Download pdf - Askep Kasus Stroke

Transcript
  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    1/13

    I.  PENGKAJIAN

    A.  Identitas Pasien

    Initial Pasien : Ny. R 

    Pekerjaan : Guru

    Umur : 50 tahun

    Agama : IslamJenis Kelamin : Peremuan

    Pendidikan : !arjana Pendidikan

    !uku"#angsa : Ja$a"Ind%nesia

    !tatus Perka$inan : Ka$in

    &anggal Pengkajian : 'Aril '0()"(0.00

    Alamat : Pretek R& 5"( Pe*alungan

    +ara ,asuk : Pasien masuk melalui IG- R!U- #atang

    Ruang : I+U R!U- #atang

    #agian : #ed )

     N%. R, : 000

    #.  Pengkajian Primer 

    a.  Air$ays

    &idak ada sum/atan ada jalan naas yang /erua sekret " darah.

     /.  #reathing

     Naas s%ntan1 RR: '2 3"menit1 irama naas reguler1 suara naas 4askuler.

    *.  +ir*ulati%n

    &ekanan darah: (2"(0 mm6g1 6R: ('01 suhu: 71% +1 !P8': (0091 urine keluar )00ml"7jam.

    d.  -isa/ility

    &ingkat kesadaran : aatis E) ,5 ; < ('=

    e.  Eks%sureKeadaan tu/uh /aik1 tidak terdaat jejas atau luka ada tu/uh asien.

    +.  Pengkajian !ekunder 

    (.  Keluhan Utama

    ,enurut keluarga1 asien tidak mau makan1 tidak /isa /i*ara.

    '.  Ri$ayat Keera$atan !ekarang

    Pasien masuk ruang I+U rujukan dari IG- ada tanggal ' Aril '0() jam ():0 >I# dengan

    keluhan /adan ti/a?ti/a lemas1 tidak /isa /i*ara1 tidak mau makan1 tangan kanan tidak /isa

    digerakkan dan mengalami enurunan kesadaran nilai G+!: E);,5. diketahui &-: (2"(0

    mm6g1 nadi: ('0 3"menit1 suhu: 71% +1 RR: '2 3"menit.

    .  Ri$ayat Keera$atan -ahuluPasien se/elumnya /elum ernah dira$at di R!U dan /elum ernah sakit seerti ini se/elumnya.

    Pasien memiliki ri$ayat hiertensi sudah sekitar tahun.

    ).  Ri$ayat Kesehatan Keluarga

    -alam keluarga asien terdaat angg%ta keluarga yang memiliki enyakit menurun hiertensi

    dari i/u asien.

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    2/13

    G en%gram

     

    Keterangan :

    : asien Ny.R : laki?laki

    : eremuan : meninggal: tinggal serumah : garis menikah

      : enderita hiertensi : garis keturunan

    -.  Pengkajian @isik a.  !istem Pernaasan

    #entuk dada simetris1 ernaasan 4esikuler1 naas s%ntan1 irama naas reguler1 rekuensi naas

    '2 3"menit

     /.  !istem Kardi%4askuler 

    &ekanan -arah : (2"(0 mm6g

     Nadi : ('0 3"menit1

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    3/13

    *.  !istem Persyaraan

    Kesadaran aatis1 nilai G+! : E);,5

    !ara asses%ris mengalami gangguan ada ergerakan.

    d.  !istem Penginderaan

    Penglihatan : n%rmal

    Pen*iuman : tidak ada %li1 /entuk simetrisPendengaran : n%rmal

    e.  !istem Perkemihan

    &erasang kateter1 r%duksi urine )00 ml"7 jam1 $arna kuning1 /au khas.

    .  !istem Pen*ernaan

    #i/ir kering1 asien mengalami gangguan menelan1 ada erut tidak ada masa1 /issing usus (

    3"menit.

    g.  !istem ,uskul%sekeletal

    !istem gerak melemah dan menurun1 tangan kiri dan kedua kaki /isa digerakkan sedangkan

    tangan kanan tidak /isa digerakkan1kekuatan %t%t )"5.

    h. 

    !istem Integumen&urg%r kulit /agus1 lem/a/.

    i.  !istem Rer%duksi

    Pasien se%rang eremuan sudah menikah dan memiliki %rang anak.

     j.  !istem End%krin

    &idak mengalami alergi terhaa %/at %/atan.

    E.  Pemeriksaan Penunjang

    (.  Ba/%rat%rium

    &anggal ' Aril '0()1 (2:5) >I#

    Pemeriksaan 6asil !atuan  Nilai N%rmal

     Neutr%il 6 2(. 9 50.0?70.0Bim%sit B (.2 9 '5.0?)0.0

    ,%n%sit ).7 9 '.0?2.0

    Eusin%il 0.0 9 '.0?).0

    #as%il 0.' 9 0?(

    Bim%sit a/s%lut (.)C (0D"ul 0.C0?5.'0

    Beuk%sit (0.7C (0D"ul ).2?(0.0

    Eritr%sit ).'' (0D"ul .2?).'

    6em%gl%/in ('.) gr"dl ('.0?(.0

    6emat%krit B ).5 9 7.0?)7.0,+; 2(.2 B 7C.0?CC.0

    ,+6 'C.) g '7.0?(.0

    ,+6+ 5.C gr"dl .0?7.0

    &r%m/%sit '7' (0D"ul (50?)50

    Gluk%sa !e$aktu (0) mg"dl 70 '00

    +h%lestr%l t%tal '(.0 mg"dl '00

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    4/13

    &rigliserida ((2.0 mg"dl 50? (50

    +h%lestr%l 6-B mg"dl )0 0

    +h%lestr%l B-B (7).0 mg"dl (0

    Ureum '5.0 mg"dl (0 50

    +reatinin (.(0 mg"dl 0.5 (.5

    Asam Urat 5.0 mg"dl 7 Natrium (5.0 mm%l"l (5 (5

    Kalium ).0 mm%l"l .5 5.(

    +alsium 2.C0 mg"dl 2.5 (0.5

    +hl%rida (0.0 mm%l"l C2 (0C

    '.  Pemeriksaan +& !+AN keala tana k%ntras tanggal Aril '0() :

    ?  +yrus k%rtikalis dan isura sil4ii hemihemeser kiri menyemit

    ?  !isterna dan sistem 4entrikel n%rmal

    ?  &amak lesi hierdens ada l%/us arietal kiri dengan 4%lume '51C(ml

    ?  &ak ada midline shiting?  P%ns dan *ere/elum /aik 

    Kesan: I+6 ada l%/us arietal %steri%r kiri

    @.  &heray

    Inus RB '0 tm

    (.  Injeksi

      &am%li4 inus ) 3 500mg"I; /ila anas=

      Plasmine3 ) 3 (gr"I;

      #raina*t 3 '50mg"I;

      Neur%tam ('gr"I; selama hari=

      Ranitidine ' 3 50mg"I;

      +etria3%ne ' 3 (gr"I;

    '.  8ral

      Aml%diin ( 3 (0mg

      +at%ril 3 '5mg

    .  -iit

      !aring ekstra *in*ang

    II.  ANABI!A -A&A

     N% -ata @%kus Pr%/lem Eti%l%gi

    ( -! :

    •  ,enurut keterangan keluarga1 asientidak mamu menelan.

    -8 :

    •  Pasien tidak daat menelan

    •  Pasien tidak mau makan

    •  Pasien sulit minum

     Nutrisi kurang dari

    ke/utuhan tu/uh

    Pr%ses menelan tidak 

    eekti 

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    5/13

    •  ,akan dengan /u/ur tim ha/is

    send%k 

    ' -! :

    •  ,enurut keterangan keluarga asien

    tidak daat /er/i*ara-8 :

    •  Pasien tidak daat /er/i*ara

    •  Pasien tamak /ingung

    Gangguan k%munikasi

    4er/al

    Kerusakanneur%muskular 

    -! :

    •  ,enurut keterangan keluarga1 asien

    tidak mamu melakukan akti4itas

    •  ,enurut keterangan keluarga tangan

    kanan asien tidak daat digerakkan-8 :

    •  Pasien tamak lemah

    •  &-: (2"(0 mm6g

     Nadi: ('0 3"menit

    !uhu: 71% +

    RR: '2 3"menit

    •  Akti4itas asien di/antu %leh

    keluarga atau era$at

    •  &angan kiri dan kedua kaki /isa

    digerakkan

    •  Kekuatan %t%t )"5.•  &erasang inus RB '0 tm

    •  &erasang -%$er +ateter 

    Gangguan m%/ilitas

    isik 

    Kelemahan angg%ta

    gerak 

    III.  -IAGN8!A KEPERA>A&AN

    (.   Nutrisi kurang dari ke/utuhan tu/uh /erhu/ungan dengan r%ses menelan tidak eekti 

    '.  Gangguan k%munikasi 4er/al /erhu/ungan dengan kerusakan neur%muskular 

    .  Gangguan m%/ilitas isik /erhu/ungan dengan kelemahan angg%ta gerak.

    I;.  IN&ER;EN!I N%

    6ari "tangga

    l

     N%-

    F

    Ren*ana Para &ujuan dan Kriteria 6asil &indakan

    ( Ra/u1

    ' Aril'0()

    ( !etelah dilakukan tindakankeera$atan sela

    ma 3') jam diharakan ke/utuhan nutrisi asien terenuhi dengan kriteria hasil:

    •  Pasien mamu menelan

    (.  Kaji status nutrisi

     asien'.  #erikan asien

    makan sedikit demi

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    6/13

    •  ,akanan masuk dalam tu/uh asien

    •  ,akan ha/is ( %rsi

    sedikit tai sering.  Batih asien untuk

    menelan dengan air 

     utih).  K%la/%rasi

     em/erian terai%/at dengan d%kter 

    5.  K%la/%rasi dengan

    tim medis untuk

     emasangan NG&

    .  K%la/%rasi denganahli gii dalam

     jenis diit asien

    ' Ra/u1

    ' Aril

    '0()

    ' !etelah dilakukan tindakan keera$atan

    selama 3') jam diharakan k%munikasi

    4er/al asien kem/ali n%rmal1 dengankriteria hasil :

    •   asien daat /er/i*ara

    •   asien mamu /erk%munikasi

    (.  Kaji kemamuan

     asien dalam

     /erk%munikasi'.  -engarkan tia

    kata yang diu*aan asien dengan

     enuh erhatian

    .  Gunakan kata?katasederhana atau alat

    tulis dalam

     /erk%munikasi

    dengan asien).  #antu asien

    mengungkakanu*annya dengantulisan

    5.  Bi/atkan keluarga

    untuk mem/antumemahami

    in%rmasi

    dari asien

    .  K%la/%rasi em/erian %/at

    dengan d%kter 

    7. 

    K%la/%rasi denganisi%terai

    k%munikasi=

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    7/13

    Ra/u1' Aril

    '0()

    !etelah dilakukan tindakan keera$atanselama 3') jam diharakan asien tidak

    mengalami gangguan m%/ilitas isik dengan

    kriteria hasil:

    •  Pasien mamu melakukan akti4itas mandiri

    •  Pasien mamu memertahankan"meningkatkan kemamuan %t%t

    (.  Kaji kemamuanse*ara ungsi%nal

    '.  ,%nit%r tanda 4ital

    .  U/ah %sisiminimal tia ' jam

    ).  Ajarkan asienuntuk latihanrentang gerak akti

     ada ekstermitas

    yang sehat

    5.  #eri t%angekstermitas asien

    dengan /antal

    untuk men*egah em/engkakan

    .  #antu melatih asi

    en untukmelakukan latihan

    sendi yang

    disarankan7.  Bi/atkan keluarga

    untuk mem/antu

     asien latihan

    gerak 2.  K%la/%rasi

     em/erian %/at

    dengan d%kter 

    ;.  I,PBE,EN&A!I

    6ari"

    &anggal

     N%

    -FJam &indakan Res%n Pasien Para  

    Ra/u1 ' Aril

    '0()

    '

    '

    '

    (.00

    (.05

    (.(0

    (.(5

      ,endengarkan tia kata

    yang diu*aan asien

    dengan enuh erhatian  ,enggunakan kata?kata

    sederhana atau alat tulis

    dalam /erk%munikasi

    dengan asien  ,em/antu asien

    mengungkakan u*annya

    dengan tulisan  ,engajarkan asien

    untuk latihan rentang

    gerak akti adaekstremitas yang sehat

      Pasien hanya diam

      Pasien tidak /eres%n

      Pasien menulis tidak

     jelas

      Pasien daatmenekuk kedua kaki

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    8/13

    (

    (

    '

    '

    (1'1

    (.)5

    (7.00

    (7.(5

    (7.'5

    (7.0

    (2.(5

    (2.00

    (C.00

    '0.00

      ,em/eri t%angekstremitas dengan /antal

    untuk men*egah

     em/engkakan  ,enganjurkan asien

    untuk makan sedikit demisedikit

      ,elatih asien untuk

     /elajar menelan dengan

    air utih  ,eli/atkan keluarga

     asien untuk mem/antu

    memahami in%rmasi

    dari " ke asien  ,engk%nsultasikan

    keada ahli isi%terai

      ,em/antu asien untukmelakukan sendi yang

    disarankan  Pem/erian terai %/at

    injeksi : lasmine3 (gr 

     Neur%tam ('gr 

    Ranitidine 50mg  ,eli/atkan keluarga

    untuk mem/antu latihan

    gerak 

     

    Pem/erian terai %/atinjeksi : /raina*t '50mg

      &angan kiri di/eri /antalan

      Pasien men%lakmakan

      Pasien tidak daatmenelan

      Keluarga asien mau

    mem/antu

      Keluarga /erk%nsultasi

     

    Pasien /ersika asi 

      Injeksi masuk tidakada alergi

      Keluarga asien mau

    mem/antu

      Injeksi masuk tidak

    ada alergi

    Kamis1

    Aril '0()

    '

    '

    '

    07.0

    07.50

    02.(5

    02.5

      ,endengarkan tia kata

    yang diu*aan asiendengan enuh erhatian

      ,enggunakan kata?kata

    sederhana atau alat tulisdalam /erk%munikasi

    dengan asien  ,em/antu asien

    mengungkakan u*annya

    dengan tulisan  ,em/antu asien untuk

    melakukan sendi yangdisarankan

      ,engajarkan asien

    Pasien hanya diam

      Pasien tidak /eres%n

      Pasien menulis tidak

     jelas

      Pasien /ersika asi 

      Pasien daat

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    9/13

    (

    (

    (1'1

    (

    0C.'5

    (0.(5

    ((.0

    ((.5

    ('.00

    ('.0

    untuk latihan rentanggerak akti ada

    ekstremitas yang sehat  ,eli/atkan keluarga

    untuk mem/antu latihan

    gerak   ,enganjurkan asien

    untuk makan sedikit demi

    sedikit  ,elatih asien untuk

     /elajar menelan denganair utih

      Pem/erian terai %/at

    injeksi : lasmine3 (gr #raina*t '50mg

    +etria3%ne (gr 

      ,emasang NG&

    menggerakan tangankirinya dan kedua

    kakinya  Keluarga asien mau

    mem/antu

      Pasien men%lak

    makan

      Pasien tidak mamumenelan

      Injeksi masuk tidak

    ada alergi

      Pasien men%lak emasangan NG&

    Jumat1 )

    Aril '0()

    (

    (

    (

    '

    '

    '

    (1'1

    07.0

    07.)0

    07.55

    0C.0

    0C.50

    ((.05

    ('.00

      ,endengarkan tia kata

    yang diu*aan asien

    dengan enuh erhatian  ,enggunakan kata?kata

    sederhana atau alat tulis

    dalam /erk%munikasidengan asien

      ,em/antu asien

    mengungkakan u*annya

    dengan tulisan  ,em%ti4asi asien untuk

    melakukan sendi yang

    disarankan  ,engajarkan asien

    untuk latihan rentang

    gerak akti adaekstremitas yang sehat

      ,eli/atkan keluarga

    untuk mem/antu  Pem/erian terai %/at

    injeksi : lasmine3 (gr 

    #raina*t '50mg

    +etria3%ne (gr 

      Pasien hanya diam

      Pasien tidak /eres%n

      Pasien menuliskan

    aa yg ingin

    diu*akan

      Pasien /ersika asi 

      Pasien daat

    menggerakan tangan

    kirinya dan keduakakinya

      Keluarga asien mau

    mem/antu  Pasien mau makanan

    *air se/anyak ?)

    send%k makan  Pasien sudah mamu

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    10/13

    ('.0

    ('.)5

      ,enganjurkan asienuntuk makan sedikit demi

    sedikit  ,elatih asien untuk

     /elajar menelan dengan

    air utih

    sedikit menelan

    ;I.  E;ABUA!I

     N% 6ari"tanggal N%

    -FJam +atatan Perkem/angan Para  

    ( Ra/u1 'Aril '0()

      (

    '

     

    '(.00

    ().00

    ! : ,enurut keterangan keluarga1 asien tidakdaat menelan

    8 : ? Pasien tidak daat menelan  Pasien tidak mau makan

      Pasien sulit minum  ,akan dengan /u/ur tim ha/is send%k 

    A : ,asalah /elum teratasiP : Banjutkan inter4ensi

      Anjurkan asien makan sedikit demi sedikit  Batih asien untuk menelan dengan air utih  K%la/%rasi dengan tim medis untuk

     emasangan NG&

      K%la/%rasi dengan ahli gii dalam jenis diit

     asien

    ! : ,enurut keterangan keluarga1 asien tidakdaat /er/i*ara

    8 : Pasien tidak daat /er/i*ara

    Pasien tamak /ingungA : ,asalah /elum teratasi

    P : Banjutkan inter4ensi  -engarkan tia kata yang diu*aan asien

    dengan enuh erhatian

      Gunakan kata?kata sederhana atau alat tulis

    dalam /erk%munikasi dengan asien 

    #antu asien mengungkakan u*annyadengan tulisan  Bi/atkan keluarga untuk mem/antu memahami

    in%rmasi dar " ke asien  K%la/%rasi dengan isi%terai k%munikasi=

    ! : ? ,enurut keterangan keluarga1 asien tidak

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    11/13

    ().00mamu melakukan akti4itas

      ,enurut keterangan keluarga tangan kanan

     asien tidak daat digerakkan

    8 : ? Pasien /edres  Pasien tamak lemah

      Akti4itas asien di/antu %leh keluarga atau era$at

    A : ,asalah /elum teratasi

    P : Banjutkan inter4ensi  Ajarkan asien untuk latihan rentang gerak

    akti ada ekstermitas yang sehat  #eri t%ang ekstermitas dengan /antal untuk

    men*egah em/engkakan  #antu asien untuk melakukan latihan sendi

    yang disarankan

      Bi/atkan keluarga untuk mem/antu asien

    latihan gerak 

    ' Kamis1 Aril '0()

    (

    '

    '(.00

    ().00

    ! : ,enurut keterangan keluarga1 asien tidakdaat menelan

    8 : ? Pasien mamu menelan sedikit  Pasien tidak mau makan  Pasien sulit minum

      #erat /adan 57 kg  ,akan dengan /u/ur tim ha/is send%k 

    A : ,asalah /elum teratasiP : Banjutkan inter4ensi

      Anjurkan asien makan sedikit demi sedikit  Batih asien untuk menelan dengan air utih  K%la/%rasi dengan tim medis untuk

     emasangan NG&  K%la/%rasi dengan ahli gii dalam jenis diit

     asien

    ! : ,enurut keterangan keluarga1 asien tidak

    daat /er/i*ara

    8 : Pasien tidak daat /er/i*ara

    Pasien tamak /ingungA : ,asalah /elum teratasi

    P : Banjutkan inter4ensi  -engarkan tia kata yang diu*aan asien

    dengan enuh erhatian

      Gunakan kata?kata sederhana atau alat tulis

    dalam /erk%munikasi dengan asien  #antu asien mengungkakan u*annya

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    12/13

    ().00

    dengan tulisan  Bi/atkan keluarga untuk mem/antu memahami

    in%rmasi dar " ke asien  K%la/%rasi dengan isi%terai k%munikasi=

    ! : ? ,enurut keterangan keluarga1 asien tidakmamu melakukan akti4itas

    ?  ,enurut keterangan keluarga tangan kanan

     asien tidak daat digerakkan8 : ? Pasien /edres

    ?  Pasien tamak lemah  Akti4itas asien di/antu %leh keluarga atau

     era$at

    A : ,asalah /elum teratasi

    P : Banjutkan inter4ensi

      Ajarkan asien untuk latihan rentang gerakakti ada ekstermitas yang sehat  #eri t%ang ekstermitas dengan /antal untuk

    men*egah em/engkakan  #antu asien untuk melakukan latihan sendi

    yang disarankan  Bi/atkan keluarga untuk mem/antu asien

    latihan gerak 

    Jumat1 )

    Aril '0()

    (

    '

    '(.00

    ().00

    ! : ,enurut keterangan keluarga1 asien mamu

    menelan sedikit

    8 : ? Pasien daat menelan sedikit

      Pasien mau makan  Pasien sulit minum  #erat /adan 57 kg  ,akan dengan /u/ur tim ha/is send%k 

    A : ,asalah /elum teratasi

    P : Banjutkan inter4ensi  Anjurkan asien makan sedikit demi sedikit  Batih asien untuk menelan dengan air utih

      K%la/%rasi dengan tim medis untuk

     emasangan NG&  K%la/%rasi dengan ahli gii dalam jenis diit

     asien

    ! : ,enurut keterangan keluarga1 asien daat

     /er/i*ara sedikit8 : Pasien daat /er/i*ara sedikit

    Pasien tamak mengerti em/i*araan

    A : ,asalah /elum teratasi

  • 8/17/2019 Askep Kasus Stroke

    13/13

    ().00

    P : Banjutkan inter4ensi  -engarkan tia kata yang diu*aan asien

    dengan enuh erhatian  Gunakan kata?kata sederhana atau alat tulis

    dalam /erk%munikasi dengan asien

      #antu asien mengungkakan u*annyadengan tulisan

      Bi/atkan keluarga untuk mem/antu memahami

    in%rmasi dar " ke asien  K%la/%rasi dengan isi%terai k%munikasi=

    ! : ? ,enurut keterangan keluarga1 asien tidakmamu melakukan akti4itas

    ?  ,enurut keterangan keluarga tangan kanan

     asien tidak daat digerakkan

    8 : ? Pasien /edres?  Pasien tamak lemah  Akti4itas asien di/antu %leh keluarga atau

     era$atA : ,asalah /elum teratasi

    P : Banjutkan inter4ensi  Ajarkan asien untuk latihan rentang gerak

    akti ada ekstermitas yang sehat

      #eri t%ang ekstermitas dengan /antal untuk

    men*egah em/engkakan  #antu asien untuk melakukan latihan sendi

    yang disarankan  Bi/atkan keluarga untuk mem/antu asien

    latihan gerak