Amenorrea PrimariaAlejandro Ayala
Universidad de Miami, Miller School of Medicine, Miami, Florida
• Consultor Novartis
• Consultor NHT Therapeutics
Definición
• Menarquia: ocurre entre los 10-14 años en la mayoría de las mujeres
• Ausencia de menarquia:– 16 años “con independencia de que presenten un crecimiento
y un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios normales”
– 14 años, sin pubarquia– 13 años, sin telarquia
The American College de Obstetrician and Gynecologist. Endocrinología de la reproducción e infertilidad. En: Prolog 1955; 3: 45-46.
Clasificación
Congenitas
Congenitas
Endocrinas
Endocrinas
Anatomicas
Anatomicas
Adquiridas
Adquiridas
Clasificación (cont.)
• Hipergonadotropa
• Hipogonadotropa
Amenorrea: Causas
Causas Orgánicas
• Lesiones destructivas o infiltrativas del área hipotalamica-hipofisotrófica
Causas Funcionales
• Estadios Fisiológicos– Prepubertad– Período posparto– Inducido por drogas– Hiperprolactinemia funcional
• Psicogénicas– Pseudociesis– Anorexia nerviosa. Bulimia– Estrés. Depresión– Actividad física excesiva– Conducta nutritiva inadecuada
Yen et al, Endocinol. and. Metabol. Clinics
La Amenorrea Primaria Es Rara
FeminilizacionTesticular
Rokitanksy
RetardoPubertarioSimple
HiperplasiaAdrenal Congenita
Turner
Diagnostico
• Presencia de telarca? Pubarca??• Medicamentos, quimioterapia?• Pérdida de peso? hábitos dietéticos• Trastornos alimentarios? atracones y purgas• Ejercicio excesivo ?• Estrés psicosocial. antecedentes de y factores
estresantes recientes
Examen Fisico (cont.)
• Hay signos de deficiencia estrogénica?– enrojecimiento y adelgazamiento de la mucosa
vaginal– cuerpo extraño o una masa anexial?– himen imperforado? – anomalías de los conductos de Müller (con vagina
acortada y ausencia de útero), – insensibilidad andrógena ? (bolsa vaginal ciega)
Exames de Laboratorio
• subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana• la tirotrofina y la tiroxina libre (para descartar el
hipotiroidismo primario y central) • la prolactina• la hormona folículo estimulante (para descartar la
insuficiencia ovárica) • la testosterona total libre y el sulfato de
dehidroepiandrosterona (para descartar hiperandrogenismo)• administración a corto plazo de acetato de
medroxiprogesterona (10 mg. durante 10 días)
Evaluacion Psicológica:Antecedentes
• Perfeccionismo• Antecedente de experiencias infantiles adversas• Exposición a eventos estresante• Necesidad de aprobación social • Alteración de la conducta alimentaria
Disgenesia gonadal.
Sindrome De Turner
• 45 X0, 46 XX, y mosaicos. • talla baja • pliegue cervical, cubitus valgus, • alteraciones renales• cardíacas (coartación aórtica) • higromas quísticos, visibles en la ecografía desde el primer
trimestre.
Sindrome de Swyer
– Es una disgenesia gonadal pura
– El cariotipo es 46 XY
– fenotípicamente femenino con amenorrea primaria
– debido a una mutación del SRY
Nelson LM. N Engl J Med 2009;360:606-614.
Sindromes Asociados a 46,XX con Insuficiencia Ovariana Primaria
Sindrome De Rokytanksy
• Aplasia mulleriana
• El fenotipo es femenino normal
• Ovarios funcionantes
• El útero es rudimentario y no está canalizado.
• Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, Se asocian a malformaciones renales o urinarias.
Feminización testicularSíndrome de insensibilidad androgénica
• El cariotipo es masculino: 46 XY.
• Los testículos están bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales (disgerminoma)
• Transtorno de origen recesivo ligado al cromosoma X (mutación Xq11-12).
• El receptor androgénico : pérdida total de la función o requerir de concentraciones más altas de andrógenos. Mutaciones puntuales (82%), deleción completa (1%) o parcial (4%)
Síndrome del cromosoma X frágil• Causa comun de retraso mental• 1 in 5000 • varones> Mujeres (CI <50 vs. 70-90)• Mutación del gen FMR1
– Deficiencia mental.– Autismo– Habla reiterativa.– Articulaciones hiperextensibles.– Testículos grandes.– Orejas prominentes.– Bajo tono muscular
HSC Clasica Virilizante
New, M. I. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4205-4214
Nomograma relacionando niveles 17 OHPbasal y estimulado
Amenorrea hipotalámica (AH): Definición
• Alteración orgánica o funcional del núcleo hipotalámico que sintetiza la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).
• Ciclos menstruales irregulares, con fase lútea inadecuada, anovulación y amenorrea: síndrome de anovulación crónica
Amenorrea hipotalámica Funcional: Causas
• Estrés psicológico• Excesiva actividad física (atletas competitivas,
bailarinas clásicas)• Perdida de peso
Fertilidad
• Inducción de la ovulación con inyecciones de GnRH en pulsos o de gonadotrofinas
• Mala respuesta al clomifeno
Kallman
• Enfermedad heterogenea (clinica y geneticamente) caracterizada por HH y anosmia– 1856 Maestre de San Juan (primer relato)
– 1944 by Franz Josef Kallmann (descripcion competa)
• Incidencia de HH es de1-10 casos por 100,000– 60 % es causada por Kallmann– Relacion hombre/mujer 5:1.
El origen embrionario comun de las neuronas de GnRH y Neuronas olfactorias explican la anosmia.
•KAL1, FGFR1(KAL2),•PROKR2, PROK2,•CHD7, and FGF8 Cerebelo
Genetica de Kallman
• Seis Genes (ANOS1, FGFR1 (KAL2), PROKR2, PROK2, CHD7, and FGF8) – 25-30% de las mutaciones. – 70-75% de las mutaciones desconocidas.
• Autosomico dominante, recessive o ligado al cromosoma X
Kallman
• Puede ocurrir la ausencia de bulbo olfactorio
http://wikis.lib.ncsu.edu/index.php/Group_12:_Developmental_Defects_of_the_Reproductive_System
Normal olfactory bulb Without olfactory bulb
Enfermedad Transmision Gen afectado Otros genes
Kallmann (anosmia) X-linked KAL-1
-----------
Autosomicodominante FGFR1 and FGF8
Autosomicorecesivo PROKR2 and PROK2
???? CHD7
HipogonadismoHipogonadotropicoNormosmico
Autosomicorecesivo
GNRHR, KISS1R, KISS, LEPR, LEP, TARC3, TAC3, PCSK1
NELF, KOR, DYN
Pubertad Precoz ????? KISS, KISS1R
GNRHR, GNRH, LEPR, LEP, TACR3, TAC3, KOR, DYN
Reposicion Hormonal
Objetivos1. Induccion de caracteristicas sexuales
secundarias2. Estatura adequada3. Prevencion de atrofia vaginal4. Manutencion de integridad osea
Estradiol en La Pubertad
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5
Stages of Puberty
17 β
-Est
radi
ol
(pg/
mL)
MacGillivray JPEM 2004
Tratamiento
• ~ 12 anos; Durante 6-12 meses
• Opciones– Estrogenos Transdermicos 25 μg dose veces por
semana– Conjugados (Premarin®) 0.3 mg– Estradiol Micronizado (Estrace®) 0.5 mg
Caso
• Nina de 13 anos – Dolor umbilical de 24 horas de duracion– Nausea, disuria – Sin actividad sexual, con historia de anorexia tratada
• Examen fisico: dolor abdominal difuso sin signos de peritonitis
n engl j med 351;7 www.nejm.org august 12, 2004
Himen No perforado
FSH? E2?
Estudio de la Amenorrea PrimariaAmenorrea
Primaria con caracteressexuales
secundarios
AnomaliasGenitales
Sin Utero
Cariotipo
46 XX Rokytansky
46 XY Femin. Test.
Con utero
HimenimperforadoSpeto Vaginal
Sin AnomaliasGenitlles
ExcluirEmbarazo
Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169
Conclusiones• Las alteraciones cromosomicas son una de la casuas mas
frequentes de la amenorrea primaria
• El examen fisico (ausencia/presencia de utero, estructuras mullerianas) es fundamental para establecer el diagnostico diferencial.
• Recientemente se han reconocido nuevas formas de hipogonadismo hipogonadotropico causadas por mutaciones de genes quer regulan la secrecion de gonadotropinas
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