ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN KEAMANAN DI RUANG UMAR RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

DISUSUN OLEH : 1. CATUR BESARI N. 2. DESTI SASTRI A. 3. DJUMI JATI 4. DWI ERNAWATI 5. ELIYATUL LAILY G5A206013 G5A206014 G5A206015 G5A206016 G5A206017

PROGRAM NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2007

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan dan keamanan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindari dari ancaman bahaya atau kecelakaan, keadaan aman dan tentram. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan keselamatan dan keamanan yaitu usia, tingkat kesadaran, emosi, status mobilisasi, gangguan sensori, informasi / komunikasi, penggunaan antibiotik yang tidak rasional, keadaan imunitas, ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih, status nutrisi, tingkat pengetahuan. Pasien Tn. S umur 68 tahun sudah 19 hari di rawat di Ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa medis cidera kepala ringan, fraktur clavikula, fraktur femur, post WSD, efusi pleura, post reposisi terbuka, operasi costa 2, 3, 4. Pasien tidak dapat beraktifitas apapun. Aktifitas makan, minum, BAK, BAB semuanya dibantu oleh orang lain, adanya faktor risiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S yaitu kelemahan fisik, immobilisasi, penggunaan alat bantu seperti pemasangan infus, pemasangan oksigenasi, pemasangan kateter. Mengingat pentingnya kebutuhan gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S dan adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan, maka kelompok membuat Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengelola klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan kesehatan dan keamanan

2. Tujuan Khusus Melakukan asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan meliputi : a. b. c. d. e. C. Ruang Lingkup Ruang lingkup penulisan makalah ini adalah Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani D. Metode Dalam penyusunan makalah ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Sedangkan teknik pengumpulan datanya dengan : 1. Observasi Yaitu mengadakan pengawasan langsung terhadap keadaan umum pasien serta perkembangannya sambil melaksanakan asuhan keperawatan selama observasi. 2. Wawancara Yaitu tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat dan tenaga kesehatan yang ikut menangani. 3. Studi Dokumentasi Yaitu dengan mempelajari catatan medik pasien, buku laporan serta dokumen lainnya untuk membandingkan dengan kata yang kelompok dapatkan. Melakukan pengkajian Melakukan perumusan diagnosa keperawatan Melakukan perencanaan tindakan keperawatan Melakukan tindakan keperawatan Mengevaluasi tindakan keperawatan

4. Studi Kepustakaan Yaitu dengan mempelajari buku-buku, literatur yang berkaitan dengan kebutuhan dasar perawatan pasien dengan kebutuhan, keselamatan dan keamanan. E. Sistematika Penulisan 1. Bab I Pendahuluan terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode dan sistematika penulisan. 2. Bab II Konsep Dasar, gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan terdiri atas pengertian, faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan, macam-macam bahaya / kecelakaan, gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan, data penunjang, pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan. 3. Bab III Tinjauan Kasus, terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. 4. Bab IV Pembahasan, terdiri atas hal yang ditemukan pendukung dan penghambat , membandingkan teori dengan pelaksanaan. 5. Bab V Penutup, terdiri atas kesimpulan dan saran. Daftar Pustaka

BAB II

KONSEP DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN A. Pengertian Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan (Tarwoto & Wartonah, 2004). Keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto & Wartonah, 2004). B. 1. Usia Pada anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh / kerapuhan tulang. 2. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma, menurunnya respons terhadap rangsang, paralysis, disorientasi dan kurang tidur. 3. Emosi Emosi seperti kecemasan, depresi dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan. 4. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralysis, kelemahan otot dan kesadaran menurun, memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit. 5. Gangguan persepsi sensori Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. 6. Informasi / Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia / tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Keselamatan

dan Keamanan

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. 8. Keadaan immunitas Gangguan immunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit. 9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit. 10. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan malah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya kelebihan nutrisi berisiko terhadap penyakit tertentu. 11. Tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. (Tarwoto & Wartonah, 2004) C. Macam-macam Bahaya / Keselamatan Gangguan Kebutuhan

Keselamatan dan Keamanan 1. Di Rumah a. Tersedak b. Jatuh c. Tertelan alat-alat tumah tangga d. Tersiram air panas e. Jatuh dari Jendela / tangga f. Terpotong g. Luka tusuk / luka gores h. Luka bakar i. Tenggelam j. Terluka pecahan kaca k. Terluka dalam kamar l. Jatuh dari sepeda m. Keracunan

2. Di Rumah Sakit a. Cahaya b. Kebisingan c. Temperatur d. Kelembaban e. Cidera f. Kesalahan prosedur g. Peralatan medik h. Radiasi i. Keracunan inhalusi / injeksi j. Elektrik syok k. Aspiksia dan kebakaran l. Mikroorganisme (Tarwoto & Wartonah, 2004) D. Data Penunjang Rontgen 2. Pemeriksaan laboratorium Gula darah 3. Melihat struktur sistem pernafasan Thorax E. Pengkajian seperti adanya perubahan perilaku pasien karena gangguan sensori komunikasi 1. Pemeriksaan diagnostik

1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi pasien

a. Halusinasi b. Gangguan proses pikir c. Kelesuan d. Ilusi e. Kebosanan dan tidak bergerak f. Perasaan terasing g. Kurangnya konsentrasi h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan 2. Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien a. Kesadaran menurun b. Kelemahan fisik c. Immobilisasi d. Penggunaan alat bantu F. Diagnosa Keperawatan a. Kurangnya informasi tentang keamanan b. Kelemahan c. Gangguan kesadaran d. Kurangnya koordinasi otot e. Epilepsi f. Episode kejang g. Vertigo h. Gangguan persepsi

1. Risiko injuri berhubungan dengan :

2. Perubahan proteksi berhubungan dengan a. Defisit immunologi b. Malnutrisi c. Kemoterapi / efek pengobatan d. Penglihatan yang kurang e. Kurang informasi tentang keselamatan 3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan a. Tidak adekuatnya pertahanan primer b. Kerusakan jaringan c. Terpaparnya lingkungan yang terkontaminasi penyakit d. Prosedur invasive e. Malnutrisi f. Penyakit kronis. G. Tindakan Keperawatan Tujuan : agar tidak terjadi injuri. Tindakan keperawatan : a. Cek keadaan pasien sikap jam berikan penghalang pada tempat tidurnya Rasional : pencegahan risiko b. pernafasan Rasional : monitor faktor risiko. c. d. Jangan tinggalkan obat yang dekat dengan tempat tidurnya Siagakan alat-alat emergensi seperti suction, dan intubasi Rasional : mencegah terjadinya kecelakaan. pada tempatnya Cek vital sign setiap 4 jam dan kepatenan saluran 1. Diagnosa I

Rasional : dibutuhkan pada saat emergency. e. f. g. h. Kunci pada roda tempat tidur Posisi kepala lebih ditinggikan Berikan penerangan yang cukup pada malam hari Kolaborasi dengan dokter dalam menangani masalah Rasional : mempertahankan keamanan. Rasional : mencegah aspirasi. Rasional : mencegah jatuh. gangguan persepsi pasien Rasional : mencegah kecelakaan akibat gangguan sensori. i. j. Bantu pasien dalam pergerakan / aktivitas ke toilet Lakukan kajian keadaan kulit pasien dan gunakan tempat Rasional : mencegah kecelakaan. tidur khusus untuk mencegah dehidrasi Rasional : mencegah komplikasi akibat injuri. k. minum alkohol Pencegahan injuri di rumah Rasional : mencegah injuri Berikan pendidikan kesehatan tentang : Perubahan gaya hidup yang seperti merokok dan

2. Diagnosa II Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi nosokomial. Tindakan keperawatan : a. Luangkan waktu untuk menjelaskan tentang proteksi / metode isolasi Rasional : mengurangi risiko penularan penyakit. b. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan Rasional : mengatasi faktor penyebab c. Jaga pasien dari injuri dan infeksi Rasional : mengurangi risiko infeksi d. Monitor vital sign, integritas kulit, efek obat dari perdarahan dari bekas suntikan. Rasional : data dasar untuk membandingkan adanya gangguan proteksi. e. Tekan tempat penyuntikan setelah menyuntik Rasional : menghindari pendarahan f. Berikan diet adekuat Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. g. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : diri. 3. Diagnosa III Tujuan : pasien tidak ada tanda-tanda infeksi. Pemberian pengobatan Mempertahankan keamanan Teknik insolasi Penggunaan alat-alat proteksi

Rasional : memberikan pengetahuan dasar tentang menjaga keamanan

Tindakan keperawatan : a. Monitor tanda vital setiap 4 jam Rasional : data dasar untuk mengetahui keadaan normal. b. Gunakan metode pengontrol adanya infeksi Rasional : melindungi pasien dari infeksi c. Pertahankan diet adekuat, vitamin C dan tablet Fe Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. d. Catat hasil laboratorium Rasional : mengidentifikasi adanya infeksi. e. Monitor pemberian antibiotik dan kaji efek sampingnya Rasional : mencegah komplikasi f. Informasikan tentang efek pengobatan Rasional : mencegah infeksi silang. g. Lakukan teknik steril Rasional : mencegah infeksi silang. h. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : Rasional : memproteksi diri. Pencegahan dan penularan penyakit Tanda dan gejala infeksi Hidup sehat memberikan pengetahuan dalam bagaimana cara

BAB III TINJAUAN KASUS A. 1. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa No. Reg Dx. Medis Tanggal masuk Tanggal pengkajian 2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan : Ny. C : 47 tahun : Perempuan : : : Tn. S : 68 tahun : Islam : SMA : Pegawai Swasta : Sawangan No. 6 Mungkid Magelang : Jawa : 0220593 : SKK, Fraktur claviculla, fraktur femur : 25 / 3 / 2007 : 11 / 3 / 2007 Pengkajian

Hubungan dengan pasien : anak

B. 1. Keluhan Utama

Riwayat Kesehatan Fraktur clavikula, fraktur femur, post cramatomy, post ws.

2. Riwayat Penyakit Sekarang Alasan masuk Rumah Sakit Fraktur pencetus Lamanya keluhan Timbulnya keluhan sakit. 3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan arthritis rheumatoid. 4. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada riwayat penyakt jantung, DM. C. Sebelum sakit : a. Persepsi pasien tentang kesehatan dini Pasien sering menjaga kesehatannya dengan meminum jamu. b. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan; Pasien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan bila perlu. c. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan; Bila pasien sakit berobat dengan obat warung, bila tidak ada perbaikan baru pergi ke pelayanan kesehatan. d. Kebiasaan hidup Pola Kesehatan Fungsional : Kecelakaan lalu lintas : Gerakan, tekanan : 19 hari : mendadak

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi langsung di bawah ke rumah

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sering Setelah sakit: a. Persepsi pasien terhadap kesehatan diri b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan 2. Pola nutrisi dan metabolik a. Pola makan selama sakit; Diit cair I dingin 3x/hari sekali pemberian 250 cc lewat NGT. Sebelum sakit Sehari 3x, dengan lauk pauk dan sayur, minumnya teh manis

b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan dan minum Ya, karena sebelum sakit diit nasi setelah dirawat diit berubah menjadi cair. c. Makanan yang disukai Pasien suka makan ikan lele d. Tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi diit e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin tidak ada f. Keluhan dalam makan : tidak ada g. Pola minum : 5-8 gelas/hari, air putih, teh manis 3. Pola eliminasi a. Eliminasi feses Selama sakit : sehari 2x pagi, sore, warna hitam, lunak Sebelum sakit : 1x/hari, tiap pagi Sebelum sakit : pola berkemihnya 4-6 kali/hari Selama sakit : pasien terpasang kateter, warna urinnya kuning jernih dengan jumlah 1.500 cc/hari c. Keluhan berhubungan dengan kulit Terjadi dekubitus di area punggung dan pantat 4. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit a. Kegiatan dalam bekerja : pasien seorang teknisi b. Olah raga yang dilakukan : jalan-jalan pagi c. Kesulitan dalam beraktivitas : tidak ada Selama sakit Pasien tidak dapat beraktivitas, segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat

b. Eliminasi urin

5. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : setelah pulang kerja pasien merasa capek kemudian tidur, lama tidur 7 jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak. Selama sakit : pasien sering tidur 9 jam/hari, tidak mengalami gangguan pola tidur, kecuali jika dibangunkan. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif a. Keluhan dengan kemampuan sensori : tidak ada b. Alat bantu yang digunakan Sebelum sakit : memakai kacamata Selama sakit : terpasang oksigen, terpasang kateter, terpasang infus, orif c. Kemampuan kognitif Kemampuan mengingat Klien mampu mengingat kejadian dan anggota keluarga Klien kurang mampu mengekspresikan yang dirasakan secara verbal tapi mampu memahami pesan yang diterima d. Persepsi terhadap nyeri P : nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan terjadinya tekanan Q : selama dilakukan pergerakan R : ekstrimitas dextra : clavicula dextra dan femur dextra S : T : selama dilakukan pergerakan 7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit a. Kemampuan dalam komunikasi Pasien kurang mampu berkomunikasi tapi mampu untuk memahami orang lain. b. Orang yang terdekat : istri c. Kepada siapa pasien meminta bantuan : istri d. Hubungan dalam keluarga : baik Selama sakit : terjadi gangguan komunikasi verbal dan kurang mampu mengungkapkan ekspresi tapi mampu memahami orang lain

8. Pola reproduksi dan seksual

Hubungan seksual terganggu selama sakit 9. Persepsi diri dari konsep diri Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi verbal sehingga tidak dapat mempersepsikan dirinya 10. Pola mekanisme koping a. Mengambil keputusan : klien mengambil keputusan dengan istri dan keluarga besarnya. b. Yang dilakukan jika mengalami masalah, klien berdiskusi dengan istri dan keluarganya. 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Sumber kekuatan menurut pasien adalah keluarganya Sebelum sakit : klien menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya Selama sakit : klien tidak mampu melakukan ibadah Tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan D. Pengkajian Fisik

Penampilan / keadaan umum : kurang baik Tingkat kesadaran : apatis TTV : a. TD : Kepala N: S : 390C RR :

Bentuk: simetris Ada luka di bagian temporal, tapi lukanya sudah kering Rambut : warna hitam dan beruban, kusam, rambut tebal dan agak kotor Mata : kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya tidak ada secret, sclera ikterik, konjungtiva anemis, ukuran pupil 2 mm Hidung : tidak ada lendir, terpasang oksigen dengan asal kanul 4 liter, tidak ada polip, tidak ada opistaksis Telinga : tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri, bentuk telinga normal, simetris, tidak ada infeksi

Mulut

: mukosa mulut kering, kondisi mulut sangat kotor, mulut berbau ada pemasangan alat trakeostomy, tidak ada pembesaran tonsil, tidak terjadi pembesaran pada vena jugularis, adanya penyempitan saluran nafas

Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan di leher, tidak nyeri leher, tidak

b. 1. 2. c. d. 1. 2. 3. 4. e. 1. 2. E.

Dada dan thorax Bentuk dada simetris, terdapat luka bekas WSD Paru : indikasi bentuk simetris, tidak ada luka Genetal Ekstremitas Kuku : bersih Turgor : oedem di kaki CRT : 2 detik Terpasang infus tangan kanan Kulit Warna coklat Terdapat dekubitus Data Penunjang

WSD, tidak ada otot bantu pernafasan Terpasang kateter

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 April 2007

Hematologi - Hemoglobin Kimia darah - Protein total - Calcium - SGOT - SGPT - Albumin - Globulin - Kalium - Natrium

Hasil 5,7 6,6 7,5 28 12 2,0 4,6 4,2 141

Normal 12-1 g/dl 6,6-8,7 g/dl 8,1-10,4 0-34 L 0-37 L 3,8-5,4 g/dl 1,5-3,0 g/dl 3,5-5,5 mmol/L 135-155 mmol/L

- Chlorida

104

95-108 mmol/L

Pemeriksaan radiology: CT-scan tanggal 5/4/07 Kesan 1. 2. nyata 3. Diet : Therapi : Pemeriksaan tanggal 24 Maret 2007 CT Scan Kepala dan Bone Window : Tampak lesi hiperdens cukup luas dengan perikokal edema pada frontolemporal kiri (kontusio serebra) tak tampak efek massa dan midline shifting kontra lateral. Perdarahan subarachnoid Intra cranial hemoragia lobus frontal kanan Subgalcal hematoma Tidak tampak tanda-tanda intake hemisfer Sisa confusion cerebri terpone fraal perietal scan Subdoral iluis collecti . Convexita yang bertambah

Pemeriksaan tanggal 28 Maret Kesan : (hemotorak) Fraktur 25 Maret Diet : Lunak Efusi pleura clextra

Th/ijeksi 12/4 Lab. 12 4 2007 Hematologi : /mm3 Hb

Puasa (9/4 11/4) Cair I dingin (sekarang) Naurotam 3 x 3 gr Lapixim 2 x 1 Radin 4 x 1 Flexotide 3 x 1 nebulizer Combiven 3 x 1 nebulizer

: 9,4

12 16 g/dl : 9.900 : 433.000 : 31,2 : 2,94 4.000 11.000 /mm3 150.000 35 55 % 4,0 6,2 juta/mm3 450.000

Leukosit Trombo Hematokrit Erytrosit

Pengelompokan data

No 1

Tgl 8/4 07

DS

Data (DS dan DO) : klien mengatakan nyeri

TT

DO : pasien lemah Albumin 2 Hb : 9,6 Konjungtiva pucat Terdapat luka post OP clavicula dan femus Suhu : 390C TD : 160 / 100 mmHg Segala aktivitas dibantu keluarga dan perawat Analisa data No 1 Tgl 9/407 Data (DS dan DO) DS : klien mengatakan nyeri P Q R S T : nyeri saat bergerak : selama dilakukan pergerakan : clavicula dan dextra : : selama dilakukan post OP femus Etiologi Keperawatan Resiko tinggi Kerusakan infeksi jaringan Masalah TT

pergerakan DO : ada luka

2

clavicula, femus Luka kering Leukosit Hb DS : DO : pasien lemah Pasien pucat Pasien sesak nafas Riwayat kecelakaan Usia : sudah tua Nutrisi kurang (Mehatemesis melena)

Perubahan proteksi

Kelemahan fisik

Diagnosis keperawatan

No 1

Diagnosis keperawatan Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

Tanggal ditemukan

TT

Tanggal teratasi

TT

2

Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik

Rencana keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria No Rasional intervensi keperawatan hasil 1 Resiko tinggi Tujuan : setelah 1. Monitor tanda Data dasar untuk Diagnosa infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dilakukan keperawatan selama 6 tanda-tanda infeksi vital setiap 4 mengetahui jam tanda-tanda infeksi 3. Berikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik 4. Catat hasil laboratorium Trombosit : 443.000 Leukosit : 9900 Hb : 9,4 5. Kolaborasi pemberian 2 Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan dilakukan : antibiotik setelah 1. Observasi tindakan kekuatan otot dengan gizi nutrisi kebutuhan ahli untuk Kebutuhan nutrisi terpenuhi Mengidentifikasi adanya infeksi keadaan normal mencegah timbulnya infeksi melindungi pasien infeksi dari

x 24 jam tidak terjadi 2. Observasi

keperawatan selama 3 2. Kolaborasi x 24 jam tidak terjadi infeksi nosokmial

Kriteria hasil : 1. Keadaan umum pasien baik 2. Teridentifikas inya nutrisi kebutuhan

3. Berikan adekuat

diet Meningkatkan daya tahan tubuh

4. Menjaga pasien Mengurangi dari injuri dan resiko infeksi infeksi

Catatan perkembangan

No Dx 1

Tgl dan Tindakan Keperawatan Jam

Respon klien (S dan O)

TT

Monitor tanda vital setiap 4 S : jam O : TD : 160/100 mmHg Suhu : 390C N: Mengobservasi tanda-tanda S : infeksi Melakukan perawatan luka O : leukosit : (9.900) Hb : 9,4 S:O : luka kering Mencatat hasil Lab luka bersih S:O : trombosit (433.000) Leukosit (9.900) Memberikan antibiotika Hb (9,4) S:O : obat masuk intra selang S:O : diet cair : susu

2

Memberikan diit adekuat

Menjaga pasien dari injuri S : dan infeksi O : klien jatuh terhindar dan dari infeksi

nosokomial Catatan Perkembangan Tanggal Dx 1 11/4/2007 S : 9.990 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip 2 aseptik dan antiseptik. 12/4/2007 S : O : Pasien lemah, pasien pucat, riwayat kecelakaan. A : Masalah belum sebagian P : Pertahankan intervensi. No Evaluasi (SOAP) TT

O : Luka bersih, tidak terjadi infeksi, Hb : 9,4 luka :

BAB IV PEMBAHASAN A. Risiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Kerusakan Jaringan Risiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seseorang individu periso untuk menyebarkan age-agens patogen atau oportunistik kepada orang lain. Risiko tinggi timbul dari adanya luka post orif pada klafikula dan femur. Risiko tinggi infeksi pada Tn. S disebabkan karena adanya kerusakan jaringan, kondisi kulit yang sudah dokubitus, lekosit : , Hb : 9,6 dan klien mengeluh sakit pada daerah post orif bila dilakukan pergerakan. Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas utama karena tingginya tingkat infeksi yang terjadi yaitu Hb rendah : , Leukosit : , timbulnya dekubitus. Adapun rencana tindakannya adalah Memonitor tanda vital selama 4 jam, observasi tanda-tanda infeksi, memberikan perawatan luka dengan prinsip septif dan antiseptik. Catat hasil laborat: leukosit, trombosit dan Hb, dan Kolaborasi pemberian antibiotik. Dan implementasi yang dilakukan memberikan perawatan luka adanya prinsip septik dan antiseptik, mencatat hasil laborat, Kolaborasi pemberian antibiotik. Dan kendala yang dialami adalah tidak dapat memberikan tanda-tanda vital setiap 4 jam karena adanya kepadatan aktivitas perawat. Untuk itu diperlukan adanya pengawasan yang lebih fokus terhadap klien. Evaluasi yang dihasilkan luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Hb : 9,6, leukosit : , hingga masalah teratasi sebagian dan diperlukan melanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip aseptik dan antiseptik. B. Perubahan Proteksi Berhubungan dengan Kelemahan Fisik Perubahan proteksi adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan kemampuan untuk melindungi dirinya dari penyakit baik dari luar maupun dari dalam tubuh.

Pada kasus Tn. S munculnya diagnosa keperawatan perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah, pucat, sesak nafas, riwayat kecelakaan, usia sudah tua (68), nutrisi kurang. Rencana tindakan yang dilakukan adalah observasi kekuatan otot. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, berikan diet adekuat serta menjaga pasien dari injuri dan infeksi. Implementasi yang dilakukan adalah memberikan diet adekuat dan kendala yang dialami mengobservasi kekuatan otot, berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi dikarenakan adanya keterbatasan. Evaluasi yang dihasilkan : pasien masih lemah, pasien pucat, ada riwayat kecelakaan hingga masalah belum teratasi untuk itu diperlukan untuk mempertahankan intervensi.

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan dengan klien mengatakan nyeri, terdapat luka post orif klavikula dan femur, luka kering, leukosit dan HbTindakan keperawatan yang dilakukan : observasi tanda vital, memberikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik, mencatat hasil luka dan Hb dan berkolaborasi pemberian antibiotik. Evaluasi yang dihasilkan : masalah teratasi sebagian. 2. Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah, pucat, sesak nafas, ada riwayat kecelakaan usia sudah tua (68), nutrisi kurang. Tindakan keperawatan yang dilakukan memberikan diet adekuat. Evaluasi yang dihasilkan : masalah belum teratasi. A. tindakan keperawatan. 2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan kerjasama dengan tim kesehatan lain. Saran

1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai

1. Perawat hendaknya mempertahankan teknik steril dalam melakukan

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, Bates. Buku Saku Pemeriksaan dan Riwayat Kesehatan. Edisi II. EGC. Jakarta. 1995 Brunner and Suddarth. Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Volume III. EGC. Jakarta. Lynda Juall, Carpenito. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 2. EGC. Jakarta. 2000. Tarwito dan Wartonah. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta. 2005.