“ASUHAN KEPERAWATAN KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS (GESTASIONAL)”

Presented by :A.Teguh HidayatSulis Ratnawati

Well, enjoy with US

DEFINISI

•Diabetes Mellitus Gestasional adalah intoleransi karbohidrat dengan berbagai tingkat keparahan, yang awitannya atau pertama kali dikenali selama masa kehamilan (ADA,1990).

•Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional, merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil.

ETIOLOGI

•Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis.

•Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

•Umur lebih dari 30 tahun•Obesitas dengan indeks massa tubuh 30

kg/m2•Riwayat DM pada keluarga (ibu atau

ayah)•Pernah menderita DM gestasional

sebelumnya•Pernah melahirkan anak besar > 4.000

gram•Adanya glukosuria

KLASIFIKASI

•Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:▫Ibu tersebut memang telah menderita DM

sejak sebelum hamil▫Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:• Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang

timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

• Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.

• Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).

MANIFESTASI KLINIS

•Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.

Poliuri (banyak kencing)

•Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

Polidipsi (banyak minum)

•Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.

Polipagi (banyak makan)

MANIFESTASI KLINISPenurunan berat badan

• Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.Kesemutan

Gatal

Pandangan kabur

Pruritus vulvae pada wanita

Lemas

Lekas lelah, tenaga kurang.

Pathway

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKKriteria Diagnosis:• Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200

mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau:

• Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:

• Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Reduksi Urine•Pemeriksaan reduksi urine merupakan

bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria.

Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

Pengaruh kehamilan,

persalinan dan nifas terhadap

DM

Kehamilan dapat menyebabkan

status pre diabetik menjadi manifes

(diabetik).

DM akan menjadi lebih berat karena

kehamilan

Pengaruh diabetes

gestasional terhadap

kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidronion

Pre-eklamasi

Insufisiensi plasenta

Pengaruh penyakit terhadap

persalinan

Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar).

Janin besar sehingga harus

dilakukan tindakan operasi.

Gangguan pembuluh darah

plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan

lahir mati

Pengaruh DM terhadap kala

nifas

Mudah terjadi infeksi post partum

Kesembuhan luka terlambat dan

cenderung infeksi mudah menyebar

Pengaruh DM terhadap bayi

Abortus, prematur, > usia kandungan

36 minggu

Janin besar (makrosomia)

Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan

jiwa

PENATALAKSANAANTerapi Diet

• Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia.

Terapi Insulin• Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan

terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi.

Olahraga• Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan

untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.

KOMPLIKASI

• Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan, Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin, Infeksi saluran kemih, Preeklampsi, Hidramnion, Retinopati, Trauma persalinan akibat bayi besar

Komplikasi pada Ibu

• Abortus, Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek, Respiratory distress, Neonatal hiperglikemia, Makrosomia, Hipocalcemia, Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis, Hiperbilirubinemia

Masalah pada anak :

• Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner,ulkus/ gangren.• Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke,neuropati).

• Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke

Tanda terjadi komplikasi pada DM gestasional

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIANIdentitas• Usia : perlu diketahui kapan ibu dan berapa tahun  ibu

menderita Diabetes melitus, karena semakin lama ibu menderita DM semakin berat komplikasi yang muncul. Seperti yang dijelaskan pada klasifikasi DM.

Keluhan Utama• Biasanya ibu hamil dengan DM mengeluh Mual,

muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.

Riwayat Penyakit Keluarga• Perlu dikaji apakah ada keluarga yang menderita DM,

karena DM bersifat keturunan.

• Riwayat Kehamilan sekarang▫Hamil muda, keluhan selama hamil muda▫Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan

berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.

• Riwayat antenatal care meliputi :Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat. Pada saat antenatalcare perlu diobservasi secara ketat juga kepatuhan ibu dalam menjalani diet, kadar gula darah dan perawatan yang diberikan.

Pola Aktivitas Sehari-hari

•Pola NutrisiFrekuensi makan : pasien dengan DM biasanya mengeluh sering lapar dan haus.

•Pola eliminasiBAK : pasien dengan DM memiliki gejala yaitu poliuri atau sering berkemih.BAB : biasanya tidak ada gangguan.

•Pola personal hygienePola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas.

• Pola istirahat tidurGangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.

• Pola aktifitas dan latihanAktivitas yang berlebih pada keadaan hipoglikemi dapat menyebabkan rasa lapar meningkat, pusing, nyeri kepala, berkeringat, letih, lemah, pernapasan dangkal dan pandangan kabur. Jika ini terjadi maka ibu akan rentan terhadap cedera dan jika rasa lapar berlebih ini akan menyebabkan ketidakpatuhan diet ibu.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum

jika dalam keadaan hipoglikemi ibu bisa merasa lemah dan letih

• TDibu dengan DM perlu diobservasi tekanan darahnya karena komplikasi dari ibu dengan DM adalah preeklamsia dan eklamsia.

• Nadi pada keadaan hiperlikemi biasanya nadi lemah dan cepat.

• Respirasipada keadaan hiperglikemi atau diabetik ketoasidosis biasanya RR meningkat dan napas bau keton.

• Suhutidak ada gangguan, tetapi biasanya kulit pasien lembab pada kondisi hipoglikemi.

• Berat badanibu dengan DM biasanya memiliki berat badan berlebih, dan terjadi peningkatan berat badan waktu hamil yang berlebih.

Cont ..• Kepala & rambut : Tidak gangguan• Wajah :

Pasien pada keadaan hipoglekmia biasanya terlihat pucat.

• Mata :Pada keadaan hipoglikemi pasien akan mengeluh pandangan kabur atau ganda dan pada keadaan hiperglikemi pasien akan mengeluh pandangan redup.

• Hidung :Pasien dengan hiperglikemia pernapasana cepat dan dangkal, napas bau keton.

Cont ..• Keadaan mulut : Tidak ada gangguan.• Telinga : Tidak ada gangguan.• Leher : Tidak ada gangguan.• Dada dan payudara

▫Dada : Pasien dengan hiperglikemia pernapasana cepat dan dangkal, napas bau keton.

▫Sirkulasi jantung : Perlu dikaji peningkatan tekanan darah dan nadi pasien.

▫Payudara : Pada umumnya tidak gangguan.• Ekstremitas dan kulit

Pada keadaan hipoglikemia pasien akan berkeringat dan kulit pasien lembab.

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.

3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.

4. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.

5. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.▫Kriteria evaluasi :▫Mempertahankan kadar gula darah puasa

antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.

No. Intervensi Rasional

1MandiriTimbang berat badan setiap kunjungan prenatal.

 Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.

2 Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam. Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.

3 Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.

Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi

4 Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.

Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.

5 Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama. 

Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.

6 Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.

Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.

7 Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik. Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.

8KolaborasiDiskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.

 Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.

9 Kolaborasi dengan ahli gizi. Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.

10 Observasi kadar Glukosa darah. Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.

2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.Kriteria evaluasi : Tetap normotensif. Mempertahankan normoglikemia. Bebas dari komplikasi seperti infeksi,

pemisahan plasenta.

No. Intervensi Rasional

1MandiriPerhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.

Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.

2 Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm. Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.

3 Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.

Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.

4 Periksa keton dalam urin setiap hari. Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin

5 Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia. Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta.

6 Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.

Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.

7KolaborasiPantau kadar glukosa serum setiap kunjungan. Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya

ancaman hipoglikemia.

8 Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal dan perkiraan berat badan janin.

Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.

3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.Kriteria evaluasi :

▫ Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.

▫ Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.

▫ Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.

No Intervensi Rasional

 1

MandiriKaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.

Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.

 2 Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.

Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.

 3 Jelaskan penambahan berat badan normal. Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.

 4 Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.

Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

5  Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.

Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama dan membantu menurunkan komplikasi janin.

 6 Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.

Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi

Alhamdulillah yaa....(^^,)