Transcript
Page 1: Askep Stroke Non Hemoragik

LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI IRNA NON BEDAH NEUROLOGI

RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan Ujian Akhir Program D III

Keperawatan

Oleh :

Syamsul Putra07111278

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

PRODI D III KEPERAWATAN

2010

1

Page 2: Askep Stroke Non Hemoragik

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Studi Kasus “ Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Stroke Non

Hemoragik Di Irna Non Bedah Neurologi RSUP. Dr. M. Djamil Padang” Ini telah

dipertahankan di depan Penguji Praktek Klinik prodi D-III Keperawatan STIKes

MERCUBAKTIJAYA Padang.

Padang, 12 Juli 2010

Penguji I

( Rini Usman, AMK )

Penguji II

( Ns. Rima Haryani V, S.kep )

Mengetahui

Ketua Program Studi D III Keperawatan

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang.

( Mitayani , SST, M.biomed )

2

Page 3: Askep Stroke Non Hemoragik

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia yang

dilimpahkan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan Studi Kasus “

Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Stroke Nom Hemoragik Di Irna Non Bedah

Neurologi RSUP. Dr. M. Djamil Padang” Dalam Penulisan Laporan Studi Kasus ini

banyak hambatan yang penulis hadapi, namun berkat dorongan semua pihak, Laporan

Studi Kasus Ini dapat penulis selesaikan. Maka pada kesempatan ini penulis ingin

menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada :

1. Ibu Mitayani , SST, M.biomed sebagai ketua Prodi DIII STIKes

MERCUBAKTIJAYA Padang.

2. Ibu Rini Usman. AMK Selaku Pembimbing Klinik yang telah memberikan

bimbingan dan arahan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus ini.

3. Bapak Ns. Rima Haryani V.S.kep Selaku Pembimbing Akademik yang telah

memberikan bimbingan dan arahan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus ini.

4. Tn. I Selaku Klien Beserta keluarga yang telah bersedia berkerja sama untuk

mencapai kesembuhan dan penulisan Laporan Studi Kasus ini

5. Teristimewa buat kedua orang tua serta doa yang tidak henti-hentinya untuk

penulis.

6. Kepada teman-teman yang telah memberikan bantuan dalam penulisan Laporan

Studi Kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Laporan Studi Kasus ini masih banyak

kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang

membangun dari semua pihak demi kesempurnaan Laporan Studi Kasus ini. Akhir kata

penulis ucapkan terima kasih.

Padang, 12 Juli 2010

Penulis

3

Page 4: Askep Stroke Non Hemoragik

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................... i

KATA PENGANTAR.............................................................................................. ii

DAFTAR ISI............................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang............................................................................................... 1

B. Tujuan Penelitian

1.Tujuan Umum....................................................................................... 2

2.Tujuan Khusus...................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Stroke .................................................................................... 3

1. Defenisi............................................................................................... 3

2. Klasifikasi .......................................................................................... 3

3. Gejala Utama Stroke Non Hemoragik................................................ 4

4. Etiologi Stroke Hemoragik................................................................. 4

5. Patofisiologi........................................................................................ 4

6. Faktor Resiko Pada Stroke................................................................. 6

7. Tanda Dan Gejala............................................................................... 6

8. Komplikasi.......................................................................................... 6

9. Pencegahan......................................................................................... 7

4

Page 5: Askep Stroke Non Hemoragik

10. Penatalaksanaan medic....................................................................... 7

B. Anatomi Fisiologi........................................................................................... 8

1. Pembagian Otak ................................................................................. 8

1. Fungsi Utama Otak............................................................................. 8

2. Sirkulasi Darah Otak.......................................................................... 8

C. Pemeriksaan Penunjang................................................................................. 8

Asuhan keperawatan teoritis

I. Pengkajian..................................................................................................... 10

1. Identitas Klien..................................................................................... 10

2. Riwayat Kesehatan ............................................................................ 10

3. Pemeriksaan Fisik............................................................................... 10

4. Pemeriksaan Fisik Neurologi.............................................................. 11

5. Rangsangan Meningeal....................................................................... 15

6. Data Penunjang................................................................................... 16

II. INTERVENSI............................................................................................... 18

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI..........................................................18

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas klien..................................................................................... 19

5

Page 6: Askep Stroke Non Hemoragik

2. Tanda-Tanda Vital.............................................................................. 19

3. Riwayat Kesehatan............................................................................. 20

4. Pemerisaan Fisik.................................................................................20

5. Pola Kebiasan Sehari-hari.................................................................. 21

6. Pemeriksaan fisik Sistem Persyarafan................................................ 22

7. Program Teraphy................................................................................ 24

8. Data Penunjang...................................................................................24

ANALISA DATA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan.................................................................................................... 32

B. Saran ............................................................................................................ 32

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

6

Page 7: Askep Stroke Non Hemoragik

Stroke merupakan penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian

nomor dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia

dan semakin penting, dengan dua pertiga stroke terjadi di negara-negara yang

sedang berkembang (Feigin, 2006). Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi

500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang

meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat.

Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan

hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia

muda dan produktif hal ini akibat gaya dan pola hidup masyarakat yang tidak sehat,

seperti malas bergerak, makanan berlemak dan kolesterol tinggi, sehingga banyak

diantara mereka mengidap penyakit yang menjadi pemicu timbulnya serangan

stroke. Saat ini serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya hipertensi yang

disebut sebagai silent killer, diabetes melittus, obesitas dan berbagai gangguan

kesehatan yang terkait dengan penyakit degeneratif. Secara ekonomi, dampak dari

insiden ini prevalensi dan akibat kecacatan karena stroke akan memberikan

pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat

dan bangsa (Yastroki, 2009).

Stroke biasanya ditandai dengan kelumpuhan anggota gerak atas maupun

bawah pada salah satu sisi anggota tubuh. Untuk itu penderita stroke perlu

mendapatkan penanganan yang sedini mungkin agar pengembalian fungsi dari

anggota gerak serta gangguan lainnya dapat semaksimal mungkin atau dapat

beraktifitas kembali mendekati normal serta mengurangi tingkat kecacatan.

Stroke dapat menyebabkan problematika pada tingkat impairment berupa

gangguan motorik, gangguan sensorik, gangguan memori dan kognitif, gangguan

koordinasi dan keseimbangan. Pada tingkat functional limitation berupa gangguan

dalam melakukan aktifitas fungsional sehari-hari seperti perawatan diri, transfer

dan ambulasi. Serta pada tingkat participation restriction berupa keterbatasan dalam

melakukan pekerjaan, hobi dan bermasyarakat di lingkungannya.

Berdasarakan fenomena diatas seorang perawat hendaknya memberikan

asuhan keperawatan yang konprehensip kepada klien stroke sehingga tidak timbul

dampak yang tidak diainginkan dari stroke itu sendiri.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

7

Page 8: Askep Stroke Non Hemoragik

Mengetahui secara umum tentang penyakit Stroke dan mampu menerapkan

asuhan keperawatan yang komprehensif kepada klien dengan Stroke Non

Hemoragik.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian dan menganalisa data pada klien dengan

Stroke Non Hemoragik.

b. Mampu menerapkan diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data.

c. Mampu membuat perencanaan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik.

d. Mampu memberikan implementasi berdasarkan rencana yang sudah

disusun.

e. Mampu mengevaluasi tindakan yang sudah dilakukan pada klien dengan

Stroke Non Hemoragik.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Stroke

8

Page 9: Askep Stroke Non Hemoragik

1. Defenisi

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah

disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul

secara mendadak sesuai dengan tanda dan gejala daerah lokal pada otak yang

terganggu.

Sindrom neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang

timbul secara hemiparesis sekunder semacam gangguan aliran darah.

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,

2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia

antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

2. Klasifikasi stroke

a. Stroke hemoragik

Pecahnya pembuluh darah serebral diotak dan terjadinya pendarahan diotak

disaat seseorang sedang melakukan aktifitas.

Stoke hemoragik dapat dibagi 2 :

1) Perdarahan intra serebral (PIS)

Pendarahan intra serebral mempunyai gejala prodromal,kecuali nyeri

kepala pada hipertensi. Serangan sering kali pada siang hari.mual dan

muntah sering terdapat pada serangan permulaan serangan

hemiparesis/hemiplegi terjadi pada sejak kesadaran menurun dan cepat

coma (65% terjadi kurang dari setengah jam dan 12% terjadi setelah 2

jam sampai 19 hari.

2) Perdarahan serebral anachroid (PSA)

Gejala nyeri kepala hebat dan akut kesadaran sering terganggu dan

sangat bervariasi.ada gejala /tanda rangsangan meningeal. edema pupil

bila ada pendarahan subhilaloid karena pecahnya aneurisma.

9

Page 10: Askep Stroke Non Hemoragik

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Stroke akibat trombosis serebri

2) Emboli serebri

3) Hipoperfusi sistemik

Stroke non hemoragik adalah terjadi disaat seorang sedang beristirahat,

bangun tidur atau di pagi hari, tidak ada pendarahan namun terjadi

iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat

menimbulkan edema sekunder, kesadaran umumnya baik.

3. Gejala utama stroke non hemoragik

a..Timbulnya defisit neurologis secara mendadak

b.Terjadinya waktu sedang istirahat

c.Kesadaran tak menurun kecuali embolisnya besar

d.KondisI hiperkoogulasi

4. Etiologi

a. pecahnya arteri serebral

b. .hipertensi pencetus stroke

c. Molfarmasi arterio venolis

d. Penyalahan gunaan obat

5. Patofisiologi

Hipertemsi kronik menyebakan pembuluh darah arteriole mengalmi perubahan

perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis,

nekrosis, fibrinoid, serta timbulnya Anuerisma tipe bouchard. Kenaikan darah yang

atau dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah

terutama pada sore dan pagi hari.

Jika pembuluh darah tersebut pecah maka perdarahabn dapat berlanjut sampai

dengan 6 jam dan jika volumenya berserakan merusak struktur anatomi otak dan

menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang terjadi kecil ukuranya maka masa

darah hanya dapat merusak dan menyela diatara selaput akson, masa putih tanpa

merusaknya, pada keadaaan ini absorbsi darah kan diikuti dengan pulihnya fungsi

neurologi. Sedangkan pada perdarahn yang luas terjadi destruksi masa otak,

peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat menyebabkan herniasi otak.

10

Page 11: Askep Stroke Non Hemoragik

Elemen-elemen vasoaktif darah yang kelauar serta iskemik akibat menurunnya

tekanan perfusi, menyebabkan neuron di daerqah yang terkena darahdan disekitarnya

tertekan lagi, jumlah darah yang keluar menetukan prognosis. Apabila volume darah

lebih dari 60 cc maka resiko kematain sebasar 93 % , pada perdarahan lebar perdarahan

serebral dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar

73 % tetapi volume 5 cc pada pons sudah berakibat vatal (Jusuf Misbah 1999)

WOC

Faktor yang dapat dimodifikasi : Faktor yang tidak dapat dimodifikasi :( Kolesterol, perokok,obesitas,Stress,life style) (usia, penyakit bawaan, jenis kelamin)

11

Page 12: Askep Stroke Non Hemoragik

Arterisklerosis

Td meningkat trombosis emboli spasme pembuluh darah

Pembuluh darah pecah Suplai darah tidak adekuat di otak nyeri kepala (vertigo)

volume intracranial

Hipoksia/iskemia jaringan otak G. Rasa nyaman nyeri

G. perfusi cerebral G. Mobilitas fisik

Vasodilatsi G. Komunikasi verbal

Cidera / kongesti pada daerah otak G. pemenuhan nutrisi

TIK meningkat

Penekanan batang otak G.pernafasan Perubahan kesadaranPerubahan pupilPerubahan TTV

G. kardiovaskuler Pola nafas meningkat

Kontraksi jantung tergangggu Bersihan jalan nafas Bedres yang lamatidak efektif

Perubahan tekanan nadi Dekubitus

Tekanan perfusi menurun G. Perfusi serebral kerusakan Integritas kulit PO2 PCO2

6. Faktor Resiko pada Stroke

a. Yang Dapat Diubah

o Hipertensi

o Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

12

Page 13: Askep Stroke Non Hemoragik

o Life Style ( Merokok, konsumsi alkohol, Penggunaan obat-obatan

psikotropika

o Obesitas

o Kolesterol tinggi

o Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan

kadar estrogen tinggi)

b. Yang Tidak Dapat Diubah

o Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

o Usia

o Jenis Kelamin

o Ras, Riwaya Keluarga

o Riwayat Stroke

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

7 . Tanda dan gejala

a.Disatria (bicara pelo)

b.Nyeri kepala karna hipertensi

c.Mual dan muntah

d.Penurunan kesadaran

c.Kelumpuhan anggota gerak

d.Vertigo

e.gangguan menelan

f.Ataksia (berjalan tidak tegap)

8. Komplikasi

a) Fisik Dan Biologis

Bahu kaku, dekubitus, mengalmi gangguan bicara, gangguan mobilitas fisik

b) Psikologi

Biasanya mengalami gangguan jiawa diakibatkan karena ketegangan akibat

kematian jaringan otak.

c) Sosial

Akan mengalmi gangguan komunikasi dengan orang lain, diatara pembicaraan

susah dimengaerti.

13

Page 14: Askep Stroke Non Hemoragik

9. Pencegahan

a. Primer

o Memasyaraktakan gaya hidup sehat bebas stroke dengan menghindari

rokok, stress mental, alkohol, kegemukan/obesitas, obat-obatan

o Mengurangi konsumsi maknanan tinggi kolesterol dan lemak

o Mengendalikan hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung

b. Sekunder

o Memodifikasi gaya hidup yang beresiko stroke

o Melibatkan peran keluarga seoptimal mungkin

o Melakukan perawatan sebaik mungkin

10. Penatalaksanaan Medik

Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan

infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya

hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan

penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip. Secara praktis

penanganan terhadap ischemia serebri adalah :

c. Penanganan suportif imun

o Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.

o Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.

o Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

d. Meningkatkan darah cerebral

o Elevasi tekanan darah

o Intervensi bedah

o Ekspansi volume intra vaskuler

o Anti koagulan

o Pengontrolan tekanan intracranial

o Obat anti edema serebri steroid

o Proteksi cerebral (barbitura)

Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang

digunakan :

o Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)

14

Page 15: Askep Stroke Non Hemoragik

o Obat anti koagulasi : heparin

o Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)

o Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

B. Anatomi fisiologi

1.berat otak manusia sekitar 1400 gram.

Otak terdiri dari 4 bagian :

a.serebral otak besar

b.serebrum otak kecil

c.batang otak

d.medula spinalis

2.fungsi otak

Sebagai pusat reflek yang mengkoordinasi dan mempertahankan gerakan

otot, mengubah kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan.

C. Pemeriksaan Penunjang

a. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

b. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan

atau obstruksi arteri.

c. Pungsi Lumbal

o menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan

cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

d. MRI

Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

e. EEG:

Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

f. Ultrasonografi Dopler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena

g. Sinar X Tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

15

Page 16: Askep Stroke Non Hemoragik

D. Asuhan Keperawatan Teoritis

I. Pengkajaian

1. Identitas Klien

Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan,

status pekawinan, diangnosa medis dll.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan

kegemukan/obesitas.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasnya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak

sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit

seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.

d. Riwayat Psikososial

Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat

emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun

keluarga sering meerasakn sterss dan cemas.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Rambut dan hygiene kepala

b. Mata:buta,kehilangan daya lihat

c. Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan

d. Leher,

e. Dada

I :simetris ki-ka

P :premitus

P :sonor

A :ronchi

f. Abdomen

I :perut acites

16

Page 17: Askep Stroke Non Hemoragik

P :hepart dan lien tidak teraba

P :Thympani

A :Bising usus (+)

H. Genito urinaria :dekontaminasi,anuria

I.Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.

4. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

a. Tingkat Kesadaran

1. Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.

CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh

APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal

aktifitas psikomotor → gaduh gelisah

SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang

bangun lalu tidur kembali

KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali

2. Kuantitatif

Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

a.Respon membuka mata ( E = Eye )

Spontan (4)

Dengan perintah (3)

Dengan nyeri (2)

Tidak berespon (1)

b.Respon Verbal ( V= Verbal )

Berorientasi (5)

Bicara membingungkan (4)

Kata-kata tidak tepat (3)

Suara tidak dapat dimengerti (2)

Tidak ada respons (1)

c.Respon Motorik (M= Motorik )

Dengan perintah (6)

Melokalisasi nyeri (5)

17

Page 18: Askep Stroke Non Hemoragik

Menarik area yang nyeri (4)

Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)

Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)

Tidak berespon (1)

b. Pemeriksaaan Nervus Cranialis

1.Test nervus I (Olfactory)

Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien

mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau,

kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan

kanan.

2.Test nervus II ( Optikus)

Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup

satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk

satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di

kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena

warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar

klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.

3.Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)

Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).

• Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),

menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah

belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),

perhatikan kontriksi pupil kena sinar.

• Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang

lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan.

Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.

• Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan

kanan tanpa menengok.

4.Test nervus V (Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak

mata atas dan bawah.

• Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

18

Page 19: Askep Stroke Non Hemoragik

• Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip

kontralateral.

Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula

dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan

adanya sentuhan

Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa

melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.

5.Test nervus VII (Facialis)

• Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap

asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa

dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya

karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

• Otonom, lakrimasi dan salivasi

• Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta

klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata

sementara pemeriksa berusaha membukanya.

6. Test nervus VIII (Acustikus)

Fungsi sensoris :

• Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,

pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari

bergantian kanan-kiri.

• Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan

lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.

7.Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi

bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus.

Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X,

mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum

lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.

8.Test nervus XI (Accessorius)

Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah

Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian

19

Page 20: Askep Stroke Non Hemoragik

palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa

berusaha menahan test otot trapezius.

9. Nervus XII (Hypoglosus)

• Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

• Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat

dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

c. Menilai Kekuatan Otot

Kaji cara berjalan dan keseimbangan

Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan

tangan, tubuh - kaki

1. Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5

0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total

1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.

2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan

pemeriksa

4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya

berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

d. Pemeriksaan reflek

Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam

posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi

respon klien dengan menggunakan skala 0 – 4

0 = tidak ada respon

1 = Berkurang (+)

2 = Normal (++)

3 = Lebih dari normal (+++)

4 = Hiperaktif (++++)

20

Page 21: Askep Stroke Non Hemoragik

a.Reflek Fisiologis

o Reflek Tendon

a. Reflek patella

Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang

lebih dari 300.tendon patela(ditengah-tengah patela dan

Tuberositas tibiae)dipukul dengan reflek hamer.respon berupa

kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.

b. Reflek Bisep

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900.supinasi dan

lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa)jari periksa

ditempat kan pada tendon m.bisep(diatas lipatan siku)kemudian

dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot

biceps,sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada

pronasi,hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakangerakan

pada jari atau sendi.

c. Reflek trisep

Lengan bawah disemi fleksikan ,tendon bisep dipukul dengan

dengan reflek hamer(tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm

diatas olekronon )respon yang normal adalah kontraksi

otottrisep ,sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan

hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar

keatas sampai ke otot –otot bahu.

d. Reflek Achiles

Posisi kaki adalah dorsofleksi untuk memudah kan pmeriksaan

reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas

tungkai bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan

reflek hamer,respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

21

Page 22: Askep Stroke Non Hemoragik

o Reslek Superfisial

a. Reflek Kulit Perut

b. Reflek Kremeaster

c. Reflek kornea

d. Reflek Bulbokavernosus

e. Reflek Plantar

b.Reflek Patologis

o Babinski

Merupakan reflek yang paling penting.ia hanya dijumpai pada

penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini,goreslah

kuat-kuatbagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari

tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung

kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan

dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi

plantar pada semua jari kaki.

Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:

Cara chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral

maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan

gerakan abduksi dari jarijari lainnya.

Cara Gordon

Memencet ( mencubit) otot betis

Cara oppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah

mengurut kebawah (distal)

Cara Gonda

Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian

melepaskannya sekonyong koyong.

22

Page 23: Askep Stroke Non Hemoragik

5. Rangsangan Meningeal

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)dilakukan

pemeriksaan :

a. Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat

menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)

b. Tanda Brudzunsky I

Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada

klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan

kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+)

c. Tanda Brudzinsky II

Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif

akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

d. Tanda kerniq

Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi

lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.

Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut

pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

e. Test lasegue

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang

Mischiadicus.

6. Data Penunjang

a. Laboratorium

o Hematologi

o Kimia klinik

b. Radiologi

o CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

o MRI

Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

o Sinar X Tengkorak

23

Page 24: Askep Stroke Non Hemoragik

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

II. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Gangguan perfusi jarinagan otak b/d perdarahan intra cranial

2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese / hemiplagia

3. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromoskuler.

4. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

III. Intervensi

1. Gangguan perfusi jarinagan otak b/d perdarahan intra cranial

Independen

a. Tentukan penyebab penurunan perfusi jaringan

b. Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nila standar

( GCS ).

c. Pantau TTV

d. Kaji perubahan penglihatan dan keadan pupil

e. Kaji adanya reflek ( menelan, batuk, babinski )

f. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan

g. Auskultasi suara napas, perhatikan adananya hipoventilasi, dan suara

tambahan yang abnormal

Kolaborasi :

a. Pantau analisa gas darah

b. Berikan obat sesuai indikasi : deuretik, steroid, antikonvulsan

c. Berikan oksigenasi

2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese / hemiplagia

Independen

a. Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

b. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

c. Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat

selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

d. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

e. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

24

Page 25: Askep Stroke Non Hemoragik

f. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau

menormalkan sirkulasi

g. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

a. konsul kebagian fisioterapi

b. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

c. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromoskuler.

Independen

a. Bantu menentukan derajat disfungsi

b. Bedakan antara afasia denga disartria

c. Sediakan bel khusus jika diperlukan

d. Sediakan metode komunikasi alternative

e. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

f. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

4. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Intervensi:

a. Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4)

untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari

b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan

pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

c. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk

menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.

d. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan

pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum

banyak dan tingkatkan aktivitas.

e. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau

keberhasilannya.

IV. Implementasi

Merupakan aplikasi dari intervensi yang telah ditetapkan pada tahap intervensi.

V. Evaluasi

25

Page 26: Askep Stroke Non Hemoragik

Penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan sejauh mana masalah klien

teratasi.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Klien

Nama : Tn.I

Umur : 77 tahun

Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Indonesia

Pekerjaan : pensiunan guru

Penanggung Jawab : Keluarga

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Alamat : parupuak tabing

No. MR : 68 90 21

Ruang Rawat : Bangsal Syaraf

Tanggal Masuk : 5 juli 2010

Tanggal pengkajian : 6 Juli 2010

Diagnosa medik : Stroke non Hemoragik

Alasan masuk :lemah anggota gerak sebelah kiri pada kaki dan tangan

Sumber informasi : Keluarga dan status

II. Tanda-Tanda Vital

26

Page 27: Askep Stroke Non Hemoragik

Nadi : 95 ×/i

Tekanan Darah : 130/80 MmHg

Pernafasan : 22 ×/i

Suhu : 36, °C

III.Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Keluarga klien mengatakan pada tahun 2003,klien pernah mengalami kelemahan

pada tangan kiri dan kaki kiri.tapi akhirnya sembuh,klien Cuma dibawa keluarga

untuk pengobatan alternatif dan teraphy.klien tidak pernah dirawat di Rs.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

a. Klien masuk RSUP. Dr. M. Djamil Padang melalui IGD dibawa keluarga

pada tanggal 05-07-2010 jam 14 wib.sebelumnya klien sedang duduk di teras

depan secara tiba-tiba klien merasakan berat pada tangan kiri dan kaki kiri dan

susah untuk digerakan.saat terkena klien merasakan mual dan muntah.setelah itu

keluarga langsung membawa klien ke RSUP,Dr.Mdjamil.

b. pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 07-07-2010 keluarga

mengatakan klien tampak lemah,dan juga tidak berdaya.tangan kiri dan kaki kiri

klien tidak bisa digerakan.semua kebutuhan klien di bantu keluarga.klien juga

tidak mau makan,nafsu makan klien menurun.klien juga susah bicara,bicara klien

kacau.dan susah untuk dimengerti.

3. Kesehatan keluarga (RKK)

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit

seperti ini, tidak ada keluarga klien yang mempunyai penyakit keturunan seperti :

DM, Hipertensi dll.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Rambut dan hygiene kepala

Rambut hitam, bersih, dan beruban.

2. Mata

• Simetris ki-ka,

• Konjungtiva tidak anemis,

27

Page 28: Askep Stroke Non Hemoragik

• sclera tidak ikterik

• palpebra tidak udem

• alis mata simetris.

Mata sebelah kiri klien mengalami gangguan penglihatan

3. Hidung

Simetris Kiri dan kanan tidak ada pernafasan cuping hidung.dan tidak terpasang

alt bantu seperti : Sonde/NGT

4. Mulut dan Tenggorokan

Tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran tonsil.

5. Telinga

Simetris ki-ka, telinga sebelah kiri tertanggu.dan tidak ada terpasang alat bantu

pendengaran.

6. Leher

Tidak ada pembesaran KGB

7. Dada/Paru

o Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat bantu

pernafasan

o Auskultasi : Suara Nafas sonor

o Palpasi : Fremitus Kiri dan kanan

o Perkusi : Sonor

8. Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus teraba 1 jari LMCS RIC V

o Perkusi : batas jantung normal

o Auskultasi : Teratur

9. Abdomen

o Inpeksi : Perut tidak membuncit

o Palpasi : Tidak terjadi pembesaran hepar

o Perkusi : Tympani

o Auskultasi : Bu (+)

10. Genito urinaria

Klien terpasang pampers, dan kateter

11. Ektremitas

28

Page 29: Askep Stroke Non Hemoragik

o Ektremitas atas

Terjadi kelemahan pada tangan bagian kiri dan terpasang infus RL 12

jam/kolf

Ektremitas bawah

Terjadi kelemahan pada kaki bagian kiri

Dan tidak bisa digerakan

V .Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Eliminasi

o BAB

Sehat : 1x sehari, warna kuning, konsistensi agak pada

Sakit : 1x sehari, warna kuning, konsistensi agak padat

o BAK

Sehat : 3-5 x sehari warna bening kekuningan dan tidak ada endapan.

Sakit : Klien terpasang kateter warna urine bening kekunigan

2. Nutrisi

o Makan

Sehat : 3x sehari, nasi lunak + sayur + lauk.

Sakit : Diit Klien MC 3x sehari.Habis ¼ porsi.

o Minum

Sehat : Air putih, ± 3 gelas sehari

Sakit : air putih + susu ± 3 gelas sehari

3. Istirahat/ tidur

o Malam : ± 5 jam

o Siang : ± 2 jam

4. Personal higine

o Mandi :

Sehat : 2X sehari pakai sabun dan diguyur.

Sakit : 1X sehari dibantu perawat.

VI.Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan

a) Tingkat Kesadaran

29

Page 30: Askep Stroke Non Hemoragik

a. Kulalitatif

Apatis

b. Kuantitatif

- GCS : 9

E : 4

V : 4

M : 1

b) Pemeriksaan Nervus Cranialis

1. Nervus I (Alfaktorius)

Klien mampu mengenali bau yang didekatkan pada hidungnya pada saat

dilakukan pemeriksaan.

2. Nervus II (Optikus)

Klien tidak mampu melihat dan membaca 2 baris tulisan pada koran,

lapang pandang klien baik.

3. Nervus III.IV.VI (Occulomotorius.Trochlearis.Abducen)

Pupil tidak berespon terhadap cahaya, dan bola mata bisa digerakkan ke

segala arah,atas ,bawah, dan nasal.

4. Nervus V (Trigeminus)

Kliem mampu mengunyah,menutup mulut, menggerakkan rahang bawah

ke samping.

5. Nervus VII (Fasialis)

Wajah klien simetris,bisa menganggat alils dan menggerakkannya.

6. Nervus VIII (Akustikus)

Klien tidak mampu mengenali suara gerakakn jari di yang di dekatkan ke

telinga klien dan suara detak alroji. Keseimbangan klien terganggu klien

tidak mampu berdiri sendiri

7. Nervus IX. X (Glasofharingeus. Vagus)

Ovula jatuh kearah yang sehat yakni bagian kanan, reflek menelan klien

bagus.

8. Nervus XI (Aksesorius)

30

Page 31: Askep Stroke Non Hemoragik

Klien mampu mengangkat bahu sebelah kanan dan menggerakkannya.pada

bahu sebelah kiri klien terganggu.klien tidak bisa mengangkat dan

menggerakan bahu sebaelah kiri.

9. Nervus XII (Hipoglosus)

Klien bisa menjulurkan lidah,serta mengubah bentuk lidah.

c) Pemeriksaan Motorik

Klein mengalami gangguan keseimbangan, dan klien tidak bisa berjalan,tonus

otot mengalmi penurunan fungsi.

Kekuatan Otot klien :

555 111

555 111

d) Pemeriksaan Reflek

1. Reflek Fisiologis

a. Reflek Tendon

o Reflek Trisep : + / ++

o Reflek Bisep : + / ++

o Reflek Patella : + / ++

o Reflek Achiles : + / +

b. Reflek Superfisial

o Reflek kulit Perut : ++

o Reflek Kremaster : ++

o Reflek Anus : ++

o Reflek Bulbokavernosus : ++

o Reflek Plantar : ++

2. Reflek Patologis

o Reflek Barbinski : ( - )

VII.Prorgram Therapi

No Nama Obat Dosis Hari Ke

31

Page 32: Askep Stroke Non Hemoragik

1

2

IVFD RL

Brain act

12 jam/kolf

2 x 500 mg3

3

VIII.Data Penunjang

1. Data Laboratorium

a. Hematologi

o Hb : 14,3 g/dl

o Leukosit : 4900 / mm

o LED : 140

o Trombosit : 504.000 / mm

o Hematokrit : 49%

b. Kimia Klinik

o Total kolesterol : 125 mg/dl

o HDL kolesterol : 175 mg/dl

o LDL kolesterol : 77 mg/dl

o Tirigle sirida : 106 mg/dl

o Asam urat : 14 mg/dl

o Natrium : 42 mg/dl

o Ureum darah : 109 mg/dl

o Kreatinin : 2,8 mg/d

2. Pemeriksaan Radaiologi

a. Ro Thorak

Dalam batas normal.

b. CT Scan

Tidak dilakukan pemeriksaan.

32

Page 33: Askep Stroke Non Hemoragik

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi1

2

Do- Kebutuhan Klien dibantu

perawat dan keluarga- Klien bedres- Klien terlihat lemah 555 111

555 111

Ds - Keluarga klien mengatakan

kebutuhan klien dibantu keluarga dan perawat :MandiMakan dan minumEliminasi.

Do- klien tidak bisa bicara seperti

Defisit perawatan diri

Gangguan Komunikasi

Kelemahan Fisik, kerusakan neuromuskuler.

Kerusakan

33

Page 34: Askep Stroke Non Hemoragik

3

biasanya- klien bicara pelo

kalau klien bicara kacau dan tidak jelas.

Ds- Keluarga klien mengatakan

klien susah bicara dan kata-katanya susah dimengerti.

Do- nafsu makan klien menurun- Diit yang diberikan tidak habis- Diit klien MC

Verbal.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Neuromoskuler.

Intake yang tidak adekuat.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Daiagnosa

1

2

3

Defisit Perawatan Diri b/d Kelemahan Fisik, Kerusakan Neruromuskuler.

Gangguan Komunikasi Verbal b/d Kerusakan Neuromuskuler.

Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan tubuh b/d Intake

yang Tidak Adekuat.

34

Page 35: Askep Stroke Non Hemoragik

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DX. Kep Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional1 Defisit

perawatan diri

b/d Kelemahan

Fisik, kerusakan

neruromuskuler.

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan

masalah klien

dapat teratasi

dengan kriteri

hasil :

-klien bisa

memenuhi

kebutuhan sendiri

seperti :

Mandi

,makan

,minum dan

1. Bina HAM dengan

klien dan keluarga.

2.Observasi kebersihan

diri klien.

3. Bantu latihan fisik

ROM pada klien untuk

menggerakkan otot-

otot,jari-jari pada

ekstremitas yang

terganggu.

-Agar dapat terbina

hubungan saling percaya

dan memudahkan untuk

melakukan tindakan.

- Menentukan tingkat

kebersihan klien dan

penentuan tindakan

-Supaya otot-otot klien

tidak terjadi kekakuan

dan dapat berfungsi lagi.

35

Page 36: Askep Stroke Non Hemoragik

2

3

Gangguan

komunikasi

verbal b/d

kerusakan

neuromoskuler.

Gangguan

pemenuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b/d intake

yang tidak

adekuat

eliminasi

-Klien dapat

melakukan

aktifitas seperti

biasanya.

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan

masalah klien

dapat teratasi

dengan kriteri

hasil :

-klien dapat

bicara seperti

biasa lagi

-Bicara klien bisa

dimengerti dan

tidak kacau

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan

masalah klien

dapat teratasi

dengan kriteri

hasil :

-nafsu makan

klien kembali

membaik.

3.Dekatkan alat-alat

yang dibutuhkan klien.

4.Ubah posisi klien

minimal 2 jam sekali.

- Gunakan pertanyaan

terbuka dengan jawaban

ya,atau tidak selanjutnya

kembangkan jadi

pertanyaan komplek.

-Gunakan pertanyaan

terbuka dengan jawaban

ya,atau tidak selanjutnya

kembangkan jadi

pertanyaan komplek.

-Hargai kemampuan

klien

-Anjurkan klien makan

sedikit-sedikit tapi sering

-Hidangkan makanan

dalam keadaan hangat

-Ciptakan lingkungan

bersih saat klien makan

-Pantau masukan

makanan setiap hari

-Alat - alat yang dekat

meminimalkanm

menghindari terjadinya

cidera.

-.Menghindari terjadinya

dekubitus.

-Mengidentifikasi

adanya disatria sesuai

dengan adanya

komponen motorik

bicara(seperti

lidah,gerakan bibir).

-Menurunkan

kebingungan slama

proses komunikasi dan

merespon informasi.

-Kempampuan klien

untuk meningkatkan

harga diri klien.dan

membuat klien menjadi

percaya diri.

-Supaya klien tidak

merasa bosan dengan

makanan yang diberikan.

-Makanan dalam keadan

hangat akan menambah

nafsu makan klien.

-Agar klien dapat makan

dengan lahap dan tenang.

-Mengidentifikasi

defisiensi nutrusi.

36

Page 37: Askep Stroke Non Hemoragik

-.porsi yang

diberikan habis

-mual dan muntah

hilang.

-Kolaborasi dengan tim

gizi dalam pemenuhan

nutrisi klien.

-Untuk pemberian dan

pemenuhan nutrisi yang

baik untuk klien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Dx Tanggal Implementasi Evaluasi1 8 – juli – 2010 1. Membina HAM dengan klien

dan keluarga.

2. Mengobservasi kebersihan diri

klien.

3. . Membantu latihan fisik ROM

pada klien untuk menggerakkan

otot-otot,jari-jari pada

ekstremitas yang terganggu.

4. Mendekatkan alat-alat yang

dibutuhkan klien.

5. Mengubah posisi klien menimal

2 jam sekali.

S :

Klien mengatakan

belum bisa

beraktifitas, KDM

nya masih dibantu.

Keluarga klien

mengatakan

aktifitas dibantu

seperti: mandi,

BAB, dan makan

O :

Klien tampak

bedres

Klien tampak lemah

A :

37

Page 38: Askep Stroke Non Hemoragik

2

3

08-07-2010

08-07-2010

1. Meminta klien untuk

mengucapkan kata-kata

sederhana seperti’’PUS’’.

2. Menggunakan pertanyaan

terbuka dengan jawaban ya,atau

tidak selanjutnya kembangkan

jadi pertanyaan komplek.

3. Menghargai kemampuan klien.

1. Menganjurkan klien makan

sedikit-sedikit tapi sering.

2. Menghidangkan makanan dalam

keadaan hangat.

3. Menciptakan lingkungan bersih

saat klien makan.

4. Memantau masukan makanan

setiap hari.

5. Mengkolaborasi dengan tim gizi

dalam pemenuhan nutrisi klien.

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi

dilanjutkan

S :

Klien masih susah

bicara

O :

Bicara klien masih

kacau dan susah

dimengerti.

A :

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan

masalah belum

teratasi

P :

Intervensi

dilanjutkan.

S :

Kelurga klien

mengatakan klien

tidak mau makan

Keluarga

mengatakan klien

lemah dan lesu.

O :

Diit yang

diberikan tidak

habis.

38

Page 39: Askep Stroke Non Hemoragik

A :

Maslah

keperawatan

belum teratasi.

P :

Intervevsi

dilanjutkan.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam

beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda

yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan

parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi

keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui

penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada

jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan

menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United

State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia

antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Saran

39

Page 40: Askep Stroke Non Hemoragik

1. Diharapkan Mahasiswa/Perawat di rumah sakit mampu melakukan dan

menerapkan proses keperawatan pada klien Stroke Non Hemoragik yang

hampir seluruh kebutuhan dasarnya dibantu.

2. Diharapkan Mahasiswa/Perawat dirumah Sakit bisa menjalian komunikasi dan

kerjasama yang baik dengan klien, keluarga dan tim medis lainnya demi

tercapainya Asuhan Keperawatan yang berkualitas.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long, alih bahasa R.Karnaen dkk, 1996, Perawatan Medikal Bedah.

EGC, Jakarta

Barbara L. Bullock 1996, Patofisiology, Adaptasi and alterations infeksius function,

Fourth edition, Lipincott, Philadelpia

Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 ,

EGC, jakarta

Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih, 1997, Diagnosa Keperawatan , ed

6, EGC, Jakarta

Marilyn E. Doenges, et al, 1997, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, jakarta

Sylvia A. Price, Alih bahasa Adji Dharma, 1995 Patofisiologi, konsep klinik

proses- proses penyakit ed. 4, EGC, Jakarta

40