Download docx - Asuhan Keperawatan Intranatal Edit

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL-SPONTAN PADA Ny. S DI RUANG BERSALIN OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa: Bryliyana Wahyu PTanggal pengkajian: 07-05-2015NIM: P17420113006Ruang/RS: ObstetriPENGKAJIAN1. DATA UMUM KLIEN1. Initial klien: Ny. S1. Usia: 22 th1. Status perkawinan: Menikah1. Pekerjaan: Pegawai Swasta1. Pendidikan terakkhir: Tamat SMA1. Alamat: Jln. Tambran Dalam RT06/RW09 Kec. Kuningan1. Inisial Suami: Tn. Y1. Usia: 27 th1. Pekerjaan: Pegawai Swasta1. Pendidikan terakhir: Tamat SMA

1. DATA UMUM KESEHATAN1. Tinggi badan: 159 cm, berat badan: 74 kg, BB sebelum hamil: 60 kg1. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang: tidak ada masalah.1. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami: tidak ada.1. Obat-obatan yang digunakan selama hamil: pasien tidak mengonsumsi obat-obatan selama hamil.1. Jenis alergi yang pernah dialami: pasien tidak mempunyai riwayat elergi.1. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya: tidak ada.1. Frekuensi BAK: 7x/hari, masalah BAK yang dialami: tidak ada. Frekuensi BAB: 2-3 hari sekali, masalah BAB yang dialami selama hamil: konstipasi.1. Kebiasaan waktu tidur: 5-6 jam sehari, tidur tidak nyenyak.

1. DATA UMUM OBSTETRI1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( V ), tidak ( - ) jika tidak jelaskan mengapa...............................................................................................................................................................................................................................1. Status obstetrikus G: 1, P: 0, A: 0 dengan usia kehamilan 38 minggu1. HPHT: 29-01-2014, taksiran partus: 07-05-20151. Jumlah anak dirumahNOJenis KelaminCara LahirBB lahirKeadaan saat iniUmur Anak

1Hamil inispontan

2

3

4

1. Mengikuti kelas prenatal Ya ( V ), Tidak ( )Jumlah kunjungan ANC yang diberikan: 4 kali.Nasehat ANC yang diberikan: tetep menjaga asupan nutrisi agar asupan nutrisi janin tercukupi.1. Masalah kehamilan sekarang: tidak ada masalah.Apakah pernah menggunakan KB: pasien pernah menggunakan KB, KB apa yang akan digunakan setelah melahirkan: Belum tau1. Makana bayi pada anak sebelumnya: ASI/PASI/lain-lain sebutkan: belum pernah karena ini adalah anak pertama.Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu: suami, orang tua, mertua.1. Apa masalah persalinan yang lalu: tidak ada.

1. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal: 06-05-2915, jam: 04:00 WIB.Mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal: 07-05-2015, jam: 10:30 WIB.1. Keadaan kontraksi: frekuensi: 2 x/10 menit, durasi: 20-25 detik.1. DJJ: 132 x/menit1. PEMERIKSAAN FISIK1. Kenaikan berat badan setelah hamil: 14 kg1. Tanda-tanda vital:TD: 130/80 mmHgSuhu tubuh: 36,80CNadi: 82x/menitPernafasan: 20x/menit1. Kepala: mesocephal, konjungtiva: tidak anemis sklera: tidak ikterik, hidung: letak simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada benjolan/lesi, 1. Mulut: letak simetris, bersih, mukosa lembab1. leher: tonsil T1-T11. Jantung:I: iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di mid klavikula IC 5-6 P: pekakA: bunyi jantung I&II reguler1. paru-paru:I: pengembangan dada kanan dan dada kiri bersamaanP: vokal fremitus paru kanan dan paru kiri bergetar bersamaan P: sonorA:suara paru vesikuler1. Payudara: letak simetris, areola mengalami hiperpigmentasi, puting susu menonjol, bila dipincit keluar kolostrum Ya ( V ) Tidak ( ).1. Pemeriksaan abdomen1. Abdomen membesar karena hamil strie grafida: ada, bekas operasi: tidak ada, perut jatuh kesisi: kanan.1. Tinggi fundus uteri: 3 jari dibawah prosesus sifoideus, TFU dalam centimeter: 34cm1. Leupold ke I: teraba bulat lunak bagian atas1. Leupold ke II: pada sisi kiri teraba ada bagian yang keras, memanjang.1. Leupold ke III: sudah masuk ke PAP1. Leupold ke IV: kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian1. Kesimpulan leupold: letak bayi memanjang, pungung sebelah kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP: 2/5 bagian, janin tunggal.1. EkstremitasEkstremitas bawah kaki: udema ( V ) tidak ( ), varises pada kaki Ada ( ), tidak ada ( V ), kekuatan pada sendi kaki: Ada ( V ) tidak ada ()1. Pemeriksaan genitaliaPemeriksaan VT (vaginal touch) pertama dilakukan pada jam 08:30Vulva-vagina: membengkakPorsio: lunak, menonjol.Pembukaan: 3 cm, ketuban: belum pecahPresentasi: kepala, posisi presentasi: ubun-ubun kecil depan, penyusupan kepala (molase): H11. Proses persalinanKala 1 (Pkl 07.30-17.05 WIB): tidak mau makan dan minum, kontraksi meningkat, lendir (+).Kala II (Pkl 17.10-17.55 WIB): klien mengedan, tanpa tindakan episiotomi, injeksi lidokain, tidak ada rupture, robekan grade 1, tidak ada injeksi metergin, bayi keluar dengan apgar score10.Kala III (Pkl 18.00-18.10 WIB): plasenta keluar utuh, tidak ada proses menjahitKala IV(Pkl 18.20 WIB): terjadi perdarahan, TTV 120/70 mmHg

1. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan DarahPemeriksaanHasilSatuanNilai normalKet

Hematologi paket

Hemoglobin10.5gr%12,00-15,00L

Hematokrit 30.5%35,0-47,0L

Eritrosit 3.7Juta/mmk3,90-5,60L

MCH28.5Pg27,00-32,00

MCV82.9fL76,00-96,00

MCHC34.4g/dL29,00-36,00

Leukosit7.3Ribu/mmk4,00-11,00

Trombosit185.00Ribu/mmk150,0-400,0

RDW13.5%11,60-14,80

MPV9.9fL4,00-11,00

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhanNy. F, G: 1, P: 0, A: 0, hamil aterm dengan inpartu kala I, fase laten dengan letak memanjang, presentasi kepala, posisi presentasi ubun-ubun kecil depan sudah masuk PAP 2/5 bagian, janin tunggal hidup ( V ), mati ().

1. DATA PSIKOSOSIAL1. Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp 1.000.000,001. Setiap bulan menabung Rp100.000,001. Bagaimana perasan ibu dengan kehamilan kali ini: senang.1. Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang: senang.1. Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang dikehendaki ibu dan suami: tetap menerima.

ANALISA DATANama Klien: Ny. SAlamat : Jln. Tambran Dalam RT06/RW02 Kec. KuninganUmur: 22 thn.NoTgl/JamData FokusDiagnosa Keperawatan

1Kala I07-05-2015Pkl 07.30-17.05 WIB

DS: Klien mengatakan tidak tahan Klien mengatakan haus Klien mengatakan mual/nekDO: Klien sering minum air yang dibawa dan makan 1 sendok makanan yang disediakan Keringat yang berlebihan

DS : 1. Klien mengatakan nyeri pada pinggang bagian belakang, perut terasa kenceng kenceng1. Pasien mengatakan skala nyeri 7DO : 1. Ekspresi wajah tegang menahan nyeri1. HIS teratur 2x/10 menit durasinya 20-25 detik1. Nyeri datang hanya saat ada HISResiko tinggi kekurangan volume cairan bd menurunya asupan, meningkatnya metabolisme

Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, hipoksia jaringan uterus delatasi servik, tekanan bagian presentasi terhadap segmen bawah rahim dan ketegangan ligamentum.

2Kala II07-05-2015Pkl 17.10-17.55 WIB

DS : Klien mengatakan sakit pada jalan lahir dan sudah tidak tahan lagi.DO :1. Pembukaan 10 cm 1. Klien tampak kesakitan1. Ibu terus-menerus mengejan1. Muncul keringat 1. Kontraksi his 4x/10mnt durasi 50 detik1. tampak vulva membuka, anus dan perineum menonjol.Resiko terjadi trauma jalan lahir (ruptur perinium) b.d tekanan bagian presentasi terhadap perinium.

3Kala III07-05-2015Pkl 18.00-18.10 WIBDS : Klien mengatakan daerah jalan lahir terasa perih, perutnya mulesDO : 1. fundus uteri berkontraksi kuat1. perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu plasenta bergerak ke segmen bawah uterus1. darah berwarna gelap keluar secara tiba-tiba dari introitus1. talipusat putus saat ditarikResiko terjadi perdarahan b.d lepasnya plasenta dari insersinya / tertinggalnya sebagian jaringan plasenta.

4Kala IV07-05-2015Pkl 16.31 WIB DS : Klien mengatakan lemah dan nyeri pada daerah periniumDO :1. pengeluaran pervaginam lokhia rubra: darah, sisa plasenta, sisa cairan amnion.1. Tinggi fundus uteri setinggi pusat teraba lunak mengeluarkan keringat1. TD : 130/80mmHg, N : 82x/menit1. Ibu dalam kala 4 15 jam pertamaResiko terjadi perdarahan b.d trauma jalan lahir

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan bd menurunya asupan, meningkatnya metabolisme

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, hipoksia jaringan uterus delatasi servik, tekanan bagian presentasi terhadap segmen bawah rahim dan ketegangan ligamentum.1. Resiko terjadi trauma jalan lahir (ruptur perinium) b.d tekanan bagian presentasi terhadap perinium.1. Resiko terjadi perdarahan b.d lepasnya plasenta dari insersinya / tertinggalnya sebagian jaringan plasenta.1. Resiko terjadi perdarahan b.d trauma jalan lahir.

RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosaTujuanIntervensiTTD

1

2Resiko tinggi kekurangan volume cairan bd menurunya asupan, meningkatnya metabolisme


Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat terpebuhi asupan nutrisis untuk proses persalinan. Klien dapat menyadari bahwa nutrisi sebagai bagian dari proses persalinan.Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengerti penjelasan nyeri dalam proses persalinan. Klien dapat menyadari bahwa nyeri sebagai bagian dari proses persalinan.

5. Pantau intake dan output cairan5. Memberikan minuman5. Berikan cairan per parentral

1. Kaji skala nyeri pasien1. Beri penjelasan bahwa nyeri yang dialami adalah fisiologis.1. Ajari pasien teknik penghilang nyeri (distraksi, relaksasi, massage punggung)

3Resiko terjadi trauma jalan lahir (ruptur perinium) b.d tekanan bagian presentasi terhadap perinium.

Ruptur perinium dapat dihindari dengan intervensi keperawatan 1x10-30 menit dengan kriteria:1. Bayi lahir pervaginam1. Perinium utuh/ laserasi grade 1/ ruptur akibat episiotomi1. Tidak ada perdarahan yang bersumber dari jalan lahir1. Vital sign ibu dalam rentang normal1. Atur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan ibu dengan prinsip membantu kelancaran proses persalinan kala II1. Gunakan clemek dan sarung tangan1. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar secara berulang-ulang1. Beri ibu motifasi/ dukungan morel, bila memungkinkan libatkan suami atau keluarga.1. Beri injeksi lidokain 1. Lakukan segera prasat episiotomi1. Tahan perinium dengan tangan kanan dan atur defleksi kepala denmgan tangan kiri1. Setalah bayi lahir lakukan segera IMD

4Resiko terjadi perdarahan b.d lepasnya plasenta dari insersinya / tertinggalnya sebagian jaringan plasenta.Perdarahan kala III tidak terjadi selama dalam perawatan kala III dengan kriteria hasil:1. Plasenta segera lahir lengkap dalam waktu kurang dari 15 menit1. Kontraksi uterus baik1. Tanda-tanda vital ibu dalam rentang normal1. Perdarahan antara 150-300 cc.1. Posisikan ibu dorsal rekumben1. Kosongkan kandung kemih1. Periksa kontraksi uterus1. Periksa tanda-tanda vital ibu1. Anjurkan ibu mengedan saat ada kontraksi1. Lahirkan plasenta dengan metode penegangan tali pusat terkendali1. Tangkap plasenta setelah tampak divulva 2/3 bagian dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam tanpa melakukan ekstraksi.1. Periksa keutuhan, insersi, berat, dan panjang tali pusat.1. Bersihkan ibu dari darah, ganti pakaian ibu, pasang pambalut/pempers.1. Beri injeksi metergin 10 UI melalui IM.

5Resiko terjadi perdarahan b.d trauma jalan lahir.

Perdarahan kala IV terjadi selama dalam perawatan kala IV.1. Periksa adanya laserasi/ ruptur jalan lahir atau tidak1. Periksa pengeluaran pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.1. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

CATATAN KEPERAWATANNo Tgl/jamDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasiTTD

111-00-15Pkl 07.30 -17.05WIB

Resiko tinggi kekurangan volume cairan bd menurunya asupan, meningkatnya metabolisme


1.Pantau intake dan output cairan2.Memberikan minuman3.Berikan cairan per parentral

1. Mengkaji skala nyeri pasien1. Memberi penjelasan bahwa nyeri yang dialami adalah fisiologis1. Mengajari pasien teknik penghilang nyeri (distraksi, relaksasi, massage punggung)S : 1. Klien mengatakan mau makan dan minum walaupun sedikit dan dipaksaO :1. Klien makan dan minumA:Masalah teratasi P:-

S : 1. Klien mengatakan nyeri berkurang1. Klien mengatakan skala nyeri turun menjadi 5O :1. Klien menarik nafas panjang saat terasa nyeri1. Ekspresi wajah tampak lebih tenangA:Masalah teratasi sebagaianP:Lanjutkan intervensi :Ingatkan teknik relaksasi dan massage saat terasa nyeri

2Kala II11-05-15Pkl 17.10-17.55 WIB

Resiko terjadi trauma jalan lahir (ruptur perinium) b.d tekanan bagian presentasi terhadap perinium.

1. Mengatur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan ibu dengan prinsip membantu kelancaran proses persalinan kala II1. Menggunakan clemek dan sarung tangan1. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar secara berulang-ulang1. Membarikan ibu motifasi/ dukungan morel, bila memungkinkan libatkan suami atau keluarga.1. Menginjeksi lidokain1. Menahan perinium dengan tangan kanan dan atur defleksi kepala denmgan tangan kiri

S: klien mengatakan sakit pada jalan lahir dan sudah tidak tahan lagi.O: Pembukaan 10 cm Klien tampak kesakitanA: sebagian teratasiP: lanjutkan intervensi dg melakukan teknik tarik nafas dalam

311-05-15Pkl 18.00-18.10 WIBResiko terjadi perdarahan b.d lepasnya plasenta dari insersinya / tertinggalnya sebagian jaringan plasenta.1. Memposisikan ibu dorsal rekumben1. mengosongkan kandung kemih1. memeriksa kontraksi uterus1. memeriksa tanda-tanda vital ibu1. menganjurkan ibu mengedan saat ada kontraksi1. melahirkan plasenta dengan metode penegangan tali pusat terkendali1. menangkap plasenta setelah tampak divulva 2/3 bagian dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam tanpa melakukan ekstraksi.1. memeriksa keutuhan, insersi, berat, dan panjang tali pusat.1. membersihkan ibu dari darah, ganti pakaian ibu, pasang pambalut/ pempers.

S: klien mengatakan mulesO:1. Plasenta segera lahir lengkap dalam waktu kurang dari 15 menit1. Kontraksi uterus baik1. Tanda-tanda vital ibu dalam rentang normal1. Perdarahan antara 150-300 cc.A: masalah teratasiP: hentikan intervensi

425-04-2013Pkl 18.20 WIBResiko terjadi perdarahan b.d trauma jalan lahir.

1. Periksa adanya laserasi/ ruptur jalan lahir atau tidak.1. Periksa pengeluaran pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.1. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.S: klien mengatakan lemah dan perih pada pperiniumO: Perdarahan kala IV terjadiA: masalah teratasiP: hentikan intervensi