Az acut has sebészete
Dr. Zaránd Attila
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Definíció
Hirtelen fellépő, gyorsan progrediáló, kifejletében életveszélyes
hasi kórképek.
Fő tünetek:
• hasi fájdalom (körülírt vagy diffúz, nyomásérzékenység),
• hányás és meteorismus bélmotilitászavar következtében,
• akut keringési zavarok, shock
Kísérő tünetek:
• nyugtalanság,
• „defense musculaire”,
• vegetatív tünetek,
• láz,
• dyspnoe,
• kisugárzó fájdalom (Head zónák),
• betegségérzet,
• rohamosan hanyatló általános állapot
Osztályozás „időfaktor” alapján
• szuperakut has: műtéti indikáció felállítása perceken belül
• akut has: nincs közvetlen életveszély; a műtéti indikációt
órákon belül fel kell állítani
• „bizonytalan” has: műtéti indikáció napokon, heteken belül
A fájdalom jellege
• perforáció: hirtelen szúró, megkönnyebbül, majd progresszió
• kólika: hullámzó, nem progrediál
• gyulladás: hullámzó, de progrediál
A: appendicitis, B: epegörcs, C: vesekólika, D: gyomorfájdalom
Hasi fájdalom formái
1. Visceralis fájdalom :
• parenchymás szervekből kiinduló: tompa,
kevésbé erős, nehezen lokalizálható
• üreges szervekből kiinduló: heves kezdet,
hullámzó lefolyás, ritmusos, görcsös, obstrukció
esetén kolika
2. Somaticus fájdalom (peritoneum parietale direkt
ingerlése): erős, éles, szúró, égő fájdalom, pontosan
lokalizálható, folyamatosan erősödik
3. A fájdalom kisugárzása (Head zónák): a bélből és a
bőrből származó afferens rostok a gerincvelőben
egyesülnek!
Etiológia
• Idős betegek: diverticulitis, tumor, urológiai betegségek
• Fiatal nők: nőgyógyászati betegségek (ováriumcysta, adnexitis),
terhesség, középidős fájdalom
• Várandós anyák
•Appendicitis (54%)
•Akut cholecystitis (14%)
• Ileus (11%)
• Gyomor-, duodenum perforáció (7%)
•Akut pancreatitis (5%)
• Vékonybél betegségek (4%)
• Diverticulitis (4%)
• Peritonitis (1%)
Intraabdominális kórképek I.
• akut gyulladásos folyamatok: appendicitis, gyulladt Meckel-
diverticulum, cholecystitis, diverticulitis, lymphadenitis
mesenterialis, typhlitis, gastroenteritis, ulcus (gyomor, bél),
enterocolitis, akut pancreatitis, lokális és diffúz peritonitis, tályog
• üreges szerv perforációja: ulcus ventriculi, perforált
appendicitis v. diverticulitis, epehólyag perforáció, toxicus
megacolon ruptura, tuba ovarii ruptura (extraut. graviditás),
ileusban bélruptura, traumás sérülés
• ileus: strangulatio, adhaesio v. tumor mint mechanikai ok,
volvulus, invaginatio, sérv, reaktív paralysis
Intraabdominális kórképek II.
• keringési zavar: akut angina vagy bélischaemia, máj
akut keringési zavara, lépinfarktus
• hasüregi vérzés: aorta aneurysma ruptura, DIC, hasi
trauma után érsérülés, arróziós vérzés (fekély!)
• nőgyógyászati betegségek: adnexitis, ovariumcysta
ruptura, endometriosis, ovarium ruptura, tubo-ovarialis
abscessus, extrauterin graviditás, torquatio
• urológiai betegségek: urolithiasis, obstruktív uropathia,
pyelonephritis, art. renalis elzáródása
Extraabdominális kórképek
• kardiovascularis betegségek: AMI, myocarditis
• pleuropulmonalis betegségek: pneumonia, pleuritis, embolia
• endocrin betegségek: pseudoperitonitis diabetica,
diabeteses ketoacidózis
• metabolikus betegségek: krónikus veseelégtelenség
(uraemia), akut intermittáló porphyria
• vesebetegségek: urolithiasis, pyelonephritis, vesetályog,
veseinfarctus
Jobb felső negyed
1 d. cysticus akut elzáródása
2 cholecystitis acuta, empyema
cholecystae
3 choledocholithiasis
4 ulcus duodeni
5 ulcus ventriculi
6 pancreatitis acuta
7 vese-, ureterkő
8 appendicitis acuta
(retrocoecalisan felcsapott
appendix)
9 jobb oldali basalis
pleuritis/pneumonia
10 májtályog
Bal felső negyed
1 perforatio ventriculi
2 pancreatitis acuta
3 abscessus subphrenicus
4 lépinfarktus, lépruptura
5 szívizom infarktus
6 bal oldali basalis
pleuritis/pneumonia
7 hiatus hernia
8 vese-, ureterkő
Jobb alsó negyed
1 appendicitis acuta
2 lymphadenitis mesenterialis
3 Meckel-diverticulitis
4 enteritis regionalis (morbus
Crohn)
5 diverticulitis sigmae (sigma
elongata)
6 tu coeci
7 vese-, ureterkő
8 adnexitis acuta, extraut. grav.
9 cystitis acuta
1 diverticulitis sigmae,
diverticulum perforatio,
perforatio endoscopos
polypectomia után
2 tu sigmae
3 adnexitis acuta, extraut.
grav.
4 vese-, ureterkő
5 cystitis acuta
Bal alsó negyed
Diagnosztika I.
Anamnézis:
• korábbi műtétek (strangulatio)
• szívbetegségek (AA) =>
mesenterialis infarctus
• alkoholfogyasztás (pancreatitis)
• cholelithiasis (rizikó faktor: 5F)
• amenorrhoea (extrauterin grav.)
• szisztémás betegségek (DM,
haematológiai betegségek)
• utazás => gastrointestinalis infectiok
• a fájdalom jellege
• gyógyszerek
• széklet, vizelet
• Fizikális vizsgálat
(RDV!!)
(visceralis fájdalom: nyugtalan,
somaticus fájdalom: nyugodt)
• Laboratóriumi vizsgálat
(vérkép, elektrolyt, gyulladásos
paraméterek, vércukor, vese-,
májfunkciós paraméterek, laktát)
• EKG
Diagnosztika II.
• Röntgen:
Natív hasi felvétel: álló és bal oldali fekvő
helyzetben: folyadéknívó (ileus),
mészárnyék (kő), szabad hasi levegő a
rekesz alatt (=> üreges szerv perforációja),
epeutakban
• Hasi UH: appendicitis, szabad hasi
folyadék, epehólyag, vese, pancreas, kő,
kóros bélkokárda
• CT
• Diagnosztikus laparoscopia
• Diagnosztikus laparotomia
Diagnosztika III.
Ileus = bélelzáródás
Mechanikus ileus Vegyes ileus
(Durchwanderungs-
peritonitis)
-perityphlitis
-diverticulitis
-tuberkulózis
Dinamikus ileus
obstructio strangulatio paralyticus
spasticus
• porphyria
• arzén-,
ólommérgezés
• tabes
• ulcus
• paraziták
• hisztéria
Ileus: obstructio (obturatio, occlusio)
Lumenelzáródás belülről: coprolith, epekő, alimentaris (szőlő,
narancs), idegentest, paraziták
Bélfalelváltozás: congenitalis stenosis és atresia, duplicatura,
gyulladás (M. Crohn), tumor, polyp, irradiatio, haematoma,
oedema
Külső kompresszió: külső v. belső sérv (strangulatio nélkül),
adhaesio, becsípődés (sebszétválás, mesenterialis sérv),
extraintestinalis tumor
Ileus: strangulatio
• incarceratio (sérvek)
• volvulus
• invaginatio
„Open-loop”
„Closed-loop”
Paralyticus ileus
1. metabolikus és hormonális zavarok: elektrolitzavar (Kálium!),
hypoproteinaemia, dystrophia, hepatopathia, nephropathia,
diabetes mellitus, hypothyreosis, phaeocromocytoma
2. toxikus anyagok, gyógyszerek: peritonitis, botulismus,
pneumonia, uraemia, enteritis, ganglion-blokkoló,
psychopharmaca, morfin, anticholinergicum (atropin),
cytostatica
3. reflektorikus: laparotomia, peritonismus, perforáció,
pancreatitis, haematoma, hasi trauma, csigolyatörés, colica,
húgyhólyag-túlfeszülés
4. vascularis: strangulatio, mesenterialis occlusio, jobb szívfél
elégtelensége, portalis hypertonia
5. centrális idegi elváltozás: tumor, trauma, apoplexia, gyulladás,
nyaki-, mellkasi gerincelváltozás
6. krónikus, idiopathiás pszeudoobstrukció: számos
megbetegedésnél
Appendix vermiformis
Anatómia:
•basis: teniák találkozásánál
• hossza 10cm
• fal = vastagbél
• Follikulusok (10-30 év)
• a. appendicularis
Helyzete: nagyon variábilis (retrocoecalis 64%), coecum anomáliák
Etiológia:
• Szájadék elzáródása: follikularis hyperplasia (65%), skybala
(35%), idegentest (magok!) (4%), összenövések (M. Crohn,
endometriosis), tumorok (1%), paraziták (Oxyuriasis,
Ascariasis, Tenia)
• Infekció: coecumban baktériumok szaporodása, feszülő
fájdalom
Gyulladás stádiumai
• catarrhalis: nem destructiv (vörhenyes szinű, duzzadt)
• supparativ: baktériumok (csökkent nyirokdrainage),
helyenként fekélyek
• phlegmonosus: destructiv, gennyel telt appendix (szövetelhalás
elkezdődik), fibrinfelrakódás, zavaros szabad hasi folyadék
• gangraenosus: a féregnyúlvány necroticus, fekete színű
• perforált, 2 formája:
a) pericoecalis abscessus (lokalizált, körülírt)
b) perforáció a szabad hasüreg felé: diffúz
peritonitis a szétcsorgó genny következtében
Tünetek
Klasszikus:
• epigastrialis fájdalom (jobb alhasi
régió felé húzódik)
• étvágytalanság
• hányinger
• hányás
• bevont nyelv
• Visceralis fájdalom: ganglion
coeliacum
• Somaticus fájdalom: serosa
gyulladása!
Direkt tünetek:
•Hedri
•McBurney
Indirekt tünetek:
•Blumberg
•Rovsing
•Psoas
Gyulladásos kórképek
Kizárt sérv:
• irreponabilis duzzanat
• bőrpír
• meleg tapintatú
• kifejezett nyomásérzékenység
Fascia necrosis
Fournier-gangraena
Intraabdominális fertőzések:
• peritonitis
- primer (haematogen, bélfalon keresztül, ascendalo):
Pneumococcus, Streptococcus, Gonococcus, Tuberkulosis
- secunder (perforáció, transsudatio, posztoperatív)
- tercier: gombák, recurrens fertőzés (előző primer v.
secunder peritonitis után
- különleges formák: bárium, idegentest, irradiatio
• tályog (drainage, oncotomia!)
Tompa hasi sérülés
• lépruptura (Kehr-jel, Saegesser-jel)
• májruptura
• gyomorruptura
• duodenumruptura
• vékonybélruptura (leggyakoribb)
• vastagbélruptura
• pancreas contusio, ruptura
• húgyhólyag ruptura
• mesenterium-vérzés
(intraabdominalis, necrosis)
• vese contusio, ruptura