Download pdf - Att genomföra strategiska förbättringar · IHI har också, genom sina program och samarbetspartners, haft möjlighet att observera, intervjua och lära sig från organisationer

Att genomföra strategiska förbättringaroch åstadkomma resultat i hela systemet

Författare: Thomas W. Nolan, PhD: Senior fellow, IHI

Svensk bearbetning: Göran Henriks, Landstinget i Jönköpings län Rebecka Berger, Landstinget i Jönköpings län

www.lj.se/qulturum

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Inledning 1

Bakgrund 2

Introduktion 2

Problembilden är komplex 2 Hur allt börjar? 3 Dessutom... 3

Systemomfattande synsätt på genomförande 3

Studium av ett antal stora organisationer i näringslivet och hälso- och sjukvårdsorganisationer 3 Resultat av studien 4

Förslag för genomförandekraft – en utvecklad plattform 5

Nyckelområden för att konkret åstadkomma förbättringar i hela systemet 6

A. Sätta upp barriärbrytande mål 7 B. Hur kan vi bli bättre på att utveckla ett antal sammankopplade projekt som stödjer bästa möjliga? 9 C. Utveckla kompetens och resurser till projekten som är lämpliga för målen 15 D. Att inrätta ett system med helhetssyn, överblick och lärande ökar möjligheterna att uppnå det avsedda resultatet 18

Att leda lokala förbättringar 21

Utveckla en samling av strategiska mikrosystem 23

Strategiska fördelar med framgångsrika högpreseterande mikrosystem 24

Summering och slutsatser 27

Mer information 27

Referenser 28

Övrig litteratur 29

Institute for Healthcare Improvement & Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Sammanfattning

Viktiga utgångspunkter för att åstadkomma resultat av strategiska förbättringsinitiativ är (Will-Ideas-Execution) vilja, motivation, bra idéer och genomförandekraft1. Det krävs vilja och motivation på alla organisatoriska nivåer för att åstadkomma resultat på system- och organisationsnivå. Speciellt hos chefer, processledare och i ledningsgrupper krävs vilja och motivation att föra fram nya sätt att arbeta på. Det är extra viktigt att dessa personer kan beskriva begränsningarna i gamla sätt att arbeta och varför morgondagen kräver nya arbetssätt.

Med hjälp av nya arbetssätt kommer nya utvecklande idéer om hur arbetet ska utföras, hur relationer ska utvecklas och hur vårdtagare kan medverka i sin egen vård. För att åstadkomma detta kommer det att behövas uthålliga och robusta angreppssätt som fi nns ”att hämta” både inom och utanför verksamheten. Med dessa ska professionella kompetenta medarbetare skapa förutsättningar som kan ta aktuella proces-ser och system till helt nya prestationsnivåer. Inget enskilt initiativ eller lösryckt projekt är troligtvis tillräckligt för att skapa resultat på systemnivå. I detta häfte fi nns några utgångspunkter som kan bidra till hållbara strategiska resultat på systemnivå och beskrivning av nya arbetssätt.

Medarbetare måste ha motivation för att förbättra. De behöver engageras till att fi nna nya alternativa idéer till dagens situation som kan rubba ”status quo”. Därefter behövs kraft att genomföra dem. I detta häfte föreslås en rad angreppssätt för bättre genomförandekraft som innehåller en mängd förbättringsini-tiativ – vilka alla har som mål att uppnå hållbara och uthålliga resultat på systemnivå.

Inledning

Detta häfte är till största delen en direktöversättning av IHI:s innovation Series 2007, Execution of Stra-tegic Improvement Initiatives – to produce system level results. Vissa svenska exempel och referenser har inkluderats i denna översättning i samverkan med IHI och Tom Nolan.

Materialet vänder sig till chefer, processledare och ledningsgrupper som brottas med frågan: Hur kan strategiska mål bli en resurs för utvecklingen av det dagliga arbetet, men också hur kan allt det förbätt-ringsarbete som sker ute i verksamheter bäst tas tillvara? Häftet sätter inte fokus på specifi ka strategiska mål som den lärande patienten, anhörig medverkan eller vilka prioriteringar som ska göras i det dagliga arbetet. Häftet skall istället ses som ett tankestöd för chefer och ledare för att åstadkomma bästa möjliga genomförandekraft.

Bra vård med arbetsglädje bedrivs i verksamheter som kännetecknas av såväl ”top-down som bot-tom-up”, angreppssätt med förståelsen för att Det är när medarbetarnas personliga och professionella utveckling kan integreras i systemets utveckling som fantastiska resultat uppnås. Kundfokus och medar-betarfokus är på dessa arbetsplatser något självklart och ett uttalat ledningsarbete att fi nna en röd tråd i strategi- struktur – process- resultatfokus.

Ett stort tack till IHI och Tom Nolan.

“Quality begins with intent, which is fi xed by management.”W. E. Deming, Out of the Crisis, p.5

Göran HenriksUtvecklingsdirektör, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

1


Bakgrund

Detta häfte är en utvärdering av erfarenheter som har gjorts vid arbete med strategiska förbättringar i stora hälso- och sjukvårdsorganisationer samt i fem privata företag. Häftet ger förslag på an-greppssätt för bättre genomförandekraft.

Introduktion

Bästa möjliga vård … endast riktigt bra chefer duger… de nationella riktlinjerna är avgörande..., kvaliteten på hälso- och sjukvård behöver förbättras... hälsan i samhället ska det satsas på... ingen får hamna utanför. Formuleringar och ambitionerna inom hälso- och sjukvården är mycket goda. Organisationers visioner innehåller ofta några av dessa ord eller fraser.

Kvalitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvård går dessutom snabbt framåt. Idag uppnår många vårdcentraler, kliniker, sjukhus och serviceorganisationer i vård och omsorg goda resultat. Med hjälp av enskilda projekt går det att minska misstag i vården, minska antalet dödsfall i hjärtinfarkt, förbättra vården av en speciell kronisk sjukdom eller effektivisera vårdtiden. Projekten initieras gärna av någon enskild entusiast, intern chef eller processledare. Exempel kan vara när en kirurg minskar antalet infektioner som uppstår vid operationer, ett annat en sjuksköterska som ansvarar för antikoagulantiabehandling eller en apotekare som är intresserad av bättre läkemedelsanvändning och patientsäkerhet vid medicinering.

Externa organisationer kan också ge upphov till förbättringsprojekt, exempelvis Sveriges kommuner och landstings (SKL) initiativ Öppna Jämförelser, arbetet med kvalitetsregisternas modernisering eller Socialstyrelsens initiativ i patientsäkerhetsfrågor. I Danmark initieras standardiseringsarbete för alla sjukhus från statlig/nationell nivå. I England samt USA har motsvarande initiativ funnits som ”The Joint Commission National Patient Safety Goals and Core Measures”, IHI:s ”Rädda 100 000 fl er liv kampanj” samt även deras ”Skydda 5 miljoner från skada kampanj”. En mängd idégi-vare resulterar naturligtvis i en lång rad av värdefulla projekt och åtgärder som var och en är viktiga för sig. Denna mängd projekt bidrar dock sällan till att stärka helheten och den strategiska inrikt-ningen hos en organisation eller ett hälso- och sjukvårdssystem.

Problembilden är komplex

I allt fl er hälso- och sjukvårdsorganisationer ingår kvalitet och patientsäkerhet i de grundläggande strate-giska målen. Denna utveckling drivs av en verklig vilja att uppfylla organisationens strategiska uppdrag. Till detta kommer också en mängd externa och interna krav som gör det viktigt att uppfylla mål inom kvalitet, risk och patientsäkerhetsområdet. Vissa hälso- och sjukvårdsorganisationer har valt att leda denna utveckling med hjälp av verktyget ”Balanced Scorecard – balanserat styrkort”*. De har ofta en ledningsgrupp som ser att verksamhetens projekt är otillräckliga när resultatet inte förbättras eller rent av visar en tillbakagång. Andra organisationer utmanas av att ökade vårdbehov förhindrar eller minskar försöken till förbättringar. Vissa styrs av en försämrad ekonomi och ser att prestationer och effektivitet är kritiska faktorer för att bibehålla organisationens styrka. Andra upplever att de för första gången har fått riktig konkurrens. Detta kan komma från antingen lokala eller nationella organisationer som tar marknadsandelar, som får bättre rykte eller som utmanar marknadsledaren inom speciella områden.

*En bra modell, men som gärna förblir policys eller utvecklas till ett ytterligare kontrollverktyg för ekonomiavdelningar.

2


Hur allt börjar?

Allt börjar i chefsgrupper och ledningsgrupper samt i några enkla utgångspunkter. För att uppnå re-sultat i strategiskt utvecklingsarbete krävs vilja, motivation, bra idéer och genomförandekraft (Will-Ideas-Execution). För att åstadkomma resultat på system- eller organisationsnivå behövs en vilja på alla plan, men speciellt viktig är viljan och motivationen hos ledningsgruppen. Det är de som ska entusiasmera och göra det nya sättet att arbeta attraktivt samt förmedla insikten om att det nuva-rande sättet att arbeta är förlegat. Nya arbetsprocesser och därmed ett nytt system kan komma att kräva nya idéer och koncept om hur arbete ska utföras, hur vardagens samarbete ska utvecklas och hur vårdtagare kan ta ökat ansvar för sin egen vård. Vissa av dessa idéer och koncept kan komma inifrån organisationen, men många kommer också att initieras utifrån.

Dessutom...

Att skapa bra förutsättningar som utvecklar systemet till nya prestationsnivåer kräver utvecklade samverkansprocesser som fi nns både inom enheterna och bland intressenterna till hälso- och sjuk-vårdssystemets verksamheter. Inget enskilt initiativ eller lösryckt projekt kommer troligtvis att vara tillräckligt för att skapa resultat på systemnivå. Inte ens väl avvägda projekt kommer att vara tillräckliga. Det är nödvändigt med en genomgripande förståelse för att arbetet består av en mängd processer. Det är ledningens och arbetsledarnas absolut viktigaste uppgift att kontinuerligt förbättra samverkan och de processer de ansvarar för.

Systemomfattande synsätt på genomförande

Målet som fanns inom IHI:s projekt ”Rädda 100 000 liv” och den vilja, kreativitet och uthållighet som deltagarna visade under fem år i projektet ”Pursuing Perfection”(koordinerat av IHI) ledde till slutsatsen att den svaga länken för närvarande är själva genomförandet (Execution) i kedjan: vilja, motivation, bra idéer, koncept och genomförandekraft (Will-Ideas-Execution).

Studium av ett antal stora organisationer i näringslivet och hälso- och sjukvårdsorganisationer

På grund av detta startade IHI ett forsknings- och utvecklingsprojekt som samlade in kunskap om hur olika organisationer, inom och utom hälso- och sjukvårdsområdet, angriper själva genomföran-deprocessen och hur de fi nner genomförandekraft. IHI intervjuade ledare från de kända företagen Caterpillar, Milliken och DuPont. Det genomfördes också intervjuer med två mindre kända företag, OMI (www.omi.ch2mhill.com) som ansvarar för vatten och avloppssystem och som dessutom är vinnare av Malcom Balridge National Quality Award, samt med det indiska företaget SRF (www.srf-limited.com). SRF sysslar med högteknologi och textilier och är ett av de få företag utanför Japan som har fått The Deming Prize. IHI har också, genom sina program och samarbetspartners, haft möjlighet att observera, intervjua och lära sig från organisationer inom hälso- och sjukvården, exempelvis Ascension Health, Bellin Health System, Health Partners, OSF Healthcare System, Landstinget i Jönköpings län och Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.

Detta häfte är ett försök till syntes av de uppgifter och kunskaper som samlats in. Baserat på denna syntes föreslås modeller och metoder för genomförandekraft som grundar sig på att skapa en förnyelse genom att uppnå varaktiga resultat på systemnivå.

3


Resultat av studien

Flera gemensamma nämnare framträdde i de företag och organisationer som observerades eller intervjuades. Var och en av industrierna som besöktes och intervjuades hade tydliga mål för sitt företag. Hos exempelvis Caterpillar uppmuntrades varje division att ta hänsyn till de miljömässiga konsekvenserna av varje enskilt beslut. Hela organisationen stödde också initiativ som befrämjade en miljömässig hållbarhet.

Varje organisation använde sina investeringar till att uppnå sina strategiska mål. De använde också en mycket noggrann urvalsprocess för att välja ut vilka projekt som bäst kunde medverka till att de strategiska målen uppnåddes. I fi guren (diamantbilden) nedan fi nner du ett exempel från Landsting-et i Jönköpings län – vilka direkt knutit sitt förbättringsarbete till perspektivet lärande och förnyelse och till sina viktigaste strategiska problemområden. Detta för att öka möjligheten att åstadkomma god hushållning samt uthålligt resursanvändande.

Figur 1. Diamantbilden

I företagen som intervjuades fanns ofta en vilja att berätta vad som inte kommer att uppnås under året. Att göra nästa år på ett nytt sätt, gärna mindre resurskrävande, men till ett bättre resultat ge-nomsyrade intervjuerna. Mindre är mer..., Ju mindre vi gör varje år, ju snabbare uppnår vi resultat på systemnivå..., Vi ogillar att se prestationer som inte möter målen, men vi kommer att uppnå min-dre om vi försöker göra allt.... Trots att antalet initiativ på systemnivå var få var ambitionen stor.

4


De fl esta av företagen var bra på att sprida goda idéer och metoder inom organisationen. Vissa idéer och koncept som spreds krävde en viss standardisering av exempelvis prissättning eller produktut-veckling. Inom hälso- och sjukvården innebär standardisering ofta att upprätta riktlinjer för arbetet och protokoll. Exempel på detta är hur profylaktisk antibiotika ska ges före operationer, hur labora-torieresultat rapporteras till patienter eller hur standardiserade administrativa besöksmallar upprät-tas.

Eftersom investeringarna i medarbetarnas tid och i kapital var omfattande, hade varje organisation ett internrevisionssystem som leddes av styrelsen eller verkställande chefer. Det hölls månatliga genomgångar av nya projekt med de personer som var mest ansvariga för projektets framgång.

Det var vanligt förekommande att företagsledningarna gjorde kvartalsvisa uppföljningar av ett antal projekt. Syftet var att se till att projekten utvecklades i linje med det strategiska målet. SRF i Indien kompletterade dessa uppföljningar genom att använda ett ”lean concept” det vill säga ”göra projek-ten synliga” för medarbetarna. Med hjälp av enkla, tillgängliga diagram, illustrationer och berät-telser försökte resultaten och utvecklingen att tydliggöras. Ett överraskande starkt samband fanns mellan öppenhet och synliggörande, kombinerat med en tydlig vilja att stå till tjänst för vårdtagare eller kunder och producera goda resultat. Detta visade sig vara en viktig motivationskälla för alla berörda.

Det framkom också några viktiga skillnader mellan industrin och hälso- och sjukvården. Den mest tydliga skillnaden var den tid som investerades i ledning av de olika projekten. Projekten inom industrin leddes i de fl esta fall av en person på heltid. Detta tillgodosåg behovet av någon som dag-ligen tog ansvar för projektet. Om projektet var tillräckligt stort kunde oftast en eller fl era personer arbeta med projektet på heltid. En av industriledarna uttryckte sin skepsis över det faktum att någon kunde avsätta 20 till 50 procent av sin tid för ett projekt och samtidigt sköta sitt vanliga arbete. Men det är ju precis på det sättet som många hälso- och sjukvårdsorganisationer tillsätter resurser till sina förbättringsprojekt.

En annan olikhet mellan branscherna kan kanske förklara skillnaderna i angreppssätt. Inom indu-strin betraktas det som en merit att bli utsedd till projektledare och det kan gynna ens karriär. Många projektledare var också chefer. Att få erfarenhet och uppmärksamhet genom att leda ett uppmärk-sammat projekt bidrog ofta till en klättring på karriärstegen, då projektet var genomfört. Samma regler bör prövas inom hälso- och sjukvården. Emellertid kan det vara så att karriären för en läkare eller sjuksköterska, som tänker återvända till det kliniska arbetet efter projektledararbetet, inte förbättras. Det blir därför nödvändigt för ledarna inom hälso- och sjukvården att ägna tid åt denna problemställning. Hur ska kliniker kunna bidra till förbättringar på systemnivå? Det är möjligt att svaret kan fi nnas inom den akademiska världen där kliniskt arbete, utbildning och forskning kombi-nerats.

Förslag för genomförandekraft – en utvecklad plattform

Baserat på dessa observationer och IHI:s erfarenhet av att koordinera förbättrings- och utvecklings-arbete inom hälso- och sjukvården föreslås en utvecklad plattform för genomförandekraft som fram-går av fi gur 2. Naturligtvis måste denna anpassas till de lokala förutsättningarna, men den innehåller de viktiga komponenter som krävs. En bra genomförandekraft ger goda förutsättningar för bästa möjliga resultat på systemnivå.

5


Figur 2. Plattform för genomförandekraft

Den verksamhet som uthålligt förbättrar sina prestationer kommer att utveckla kompetens inom tre områden:

1. En iver och förmåga att tillhandahålla bästa möjliga systemmässiga resultat som står i överens- stämmelse med de strategiska målen. Detta görs genom att sätta samman, visa och följa upp ett antal projekt med de ekonomiska resurser och personalresurser som är nödvändiga.

2. En engagerad lokal ledning och en aktivt intresserad systemledning av aktiviteterna är nödvändig. Detta för att målet med att balansera och stabilisera den lokala prestationen, stödja och underhålla strategiska mål, samt tillhandahålla en livskraftig arbetsplats som är trevlig att arbeta på ska kunna uppfyllas.

3. Kontinuerlig utveckling av ett antal medarbetare som är kapabla att leda projekt till att uppnå resultat på systemnivå, och tillika arbetsledare och processledare som har förmågan att leda på ett kvalifi cerat sätt på den lokala nivån.

Nyckelområden för att konkret åstadkomma förbättringar i hela systemet

Att sätta upp mål och säkerställa resultat är en förutsättning för förbättrade prestationer på system-nivå. För att åstadkomma bästa möjliga resultat föreslås fyra fokus:

A. Sätta upp barriärbrytande mål.

B. Utveckla ett antal projekt som är kopplade till organisationens strategiska utmaningar för att uppnå målet.

C. Se till att projekten får kompetens och resurser för att kunna lyckas.

D. Etablera en ledning och uppföljning av projekten för att öka möjligheterna till framgång genom att nå uppsatta mål.

6


7


A. Sätta upp barriärbrytande mål

En bra planeringsprocess på strategisk nivå sätter upp mål för hela organisationen baserade på fö-retagets strategiska utmaningar. I organisationer där intresse och kunskap avseende kvalitet och sä-kerhet växer, formuleras ofta mål för värdeutveckling. Då behövs mål som kan relateras till klinisk kvalitet, patientsäkerhet, patienterfarenheter samt medarbetarnas motivation och resursanvändning.

I en ambition att fi nna angreppssätt för att utveckla hälso- och sjukvårdens ”Toyota” startade Robert W. Jonson Foundation och IHI ”Pursuing Perfection” (med deltagande av bland annat: Landstinget i Jönköping län och Cincinnati Children). I detta arbete prövades ett antal övergripande systemmått samt ett mål för varje mått (refererande till systemets övergripande mätningar).

Figur 3 och 4 illustrerar ambitionsnivån och omfattningen av ett mål på systemnivå. Ett övergri-pande effektivitetsmål blir att sätta fokus på hela vårdkostnaden – kostnaden per capita – istället för en specifi k del av vårdkostnaden som till exempel kostnaden för en sjukhusvistelse, antal dagar på sjukhus eller kostnad per vårdtillfälle. Att sätta mål i relation till den totala kostnaden kräver att utformningen av måttet relaterar till hela systemet eller till sambandet mellan komponenter såsom sjukhus och primärvård. Målet kan bli lättare att uppnå med vissa avgränsningar, exempelvis kost-nad per capita för svårt sjuka med fl era kroniska sjukdomar.

Figur 3. ”Toyota” specifi kationer – Systemnivå – Bästa kända målnivå

Ett annat mål och mått som utvecklades var att studera återinläggningar på sjukhus vilket är en av mätningarna i fi gur 4. Detta systemmått fångar viktiga kostnader som avser brister i kvalitet. För att uppnå barriärbrytande förbättringar vad avser återinlagda patienter, krävs förändringar över fl era or-ganisatoriska gränser, ofta också huvudmannagränser. Det är troligt att en ny systemsyn växer fram vid användning av detta mått. Denna systemsyn kommer att innehålla nya sätt att integrera sjukhus, vård i hemmet, vårdcentral och familjen. Detta ger nya angreppssätt där fokus ligger på unika behov hos just den enskilda vårdtagaren.

Figur 4. ”Toyota” specifi kationer – komponentnivå – Urval av mål och mått på systemnivå, vilka befunnits viktiga i framgångsrika hälso- och sjukvårdssystem.

Ibland går det fel: Några exempel och hur de kan lösas:

Fallgrop 1.”Vi vill för mycket”När det fi nns många möjligheter till förbättringar kommer längtan och viljan att sätta många mål och starta för många projekt samtidigt att vara stor. Då ökar risken för bristande kompetenser och resurser att uppnå alla.

Förslag”Hitta dem som lyckas uppnå ett mål och ge dem stor uppmärksamhet”Behåll målen på en ambitiös nivå med avseende på viljeinriktning och omfattning. Detta kommer att hjälpa människor att se och förstå att genom att uppnå ett eller två av alla mål har de genomfört en betydande och oftast avgörande prestation. Försök tänka verklighetsrelaterat på tidigare presta-tioner. Det är bara en unik organisation som under ett år uppnår en eller två förbättringsprestationer på en bästa möjliga-nivå.

8


Fallgrop 2.”Att möta och stångas med motståndet istället för att förändra perspektivet”De ledare och chefer som eftersträvar att sätta upp mål på systemnivå kommer ofta att möta mot-stånd för det ambitiösa målet. Ett sätt att möta detta motstånd är att ”fl ytta” ambitionen till en lägre nivå i systemet som därmed kräver mindre integration. Exempel på detta är sjukhuskostnad per vårdbesök istället för totala kostnader eller att begränsa tiden och omständigheter till att exempelvis att bara inkludera återinläggning inom 14 dagar för samma sjukdom istället för som brukligt, 30 dagar.

Förslag ”Förändra ditt fokus”1. Koncentrera samtalen om en höjd ambition baserat på patientens upplevelser.

2. Använd systemmåtten som utvecklingsmått och inte som kontrollmått. Börja med en jämförelse inom delsystemen innan en bredare samverkan med andra system initieras.

3 Medge att ett projekt kanske inte är tillräckligt för att uppnå målet. Erbjud stöd så att målet ska kunna uppnås och hjälp till att identifi era ett antal projekt som har möjlighet att nå målet.

B. Att bli bättre på att utveckla ett antal sammankopplade projekt som stödjer bästa möjliga

Mål som saknar metoder för att uppnå dem leder till brus och störningar i systemet, oönskade konsekvenser eller ohållbara resultat. Arbetsplatser kan ibland försöka uppnå prestationsmål ge-nom att andra delar av vården blir lidande. Vanliga exempel på detta är när pengar sparas i en egen delbudget genom att den kortaste vägen tas – vilket kan äventyra det totala systemets budget eller kvalitet; ibland genomförs inte de återbesök som kroniska patienter behöver eller så görs fl er eller kortare besök därför att det gynnar den egna ekonomin. Det händer att övertid uttnyttjas istället för att utveckla bra planering och ett bra management eller så används andra kostsamma metoder för att kompensera bristande planering eller schemaläggning. Utgångspunkten för kommande sidor är att ledningens avsikt verkligen är att rubba ”status-quo” och förändra systemet till det bättre genom att använda sig av ett antal bra och väldefi nierade projekt.Det utgås också från att det aktuella projekt-teamet alltid kommer att testa sina förbättringsidéer i mindre skala innan de genomförs i full skala för att på så sätt minska riskerna för oavsiktliga följder.

Utvecklingsprojekt kan vara sammankopplade med företagets strategi på åtminstone två sätt – från toppen till botten eller tvärtom – båda beskrivs här nedan.

Vissa organisationer, särskilt SRF (Indien), använde sig av ett ”uppifrån ned” tillvägagångssätt. Deras strategiska planering resulterade i två systemmässiga mål. Varje mål åtföljdes av tre meto-der/verktyg eller drivkrafter. Dessa drivkrafter blev inspiratörer för ledarna inom systemet. Ledarna använde samma typ av logik för att etablera sina egna inspiratörer.

9


Bra defi nitioner av målen och måtten underlättade vilken logik eller teori som skulle etableras och på vilket sätt de systemmässiga målen skulle uppnås. Från denna logiska kedja valde organisatio-nerna ett antal projekt genom att använda sig av en dialogprocess. De som är bekanta med japanska angreppssätt i att uppnå strategiska förbättringar kommer att känna igen detta under namnet Hoshin Planning – att prioritera på bästa sätt samt även under namnet catch ball.2

Ett snarlikt men annorlunda ”nerifrån upp”-angreppssätt för att välja bra utvecklingsprojekt och som används av fl era av de observerade organisationerna är att efterfråga projekt som på något sätt är besläktade med företaget/organisationens strategiska utmaningar och prioriteringar. Detta kan vara till exempel inom: risk och patientsäkerhet, internationell expansion, hälsa för populationen, patient- eller kunderfarenhet, nya servicemetoder eller reducerade kostnader. Den lista av idéer och påbörjade projekt som hittas under varje strategiskt prioritetsområde, värderas och prioriteras. Där-efter kopplas valda projekt till den totala bilden.

Det fi nns fördelar med båda angreppssätten. Att arbeta ”uppifrån ner” betonar vikten av samarbete för att uppnå de avsedda målen. Angreppssättet ”nerifrån upp” skapar förutsättningar för att alla strategiska prioriteringar får uppmärksamhet, men i olika grad. I praktiken är en kombina-tion av angreppssätten det bästa.

Studera ett utvecklingsarbete som är baserat på populationsmätningar, exempelvis hälsotillstånd i befolkningen för att förstå ”uppifrån ner”-perspektivet (alternativt utifrån-in),. I USA fi nns det fl era hälso- och sjukvårdssystem som använder sig av Dartmouth Atlas of Health Care (se www.dart-mouthatlas.org). Med hjälp av denna atlas kan uppföljningar göras över hur den palliativa vården prioriteras för pa-tienter som lider av allvarlig kronisk sjukdom. Atlasen ger möjligheten att fokusera på användning-en av resurser och erfarenheter avseende aktuella patienter.3 Figur 5 är ett diagram som relaterar till hela systemet och vad som är avgörande fördelar. Det som kallas systemdelar (primära drivkrafter) och processer (sekundära drivkrafter) verkar för att systemmålet uppnås – i detta exempel gäller det ett bra användande av resurser under de sista sex månaderna av livet. Mått som används är antal dagar på sjukhus, antal dagar på intensivvård och antal läkarbesök.

Figur 5 (se sidan 12) är ett kopplingsschema som skulle kunna kallas för Mål-mått ”kaskad”. Schemat börjar med ett systemorienterat mål med ”bra nyttjande av resurser under de sista sex må-naderna av livet”. För att tillhandahålla en röd tråd mellan målet och genomförandet, är målet åtföljt av verktyg, eller så kallade drivkrafter. Det är en lednings viktigaste uppgift att se till att mål, mått och process hänger ihop. Fyra ”primära” drivkrafter har identifi erats att nå målet i fi gur 5; sjukhus-vård, samordning av vård, stöd till patienten och familjen samt tillgång till resurser. Varje drivkraft är ett angreppssätt. För att förbättra exempelvis sjukhusvård leds de ”sekundära drivkrafterna” (enskilda förbättringsinitiativ eller projekt) av en eller fl era personer. När det gäller sjukhusvård kan till exempel de ansvariga ledarna, kanske läkare och sjuksköterskor på en högre nivå, ha valt ut tre drivkrafter; lämplig nivå på användande av intensivvård, identifi erat patientens önskemål med avse-ende på vården vid livets slut och den lägliga tidpunkten till palliativ vård.

10


Anta att en organisation hade som mål att tillhöra de bästa tio procenten när det gäller att tillvarata hälso- och sjukvårdsresurser genom att använda ett mer patientorienterat angreppssätt till vården. Anta också att fi gur 5 baseras på en bra teori om vad som skapar kvalitet under de sista sex måna-derna av livet. Organisationen har fl era möjligheter att välja ett par projekt som står i överensstäm-melse med deras mål, denna teori och sin kapacitet.

Figur 5. Exempel på Uppifrån och ner angreppssätt för att binda samman förbättringsprojekt med strategi; fastställ ett systemmål och drivkrafterna för detta mål.

11


Inför valet i en sådan här situation gäller det att fatta beslut om angreppssätt och att göra en ana-lys av tillgängliga data. Det gäller också att efterköra och sammanfatta medarbetares intuition om vilken väg som är bäst och eventuellt genomföra förhandlingar med berörda fack eller motsvarande. Olika ledare och organisationer kommer att värdera angreppssätten olika. Några exempel på bra projektportföljer kan vara följande:

• Fyra stora projekt, ett för var och en av de primära drivkrafterna.

• Tre projekt för varje primär drivkraft, förutom för stöd och supportsystem (organisationen tror kanske att det behöver byggas in mer ”vilja” bland vårdpersonalen, innan denna drivkraft tas i bruk, eller att det behövs bättre idéer om hur för stora tillgångar tas om hand).

• Tre projekt, ett för inneliggande patienter, ett för vårdtagare i hemmet och ett för koordi- nationen emellan dem.

• Flera projekt som är patientfokuserade och använder sig av alla drivkrafter som är inriktade på en specifi k del av populationen. (Dessa segment kan väljas med utgångspunkt på typ av sjukdom, sjukdomens allvar eller på vilken nivå patienten får hjälp av sin familj).

• Fem projekt på den sekundära drivkraftsnivån som identifi eras genom att studera den sekundära nivåns drivkrafter och hitta dem som tros ha den största påverkan på syftet (notera att detta angreppssätt ska användas med varsamhet eftersom det inte är vanligt att arbete med endast ett mindre antal drivkrafter på den sekundära nivån genererar resultat på systemnivå).

12


Ett annat exempel (fi gur 6.) kommer från Landstinget i Jönköpings län och hur deras projektportfölj är kopplad till organisationens strategiska områden samt deras systemmått. I följande fi gur fi nner du i huvudet på bilden systemmåtten och dess koppling till det balanserade styrkortet i organisationen och i vänstra marginalen exempel på projektportföljen kopplad till strategiska målområden.

Figur 6. Projektportfölj med strategiska områden och systemmått

Exempel på tillvägagångssättet ”nerifrån upp”, är IHI:s kampanj 5 miljoner liv4 liksom fl era av genombrottsprojekten som genomförts i Sverige av Sveriges kommuner och landsting och fl era landsting. 5 miljoner liv kampanjen är fokuserad på patientsäkerhet och målet är att reducera miss-tag och skador inom vården. Kampanjen fångar kvalitetsbrister och patientskador med en enda form på systemnivå som har kallats Global Trigger Tool5 och föreslår 12 angreppssätt och utvecklingsom-råden – sex från den tidigare ”100 000 liv kampanjen” och sex nya.

13


Figur 7 visar ett exempel på projektportfölj med ett ”nerifrån-upp”- perspektiv (inifrån-ut) i vilka de 12 områdena har delats upp i sex projekt. Projektgrupperna tar hänsyn till lokala arbetsgrupper som till exempel intensivvårdsenheten och dess mikrosystem (vilka defi nieras senare i dokumentet) liksom kliniska specialiteter, exempelvis kardiologi eller större enheter som operation. Vårdenhe-ter som omfattar fl era kliniska områden och som ska systematisera infektionskontrollen behöver ta hänsyn till att det också behövs arbetas över enhetsgränser när arbetsgrupper ska formeras.

Projektarbetet i fi gur 7 som startar där patienter är spridda över fl era enheter, skiljer sig från de öv-riga. Detta beror på att de andra fem projekten involverar ett patientvårdsområde och ett team. Det sistnämnda projektet kommer att påverka tidsplaneringen för de övriga projekten. Därför gäller det att fastställa en rimlig nivå för testandet och därefter sprida förbättringarna på enheterna.

Process- och projektedarna för vart och ett av dessa projekt kommer med hjälp av en styrgrupp att vara ansvariga för ordningsföljden av aktiviteter i tester och försök inom projektet. Oavsett hur valet sker av projekten i portföljen, krävs en process för att värdera varje områdes behov av kompe-tens och resurser.

Figur 7. Exempel ”uppifrån ner” angreppssätt för att fastställa en projektportfölj i enlighet med systemmålen.

14


C. Utveckla kompetens och resurser till projekten som är lämpliga för målen

5 miljoner liv kampanjen är ett strategiskt initiativ med målet att minska antalet skador på system-nivå. I kampanjen används ett hjälpmedel som kallas Global Trigger Tool för att mäta och följa utvecklingen. Portföljen med sex projekt, se fi gur 7, har defi nierats för att kunna uppnå målet att reducera patientskador. Det behövs fl era nyckelpersoner för att leda denna projektportfölj. En är koordinator och ledare för samtliga patientsäkerhetsinitiativ som kommer att integrera de sex pro-jekten för att uppnå målet att minska patientskador. Varje enskilt projekt behöver också en ledare. De organisationer som intervjuades tog arbetet med att värdera kompetens och tilldela resurser till förbättringsprojektet mycket seriöst. I synnerhet ägnade de speciell uppmärksamhet åt att utse leda-ren för säkerhetsinitiativet. I ett fall utvärderade personalchefen vilka egenskaper som behövdes för att leda projektet och identifi erade vilka av de anställda som uppfyllde dessa krav.

Projektledarna rekryterades till denna grupp baserat på intresse för projektet och efter samtal med respektive linjechefer om det är möjligt för dem att arbeta med projektet. Projektledarna befriades oftast från ordinarie arbetsuppgifter för att kunna arbeta heltid med projektet. Vissa projektledare valdes från en grupp som redan var inblandad i förbättringsprojekt. Andra organisationer valde ledare från linjeorganisationerna och befriade dem från annat linjeansvar.

Det kan tyckas att denna nivå på förbättringsarbeten och projektledning är alltför omfattande eller kostsam, men då organisationerna pressades på denna punkt var alla överens om att detta angrepps-sätt var nödvändigt för projekt som krävde mycket tid och som var ”livsviktiga” för organisationen. De förväntades ge en stor fi nansiell eller strategisk avkastning.

De tillade att takten på förbättringsprojekten var ett medvetet val (hur mycket och när) och att organisationen kunde välja att öka takten utan att utöka resurserna genom att fokusera sig på pro-jektledarnas ansträngningar. Föreställ dig exempelvis en projektledare som leder två projekt under ett år och som ägnar varje projekt 25% av sin tid. Varje projekt tar ett år för att ge resultat. Tänk dig därefter en annan tidsfördelning. Samma person ägnar 50% av sin tid till ett projekt, avslutar det och går vidare till nästa projekt under de närmaste sex månaderna. Projektledaren har inte ändrat sin tidsåtgång. Istället för att åstadkomma resultat från två projekt under i genomsnitt 12 månader, har hon åstadkommit resultat från samma två projekt under nio månader. (Det första projektet levere-rade resultat inom sex månader och det andra inom 12 månader). Att med mål leda projektledaren på detta sätt säkerställer effektiviteten, inte bara för projektledaren utan också för projektteamet och organisationen. Detta ökar takten på genomförda resultat.

Den grundläggande strukturen för förbättringsteamen är mycket likartad bland alla organisationer som intervjuades. Teamledaren är ansvarig för de dagliga framstegen och takten. Varje team tillde-las en ledande stödperson för att hålla teamet i linje med organisationens strategi och för att koordi-nera insatserna med andra projekt samt för att öka möjligheterna till framgång. Teamen innehåller också en eller fl era tekniska experter, personer som är väl insatta i de kliniska spörsmålen och som förstår vårdprocessen. Dessutom tillkommer en expert på förbättringsprojekt, beroende på projek-tets behov.

15


För många organisationer är det väsentliga inte hur mycket av någons tid som ska användas för projektet. Frågan är istället hur medarbetare inom organisationen som är kapabla att integrera en projektportfölj eller att leda ett av projekten ska hittas och utvecklas. De högpresterande organisa-tioner som var med i utvärderingen har gjort rekryteringen av goda utvecklingsledare till en strate-gisk prioritet. Det arbetas uthålligt med att fylla på gruppen av anställda inom organisationen med följande färdigheter och kännetecken:

• Nyfi kenhet: För att åstadkomma resultat på systemnivå krävs systemmässiga förändringar. Det fi nns inga enkla svar tillgängliga. Den framgångsrike ledaren av en genomgripande förändring måste vara öppen för att fi nna och översätta idéer från både hälso- och sjuk- vårdssektorn och från andra industrier.

• Förmågan att röra sig mellan konceptuellt tänkande och genomförande: Att integrera en portfölj av förbättringsprojekt och observera vad som händer på en systemnivå kräver ett konceptuellt tänkande. Det krävs också ett disciplinerat projektledarskap. De ledare som är effektiva i utförandet besitter båda egenskaperna.

• Kvantitativa och besläktade IT-kunskaper: Effektiv förbättring kräver nästan alltid mätningar. Mätningarna och inlärningsutmaningarna ökar då storleken och ambitionerna i portföljen blir större.

• Förmåga att arbeta på alla nivåer inom arbetsplatsen och professionella kunskaper: För att åstadkomma systemmässiga resultat krävs bidrag från alla nivåer av organisationen och kräver också samarbete mellan dem.

• Tilltron till samarbetet med ledningen: Ledningen spelar en viktig roll för att säkerställa att de övergripande förbättringsresultaten uppnås. Ledare behöver interaktion och samarbete från chefer för att genomföra projekt som uppnår mål på systemnivå.

• Förmågan att vara en god kommunikatör: När organisationen bestämmer sig för mål på systemnivå och genomför grundläggande förändringar för att nå dem, kommer de anställda i organisationen att vilja vara informerade; ”vad ska vi göra” och ”varför gör vi det?” En framgångsrik ledare berättade att han inte var säker på att hans budskap uppfattades korrekt förrän han kommunicerade det åtta gånger och på åtta olika sätt.

16


De organisationer som framgångsrikt genomför projekt hade också planer för hur utvecklingen för medarbetarna inom organisationen ska ske. Utvecklingsplanerna inkluderar bland annat följande:

• Ökat ansvar för större och mer komplexa projekt.

• Deltagande i seminarier och annan formell träning.

• Deltagande i stora organisationers ansträngningar såsom Sveriges kommuner och landstings och Qulturums collaborative och genombrottsprojekt.

• Genomföra presentationer vid konferenser.

• Skriva rapporter för publikation i forskningstidskrifter eller vanliga tidskrifter.

• Trots de olika angreppssätten i företag fi nns det en klar konsensus om att utbildning och utveckling av projektledare för förbättringsprojekt ska ha sin inlärning baserad på verkliga projekt och förbättringsinitiativ.

• Förutom att tilldela tid till projektledarna och de övriga deltagarna i teamet så att de kan engagera sig i förbättringsarbetet, prioriterade dessa organisationer också att tilldela övriga projekt i portföljen organisationens resurser.

• Exempel på resursstöd till projekten är bra informationsteknologi, projekteringsstöd och nya verktyg för arbetet.

I de intervjuade företagen hittades:1. Målutformad informationsteknologi för att stödja olika behov inom projektet.

2. Andra hjälpmedel eller personal då det behövdes.

3. Analytiker eller andra specialister på förbättringsarbete för att bistå teamet.

Ibland går det fel: Några exempel och hur de kan lösas:

Fallgrop 3”för lite tid för ledning”Utse en ledare för projektet och sedan inte avsätta mer än 40% av projektledarens tid för att arbeta med projektet.

Förslag”gör bra värdeberäkningar”Gör en noggrann genomgång av projektets möjliga värden, förtjänster och avkastning för att veri-fi era vikten av projektet och skapa konsensus för att avsätta tid.

17


Istället för att minska projektledarens tid i projektet, minska hellre längden på projektet.Gör klart med vad projektledaren kommer att sluta att arbeta med för att få tid för arbetsuppgifterna som projektledare. Sörj för att det fi nns utrymme för att fördela dessa arbetsuppgifter på andra så att det ger vårdtagarna eller organisationen ett ökat värde; om inte, ta bort eller minska på uppgifterna.Kontrollera hur mycket tid som läggs på projektet för att undvika en ”nedbrytning” av projektleda-rens tidsåtgång och uppmärksamhet på projektet.

D. Att inrätta ett system med helhetssyn, överblick och lärande ökar möjligheterna att uppnå det avsedda resultatet

Var och en av de organisationer som intervjuades hade ett väl utvecklat system för ledningsuppfölj-ning av nya projekt. Dessa genomgångar genomfördes minst en gång per månad tillsammans med projektledaren och en gång per kvartal med den ledningsgrupp som var ansvariga för genomför-andet av den strategiska planen och det kopplade förbättringsinitiativet. De bästa genomgångarna tycktes fungera som problemlösningsmöten på en hög nivå med ett obrutet engagemang att göra projektet och teamet framgångsrika. Syftet med genomgångarna innehöll några, om än inte alla, av följande delar:

1. Att ge teamen uppmärksamhet och erkännande.

2. Att ta reda på om projekten utvecklades som avsett eller om de troligtvis inte kom att lyckas.

3. Att utveckla handlingsplaner för att få projekten på banan igen.

4. Att besluta om projektet skulle förändras på något sätt eller avslutas.

Vid Bellin Health System i Green Bay, Wisconsin, var alla projekten utlagda över en 120-dagars cykel. Vid slutet av varje cykel gjordes omdispositioner av alla projekt beroende på om målen hade eller inte hade uppnåtts och vilka möjligheter till förbättring som återstod för projekten. Dessa om-dispositioner gjordes under en heldagskonferens tillsammans med ledningsgruppen.

En bra revision av förbättringsprojekten, genomförd av ledningsgruppen, kräver en god uppfölj-ningsprocess som innehåller följande steg:

A. Uppföljning av sammanhangen: Projektet är integrerat i en portfölj av projekt som är kopplade till ett systemmässigt mål eller strategiskt initiativ. Gör sammanhanget klart och använd det om det behövs för återstoden av uppföljningen.

B. Effektiv uppföljning av utvecklingen: Det är viktigt att projektledaren kan informera om pro-jektets avsikter. Denna beskrivning och berättelse innehåller bland annat projektmål, förklaringar till två eller tre viktiga mätningars tidsserier, de stora systemförändringarna, och känslan – hög/medi-um/låg – för om målet kommer att nås. Färdigheter för att kommunicera denna information effektivt kan utvecklas. Det går att använda sig av sammanfattningar från tidskrifter, posters eller åskådliga illustrationer från nyhetsartiklar.

18


SBAR-metoden (Situation, Background, Assessment, Recommendation)6 skapar en bra förutsätt-ning för dialog och effektiv kommunikation samt kan också fungera som mall för teamets presen-tation. Denna utvecklingsrevision ska ta mellan en tredjedel och hälften av den tid som avsatts för hela revisionen.

C. Enighet om frågor och hinder som kan komma upp: Om projektet inte uppnår de avsedda resultaten, kom överens om varför det är så. Är det:

- Bristande vilja inom organisationen?- Avsaknad av tillräckligt bra idéer för förbättring?- Misslyckande i att genomföra förändringarna?- Oförutsedda interna eller externa krafter?

D. Handlingsplan: Under dialogen om hinder eller frågor som kan komma upp, kan vissa lösningar kräva agerande av någon i ledningsgruppen, eller kräva ett nytt angreppssätt av teamet utan att någon i ledningsgruppen initierar det. Exempelvis kan ett team som arbetar med att minska återin-läggningar behöva samarbeta med kommunala servicehus, primärvården samt kommunalt boende och på så vis fi nna nya sätt att samarbeta med dem. En person ur ledningsgruppen kan komma att behöva förhandla fram utgångspunkter och principer för detta samarbete. Teamet kommer att vara ansvarigt för detaljerna i hur samarbetet kommer att ske på daglig basis.

Ett bra uppföljningsteam uppmärksammar att vissa antaganden som ett projekt är baserat på kan vara felaktiga. Detta kan orsaka en viktig omvärdering av projektets mål och om hur projektet passar in i projektportföljen. Något team kanske arbetar med att minska den tid som en arbetsplats spenderar på onödiga saker – akutmottagningen vägrar att ta emot vissa patienter som kommer med ambulans. Antagandet kan från början ha varit att personal från akuten tar hand om patienten och inte de avdelningar som hjälper akuten. Detta kan efter ett par månader visa sig vara fel och att arbetsgruppen insåg att det fi nns ytterligare drivkrafter som tillsammans med den ineffektiva akut-mottagningen bidrog till störningen; överbeläggning av patienter som borde ha varit i primärvården istället för på akutmottagningen, eller dålig genomströmning av patienter till akutenheten beroende på ett ineffektivt utnyttjande av sängarna på vissa enheter. Denna nya kunskap kräver ett helt nytt angreppssätt om målet att minska förseningar ska kunna nås. Begränsningar i tid kan förhindra ut-vecklingen av en bra aktivitetsplan under den inledande uppföljningen. Därför krävs vägledning vid formulering och skrivning av planen och ett ansvarsgivande för att upprätta en ny handlingsplan.

Summering av det nya vetandet kan ge helt nya angreppssätt Uppföljningsprocessen är den viktigaste tiden då den nya kunskap som växer fram från genomför-andet av projektet kan betraktas. Strukturerade samtal och dialoger är värdefulla och ledningen och teamet lär sig ett nytt sätt att se på saker och ett nytt sätt att arbeta. Projekt kan ha oväntade kopp-lingspunkter eller stärka varandra på sätt som inte kunde förutses. Effektiva uppföljningsprocesser tillhandahåller ofta möjligheter att dokumentera och sprida denna kunskap.

19


Ibland går det fel: här är några möjliga exempel:

Fallgrop 4”bristande feedback är olyckligt” Många projektuppföljningar blir istället presentationer av teamen som innehåller PowerPointbilder som upptar hela den avsatta tiden. Ledningen har svårt att hålla isär viktiga frågor från oviktiga och konsekvensen är att teamet inte får den hjälp de behöver.

Förslag”bra feedback ger energi”1. Säkerställ att teamet är medvetet om sitt ansvar för att projektet ska lyckas.

2. Presentationen av projektet måste kunna ske med hjälp av fem PowerPointbilder och maximalt en sida text för att beskriva utvecklingen till idag och vilka frågor teamet behöver hjälp med för det fortsatta arbetet. Presentationen bör ta mindre än en tredjedel av tiden för uppföljningen.

3. Aktivitetsplaner slipas och uppdrag delas ut i samarbete mellan ledningsgrupp och teamet.

4. Bra om det går att belysa de systemmässiga effekterna genom de lokala förbättringarna som uppnås.

Fram till nu har fokus legat på hur ett bra genomförande av ett antal projekt i port- följen kan åstadkomma barriärbrytande mål och förändringar på systemnivå – den högra sidan av triangeln i fi gur 2. Kommande del av dokumentet koncentrerar sig på den vänstra sidan av triangeln; lokala förbättringars roll i att åstadkomma genom-gripande mål och uthålliga systemprestationer. Dessa båda sidor av triangeln är komplementära men olika.

Genomförandet av förändringar på systemnivå (den högra sidan av fi gur 2.) beror vanligtvis på tem-porära organisationer som projektteam. Dessa projektteam är mycket bra för att fokusera på struktu-rella förändringar som korsar enheters gränser eller platser för vård. Den vänstra sidan av fi gur 2. att leda lokala förbättringar, så genomgripande och uthålliga som möjligt – tar hänsyn till existerande arbetsplatser, hur de fungerar och fortsätter att förbättras, och hur de sprider förbättringar mellan varandra. Dessa lokala arbetsprocesser är betydelsefulla för att upprätthålla de strukturella föränd-ringar och förbättringar som är iscensatta och genomförda av projektteamen. De kan också försäkra att vunna framsteg i förändringarna når ut till vårdtagare och deras familjer. På den högra sidan av triangeln känns förändringarna oftast igen som den genomsnittliga nivån av en systemmätning – lägre dödstal, mindre antal skador, högre tillfredsställelse eller lägre kostnader. Arbetsenheterna kompletterar och vidareutvecklar samt förbättrar sina lokala processer vilka är vitala för att uppnå mål på systemnivå, såsom mindre variation i dödstal, skador, tillfredsställelse eller kostnad per en-het (vänstra sidan av triangeln).

20


Att leda lokala förbättringar

Arbetsgrupper inom hälso- och sjukvården inkluderar såväl specialistvård som öppenvård, primär-vård och hemsjukvård. Arbetsgrupper av den här typen kallas mikrosystem och har studerats myck-et noggrant av Nelson, Batalden och Godfrey.7 De defi nierar ett mikrosystem på följande sätt:

Ett kliniskt mikrosystem är en mindre grupp människor som arbetar tillsammans dagligen med samma patientgrupp för att sörja för den service och vård som gruppen behöver. Mikrosystemet är platsen där vårdtagare och anhöriga möter vårdlaget.

Nelson och hans kollegor identifi erade 20 högpresterande mikrosystem inom hälso- och sjukvården. Dessa mikrosystem studerades på djupet för att fastställa gemensamma särdrag. De intervjuer som IHI genomförde, tillsammans med de erfarenheter som fi nns från Pursuing Perfection, gav liknande resultat som Nelson med fl era i sin analys. Vissa av kompetenserna som kan behövas för att leda ett mikrosystem på ett framgångsrikt sätt är beskrivna nedan.

1. Se arbetsenheten som arbetar med en gemensam patientgrupp som ett mikrosystem.Detta underlättar utvecklandet av en förståelse för:

- Vikten av ett gemensamt syfte för arbetsenheten när den samverkar med vårdtagare, familjer och interna kunder.

- Mäta prestationerna som uppnås gemensamt i arbetsgruppen mot detta syfte och denna målsätt- ning.

- Skapa förståelse och delaktighet i att arbetsgruppens utförande och arbetssätt beror på processerna och deras koppling

2. Välj förbättringar och prioritera det som balanserar behovet dels hos arbetsgruppen och dels i den större organisationenLokala arbetsenheter/mikrosystem har också ett ansvar gentemot den övriga organisationen, genom att bidra till de strategiska projekt som har som mål att genomföra genomgripande förändringar. Det fi nns också ett ansvar för de lokala frågorna och att ge dessa uppmärksamhet, exempelvis klagomål från patienter eller familjer. Dessa frågor uppkommer av bristen på information med avseende på sidoeffekter av medicinering.

3. Leda test och genomförandet av förändringar och förbättringarAlla förbättringar kräver förändring, men alla förändringar är inte förbättringar. Enhets- och pro-cessledare ska kunna hjälpa de andra medarbetarna inom arbetsenheten att använda några standard-mallar för förbättringsarbete, exempelvis modellen för förbättringar i fi gur 8. Planera-Göra-Stu-dera-Agera, eller PGSA-cykeln – vilken är en metod för att testa förändringar i arbetsmiljön för att förbättra prestationen. Flera PGSA-cykler ska ledas på ett sätt som optimerar inlärning medan resur-serna utnyttjas effektivt. Six Sigma metoden för förbättringar använder DMAIC modellen – defi ne, measure, analyze, improve and control – för att styra testningen och genomförandet av förändringar.

21


4. Involvera alla och verka för allas delaktighetMedlemmar i arbetslaget/mikrosystemet kommer att ha olika förmåga till förbättringar och olika lust att bli inblandade i förbättringsansträngningar. Alla kan och behöver bidra. Fokusera till att börja med på dem som vill för att få igång förbättringsarbetet. Dugliga ledare av mikrosystem har förmågan att göra förbättringsarbete till ett attraktivt arbetssätt för alla för att uppnå syftet med arbetsgruppens arbete.

5. Underlätta samarbete inom mikrosystemet och mellan mikrosystemVårdtagare och familjer interagerar med många individer i hälso- och sjukvården när de deltager i och erhåller vård. Ledare för framgångsrika mikrosystem kan formera samverkande och interpro-fessionella team bestående av olika bakgrunder, men arbetande inom samma mikrosystem. Dessa ledare underlättar också koordineringen av vård med andra mikrosystem så att patienter och familjer upplever vård över tid som en koordinerad helhet.

Figur 8. PGSA-hjulet, förbättringsmodellen

22


Utveckla en samling av strategiska mikrosystem

Nelson och hans kollegor upptäckte att fl era av de 20 högpresterande mikrosystem som de stude-rade ibland kunde vara isolerade. Det var inte en uttrycklig effekt av de stora organisationernas ledning, men det kanske saknades kunskap om vikten att samtidigt försöka utveckla ett antal hög-presterande mikrosystem. De drog följande slutsats om ledningen för stora system till vilket några av mikrosystemen tillhörde:

”Dessa stora organisationers systemledare visade en viss uppmärksamhet för utmärkt genomförande och en viss form av speciell hjälp till enheten, men de saknade ett strategiskt fokus på att skapa villkor för att ge upphov till utmärkta prestationer i alla de mikrosystem som utgjorde deras hälso- och sjukvårdssystem. Kort sagt, de gjorde inte mikrosystemens framgång till en viktig del av sin ledningsstrategi”.

Ledare och chefer som har för avsikt att stödja utvecklandet av mikrosystem i sin organisation har minst tre saker att ta hänsyn till:

1. Fastställa förväntningar. 2. Tillhandahålla stöd. 3. Uppmuntran och utveckla ledare för mikrosystemen.

En viktig del av arbetet för varje chef är att förbättringar av kvaliteten och värdet på servicen för-stärks genom att inkludera detta i varje del av vardagens arbete. Förbättringar kräver känsla av nytta och mening. Varje mikrosystem behöver innehålla ett par olika mätningar (mellan tre till sju) genom vilka prestationerna i mikrosystemet kan värderas gentemot sitt syfte. Dessa mätningar ska använ-das för att sätta upp förbättringsmål och handlingsplaner.

De fl esta mikrosystem i hälso- och sjukvården omfattar de direkta vårdgivarna själva som ofta arbetar under tids- och produktivitetspress. En chef som försöker utveckla mikrosystem ska alltid underlätta och stödja arbetet för medarbetarna. Utan stöd kan förväntningarna istället bli förmanin-gar. Bra personlig återkoppling och tid för detta riskerar i vardagen att bli bristvara. Därför behövs bra stöd av mätningar.

Många ledare för mikrosystem kommer att behöva ledning i hur de ska anpassa befi ntliga möten, strukturer och kommunikationsverktyg så att de inkluderar ett fokus på förbättringar. Bra återkopp-ling samt chefens uppmärksamhet och stöd är avgörande för att alla ska vara motiverade att fortsätta förbättringsarbetet. De ledare som är duktiga på detta ledarskap besöker ofta vårdplatser för att bättre förstå de behov som fi nns hos vårdgivarna i frontlinjen.

23


Chefer har bra möjligheter till sitt förfogande för att sätta samman en utvecklingsplan för ledarna av mikrosystem. Vissa delar av en utvecklingsplan inkluderar följande (för fl er detaljer, se www.clinicalmicrosystem.org/workforce.htm och www.lj.se/qulturum).

A. Att leda ett förbättringsinitiativ inom ett mikrosystem: Handlar om att testa och införa för-bättringar. Detta görs bäst inom ett verkligt mikrosystem. Det individuella lärandet och utveckling-en kommer från otaliga refl ektioner med andra ledare som också leder i systemutveckling.

B. Delta vid seminarier och konferenser: Dessa alternativ verkar vara mest användbara efter det att en ledare för ett mikrosystem har fått lite erfarenhet av att leda eller åtminstone delta i förbätt-ringsförsök på den lokala nivån. Fyra exempel på konferenser som kan bidra med möjligheter till ledarskapsutveckling är de årliga Dartmouth Clinical Microsystems Coaching-the-Coaching kurser, IHI National Forum on Quality Improvement in Health Care som hålls årligen i december, IHI/BMJ:s International Forum in Quality and Safety som hålls årligen i april, Landstinget i Jönköpings län och Qulturums konferens Utvecklingskraft i maj.

C. Starta och delta i arbetsgrupper: För att som organisation komma igång med mikrosystem-tänkande gäller det att starta en arbetsgrupp för ledare av mikrosystem. En ledare av ett mikrosys-tem, med lite erfarenhet att leda förbättringar, kan utveckla sin förmåga genom att undervisa andra medlemmar i sitt mikrosystem, kanske med lite stöd av en erfaren handledare. Dessa undervisnings-möjligheter kan med fördel integreras i nuvarande system för ledarskap, ledning eller utbildning. Geisinger Health System i centrala Pennsylvania har utformat ett sofi stikerat system för att utveckla ledare av mikrosystem. Andra exempel på detta är Fellowship-program på Qulturum och den sam-verkan i parledarutveckling mellan Region Skåne och Landstinget i Jönköpings län som prövats.

D. Skapa en större förbättringsgrupp för en utökad tidsperiod: Flera av företagen i utvärderingen har någon typ av centraliserad förbättringsgrupp som tillhan-dahåller resurser och kunskap för förbättringsarbete genom hela organisationen. Rekryteringen av medarbetare till dessa enheter sker ofta med ett till tre års förordnande. Detta blir utmärkta utveck-lingsmöjligheter för ledare av mikrosystem att skaffa sig avancerade färdigheter.

Strategiska fördelar med framgångsrika högpresterande mikrosystem

Organisationer som systematiskt under fl era år utvecklat en god förbättringskapacitet i sina mikro-system har en strategisk fördel när det gäller att behålla systemmässiga förbättringar. Dessa orga-nisationer kännetecknas av bra metoder att få alla delaktiga för att uppnå sina strategiska planer. Det är en stor tillgång för en organisation att inom sig ha en mängd mikrosystem som har förmågan att förbättra och behålla tillförlitliga arbetsmetoder i sitt dagliga arbete och samtidigt förmågan att snabbt sprida och kopiera förbättringar bland sig själva.8

24


Figur 9 beskriver de bidrag och relationer bland specialistenheter – mikrosystem – för hela patiensä-kerhetsinitiativet på Cincinnati Children’s Hospital. För varje enskilt förbättringsprojekt (beskrivet genom siffrorna 1 till 9 i toppen på fi guren) visar enheten hur grundläggande tester av en specifi k förbättring (anges med L)genomförs, vissa är färdiga att genomföra och sprida förbättringen och övervakar för att säkerställa att förbättringen håller (anges med M) och för vissa är förbättringar för närvarande inte ett område i fokus (tomma rutor). Detta är ett effektivt arbetssätt.

Figur 9. Bidrag från specialistenheters mikrosystem för att förbättra patientsäkerheten vid Cincinnati Children’s Hospital

Bellin Health System använder ett liknande tillvägagångssätt för att lyfta fram bidragen från de en-skilda mikrosystemen och för att försäkra sig om att ingen enhet är överbelastad med förbättrings-krav som utvecklades utanför deras mikrosystem. Varje mikrosystem förutsätts bidra till organisa-tionens förbättringsmål, medan ledarna för mikrosystem förväntas vara uppmärksamma när fl er än fem av de externt utvecklade initiativen har en särskild påverkan på just deras mikrosystem9.

Landstinget i Jönköpings län har under fyra år investerat i arbetet med mikrosystemtänkande. Detta arbete har fokuserats på hur värdet för patienten kan utvecklas. Populationsbaserad vård som förmår att balansera dynamiken mellan patientorientering, kliniska resultat och patientsäkerhet samt resurs-utnyttjande utvecklas i det lokala arbetet. Varje mikrosystem tar sin utgångspunkt i tre regler:

• Lär dig upptäcka resursslöseri och fi nn de missade möjligheterna.• Vad betyder effektivitet?• Lärande och utveckling sker i förbättringsgrupper.

25


För att stödja arbetsplatserna i en utvecklingslogik har en vägkarta tagits fram. Se fi gur 10 nedan:

Figur 10. Vägkarta mikrosystem

Många av de besökta organisationerna hjälpte mikrosystemen i sitt förbättringsarbete för ett ge-mensamt mål genom att genomföra gemensamma interna projekt. David Pryor, MD, Senior Vice President of Clinical Excellence vid Ascension Health, underströk vikten av att använda ett litet antal gemensamma mätningar inom sjukhus, kallade Health Ministries. Detta för att underlätta för vårdenheterna och dess patienter utvecklar lärande. Health Ministries på Ascension Health har fl era gemensamma mål för året – förbättring av ”perinatal” säkerhet, eliminera trycksår, eliminera sjuk-hussjuka, minska dödligheten, eliminera kirurgiska komplikationer eller minska fall och fallskador. Varje enhet kan frivilligt gå med i en gemensam ansträngning som kallas Affi nity Group och erhålla stöd från systemtillgångar i Ascension Health. Vissa av de industriella organisationer som intervjua-des använde sina gemensamma initiativ för att tillhandhålla stöd för förbättringar över nationsgrän-ser. En organisation kallade dem ”Worldwide initiatives”.

Flera av organisationerna som intervjuades befrämjade och stödde aktivt en långsiktig kulturell förväntan att mikrosystemen ska anpassa sig till standardisering av processer om inte patientom-ständigheter eller preferenser bestämde annorlunda.

Standardisering som begrepp i mikrosystemarbetet används för att minska kvalitetsbrister och ta bort skräp som uppstår i samband med onödig komplexitet. Detta kan också underlätta spridandet av goda idéer mer effektivt. Pete Knox, Executive Director of Belling Medical Group i Green Bay, Wisconsin, refererade till en samling av dessa standardprocesser som en plattform för sin klinik. Vid HealthPartners Medical Group and Clinics i Minnesota, genomförs standardiseringar på klini-ker och arbetsplatser genom en metod som kallas ”Care Model Process” och som inkluderar proces-ser före, under och efter ett patientbesök på kliniken10.

26


Summering och slutsatser

Utveckling för förbättrad kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården började med individu-ella förbättringsprojekt. Många kliniker, läkarmottagningar, sjukhus eller andra organisationer kan uppnå resultat från projekt såsom minskning av kliniska brister, minskning av dödstal från hjärtin-farkt samt förbättring i vården av en speciell kronisk sjukdom eller mer effektiv vårdtid. Från början initierades dessa projekt ofta av någon entusiastisk ledare exempelvis en kirurg som motiverades av att vilja minska infektioner vid kirurgiska ingrepp, en sjuksköterska intresserad av antikoagulanter eller en apotekare som var intresserad av läkemedelssäkerhet.

De sista fem åren har förbättring av kvalitet och säkerhet blivit en del av den övergripande planen för många hälso- och sjukvårdsorganisationer. Fler och fl er styrelser inser att kvalitet och säkerhet är en av de viktigaste faktorerna som ska bevakas och tillsätter kommittéer för att följa upp sina ansvarsområden. Styrelsemedlemmar ställer sina ledningsgrupper till ansvar för systemmässiga förbättringar i dessa perspektiv. Därför är motviationen hög inom många organisationer att utveckla genomförandekraft.

Det saknas inte idéer för hur sjukvårdssystemen ska göras om. Den svaga länken är att få kapacitet till att genomföra strategiska initiativ för att åstadkomma systemmässiga resultat. Tom Nolans, IHI och Qulturums föreslagna ramverk för detta genomförande innehåller tre integrerade delar:

1. Systemmässiga mål

2. Genomgripande lokala förbättringar

3. Ständig utveckling av medarbetarnas förmåga att leda förbättringar och uppnå systemmässiga resultat.

Att åstadkomma en trovärdig och uthållig koppling mellan organisationens strategi och förbättring-en av kvaliteten och säkerheten är viktiga kommande forskningsområden.

Mer information

För mer information om mikrosystem, besök sidan http://www.clinicalmicrosystem.org. eller http://www.lj.se/qulturum

Mer information om följande fi nns på IHI’s och Qulturums webbsida:• Pursuing Perfectionhttp://www.ihi.org/IHI/Programs/StrategicInitiatives/PursuingPerfection.htm• 5 Million Lives Campaign and the 100,000 Lives Campaignhttp://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/• The Model for Improvementhttp://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/HowToImprove/

Till Harry Potter“Soon you will face a choice of what is right and what is wrong, but remember you will not be alone”Albus Dumbledore

27


Referenser

1. Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. New England Journal of Medicine. 2003;348:2570-2572.

2. Kenyon DA. Strategic planning with the Hoshin process. Quality Digest. May 1997. Online in-formation retrieved July 9, 2007. http://www.qualitydigest.com/may97/html/hoshin.html.

3. Wennberg JE, et al. The Care of Patients with Severe Chronic Illness: An Online Report on the Medicare Program by the Dartmouth Atlas Project. The Dartmouth Atlas of Health Care 2006. Hanover, NH: The Center for the Evaluative Clinical Sciences, Dartmouth Medical School; 2006. Online information retrieved July 9, 2007. http://www.dartmouthatlas.org/atlases/2006_Chronic_Care_Atlas.pdf.

4. Institute for Healthcare Improvement 5 Million Lives Campaign. Online information retrieved July 9, 2007. http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm?TabId=1.

5. Griffi n FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2007. Online informa-tion retrieved July 9, 2007. http://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/IHIGlobalTriggerToolWhi-tePaper.htm.

6. SBAR Technique for Communication: A Situational Briefi ng Model. Online information retrie-ved July 9, 2007. http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/SBARTechni-queforCommunicationASituationalBriefi ngModel.htm.

7. Nelson E, Batalden P, Godfrey M. Quality by Design: A Clinical Microsystem Approach. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2007.

8. Massoud MR, Nielsen GA, Nolan K, Schall MW, Sevin C. A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Insti-tute for Healthcare Improvement; 2006. Online information retrieved July 9, 2007. http://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/AFrameworkforSpreadWhitePaper.htm.

9. Better Patient Flow Means Breaking Down the Silos. Online information retrieved July 9, 2007. http://www.ihi.org/IHI/Topics/Flow/PatientFlow/ImprovementStories/FSBetterPatientFlowMeans-BreakingDowntheSilos.htm.

10. HealthPartners Medical Group and Clinics Primary Care Clinic Workfl ow Standardization Care Model Process. Online information retrieved July 9, 2007. http://www.amga.org/QMR/Awards/Ac-claimAward/2006/healthPartners.asp.

28


Övrig litteratur

Artiklar

Andersson Gäre, B. & Neuhauser, D. (2007): Quality Management in Health Care, The Health Care Quality Journey of Jönköping County Council, Sweden, Volume 16, Number 1, Lippincott Williams & Wilkins

Bodenheimer, T., Bojestig M. & Henriks, G. (2007): Quality Management in Health Care, Making Systemwide Improvements in Health Care: Lessons From Jönköping County, Sweden, Volume 16, Number 1, Lippincott Williams & Wilkins

Malmvall, B-E., Franzén I. & Åbom, P-E et al. (2007): Quality Management in Health Care, The rate of Infl uenza Immunization to People Aged 65 Years and Older Was Increased From 45 % to 70 % by a Primary Health Care-based Multiprofessional Approach, Volume 16, Number 1, Lippincott Williams & Wilkins

Malmvall. B-E., Mölstad S. & Darelid, J et al. (2007): Quality Management in Health Care, Reduc-tion of Antibiotics Sales and Sustained Low Incidence of Bacterial Resistance: Report on a Broad Approach During 10 years to Implement Evidence-based Indications for Antibiotic Prescribing in Jönköping County, Sweden, Volume 16, Number 1, Lippincott Williams & Wilkins

Peterson, A., Carlhed R. & Lindahl, B et al. (2007): Quality Management in Health Care, Improving Guideline Adherence Thorugh Intensive Quality Improvement and the Use of a National Quality Register in Sweden for Acute Myocardial Infarction, Volume 16, Number 1, Lippincott Williams & Wilkins

Rejler, M., Spångéus A. & Tholstrup, J et al. (2007): Quality Management in Health Care, Improved Population-based Care: Implementing Patient- and Demand-directed Care for Infl ammatory Bowel Disease and Evaluating the Redesign With a Population-based Registry, Volume 16, Number 1, Lip-pincott Williams & Wilkins

Strindhall, M. & Henriks, G. (2007): Quality Management in Health Care, How Improved Access to Health Care Was Successfully Spread Across Sweden, Volume 16, Number 1, Lippincott Williams & Wilkins

Böcker

Strindhall, M., Peterson A., Andreasson, S. & Henriks G. (rev 2005): När tiden inte räcker till. En handbok i tillgänglighet, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Lind, O., Kvarnefors A., Franzén, I. & Henriks, G. (2005): På goda grunder – att göra rätt i alla steg, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Bojestig, M. & Peterson A. (2007): Bästa möjliga varje gång. Professionell kunskap och förbätt-ringskunskap – broar till bättre vård, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

29


Institute of Health Care Improvement (IHI) är en non-profi t organisation som koordinerar, samordnar och leder förbättringsinitiativ av hälso- och sjukvård över hela världen. IHI hjälper till med att öka förändringstakten i organisationer. Detta görs genom att förfi na lovande idéer som förbättrar vården av patienter och även genom att öka möjligheterna att omsätta dessa idéer i praktiken. Tusentals hälso- och sjukvårdsinstitutioner deltar inom IHI:s nätverk.

IHI har utvecklat IHI:s Innovation Series, en serie artiklar, till att bli ett medel för att ytterligare stärka vår mission. De rön och idéer som presenteras i denna serie representerar grundläggande förändrings- arbete som genomförts av IHI och de nätverk som de samarbetar med. Serien har som mål att ta upp de problemställningar som IHI arbetar med, de idéer som utvecklas och testas för att hjälpa organisationer att genomföra grundläggande förbättringar samt att beskriva de positiva resultat som åstadkommits. Innehållet i detta häfte har tidigare publicerats i fyra artiklar på webbsidan: www.ihi.org

Copyright © 2007 Institute for Healthcare Improvement

All rights reserved. Individuals may photocopy these materials for educational, not-for-profi t uses,provided that the contents are not altered in any way and that proper attribution is given to IHI asthe source of the content. These materials may not be reproduced for commercial, for-profi t use inany form or by any means, or republished under any circumstances, without the written permissionof the Institute for Healthcare Improvement.

How to cite this paper:Nolan TW. Execution of Strategic Improvement Initiatives to Produce System-Level Results.IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improve-ment; 2007. (Available on www.IHI.org)

Acknowledgements:The Institute for Healthcare Improvement (IHI) is grateful to the many organizations and indivi-duals, both in health care and in industry, that have contributed to this work. We thank A. Blanton Godfrey, PhD, Eugene Nelson, DSc, MPH, Donald Goldmann, MD, and Frank Davidoff, MD, for their critical review of the paper.

IHI also thanks staff members Jane Roessner, PhD, and Val Weber for their editorial review andassistance with this paper.