Transcript
Page 1: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN ABSES MANDIBULA DI

KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr. OEN SOLOBARU

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W

dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien.

1. Identitas Klien

1. Klien

Nama : Tn.W

Umur : 43 tahun

Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Sukoharjo

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Status : Kawin

Jenis kelamin : laki-laki

2. Penanggung jawab

Nama : Tn.S

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Page 2: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Sukoharjo

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan : Keponakan

Jenis kelamin : Laki-laki

Sumber biaya : Sendiri

3. Identitas medis

Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008, 12.24 WIB

RM : 194262

Kamar : Tjan Timur/ F.1.8

Dr yang merawat : Dr. Aook

Dx. medis : Abses Mandibula

2. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ± 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut

membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh

keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa

ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali

dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Page 3: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/

penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.

3. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan

aktivitas dan tidak seseg. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana klien

hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. klien bila

sakit hanya membeli obat di warung.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari, dengan menu biasa,

nasi sayur, lauk pauk. Klien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan

dari rumah sakit yaitu diet cair, klien senang memakan sayur-sayuran dan buah

tidak ada pantangan, kebiasaan minum dirumah 1500 cc.

3. Pola Eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali sehari

dengan karakteristik jernih, kuning noda, BAB sehari 1 kali sehari dengan

karakteristik feses lunak, saat sakit klien baru BAB 1 kali.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Page 4: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas, dadanya tidak ampek, respirasi

21 x/mnt, tidak terpasang O2.

Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada, klien tidak memiliki

riwayat penyakit jantung

Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di

rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun,

keramas, gosok gigi.

ADL : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan sendiri

setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga

5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari, waktu tidur

malam hari mulai jam 21.30-04.30, sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit

tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda, di

rumah sakit klien kadang tidur siang.

6. Pola Persepsi Kognitif

Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat pendidikan

klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa daerah

(Jawa).

7. Pola Persepsi Konsep Diri

Klien mengatakan menerima sakitnya

1. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah, klien

menerima tubuhnya

2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul

dengan keluarga

Page 5: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

3. Peran : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin mengerjakan

perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang anaknya dan sebagai suami

4. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan

perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan

bertanggung jawab dalam mencari nafkah. Klien mengatakan hubungan dengan

masyarakat sekitar, lingkungan baik tidak mengalami masalah baik keluarga.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya, karena klien

memiliki 2 orang anak.

10. Pola Koping Stres

Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya

sikap klien terhadap pengobatan kooperatif

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan Tuhan

terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih, klien tidak

meninggalkan sholat saat sakit.

Pemeriksaan Fisik

Page 6: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

1. Kesadaran : composmentis

2. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 21 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36,50C

3. Rambut : Bersih

4. Mata

Konjungtiva : Pink

Palpebra : Coklat

Sklera : Pupil

Pupil : Isokor

5. Hidung

Septum hidung : Tidak ada benda asing

Rongga hidung : Tidak ada secret

6. Telinga : Bersih normal

7. Mulut

Rongga mulut : mampu membuka ± 1 cm

Lidah : bersih

Gigi : bersih

8. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher

9. Thorax

Inspeksi : bentuk thorax normal

Page 7: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Palpasi : fokal fremitus bergetar, tidak ada benjolan

Perkusi : redup

Aukultasi : tidak suara tambahan

10. Abdomen

Inspeksi : umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena di kulit

Palpasi : tidak ada nyeri supraotak

Perkusi : timpani

Aukultasi : peristaltic 5 x/ menit

11. Genetalia : bersih

Terapi medik

Cefotaxim

Gentol

Dexamitazon

Novalgin

Dumasol

Page 8: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.30 WIB

Dr. Aook Suryanata, SpBM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Urinalisa

Urine retin

Makroskopi

Warna

Kekeruhan

pH

Protein urine

LED sewaktu

Urobilirogen

Bilirubin

Keton

Bj sewaktu

Nitrit

Kuning

Agak keruh

6.0

(+)

(+)

positif

(+)

(+++)

10.25

negatif

Kuning muda-tua

Jernih

4.6-8.0

negatif

negatif

positif

negatif

negatif

1003-1030

negatif

Page 9: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Mikroskopi

Epitel

Silinen

Kristal

Bakteri

Lain-lain

3-5

6.7

4-5

negatif

(+)

negatif

5-8

Pr.2-15, Lk : 2-5

0-1 LPB

negatif

negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium

Dr. Aook Suryanata, Sp.BM

Tanggal 13-7-2008 Tn.W

Pukul 15.00 WIB Alamat : Waringin

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Page 10: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

HEMATOLOGI

LED 1 jam (lk)

Hemoglobin (lk)

Hematokrit (lk)

Eritrosit (lk)

Leukosit (dewasa)

Hitung jenis leukosit

Neutrofil

Limfosit

Mixed

Trombosit

Waktu pendarahan

Waktu pembekuan

KIMIA

Glukosa sewaktu

BUN

Ureum

Kreatine (dewasa)

GOT (dewsa)

GPT (dewasa)

Imoroserologi

HBsAg

103

12.1

37

4.13

12.200

80

13

7

192.00

2

3.30

99

29,7

52,9

0.78

24

37

negatif

0.01

mm/jam

Gr/dl

Vol%

/mm3

/mm3

%

%

%

U/L

menit

menit

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

U/L

U/L

0-15

14-17.5

41.5-50.4

45-59

4.400-11.000

50-70

20-40

2-12

150.000-450.000

1-3

3-6

76-120

10-25

20-50

Pr: 0,5-0,9, Lk : 0,6-1,1

Pr < 31, Lk <37

Pr < 32, Lk < 42

Negatif <0,13

> 0,13

Page 11: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Data Fokus

Data subyektif

Klien mengatakan :

Kemarin belum BAB selama di rumah sakit

Makan cuma cair dan bubur

Bila minum susu rasanya ingin muntah

Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat

Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka

Data obyektif

1. Klien makan habis sedikit ¼ porsi dari rumah sakit

2. Klien tenang duduk

3. Klien kooperatif

4. Mual (-), muntah (-)

5. TD : 110/80 mmHg S : 36,50C

N : 80 x/mnt R : 21 x/mnt

Analisa Data

Tanggal No Dx

Data Problem Etiologi Ttd

Page 12: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Selasa

15-7-2008

1 DS : Klien mengatakan makan Cuma bubur ½ porsi dan diet cari karena buat nelan sakit

DO : Bubur dari rumah sakit 1 porsi

Klien duduk tenang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Asupan nutrisi tidak adekuat

Selasa

15-7-2008

2 DS : Klien mengatakan bagian uteri terasa nyeri dan bila buat nelan masih sakit

DO : - Klien tenang

- Kooperatif

Nyeri akut Agen injuri biologi

Daftar Masalah

No Dx

Tgl Ditemukan

Masalah Keperawatan Tanggal teratasi

Ttd

1 15 Juli 2008 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat

2 15 Juli 2008 Nyeri akut ybd agen injuri biologi

Page 13: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Perencanaan

Page 14: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Tanggal/ Jam

No Dx

Data PendukungPerencanaan

TtdTujuan dan Kriteria Intervensi

15-7-2008

10.00

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat

Tujuan : Klien mampu mencapai intake nutrisi secara adekuat pada tanggal 18 Juli 2008

Kriteria Hasil

Indikator

1 2 3 4 5

Intake kolori

Intake protein

Intake lemak

Intake karbohidrat

Ket :

1. sangat tidak sesuai

2. sering tidak sesuai

3. kadang tidak sesuai

4. jarang tidak sesuai

5. sesuai

Manajemen nutrisi:

Catat jika

klien memiliki

alergi

makanan

Dorong

asupan kalori

sesuai dengan

kebutuhan

tubuh

Tentukan

kemampuan

klien untuk

memenuhi

kebutuhan

nutrisi

Anjurkan

klien untuk

me

Kolaborasi

dengan ahli

gizi dalam

pemberian diet

2 Nyeri akut ybd

agen injuri biologi

Tujuan : klien mampu

mengontrolkan nyeri setelah

dilakukan tindakan keperawatan

Kaji nyeri

secara

komprehensif

Page 15: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

sampai 16 Juli 2008

Kriteria Hasil

Indikator

1 2 3 4 5

Klien mampu mengurangi skala nyeri

Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri

Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri

Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik

Ket :

1. Tidak pernah

2. Jarang ada

3. Kadang ada

4. Sering ada

5. Selalu ada

P, Q, R, S, T

Observasi

ekspresi non

verbal

terhadap

Ajarkan teknik

relaksasi dan

distraksi

Beri posisi

nyaman pada

klien

Observasi

TTV

Berikan terapi

analgetik yang

sesuai terapi

dokter

Page 16: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Catatan Perkembangan

Tanggal/ JamNo Dx

Tindakan Keperawatan Ttd

Page 17: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

Selasa

15 Juli 2008

07.15

Mengontrol TTV

RS : -

RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt R : 365 0C

08.00 Memberikan injeksi novalgin, domazol, dextrametosan, geotosim

RS : -

RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse

Infus lancar

09.30 Monitor status nutrisi

RS : Klien mengatakan makan cuma habis ½ porsi dari rumah sakit

RO : Klien tampak tenang

Duduk

11.30 Monitor TTV

RS : -

RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt R : 365 0C

12.00 Menghidangkan makanan pada pasien

RS : Klien mengatakan terima kasih

RO : Makanan disajikan mulai dimakan

11.00 Melepas infuse

RS : Iya sus

Page 18: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

RO : Infus lepas, klien terlihat

08.00 Visite dokter

RS : -

RO : BLPL

Evaluasi

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx

Evaluasi Ttd

Selasa

15-7-2008

1 S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari rumah sakit

O :

Indikator1 2 3 4 5

Intake kolori

Intake protein

Intake lemak

Intake karbohidrat

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh ybd asupan nutrisi teratasi

P : Perawatan dilanjutkan di rumah

Page 19: Asuhan Keperawatan Pada Tn Abses Mandibula

2 S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan

mulut hanya mampu membuka ± 1 cm

O :

Indikator1 2 3 4 5

Klien mampu mengurangi skala nyeri

Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri

V

Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri

Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik

A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi

P : Perawatan dilanjutkan dirumah