki, akan membantu membangun jaringan neuron yang baru dan akan melemahkan yang lama. Penelitian menggunakan PET memperlihatkan bahwa psikoterapi dapat meningkatkan metabolisme sistem serotonergik pada pasien gangguan kepribadian emosional tak stabil (Andri, 2007).Salah satu model psikoterapi yang efektif untuk mengatasi gangguan kepribadian emosional tak stabil adalah terapi perilaku kognitif dan terapi interpersonal. Terapi perilaku digunakan pada pasien gangguan kepribadian emosional tak stabil untuk mengendalikan impuls, ledakan kemarahan serta menurunkan kepekaan terhadap kritik dan penolakan. Latihan keterampilan sosial dengan videotape, bertujuan membantu pasien melihat bagaimana tindakan mereka dapat mempengaruhi orang lain (Kaplan dan Sadock, 2010).Pasien dengan gangguan kepribadian emosional tak stabil sering kali berkelakuan baik di dalam lingkungan rumah sakit di mana mereka mendapatkan psikoterapi individual dan kelompok secara intensif, agar dapat meningkatkan hubungan interpersonal. Pasien belajar berinteraksi dengan anggota staf terlatih dan dibekali dengan terapi kerja, rekreasional, dan kejuruan. Program tersebut sangat membantu jika lingkungan rumah membahayakan rehabilitasi pasien karena adanya konflik dalam keluarga atau stres lain. Pasien gangguan kepribadian emosional tak stabil yang sangat impulsif, merusak diri sendiri, atau menyakiti diri dapat diberikan batas-batas dan observasi dalam lingkungan rumah sakit yang terlindungi. Di bawah keadaan ideal, pasien tetap di dalam rumah sakit sampai mereka menunjukkan kemajuan perbaikan, pada beberapa kasus diperlukan waktu sampai satu tahun. Pada saat tersebut, pasien dapat dipulangkan ke dalam sistem pendukung khusus, seperti rumah sakit siang hari, rumah sakit malam hari dan halfway house (Kaplan dan Sadock, 2010).

2.4.3Psikoreligius (Terapi Keagamaan)Dewasa ini perkembangan terapi di dunia kedokteran sudah berkembang kearah pendekatan keagamaan (psikoreligius). Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan ternyata tingkat keimanan seseorang erat hubungannya dengan kekebalan dan daya tahan dalam menghadapi berbagai masalah kehidupan atau stressor psikososial (Hawari, 2005).Adapun lebih jauh mengenai penatalaksanaan psikoreligi penderita gangguan kepribadian emosional tak stabil, serta peranan peranan pendekatan keagamaan akan dibahas di BAB III.