Download docx - Askep Rds Anyar Printtttt

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W I dengan Kasus RDS (Respiratory Distress Syndrom) di Ruang Bakung (Perinatologi)

RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro ,Klaten

Disusun Oleh :

1. Agus Trianto P27220011 1592. Bayu Cahyo Oktafian P27220011 1643. Guntur Sunyata P27220011 176

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN2013

25

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Defenisi

Sindroma gagal nafas (respiratory distress syndrom, RDS) adalah istilah

yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini

merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan

maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru (Suriadi

dan Yuliani, 2001). Gangguan ini biasanya dikenal dengan nama hyaline

membran desease (HMD) atau penyakit membran hialin karena pada penyakit

ini selalu ditemukan membran hialin yang melapisi alveoli.

B. Etiologi

Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu

prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksio sesaria. Respiratory

Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membran Disease (HMD)

didapatkan pada 10% bayi prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan

pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Surfaktan biasanya

didapatkan pada paru yang matur.

C. Patofisiologi

RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya

zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel

epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada

kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri

dari fosfolipid (75%) dan protein (10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan

tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu

menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan

menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2

dan asidosis.

Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :

1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan

asam laktat asam organic>asidosis metabolic.

26

2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam

alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan

membrane hialin.

Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan

aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang

menyebabkan terjadinya atelektasis.

Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada

periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine

seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar.

D. Tanda dan Gejala

Gejala utama Gawat napas / distress respirasi pada neonatus yaitu :

Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per

menit)

Sianosis sentral pada suhu kamar yang menetap atau memburuk pada 48-

96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik

Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi

Grunting : suara merintih saat ekspirasi

Pernapasan cuping hidung

Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes

PemeriksaanSkor

0 1 2

Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan 02

Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air entry Udara masuk Penurunan ringan udara masuk

Tidak ada udara masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop

Dapat didengar tanpa alat bantu

Evaluasi: < 3 = gawat napas ringan

4-5 = gawat napas sedang

> 6 = gawat napas berat

27

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan

Pemeriksaan KegunaanKultur darah Menunjukkan keadaan bakteriemiaAnalisis gas darah Menilai derajat hipoksemia dan keseimbangan asam

basaGlukosa darah Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia

dapat menyebabkan atau memperberat takipneaRontgen toraks Mengetahui etiologi distress nafasDarah rutin dan hitung jenis

Leukositosis menunjukkan adanya infeksiNeutropenia menunjukkan infeksi bakteriTrombositopenia menunjukkan adanya sepsis

Pulse oximetry Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigenSumber: Hermansen

F. Komplikasi

Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak,

pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi

dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea,

atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.

2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk

dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat

timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan

alat-alat respirasi.

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan

intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi

terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

4 PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi

bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen,

tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya

oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

28

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik

yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36

minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang

digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi,

inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan

menurunnya masa gestasi.

2. Retinopathy prematur

Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang

berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi

intrakranial, dan adanya infeksi.

G. Penatalaksanaan

Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan

untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :

1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.

2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.

3. Mempertahankan suhu lingkungan netral.

4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.

5. Mencegah hipotermia.

6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.

Penatalaksanaan secara umum :

a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling

sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa

5 %

Pantau selalu tanda vital

Jaga patensi jalan nafas

Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

b. Jika bayi mengalami apneu

Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan

Lakukan penilaian lanjut

c. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darah

e. Pemberian nutrisi adekuat

29

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai

dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas.

Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:

Gangguan nafas ringan

Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada

waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the

Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi

tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun

demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal

dari infeksi sistemik.

Gangguan nafas sedang

Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih

sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup

Bayi jangan diberi minukm

Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk

terapi kemungkinan besar sepsis.

- Suhu aksiler <> 39˚C

- Air ketuban bercampur mekonium

- Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban

pecah dini (> 18 jam)

Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu

abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:

- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan,

berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis

- Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi

tahapan tersebut diatas.

Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam

Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah

2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis

Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara

bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak

30

dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian

minum

Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi

kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik

dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan

Gangguan nafas ringan

Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis

lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas

sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.

Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.

Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas.

Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis:

Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:

Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder

Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran

paru

Fenobarbital

Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen

Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk

pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.

Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam

pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber

alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa

juga berbentuk surfaktan buatan )

31

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Riwayat maternal

- Menderita penyakit seperti diabetes mellitus

- Kondisi seperti perdarahan placenta

- Tipe dan lamanya persalinan

- Stress fetal atau intrapartus

Status infant saat lahir

- Prematur, umur kehamilan

- Apgar score, apakah terjadi aspiksia

- Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar

Cardiovaskular

- Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat

- Murmur sistolik

- Denyut jantung dalam batas normal

Integumen

- Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

- Pitting edema pada tangan dan kaki

- Mottling

Neurologis

- Immobilitas, kelemahan, flaciditas

- Penurunan suhu tubuh

- Pulmonary

- Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x )

- Nafas grunting

- Nasal flaring

- Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal

- Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan

persentase desaturasi hemoglobin

32

- Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea

Status Behavioral

- Lethargy

Study Diagnostik

- Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi

diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar

- Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.

Data laboratorium

- Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan

amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

Lecitin/Sphingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih

mengindikasikan maturitas paru

Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

Tingkat phosphatydylinositol

- Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari

60 mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45

- Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari

sel alveolar yang rusak

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular,

defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi

jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan

nafas

3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan

nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan

ventilator yang kurang tepat.

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.

5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

sensible dan insensible

33

6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan

bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis

7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya

lapisan lemak pada kulit.

C. Implementasi Keperawatan



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan pola nafas efektif.

KH: - Jalan nafas bersih

- Frekuensi jantung 100-140 x/i

- Pernapasan 40-60 x/i

- Takipneu atau apneu tidak ada

- Sianosis tidak ada

Intervensi

a. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi

telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap

dalam posisi ’mengendus’

R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.

b. Hindari hiperekstensi leher

R: karena akan mengurangi diameter trakea.

c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-

tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea.

R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah

terjadinya distres pernafasan.

d. Lakukan penghisapan

R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan

selang endotrakeal.

e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan

R: memastikan bahwa jalan napas bersih

f. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan

34

R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar

g. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan.

R: menilai fungsi pemberian surfaktan.

h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan

oksigen

R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi

jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas

ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot

pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan

ronchi (-)

- Pasien bebas dari dispneu

- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :

Independen

a. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

R:Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan

usaha dalam bernafas

b. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

R:Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan

adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

c. Catat karakteristik dari suara nafas

R:Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo

branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari

saluran nafas

d. Catat karakteristik dari batuk

35

R:Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan

etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak,

tebal dan purulent

e. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan

bila perlu

R:Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

f. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan

suction bila ada indikasi

R:Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi

perkembangan atelektasis dan infeksi paru

g. Peningkatan oral intake jika memungkinkan

R:Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

h. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai

indikasi R:Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

i. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

j. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi

dada/vibrasi jika ada indikasi

R:Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan

otot-otot pernafasan

k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas

sekret dan meningkatkan ventilasi

3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas

bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan

ventilator yang kurang tepat.

Tindakan :

Independen

a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola

nafas

36

R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan

peningkatan usaha nafas

b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti

crakles, dan wheezing

R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles

terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan

oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing

terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

c. Kaji adanya cyanosis

R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum

cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang

indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku

dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan

beristirahat

R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan

tekanan yang sesuai

g. Berikan pencegahan IPPB

R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

h. Review X-ray dada

R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

i. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik,

bronchodilator dan ekspektorant

R:Untuk mencegah ARDS

37

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.

Tujuan : Mempertahankan dan mendukung intake nutrisi

Intervensi Rasional

a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari

R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral

b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan

makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung

R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan.

c. Cek lokasi selang NGT dengan cara :

- Aspirasi isi lambung

- Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada

lambung

- Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan

memproduksi gelembung

R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan

d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut :

- Elevasikan kepala bayi

- Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan

ketinggian 6– 8 inchi dari kepala bayi

- Berikan makanan dengan suhu ruangan

- Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam

R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi

e. Berikan TPN jika diindikasikan

R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika

bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.

5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

sensible dan insensible

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi Rasional

a. Pertahankan pemberian infus Dex 10% W 60 – 100 ml/kg bb/hari

38

R: Penggantian cairan secara adekuat untuk mencegah

ketidakseimbangan

b. Tingkatkan cairan infus 10 ml/kg/hari, tergantung dari urine output,

penggunaan pemanas dan jumlah feedings

R: Mempertahankan asupan cairan sesuai kebutuhan pasien. Takipnea

dan penggunaan pemanas tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairan

c. Pertahankan tetesan infus secara stabil, gunakan infusion pump

Untuk mencegah kelebihan atau kekurangan cairan.

R:Kelebihan cairan dapat menjadi keadaan fatal.

d. Monitor intake cairan dan output dengan cara :

- Timbang berat badan bayi setiap 8 jam

- Timbang popok bayi untuk menentukan urine output

- Tentukan jumlah BAB

- Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari

R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak

seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan

e. Lakukan pemeriksaan sodium dan potassium setiap 12 atau 24 jam

R:Peningkatan tingkat sodium dan potassium mengindikasikan terjadinya

dehidrasi dan potensial ketidakseimbangan elektrolit

6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah,

dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis

Tujuan : Meminimalkan kecemasan dan rasa bersalah, dan mendukung

bounding antara orangtua dan infant

Intervensi Rasional

a. Kaji respon verbal dan non verbal orangtua terhadap kecemasan dan

penggunaan koping mekanisme

R:Hal ini akan membantu mengidentifikasi dan membangun strategi

koping yang efektif

b. Bantu orangtua mengungkapkan perasaannya secara verbal tentang

kondisi sakit anaknya, perawatan yang lama pada unit intensive,

prosedur dan pengobatan infant.

39

R: Membuat orangtua bebas mengekpresikan perasaannya sehingga

membantu menjalin rasa saling percaya, serta mengurangi tingkat

kecemasan

c. Berikan informasi yang akurat dan konsisten tentang kondisi

perkembangan infant

R: Informasi dapat mengurangi kecemasan

d. Bila mungkin, anjurkan orangtua untuk mengunjungi dan ikut terlibat

dalam perawatan anaknya

R: Memfasilitasi proses bounding

e. Rujuk pasien pada perawat keluarga atau komunitas

R: Rujukan untuk mempertahankan informasi yang adekuat, serta

membantu orangtua menghadapi keadaan sakit kronis pada anaknya.



Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan suhu tubuh tetap normal.

Kriteria Evaluasi :

- Suhu 37 °C

- Bayi tidak kedinginan

Intervensi dan Rasional :

a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat

R : Mencegah terjadinya hipotermi

b. Atur suhu incubator

R : Menjaga kestabilan suhu tubuh

c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam

R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi

40

DAFTAR PUSTAKA

Evan. 2011. Asuhan Keperawatan Pasien Respiratory Distress Syndrome (RDS), diakses pada tanggal 10 September 2011 <http://www.ilmukeperawatanku.com/asuhan-keperawatan-pasien-respiratory-distress-syndrome-rds.html>

Hermansen C, Lorah K. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician. 2007;76:987-94.

Indrasanto, Eriyanti., dkk. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obsetri Dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK).

Kosim. M.S., 2010. Deteksi Dini Dan Manajemen Gangguan Napas Pada Neonatus Sebagai Aplikasi P O N E K (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif). Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ FK UNDIP Semarang

Markum, A.H, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal. 303-306.

Nur .A ., dkk. 2010. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan Respiratory Distress Syndrome. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor : Rusepno Hassan & Husein Alatas, Bagian IKA FKUI, Jakarta 1985, hal.

Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC

Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung Seto

Winarno, dkk, Penatalaksanaan Kegawatan Neonatus, dalam Simposium Gawat Darurat Neonatus, Unit Kerja Koordinasi Pediatri Darurat IDAI, Badan Penerbit UNDIP, Semarang, 1991, hal. 151-153.

41

BAB III

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 pukul 07.00 WIB pada

bayi Ny.W dengan RDS di ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji

Tirtonegoro,Klaten. Data pasien didapatkan dari wawancara terhadap keluarga

pasien dan dari data medis pasien.

1. Identitas pasien

Nama : Bayi Ny.W I

Tanggal lahir : 29 Mei 2013

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten

Agama : Islam

No.RM : 780763

Dx.Masuk : Neo Perempuan, KMK , PP Spontan, Gemeli

dengan ibu KPD Jam

Tanggal Masuk : 29 Mei 2013

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Usia : 29 Tahun

Alamat : Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Orang tua

3. Keluhan Utama

Sesak nafas (+),Gemeli,Premature

42

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam Wib, karena bayi Ny.

W I lahir dengan BB 1650 gr, tangis (-), sesak nafas (+), takipnea (+),

retraksi dalam (+) dan sianosis. Di HCU Neonatus bayi langsung

ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 NCPAP 40 % PEEP 5

l/mnt.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. W I mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W I hanya

mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. W I tidak

mempunyai riwayat penyakit deabetes militus maupun hipertensi.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. W I mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. W I maupun

suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR.

7. Riwayat PsikososialNy. W I sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi

neonatus.

8. Riwayat Antenatal

Ny. W I mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke

bidan didekat rumahnya setiap bulan.

9. Riwayat Natal

Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam 15.05 WIB secara

spontan. Ny. W I mengatakan air ketuban sudah keluar sejak sebelum

melahirkan. Ny.S mengatakan umur kehamilannya baru ± 34 minggu,

karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi Ny. W I harus

segera dikeluarkan.

43

10. Riwayat Post Natal

a) Apgar Score

b) Berat badan lahir : 1650 gram

c) Lingkar kepala : 30 cm

d) Lingkar lengan atas : 5 cm

e) Panjang badan : 40 cm

f) Lingkar dada : 26 cm

g) Lingkar perut : 25 cm

h) Anus : positif

i) Adanya kelainan congenital : negatif

11. Pola pengkajian

a) Pola pernapasan

RR = 55 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+),

terapi O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisi

44

0 1 2APGAR SCORE

1Menit

5Menit

tidak ada

100 100denyut jantung

2 2

tidak ada

tak teratur

baik pernapasan 1 1

lemah sedang baik tonus otot 1 2tidak ada

merintih menangispeka

rangsang0 1

biru putih

Merah jambu

ujung-2 biru

Merah jambu

warna 1 1

jumlah 5 7

Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. W I minum ASI 8 X 4 cc

melalui OGT karena refleks menghisap dan menelan bayi masih

lemah. Bayi NY. W I mendapat terapi infus D 10% 6 cc/jam.

c) Pola Eliminasi

Bayi Ny. W I memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti

pempers. Bayi Ny. W I sudah BAK dan BAB warna hitam lembek

(mekonium).

d) Pola Aktivitas dan Istirahat

Bayi Ny. W I terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih

merintih dan geraknya belum aktif.

e) Latar Belakang Sosial dan Budaya

Ny. W I tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat, Ny.

W I tidak memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. W I

tidak ketergantungan maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun

alkohol/minuman keras.

f) Hubungan Psikologis

Ny. W I sering menjenguk anaknya. Ny. W I merasa khawatir dengan

kondisi anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu

berdoa agar anaknya segera diberi kesembuhan dan segera pulang

bersamanya.

g) Persepsi-Kognitif

Ny. W I tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. W I bayinya dalam

kondisi tidak baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya

terlihat tertarik, Ny. W I tahu bahwa anaknya belum bisa disusui

karena reflek menelannya dan menghisap masih kurang sehingga harus

dipasang selang makan.

12. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif,

tangis merintih

45

Vitalsign : RR= 55 x/menit, HR =168 x/menit,

Suhu = 367 0 C

Pemeriksaan tibuh :

Kulit : Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan,

tidak ikterus, sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi

dan sekitar pipi, kulit tipis.

Kepala : Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat.

Mata : Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.

Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2,

terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

Mulut : Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir

kering.terpasang OGT.

Telinga : Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris.

Leher : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax : Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+),

retraksi dada (+), dada cekung kebawah (di bawah px),

RR= 68x/menit, ditemukan suara nafas ronki.

Cardio : HR = 184x/menit

Abdomen : Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt.

Umbilikus : Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi

infeksi, terpasang infus umbilikalis D10%.

Genetalia : Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada

kelainan letak lubang uretra

Anus : Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces

hitam lembek.

Ekstremitas : Akral dingin, jari tangan 5/5, jari kaki 5/5, tak ada

kelumpuhan, gerak kurang aktif.

Reflek :

a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar

ruangan / tempat inkubator maka pasien kurang

merespon/ diam saja.

46

b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan

spuit diberikan ASI, maka pasien tidak dapat

menelan dengan sempurna ASI yang diberikan dan

selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya.

c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat

meletakkan jari telunjuknya ke tangan pasien,

pasien dapat menggenggam jari telunjuk perawat,

namun genggaman masih lemah.

d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat

membuat gerakan / suara di sekitar pasien, pasien

kurang merespon.

e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika

disentuh kakinya oleh perawat, pasien akan menarik

kakinya ke atas.

f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat

spuit maka ASI kan keluar sebagian dari mulutnya,

13. Data Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 29 Mei 2013 jam 16.36 WIB.

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1 WBC 11,7 103/ul 9-302 RBC 3,95 106/ul 3,7 – 6,53 HGB 14,3 g/dl 14,9 – 23,74 HCT 42,5 % 47 – 755 MCV 107,6+ fL 80 – 996 MCH 36,2+ fL 27 – 317 MCHC 33,6 Pg 33 – 378 PLT 358 AG 103/ul 150 – 4509 RDW 69 fL 35 – 4510 PDW 11,1 fL 9 – 1311 MPV 9,7 fL 7,2 – 11,112 P-LCR 21,8 % 15 – 25

12 LYM% 58,3 % 19 – 4813 MXD% 7,7 % 0 -1214 NEUT% 34,0- % 40 – 7415 LYM# 6,8 103/ul 1 – 3,7

47

16 MXD# 0,9 103/ul 0 – 1,216 NEUT# 4,0 103/ul 1,5 – 717 Gol Darah O - -

14. Terapi

29-05-2013 :

O2 NCPAP 40% PEEP 5

Infus D10% 6 cc/jam

Injeksi :

Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 1)

Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1)

30-05-2013:

O2 NCPAP 40% PEEP 5

Infus D10% 6 cc/jam

Injeksi :



31-05-2013 :

O2 NCPAP 35% PEEP 5

Infus TPN IL

Injeksi :



DATA FOKUS

Data Objektif Data Subjektif

- Retraksi dada (+)

- Tarikan intercosta (+)

- takipnea (+),

- retraksi dalam (+)

- suara nafas ronki

(-)

48

- sianosis

- KU: Lemah

- RR = 55x/menit

- Suhu = 36,70 C

- HR = 168 x/menit

- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

- Reflek hisap dan menelan lemah

- Mukosa bibir kering

- Terpasang OGT minum 4ccx8

- BB:1650gr

- Pasien terdapat di inkubator

- Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di

pipi,akral dingin

- Terpasang infus umbilikalis

49

ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1.

2

- DO : Retraksi dada (+)


- takipnea (+),


- suara nafas ronki

- sianosis

- KU: Lemah

- RR = 55 x/menit

- Suhu = 36,70 C

- HR = 168 x/menit

- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP

5 l/mnt

- DO : Retraksi dada (+)


- takipnea (+),


- suara nafas ronki

- sianosis

- KU: Lemah

- RR = 55 x/menit

- Suhu = 36,70 C

- HR = 168 x/menit

- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP

5 l/mnt

Gangguan

pertukaran gas

Tidak efektifnya

pola nafas

imaturitas paru dan

neuromuskular,

defisiensi surfaktan

dan ketidakstabilan

alveolar

Ketidaksamaan

nafas bayi dan

ventilator

50

3.

4.

- DO : Reflek hisap dan menelan

lemah

- Mukosa bibir kering

- Terpasang OGT minum 4ccx8

- BB:1650gr

- DO : Pasien terdapat di inkubator

- Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di

dahi dan di pipi,akral dingin

Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Resiko tinggi

gangguan

termoregulasi :

hipotermi

ketidakmampuan

menghisap,

belum

terbentuknya

lapisan lemak pada

kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN




nafas bayi dan ventilator.


ketidakmampuan menghisap.



C. INTERVENSI KEPERAWATAN1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular,


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam diharapkan

pola nafas efektif.

KH: - Jalan nafas bersih

- Frekuensi jantung 100-140 x/m

- Pernapasan 40-60 x/m


51


- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih

dan ronchi (-)

Intervensi

a. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi

telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam

posisi ’mengendus’

R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.

b. Hindari hiperekstensi leher

R: karena akan mengurangi diameter trakea.

c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali

tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea.

R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya

distres pernafasan.

d. Lakukan penghisapan

R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan

selang endotrakeal.

e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan

R: memastikan bahwa jalan napas bersih

f. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan

R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar

g. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan.

R: menilai fungsi pemberian surfaktan.

h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan

oksigen

R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.

Kolaboratif

i. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai

indikasi R: meningkatkan transport oksigen

j.Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

52

R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret

dan meningkatkan ventilasi


nafas bayi dan ventilator.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7 jam pola

nafas dapat menjadi efektif

KH: Frekuensi jantung 100-140 x/m

- Pernapasan 40-60 x/m



- Tidak ada pernafasan cuping hidung

Tindakan :

Independen

a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola

nafas

R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan

peningkatan usaha nafas

b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti

crakles, dan wheezing

R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi

karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh

peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena

bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

c. Kaji adanya cyanosis

R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum

cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi

adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan

ekstremitas adalah vasokontriksi.

53

d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan

beristirahat

R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan

yang sesuai

g. Berikan pencegahan IPPB

R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

h. Review X-ray dada

R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

i. Kolaborasi dengan dokter pemberikan obat, jika ada indikasi seperti

steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

R:Untuk mencegah ARDS


ketidakmampuan menghisap.

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan dalam waktu 3x24 jam

intake nutrisi dapat terpenuhi

KH: -Bayi dapat minum dengan baik

- BC seimbang

- Berat Badan Bayi tidak turun lebih dari 10%

- Kemampuan menghisap dan menelan Bayi terlatih

Intervensi Rasional

a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari

R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral

b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan

makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung

54

R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan.

c. Cek lokasi selang NGT dengan cara :

- Aspirasi isi lambung

- Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung

- Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan

memproduksi gelembung

R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan

d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut :

- Elevasikan kepala bayi

- Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian

6– 8 inchi dari kepala bayi

- Berikan makanan dengan suhu ruangan

- Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam

R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi

e. Monitor intake cairan dan output dengan cara :

- Timbang berat badan bayi setiap 8 jam

- Timbang popok bayi untuk menentukan urine output

- Tentukan jumlah BAB

- Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari

R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak

seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan

f. Berikan TPN jika diindikasikan

R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika

bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.



Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan suhu tubuh tetap normal.

Kriteria Hasil :

- Suhu 36,5-37,5 °C

- Bayi tidak kedinginan

55

Intervensi dan Rasional :

a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat(incubator)

R : Mencegah terjadinya hipotermi

b. Atur suhu incubator

R : Menjaga kestabilan suhu tubuh

c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam

R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi

d.Ganti gedong bayi jika basah

R:Menghindari kehilangan panas bayi melaui perpindahan panas

1: Menempatkan bayi pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi

Mengobservasi tanda-tanda distres

Menurunkan pengaturan ventilator oksigen

Memberikan oksigen,cairan IV ; menempatkan di kamar humidifier sesuai

indikasi

2:Mengkaji status pernafasan, peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

Mencatat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

Mengkaji adanya cyanosis

Memberikan istirahat yang cukup dan nyaman

Memberikan humidifier oksigen dengan masker CPAP

Memberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan

ekspektorant

3 : Memberikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari

Memasang selang orogastrik untuk memasukkan makanan

Mengobservasi lokasi selang OGT

Memberikan pasi

56

Memonitor intake cairan dan output

Memberikan TPN

4: Menempatkan bayi pada incubator

Mengatur suhu incubator

Memantau suhu tubuh setiap 2 jam

Mengganti gedong bayi jika basah

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/JamNo.D

xTindakan Keperawatan Respon pasien ttd

30-05-2013

Jam 07.40

WIB

1,2,3 - Menempatkan bayi pada inkubator

- Memberikan humidifier oksigen dengan masker CPAP

- Memberikan infus D 10% 6 cc/jam

DO : - Pernapasan

cuping

hidung,apneu

DS : -

08.00 WIB 4 - Memandikan bayi- Mengganti popok, gedong, dan

pengalas

DO :

- bayi terlihat bersih

- meconium (+)

DS : -

08.15 WIB 1,2,3 - Menempatkan bayi pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi

- Mengobservasi tanda-tanda distress

- Mengkaji status pernafasan

DO :

- Pernapasan apneu

- Ronki

- RR = 55 x/mnt

DS : -

09.00 WIB 3,4 - Mengecek residu lambung, dan memasukan pasi

- Memantau suhu tubuh

DO :

- Residu 0,5 cc, pasi

masuk 4cc

- Suhu = 371 oC

DS : -

57

09.10 WIB 3 - Memberikan injeksi :Ampi-sulbac 85 mgGenta 7,5 mg

- Mengkaji adanya cyanosis- Memberikan istirahat yang

cukup dan nyaman

DO :

- Sianosis (+)

- Bayi tidur

DS : -

10.00 WIB 1,2,4 - Mengkaji status pernafasan- Mengukur suhu , RR, HR

DO :

- Apneu, ronki

- Suhu : 37,2 0C

- RR : 55 x/Menit

- HR : 168 x/menit

DS : -

10.50 WIB 3 - Mengecek residu lambung, dan memasukan pasi

.

DO :

- Residu 1 cc lendir, pasi

4 cc dimasukan melalui

OGT

- Bayi tampak

mengunyah-ngunyah

selang OGT ketika pasi

dimasukan

DS : -

11.40 WIB 1,2,3,

4

- Mengkaji status pernafasan- Mengukur suhu , RR, HR

DO :

- Apneu, ronki

- Suhu : 37,2 0C

- RR : x/Menit

- HR : x/menit

DS : -

12.30 WIB 1,2,3 - Memperbaiki posisi bayi, posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi

- Mengobservasi tanda-tanda distres

DO :

- Apneu

- RR=55x/mnt

DS : -

13.00 WIB 3 - Mengecek residu lambung, dan memasukan pasi

- DO : Residu 1 cc

lendir, pasi 4 cc

dimasukan melalui

58

OGT

DS : -

13.45 WIB 3 - Menghitung intake-output DO :

Intake :

Infus=6x7= 42cc

Minum= 4x2= 8cc

Jml intake = 50 cc

Output :

Urine= 30

IWL= 24

Jml output = 54

BC= - 4

Diuresis= 2,59

DS : -

20.00 WIB 2 Memonitor suhu inkubator DO : Suhu inkubator

35 0C

DS : -

Tanggal 31

Mei 2013

07.00 WIB

1,2,3,

4

Mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

DO:Bayi terlihat tertidur

07.25 WIB 1,2,3,

4

Mengobservasi keadaan pasien DO : - Menangis kuat ,

gerak

aktif,tonus otot

cukup.

DS : -

07.45

WIB

3 Menimbang popok bayi DO: - Berat popok bayi

gram

07.47 WIB 3 Menimbang BB bayi DO: - BB bayi 1850

gram

07.53

WIB

4 Menyibin bayi DO : - bayi menangis

ketika disibin dengan air

hangat, popok sudah

59

diganti dengan yang

besih, tali pusat kuning

segar, tidak terjadi

infeksi pada tali pusat.

DS : -

09.00 WIB 3 Memberikan cairan lewat OGT

sebanyak 4cc

DO : - Cairan telah

masuk

sebanyak 4cc

09.10 WIB 1,2 Memposisikan bayi telentang dg leher sedikit ekstensi

DO : Bayi terlihat

tenang.

10.00 WIB 3 Memberikan terapi sesuai advis

dokter :

-Ampi-sulbac 85 mg-Gentamicin 7,5 mg

DO : - Obat telah masuk

sebanyak 85 cc melalui

injeksi plug


sebanyak 4cc

DO : - Cairan telah

masuk 4cc

DS : -

12.00 WIB 1 Memantau kecepatan infus DO : kecepatan infus 6

cc per jam

12.15

WIB

3 Memantau suhu inkubator DO : - suhu inkubator

35 0 C

13.30 WIB 1,2,3,

4

Megukur TTV bayi DO : HR =148x/mnt

RR =56x/mnt

T =37,2 c

60

13.40 WIB 3 Menghitung balance cairan DO : BC = -2,1 cc

D = 1,2

13.50 WIB 1,2,3,

4

Mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

DO:memegang bayi,bayi

tertidur

14.00 WIB 1,2,3,

4

Mengobservasi keadaan pasien DO : - Menangis kuat ,

gerak

aktif,tonus otot

cukup.


sebanyak 4 cc.

DO : - Cairan telah

masuk

sebanyak 4 cc

DS : -

14.25 WIB 1,2 Memposisikan telentang dg leher

sedikit fleksi.

DO : - Pasien terlihat

tenang

15.15 WIB 4 Memantau suhu inkubator DO : Suhu : 35 0C

DS : -

15.20 WIB 1 Mengganti popok bayi DO : - terlihat urine,dan

feses warna

kuning

kehijauan bau

khas

DS : -

16.00 WIB 2 Mengukur TTV bayi DO : HR = 134x/m

RR = 52x/m

T = 36,80C

DS : -

16.30 3 Memberikan cairan lewat OGT

sebanyak 4 cc

DO : - cairan 4 cc

dimasukan

melalui OGT

61

DS : -

17.00 WIB 1,2,3,

4

Memberikan terapi sesuai advis

dokter:

Ampi sulbac 85 mg

DO : - Obat telah

masuk

sebanyak 85

mg melalui

injeksi plug

DS : -

20.00

WIB

3 Menghitung balance cairan DO : - BC =-2,1

D;1,2

DS : -

1 Juni 2013

07.00 wib

1,2,,3,

4

Mencuci tangan sebelum tindakan DO:Akan memegang

bayi,bayi masih

tertidur

07.45

WIB

1,2

,3,4

Mengobservasi keadaan umum

bayi

DO : Bayi menangis

kuat,ferak aktif tonus

otot cukup

DS : -

07.55 WIB 3 Menimbang popok bayi DO : Berat popok

gram ,terdapat

feses dan urine

08.15 WIB 3 Menimbang BB bayi DO : - BB 1850 gram

08.20 WIB 3 Menyibin bayi DO : - bayi terlihat

menangis saat

disibin

DS : -

19.50 WIB 3 Memberikan minum lewat OGT

sebanyak 5cc

DO : - Residu 1 cc

lendir berwarna

putih keruh

dibuang, ASI 5

cc dimasukan

melalui OGT

DS : -

62

10.05wib 1,2,3,

4

Memberikan terapi sesuai advis

dokter :

-Ampi-sulbac 85 mg-Gentamicin 7,5 mg

DO : - Obat telah masuk

sebanyak 85 cc melalui

injeksi plug

10.15wib 3 Memberikan minum lewat OGT

sebanyak 5cc

DO : - Residu 1 cc

lendir berwarna

putih keruh

dibuang, ASI 5

cc dimasukan

melalui OGT

12.00WIB 1,2,3,

4

Mengukur TTV Memantau

sianosis

DO : - Kulit tidak

mengalami

sianosis, akral

hangat, warna

kulit kemerahan

- HR = 130 x/m

- RR = 55 x/m

- T = 37,2 0C

13.05WIB Memantau suhu inkubator DO : Suhu inkubator 330

C

13.30WIB Mengecek pemberian O2 DO : - Pasien

terpasang O2

NCPAP 25 %

PEEP 5 l/mnt.

Kulit tidak mengalami

sianosis, akral

hangat, warna

kulit kemerahan

63

E. EVALUASI

No Tanggal/jam Dx Evaluasi

1. 30 Mei 2013

14.00 WIB

I S :

O : - Pernapasan cuping hidung,apneu

- RR = 144 x/menit

- Terdapat retraksi dada

- Terpasang CPAP

- tidak terdapat sianosis

A : - Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan Intervensi

- Monitor vitalsign

- Monitor adanya tanda-tanda sianosis

- Monitor retraksi dada, adanya suara napas

tambahan

- Lanjutkan terapi O2 CPAP

2. 30 Mei 2013

12.00 WIB

II S : -

O : - Pernapasan cuping hidung,apneu

- RR = 144 x/menit

- Terdapat retraksi dada

- Terpasang CPAP

- tidak terdapat sianosis

A : - Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan Intervensi

- Monitor vitalsign

- Monitor adanya tanda-tanda sianosis

- Monitor retraksi dada, adanya suara napas

tambahan

- Lanjutkan terapi O2 CPAP

3. 1 Juni 2013

14.00 WIB

III S : -

O : - BC = -42 cc

- BB 1850 gram

64

- Reflek menghisap dan menelan masih

lemah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vitalsign

- Pantau intake ASI

- Cek residu setiap 3 jam

- Timbang BB / hari

4. 1 Juni 2013

14.00 WIB

IV S : -

O : - Suhu inkubator 330C

- HR : 130 x/im

- RR : 55 x/m

- Suhu : 37,2 0 C

- Akral hangat ,kulit kemerahan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vitalsign

- Ganti pakaian bila basah

65