Download doc - Askep Usc Stroke

Transcript

BAB I

BAB I

LANDASAN TEORITIS

I.Konsep Dasar

1. Defenisi

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat berupa defesit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.

(Arief Mansjoer)

Stroke haemoragik adalah terjadi apabila suatu pembuluh darahotak pecah sehingga timbul iskemia (pengurangan aliran) dan hipoksia di sebelah hilir.2. Anatomi Fisiologi

Otak mendapat darah dari dua pembuluh darah besar karotis atau sirkulasi arterior dan vertebra atau sirkulasi posterior.Masing-masing sistem terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh darahkarotis kanan dan kiri serta vertebra kanan dan kiri masing-masing karotis membentuk ifuskasi untuk arteri karotis internal dan eksternal. Arteri vertebral berawal dari arteri subklavia vertebra bergabung membentuk kedua arteri cerebral posterior yang mensuplaipermukaan otak inferior dan mediana juga bagian lateral lobus oksipital.

Sirkulasi wilisi adalah area dimana percabangan arteri basiler dan karotis interna bersatu. Sirkulasi wilisi terdiri dari dua arteri cerebral yaki arteri komunikasi anterior dan arteri cerebral posteior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemifer lain dan dari bagian anterior ke posterior otak ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kelateral jika satu pembuluh darah mengalami penyumbatan, namun bukanlah hal yang tidak lazim untuk sebahagian di dalam sirkulasi wilisi mengalami atropi atau bahkan abses. Hal ini bertanggung jawab terhadap perbedaan klinis diantara klien dengan lesi yang sama.3. Etiologi

Hipertensi

Pecahnya arteri venosa

Migren

Kelainan hematologis

Miksoma atrium

Emboli kardiogenik4. Patofisiologi

Lesi vaskular intraserebrumPemakaian kokain atau ampetamin

RupturHipertensi beratPerdarahan

intraserebrum/

Perdarahan ke dalam ruang

subaraknoid

subaraknoid / ke jaringan

otak

Gejala neurologik

PerdarahanMalformasi

Tekanan struktur

subaraknoidarteriovena

saraf di dalam

(PSA)(MAV)

tengkorak

Iskemia

Tekanan padaVasospasme

pembuluh darahreaktif pembuluh-

akibat ektravasasipembuluh darah

darah ke dalamyang terpajan ke

tengkorak yangdarah bebas di

volumenya tetapdalam lapisan

araknoid dan pia

meter meningen

Kerusakan fungsi otak

dan kehilangan

kesadaran

Stroke haemoragik

(Sylvia A. Price, Patofisiologi)

5. Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan defesit neurologik pada lokasi lesi (pembuluh darahmana yang tersumbat) dan fungsi otak yang rusak dapat membentuk seperlunya. Kehilangan motorik, stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kontrol volunter terhadap gerakan motorik karena neuron motor atas bergerak melintas, gangguan kontrol motor pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak, disfungsi paling umum adalah hemiplagia (paralysis pada salah satu sisi) karenapada sisi otak yang berlawanan, hemi paresis atau kelemahan pada salah satu otak yang berlawanan.

Kehilangan komunikasi fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi, komunikasi dapat dimanifestasikan adalah oleh hal sebagai berikut:

Disatria:kesulitan berbicara ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralysis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.

Disfagia atau afasia: berbicara defektif akan kehilangan berbicara.

Apoksia:ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya

Gangguan penglihatan atau diplopia vertigo, mual dan muntah atau nyeri.

6. Penatalaksanaan

Stroke haemoragik diobati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegah kekambuhan kemugkinan diperlukan tindakan bedah

Semua stroke terapi dengan tirah baring dan menurun rangsangan eksternal untuk mengurangi kebutuhan O2 cerebrum dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan edema dan tekanan intrakranium.

Berikan tambahan setelah fase akut, agens anti spasmodle untuk paralysis spastik, antidepresan untuk mengatasi elefresi pasca stroke.

II. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak keparahan dan durasi patologi.

a. Aktivitas / istirahat

Gejala:

Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan kehilangan sensasi atau paralysis

Merasa mudah lelah atau susah untuk beristirahat (nyeri kejang otot)

Tanda:

Gangguan tonus otot

Gangguan penglihatan

Gangguan tingkat kesadaran

b. Sirkulasi

Gejala:

Adanya penyakit jantung, riwayat hypotensi postural

Tanda:

Hypertensi asterial sehubungan dengan embolisme, disritmia, perubahan EKG

c. Integritas ego

Gejala:

Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda:

Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira

d. Eliminasi

Gejala:

Perubahan pola perkemihan

Tanda:

Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan)

e. Makanan / cairan

Gejala:

Nafsu makan hilang, mual/muntah selama fase akut

Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah,pipi

Adanya riwayat DM peningkatan lemah dalam darah

Tanda:

Kesulitan menelan

sedih dan gembira

f. Neuro sensori

Gejala:

Sinkope (pusing, kelemahan/kesemutan, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman)

Tanda:

Status mental / tingkat kesadaran

pada wajah terjadi paralysis kehilangan fugsi bahasa, kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala:

Sakit kepala dan intensitas yang berbeda-beda

Tanda:

Tingkah laku yang tidak stabil

h. Pernafasan

Gejala:

Merokok

Tanda:

Ketidakmampuan menelan

i. Keamanan

Gejala:

Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh

j. Interaksi sosial

Tanda:

Masalah bicara ketidakmampuan untuk berkomunikasi

k. Penyuluhan/pembelanjaan

Gejala:

Ada riwayat hypertensi, DM

2. Diagnosa Keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan otot b/d adanya sumbatan pembuluh darah otak, pendarahan otak, vasospasme serebral, edema otak.

2) Gangguan aktivitas dan gerak b/d adanya kelemahan, kelumpuhan, menurunnya persepsi / kognitif.

3) Gangguan komunikasi verbal b/dmenurunnya/terlambatnya sirkulasi serebral, kerusakan neuro maskuler, kelemahan otot wajah, kelemahan otak secara umum / menyeluruh.

3. Intervensi

Dx I

Tujuan:

Fungsi neurologis, dampak perubahan fungsional, sirkulasi otak normal.

Intervensi:

Kaji faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya koma/ menurunnya perfusi jaringan

Monitor tanda-tanda vital

Letakkan posisi klien dengan kepala sedikit lebih tinggi dan dalam posisi netral/telentang

Berikan obat sesuai indikasi

Kaji terhadap kemungkinan adanya kekakuan, kejang/kedutan gelisah iritabilitas menurunnya aktivitas

Dx II

Tujuan:

Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena/kompensasi.

Intervensi:

Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas

Ubah posisi pasien setiap 2 jam

Latih pasien untuk melakukan pergerakan (ROM) aktif /pasif untuk semua ekstremitas

Intervensi penggunaan alat-alat bantu selama paralise mis: posisi foot board

Dorong pasien untuk melakukan aktivitas dan beri pujian bila dapat melakukan aktifitas dengan benar

Dx III

Tujuan:

Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya dan dapat mengemukakan kebutuhannya.Intervensi:

Kaji tingkat kemampuan pasien dalam berkomunikasi mis: kesulitan berbicara kemampuan untuk mengerti kalimat yang diucapkan

Latih pasien untuk bicara, menarik otot wajah secara intensif dan catat respon klien

Libatkan keluarga untuk melatih bicara

BAB II

TINJAUAN KASUS

I. Identitas Diri Klien

Nama:Ny. NTempat/tanggal lahir:Lubuk Pakam / 28 Desember 1957Umur:56 tahun

Jenis kelamin:Perempuan

Alamat:Lubuk Pakam Sim. Galon

Status perkawinan:Kawin

Agama:Islam

Suku:Melayu

Pendidikan:SLTP

Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS:5 Januari 2013Sumber informasi:Adik (Perempuan)

Pendidikan:SMA

Pekerjaan:Wiraswasta

Alamat:Lubuk Pakam Simp Galon

II. Status Kesehatan Saat Ini

1.Alasan kunjungan/keluhan utama:pandangan berkunang-kunang

2.Faktor pencetus:hipertensi

3.Lamanya keluhan:lebih kurang satu minggu

4.Timbul keluhan:mendadak

5.Faktor yang memperberat:bila banyak melakukan aktivitas

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak: -

b. Kecelakaan: -

c. Pernah dirawat: -

d. Operasi: -

2. Alergi: -

3. Imunisasi: -

4. Kebiasaan merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain: -

5. Obat-obatan: -

6. Pola nutrisi:

Frekuensi makan: 3x sehari

Berat badan: 44 kg

Tinggi badan: 150 cm

Jenis makanan: biasa

Makanan yang disukai: sayur asem

Makanan yang tidak disukai: os tidak suka makanan pedas

Makanan pantang: -

Nafsu makan: baik

`7. Pola eliminasi

a. Buang Air Besar

Frekuensi: 3 x 1

Waktu: pagi

Warna: kekuning-kuningan

Konsistensi: lembek

b. Buang Air Kecil

Frekuensi: 4x sehari

Warna: keruh

Bau: khas

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam): malam jam 10, siang jam 14 WIB

Lama tidur/hari:malam tidur delapan jam, siang 2 jam

Kebiasaan pengantar tidur: -

Kebiasaan saat tidur: -

Kesulitan dalam hal tidur: menjelang tidur

9. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan: tidak ada

b. Olah raga:

Jenis: os senang main kasti

Frekuensi: -

c. Kegiatan di waktu luang: menyulam

d. Kesulitan dalam hal:

( ) pergerakan tubuh

( ) mandi

( ) mengenakan pakaian

( ) bersolek

( ) berjabat

( ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas

( ) mudah merasa lelah

10. Pola bekerja

a.Lama pekerjaan: -

Lamanya: -

b.Jumlah jam kerja: -

Lamanya: -

c.Jadwal kerja: -

d.Lain-lain: -

IV. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

V. Riwayat Lingkungan

Kebersihan: lingkungan rumah px bersih dan nyaman

Bahaya: tidak ada

Polusi: tidak ada / bebas dari polusi udara

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan

( ) kaca mata

( ) alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami

( ) sering pusing menurunkan sensitifitas terhadap sakit

( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin

( ) membaca menulis

2. Persepsi diri

Hal yang dipikirkan saat ini: os memikirkan tentang penyakitnya

Harapan setelah menjalani perawatan: os ingin cepat sembuh

Perubahan yang terasa setelah sakit: kelemahan pada lengan dan tungkai

3. Suasana hati: sedih karena penyakitnya

a. Hubungan/komunikasi

b. ( ) jelas

Bahasa utama: Indonesia

( ) relevan

Bahasa daerah: bahasa Melayu

( ) Mampu mengekspresikan

( ) mampu mengerti orang lain

c. Tempat tinggal

( ) bersama keluarga

d. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut: Minang

Pembuatan keputusan dalam keluarga:bersama keluarga

Pola komunikasi: sering

Keuangan: cukup

4. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan: sendiri

b. Yang disukai tentang diri sendiri: menyulam

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: ingin cepat sembuh

d. Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman: memberi perawatan dan perhatian

5. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa sumber kekuatan: Tuhan

b. Apakah Tuhan penting untuk anda: Ya

c. Kegiatan agama yang dilakukan

Sholat 5x sehari

Pengajian 1x seminggu

Perwiritan 1x seminggu

d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS: berdoa

VII. Pengkajian Fisik

a. Kepala

Bentuk: oval

Keluhan: sering pusing

Sakit kepala: dirasakan os 1 minggu

b. Mata

Ukuran pupil: isokor kanan dan kiri

Reaksi terhadap cahaya: baik

Akomodasi: baik

Bentuk: baik

Konjungtiva: pucat

Fungsi penglihatan: baik

Dua bentuk: baik

Rasa sakit: tidak ada

Tanda-tanda radang: tidak ada

Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah

Operasi: tidak pernah

Kaca mata: tidak pakai kaca mata

Lensa kontak: -

c. Hidung

Reaksi alergi: tidak ada alergi makanan atau obat-obatan

Pernah mengalami flu: pernah

Frekuensi dalam setahun: dua kali setahun

d. Mulut dan tengkorak

Gigi geligi: baik

Kesulitan / gagguan bicara: -

Kesulitan menelan: -

Pemeriksaan gigi terakhir: -

Sirkulasi

Nadi primer:20 x/i

Distensi vena jugularis:tidak ada peninggian

Suara jantung:normal / tidak ada kelainan

Suara jantung tambahan:tidak ada

Irama jantung:reguler

Nyeri:pada kepala

Palpitasi:tidak ada

Perubahan warna:-

Clubbing:-

Keadaan ekstremitas:terganggu dan tidak dapat menggerakkan

Edema:tidak ada

Nutrisi

Jenis diet:MB 1800 kal

Rasa mu`al:ada

Intake cairan:infus R sol / 20 gtt/I + minum 1000 cc

Nafsu makan:menurun

Muntah:ada

Eliminasi: pola nutrisi 1x sehari

Neurologi

a. Saraf kranial

N I:normosial

N II, III:refleks cahaya baik kiri dan kanan, pupilisokor, 3 mm

N III, IV, VI:gerakan bola mata simetris

N V

:refleks kornea (+)

N VII:sudut mulut simetris

N VIII:pendengaran (+)

N IX, X:uvula medial (+)

N XI:angkat bahu sulit dinilai

N XII:lidah istirahat, lidah dijulurkan medikal

b. Refleks fisiologiskaki

Bisep / trisep+/++/+

KPR /APR+/++/+

c. Refleks patologis

Babinsky:--

d. Kekuatan motorik

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

ESD =

ESS =

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

EID =

EIS =

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

e. Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

Membuka mata

Secara spontan4

Terhadap rangsangan suara3

Terhadap rangsangan nyeri2

Tidak ada respon1

Respon motorik

Melakukan perintah dengan benar6

Mengenali nyeri lokal tetapi tidak5

Menarik diri dari rangsangan nyeri dengan

tangan fleksi4

Dekorgikasi fleksi3

Deserebrasi: rigiditas2

Tidak ada respon1

Respon verbal

Respon verbal tepat5

Percakapan membingungkan4

Kata-kata membentuk respon yang tidak

tepat3

Respon berwujud suara yang tidak

berwarna2

Tidak ada respon1

Berdasarkan pemeriksaan neurologis pada px diperoleh:

Membuka mata

4

Respon motorik

5

Respon verbal

2

Maka GCS px

11

Kulit

Warna:sawo matang

Turgor:baik

Data Laboratorium

Hb:13,5/N 14-18 (lk) 12-16 (pr)

LED:27/N