Download pdf - Askep DM Eko

Transcript

FASE AWALSTRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANHari / Tanggal : Kamis, 22 Januari 2009Ruangan : Interna1. Orientasi / Perkenalana. Salam TerapeutikSalam Terapeutik

Selamat pagi Bapak/Ibu perkenalkan nama saya Elvi Abdjul biasa dipanggil Evi saya mahasiswa AKPER Gorontalo. Saat ini saya dinas pagi, selama dinas pagi ini saya yang memberikan perawatan kepada Bapak/Ibu. Nama Bapak/Ibu siapa? Senangnya dipanggil apa?

a. Kontrak

Topik: Bagaimana jika hari ini, kita bicarakan masalah kesehatan bapak/ibu sekarang. Semoga saya bisa membantu mencarikan solusi terbaik ataupun ada hal-hal lain yang mungkin ingin Bapak/Ibu sampaikan untuk dapat membantu proses perawatan Bapak/IbuWaktu:Kalau ibu mau, berapa lama ibu mau membicarakan hal ini? Bagaimana kalau 15 menit saja?

Tempat:Bagaimana kalau kita bicarakan diruangan ini saja supaya Bapak/Ibu bisa tetap beristrahat.B. Validasi

Bagaimana keadaan ibu sekarang?

2. Fase Kerja

Masalah / keluhan apa saja yang Bapak/Ibu rasakan saat ini? Sejak kapan Bapak/Ibu rasakan keluhan itu? Jika keluhan itu datang begaimana perasan Bapak/Ibu? Pada saat seperti apa keluhan itu datang? Apa saja yang bisa memperberat keluhan itu? Apa yang bisa Bapak/Ibu lakukan untuk mengatasinya?3. Fase Termimasi

a. Evaluasi

Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah kita bincang-bincang tadi?b. Tindak lanjut

Selain keluhan yang telah Bapak/Ibu katakan tadi, apa masih ada hal yang ingin Bapak/Ibu sampaikan?c. Kontrak yang akan datang

Bapak/ibu, saya akan datang lagi kesini sekitar pukul 12.00 untuk mengukur vital sign pada Bapak/Ibu seperti tekanan darah, suhu badan, denyut nadi dan respirasi. Kira waktunya 10 menit, apakah Bapak/Ibu bersedia ? dan tetap diruangan ini lagi FASE PERTENGAHAN

STRETEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : Kamis, 22 Januari 2009Ruangan

: Interna Lantai II Kls 3A. Proses Keperawatan

1. Kondisi

Tn. Y.U umur 40 tahun, mengeluh nyeri pada daerah pubis yang telah luka.2. Diagnosa Keperawatan

Infeksi b/d peningkatan GDS (gula darah sewaktu)3. Tujuan

Tidak terjadi infeksi lagi Luka cepat sembuh

Tidak terdapat PUS dan bayak kemerahan pada luka4. Tindakan Keperawatan

Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

Berikan perawatan luka dengan luka teraturB. Strategi Komunikasi

1. Orientasi

a. Salam Terapeutik

Selamat pagi Pak!!!

b. Evaluasi / validasi

Bagaimana perasaan Bapak hari ini?c. Kontrak

Topik: Sesuai janji saya kemarin bahwa kita akan membicarakan bagaimana cara menanggulangi luka Bapak agar bisa cepat sembuh dan tidak terjadi infeksi lagi.Waktu: Berapa lama Bapak mau bincang-bincang dengan saya?Tempat: Bagaimana kita bincang diruangan ini saja agar bapak bisa tetap istrahat?2. Fase Kerja

Pak, kondisi luka Bapak sekarang sudah infeksi. Ini ditandai dengan adanya nanah disekitar luka, oleh karena itu, untuk mempercepat penyembuhan luka sehingga tidak terdapat lagi infeksi maka harus dilakukan perawatan dengan mencuci luka Bapak dengan menggunakan larutan NaCL gunanya untuk membalut luka agar tidak terjadi kontaminasi dengan kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi. Tindakan ini dilakukan 2x sehari yaitu pagi dan sore hari.3. Fase Terminasi

a. Evaluasi

Bagaimana perasaan Bapak sekarang? Apa Bapak sudah bisa mengerti apa yang telah saya sampaikan tadi?b. Tindak lanjut

Karena Bapak sudah mengetahui bagaimana cara agar luka Bapak cepat sembuh dan tidak terjadi infeksi maka selanjutnya Bapak bisa melakukannya sendiri apabila telah pulang ke rumah.c. Kontrak yang akan datang

Waktu : Saya akan balik kesini lagi kira-kira 1 jam kemudianTopik : Saya akan datang untuk membicarakan tentang perawatan luka dengan cara lainTempat : Bagaimana kalau diruangan ini saja kita bincang-bincang agar Bapak bisa tetap istrahat.!!FASE TERMINASIA.Proses Keperawatan

1.Kondisi Klien

Tn N.H umur 50 tahun mengeluh tidak bisa beraktifitas karena badannya terasa lemah2. Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktifitas b/d penurunan produksi energi metabolisme / kelemahan3. Tujuan

- Klien tidak merasa lemah- Klien bisa beraktifitas dengan baik4. Tindakan keperawatan

- Kaji tingkat aktifitas kekuatan otot- Berikan latihan gerak pasif pada klien.B.Strategi Palaksanaan

1. Orientasi

a.Salam Terapeutik

Assalamu Alaikum Pak!!!

b. Validasi

Bagaimana perasaan Bapak sekarang?c. Kontrak Topik:Sesuai janji saya kemarin, saya akan kembali untuk membicarakan masalah bapak yaitu aktifitas yang kurang akibat kelemahan Waktu :Kalau bapak mau, berapa lama kita membicarakan hal ini? Bagaimana kalau 10 menit saja. Apa bapak setuju? Tempat:Bagaimana kalau kita bicarakan diruangan ini saja?2. Fase KerjaPak sekarang saya akan mulai dengan mengkaji kekuatan otot Bapak, tolong angkat tangan bapak sebelah kanan, sebelah kiri lagi Pak, nah sekarang tolong angkat kaki sebelah kanan, yang kiri lagi Pak, Baiklah, Pak sekarang saya akan memberikan latihan gerak pasif pada bapak. Bapak baring saja biar saya yang akan menggerakkan tangan dan kaki Bapak.3. Fase Terminasia) EvaluasiBagaimana perasaan Bapak setelah kita bincang-bincang dan melakukan gerak tadi?b) Tindak lanjut

Pak, mungkin bapak sudah bisa memahamiapa yang telah saya jelaskan tadi, jadi bapak bisa minta tolong pada keluarga bapak untuk melatih gerak seperti tadi, biar otot jadi rileks sehingga Bapak bisa beraktifitas lagic) Kontrak yang akan datang Hari ini terakhir saya dinas disini. Saya minta maaf kalau selama saya dinas disini mungkin ada hal-hal yang kurang berkenan dihati Bapak dan keluarga. Saya harap agar apa yang telah saya ajarkan kepada bapak bisa berguna dan Bapak bisa mengatasi sendiri masalah yang Bapak rasakan.PENYIMPANGAN KDM

LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELITUS

I. Konsep MedikA. PengertianDiebetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai dengan kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik (kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Hal 580)B. Etiologi1. IDDM1) Genetik2) Imunologi3) Faktor lingkungan

2. NIDDM

1) Kerusakan pankreas2) Penyakit hormonal3) Kelainan reseptor insulin4) Usia

5) Obesitas3. IGT

1) Obesitas2) Infeksi (kurang gizi)4. GDM

1) Obesitas 2) Life style

C. Patogenesis1. IDDMTerdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta penkreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Disamping itu glukosa yng berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post prodinal2. NIDDM

Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terkait dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat insulin dengan sistem tersebut. Resistensi disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.D. Manifestasi klinis

1. Poliuri, polidipsi, poliphagi2. Kelemahan tubuh

3. Luka atau timbul bisul yang tidak sembuh-sembuh4. Kesemutan 5. Kelainan kulit (gatal)6. Perubahan neurologisE. Komplikasi diabetes melitus1. Komplikasi akut2. Komplikasi kronik : retinopi, neuropati, nefropati, luka pada tubuh, peningkatan kolesterol dan PJKF. Pemeriksaan diagnostik1. Glukosa darah sewaktu2. Aseton Plasma

3. Uji toleransi glukosa4. Keton dalam urin5. Ureum dan kreatinin

6. HemoglobinG. Penatalaksanaan dan Pengobatan1. Insulin

Insulin diperlukan untuk mempertahankan hidup penderita IDDM juga dapat diberikan untuk mengobati penderita NIDDM yang tidak dapat mencapai kadar glukosa darah yang diharapkan2. Agen Hipoglikemi oral

Ada bermaca-macam agen hipoglikemi oral yng dapat dipakai untuk mengontrol kadar gula darah pada penderita diabetes yaitu golongan sulfonurea, glipoz dan gliburide.H. Perawatan1. DietDitujukan untuk mengatur jumlah kalori dan karbohidrat yang dimakan tiap hari, jumlah kalori yang dianjurkan sekali pada kebutuhan untuk mempertahankan atau mengurangi berat badan.2. Agen Hipoglikemi

3. Pengaturan aktifitas fisikMempengaruhi pengaturan kadar glukosa darah penderita, latihan dapat mempermudah transpor glukosa dalam sel dalam keadaan normal.4. Perawatan luka terdapat luka infeksi ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M.H DENGAN GANGGUAN SYSTEM ENDOKRIN ULKUS DIABETIC DI INTERNA RS TOTO KABUPATEN BONE BOLANGO

Tgl MRS: 20-01-09Tgl dikaji: 22-01-09Dx Medik: Diabetes Melitus

Sumber Informasi : Klien dan keluarga

A. Pengkajiana) Identitas PasienNama

: Tn M.H

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin: laki-lakiAlamat

: Desa BongoimeAgama

: IslamPekerjaan

: TaniSuku

: Gorontalo

b) Identitas penanggung jawabNama

: Tn A.s

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin: laki-laki

Alamat

: Desa Bongoime

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Suku

: GorontaloII. Riwayat KeperawatanB. Riwayat Kesehatan SekarangAlasan masuk rumah sakitKlien masuk rumah sakit tanggal 20 Januari 2009 dengan keluhan terdapat luka pada bagian pulbis.a) Keluhan utama Pada saat dikaji pada tanggal 22 Januari 2009 pasien mengeluh nyeri pada daerah pubis yang luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri sedang (3) dari 0-4, dan sifatnya hilang timbul selama + 10 menit. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien bergerak dan hal yang memperingan yaitu bila pasien mengurangi gerakkan.b) Keluhan menyertaiMual, mutah, nafsu makan kurang, lemah, luka kemerahan, terdapat pus, luka berbau, klein mengeluh sulit tidur dan sering terbangun, TTV. TD : 14/90 mmHg, SB : 37.2OC N : 80 x/m, R : 24 x/mc) Riwayat Kesehatan Masa LaluKlien belum pernah dirawat di RS. Pasien belum pernah dioperasi, penyakit lain yang sering dialami adalah panas, demam, flu, dan batuk. Klien tidak alergi dengan jenis makanan apapun.III. Riwayat Kesehatan Keluarga

KeteranganLaki-lakiPerempuan

KlienTinggal serumah

Meninggal

Riwayat Kesehatan anggota Keluarga

Kakek dan nenek serta kedua orang tua pasien meninggal karena faktor ketuaan, pasien adalah anak 1 dari 6 bersaudara. Apsien sudah menikah dan dikaruniai 4 orang anak. Masing-masing 2 laki-laki dan 2 orang perempaun. Saat ini pasien tinggal serumah bersama anak terakhir perempuan.IV. Riwayat psikososiala) Persepsi diriHal yang amat dipikirkan pasien saat ini adalah tentang proses penyakitnya yang memerlukan proses penyembuhan yang lama, pasien berharap dapat pulang cepat dan dapat beraktifitas sebagaimana biasa.b) Suasana hatiCemas dan murung

c) Rentang perhatianOrientasi waktu orang dan tempat baik,d) Hubungan komunikasiProses bicara pasien jelasV. Keadaan SpiritualKlien beragama islam. Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT. Kegiatan agama yang sering dilakukan berupa shalat dan mengaji. Saat klien belum bisa melakukan hal tersebut karena klien masih dalam keadaan sakit.VI. Kondisi lingkunganMenurut klien lingkungan rumahnya cukup bersih, tidak ada polusi udara maupun polusi air.VII. Activiy Daily Living (ADL)a) Pola nutrisiSebelum sakit: frekuensi makan 3x/hari, dengan jenis makanan nasi, sayur dan kadang-kadang buah. Pasien tidak mempunyai pantangan terhadap makanan yang mengandung glukosa tinggi serta lemak.Saat dikaji: Frekuensi makan 1-2x/hari, dengan waktu tidak tetap dan jenis makanan bubur dengan porsi sedikit dan tidak dihabiskan, jumlah makan4-5 sendok, klien mengatakan kurang nafsu makan.b) CairanSebelum sakit:Frekuensi makan tidak menentu perharinya, jumlah minum yang dikonsumsi + 8 gelas perhari, jenis minuman yaitu susu, teh, air putih dan kadang-kadang kopi.Saat dikaji:frekuensi minum tidak menentu/harinya, jenis minuman yang dikonsumsi yaitu air putih + 5 gelas/hari.c). Pola eliminasiBABSebelum sakit:Frekuensi BAB 1-2/hari, konsistensi padat dan berbentuk, warna kuning kecoklatan, sert bau khas makanan yang dicerna.Saat dikaji: Frekuensi tidak mengalamiBAK

Sebelum sakit: Frekuensi BAK 3-4/hari, dengan waktu tidak menentu, warna kuning bau khas amoniak.Saat dikaji:Frekuensi BAK mengalami peningkatan yaitu 5-6x/hari, dengan waktu tidak menentu, warna kuning bau khas obat.d). Pola istrahat dan tidurSebelum sakit:Pasien biasa malam mulai pukul 21.30-05.30 dan pada siang hari pukul 14.00-1500, pasien mudah terbangun, tidak ada kebiasaan pengantar tidur.Saat dikaji: Klien mengeluh sering terjaga saat tidur karena oerawatan rumah sakit yang tidak kondusif, konjungtiva pucate). Aktivitas dan latihanSebelum sakit:kegiatan sehari-hari pasien adalah seorang petani yang bekerja pada waktu pagi dan sore hari, waktu luang pasien digunakan untuk beristrahat dan santai bersama keluarga.Saat dikaji:Saat ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena lemah, aktivitasnya hanya dilakukan di tempat tidur (duduk, berbaring, makan/minum, ganti pakaian).e). Personal hygieneSebelum sakit:pasien mandi 2x/hari menyikat gigi dengan menggunakan odol pada saat mandi, mencuci rambut 2x/minggu.Saat dikaji:pasien hanya dilap dengan kain basah dan diganti pakainnnya dengan yang bersih setelah dilap setelah dilap, dan menyikat gigi setiap pagi hati, kuku klien bersih, rambut nampak bersih.

VIII. Pemeriksaan fisika) KU lemah, kesadaran kompes mentisb) Vital sign TD: 140 20 mmHg N: 80 x/menit SB: 37,2 C R: 24 x/menitc) Sistem penginderaanMata: Simetris kiri dan kanan, aprtus lakrimal tidak oedem konjungtiva pucat, refleks pupil terhadap cahaya baik, sclera tidak icterim tidak terdapat nyeri tekan.Telinga: Bentuk daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat serenum, auditorius eksternal tidak bengkak, membran tympani memantulkan cahaya pada saat disinari, tidak terdapat pembengkakan pada prossesus.d) Sistem pernafasanTidak terdapat cianosis pada bibir, kuku dan puncak hudung. Pergerakan dada mengemgbang saat inspirasi, frekwensi pernapasan 24 x/menit, pola nafas kasmunal, tidak terdapat deformitas, vokal fremitus teraba baik, tidak terdapat, bunyi tympani.e) Sistem cardiovaskulerTD : 140/90 mmHg, tidak VJP, pasien nampak pucat denyut nadi : 80 x/menit dengan irama, reguler, letus cordis teraba ICS 5. tidak ada pembesaran jantung. Bunyi jantung 1 terdengar jelas di area dan apikal dengan bunyi LUP, sedangkan bunyi jantung 2 terdengar jelas didasar jantung dengan bunyi DUP, jarak antara kedua bunyi 1 detik.f) Sistem pencernaanGigi tampak tanggal 4 buah, mukosa bibir nampak kering, kesulitan menelan tidak ada pembesaran tonsil, frekuensi makan 2x/hari, terdapat nyeri tekan pada simpisis pubis, tidak ada distensi abdomen dan peristaltik 15 x/menit, klien mengaluh mual sampai muntah.g) Sistem persarafanGCS 15 (E4 M6 V5), orientasi waktu, orang dan tempat baik, serta tingkat kesadaran kompes mentis, tidak terjadi gangguan perfusi sereberal.h) Sistem endokrinTidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak selulitis, tidak tremor, bola mata tidak menonjol.i) Sistem perkemihanTidak tampak pembangkakan pada CVA kiri dan kanan, poliuri, tidak terdapat distensi kandung kemih, terdengar bunyi redup pada Veisca Urinari, pada ginjal tidak terdapat nyeri tekan, ginjal kiri dan kanan tidak teraba.j) Sistem muskuloskeletal

Tidak ada kekakuan sendi, tidak ada kelainan bentuk tulang, pasien tampak lemah, ekstremitas teraba dingin, klien terpasang IVFDRL 20 gtt/m kekuatan Otot 5 5 5 5k) Sistem integumanPasien nampak pucat, terdapat luka pada daerah pus, luka kemerahan, luka, luka berbau. Ukuran luka 9x6x4 cm.IX. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratoriumHasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

a. HematologiHb : 15 g%GDS : 474 mg/dlLekosit : 12.550/UITrombosit : 250.000/UIL : 13-18 g%< 140 mg/dl4000-11000/UI150.000-450.000 /UI

X. Penatalaksanaana) Pengobatan oralTerpasang IVFD RL 20 gtt/m

Catbiaxime z1 gr/IV

Randitine 2x1 amp/IV

Tramanol 2x1 amp/IVMetronidazol 3x500 gr/drips

Metformin 3x1 tabCiproflaxacine 1x1 tab

b) Perawatan luka

Parawatan luka 2 kali setiap hari menggunakan NaCl 0,9% dan madu.

Klasifikasi DataData Subyek : Klien mengeluh nyeri pada daerah pubis

Klien mengeluh lemah Klien mengeluh sulit untuk melakukan aktifitas

Klien mengeluh luka tak kunjung sembuh Klien mengeluh mual sampai mutah Klien mengeluh sering BAK

Klien mengeluh nafsu makan kurang Klien mengeluh sulit tidurData Obyektis :

KU lemah, kesadaran kompes mentis Ekspresi wajah meringis Terdapat luka pada daerah pubis Terdapat pus pada daerah luka Luka kemerahan dan berdarah Luka berbau

Ukuran luka pada darah pubis dengan diameter 9x6x4 cm Frekuensi makan 1-2 hari dengan porsi makan sedikit dan tidak dihabiskan Jumlah makan 4-5 sendok

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Tidak bisa tidur

Klien sering terjaga saat tidur Konjungtifa anemis Vital sign TD : 140-90 mmHg. N : 86 x/menit. SB : 37.2OC, R : 24 x/menit Hematologi

Hb: 15 g%GDS : 474 mg/dlLekosit : 12.500/UI

Trombosit : 250.000/UIANALISA DATANoSymptomEtiologiProblem

1DS : Klien mengeluh nyeri padadaerah luka Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusukDO :

Klien nampak meringis

Terdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cm Vital sign

TD : 140/90 mmHg SB : 37.2OC N : 80 x/menitTerputusnya kontiunitas jaringanAdanya luka terbuka

Pelepasan asam laktat dan sekresi bradikininMerangsang reseptorDihantarkan ke SSP

HipotalamusRespon nyeriNyeri

2DS :

-

DO : Terdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cm Terdapat pus

GDS 474

Lekosit : 12.550/UI Luka berbau

Luka kemerahan Vital sign

TD : 140/90 mmHg

SB : 37.2OC N : 80 x/menit

Desktruksi sel BDefisiensi insulinKelainan metabolikFungsi lekosit menurunAdanya luka

Terputusnya kontiunitas Jaringan

Penyembuhan pembuluh darah kapilerLuka sulit sembuh

Media yang baik untuk

tumbuhnya kuman

infeksiInfeksi

3DS : Klien mengeluh lemah Klien mengeluh kurang nafsu makan Klien mengeluh makanan yang disajikan tidak mampu dihabiskanDO :

KU lemah Frekuansi makan 1-2 x/hari Porsi makan 4-5 sendok HB : 15.5 gr%Destruksi sel BDefisiensi insulin

Kelainan metabolik

Hiperglikemia Metabolisme glukosa dalam sel menurunStatis hiper metabolismePelepasan epineprin

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

4DS : Klien mengeluh sering terjaga Klien mengeluh sulit tidurDO :

Klien sering terjaga Klien mudah terbangun

Konjungtiva anemisPerubahan status kesehatan

Dampak hopitalisasiMerangsang rasREM meningkatSering terjaga

Gangguan pola tidurGangguan pola istrahat dan tidur

PRIORITAS MASALAH

1. Nyari berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan 2. Infeksi berhubungan adanya peningkatan glukosa dalam darah3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRINKlien: Tn M.H

Medik: DmNODiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Nyeri berhubungan dengan hipoksa jaringan ditandai dengan : DS : Klien mengeluh pada daerah luka Pasien mengeluh nyeri ayng dirasakan seperti ditusuk-tusuk DO :

Klien nampak meringis Terdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cm Vital sign

TD : 140/90 mmHg

SB : 37.2OC

N : 80 x/menit

Infeksi erhubungan dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah ditandai dengan :DS :

-

DO

Terdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cm Terdapat pubis GDS 474

Lekosit : 12.550/UI Luka berbau Luka kemerahan Vital sign TD : 140/90 mmHg

SB : 37.2OC

N : 80 x/menit

R : 24 x/menitPasein akan melaporkan nyeriberkurang dengan kriteria :a. KU baikb. Ekspresi wajah ceria

c. Keadaan luka baik

Infeksi pada luka berkurang atau hilang dengan kriteria :a. Luka nampak bersih dan tidak berbau.b. Proses penyembuhan luka cepatc. Luka tidak nyeri atau berkurang nyerinya.1. Kaji tingkat nyeri2. Ajarkan relaksasi teknik nafas dalam atau distraksi/imajinasi3. Pertahankan posisi pasien4. Penatalaksanaan pemberian analgetik1. Observasi tanda-tanda peradangan 2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik3. pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif4. Perawatan luka

5. Bersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9% + diolesi madu6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik1. Untuk mengetahui sejauh mananyeri yang dirasakan dan untk menentukan intervensi apa yang akan diberikan.2. Membantu mengalihkan rangsangan nyeri yang dirasakan sehingga nyeri dapat ditolerasi oleh pertahanan tubuh 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi penggunaan oksigen oleh jaringan 4. Menurunkan nyeri yang kerjanya menghambat sekresi bradikinin yng menstimulasi rangsangan nyeri1. Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau terdapat mengalami infeksi nosokomial2. Mencegah timbulnya infeksi nosokomial3. Kadar glukosa yng tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman dan bekteri 4. Menurunkan terjadinya infeksi

5. Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan deseniatisasi insulin ditandai dengan :DS : Klien mengeluh lemah

Klien mengeluh kurang nafsu makan Klien mengeluh makanan yang disajikan tidak mampu dihabiskanDO :

KU lemah Frekuensi makan 1-2 x/hari Porsi makan tidak dihabiskan Jumlah makan 4-5 sendok HB : 15.5 gr%Pasien akan melahirkan nutrisinya terpenuhi dengan kriteria:a. Keadaan umum baik b. Frekuansi makan 3-4 x/hari c. HB antara 1318 gr%

1. Timbang berat badan pasien 2. Tentukan program diet dan pola makan pasien3. Auskultasi bising usus dan catat adanya mual muntah4. Libatkan keluarga pasien dan perencanaan makan sesuai dengan indikasi 5. Identifikasi makanan yang disukai 6. Kolaborasi dengan ahli diet/gizi 1. Untuk mengetahui sejauh mana program dilakukan oleh pasien 2. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari ekbutuhan terapeutik3. hiperglikemi dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrilit dapat menurunkan motilitas dan fungsi lambung4. Meningkatkan rasa keterlibatan dalam memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi5. Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalama perencanaan program diet, perlu dipertahankan.6. Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

Gangguan pemenuhan istrahat dan tidur berhubungan dengan stimulasi nyeri ditandai dengan :DS :

Klien mengeluh sering terjaga Klien mengeluh sulit tidur DO :

Klien sering terjaga Klien mudah terbangun

Konjungtiva anemisKebutuhan istrahat dan tidur terpenuhi dengan kriteria : Keadaan umum baik

Klien dapat tidur 7-8 jam/hari Klien tidak sering terbangun saat tidur Konjungtiva merah muda 1. Kaji pola tidur klien2. Ciptakan lingkungan yang tenang 3. Atur tempat tidur klien

4. Berikan bimbingan spritual pada klien5. Anjurkan klien untuk melakukan kebiasaan sebelum tiodur seperti mambaca/ mendengarkan musik 1. Dapat mengetahui gangguan tidur yang dialami klien sehingga mempermudah pemberian intervensi selanjutnya.2. Lingkungan yang tenang dapat memicu istrahat3. Dengan mengatur tempat tidur dapat mendoorng klien untuk istrahat dengan tenang dan nyaman 4. Dengan memberikan bimbingan dengan spritual diharapkan klien akan merasa tenang5. Menurunkan stimulasi seonsorik dengan menghambat suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur nyenyak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASITglNo. Dx

KepImplementasiEvaluasi

11. Jam 08.00Mengkaji tingkat nyeri dengan hasil nyeri sedang (3)2. Jam 08.10Mengajarkan teknik nafas dalam dengan cara inspirasi lebih dalam kemudian ekspirasi perlahan-lahan dengan hasil nyeri berkurang 3. Jam 08.20

Mengatur posisi yang nyaman, yakni posisi terlentang sesuai dengan keinginan pasien 4. Jam 10.00

Memberikan obat Trimadol 2x1 amp/IVS : Pasien mengeluh luka pada daerah pubis Pasein mengeluh luka tak kunjung sembuhO : Terdapat luka pada daerah pubis Luka tampak kemerahan dan bengkak sert masih berbauA :

Masalah neri belum teratasiP :

Intervensi belum dilajutkan

21. Jam 09.15Mengobervasi tanda infeksi yakni. SB : TD : 140/90 mmHg, SB : 37.2OC, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit. Terdapat luka didaerah pubis diameter pubis diameter 9x4x6 cm kemerahan didaerah sekitar luka PUS (+) berbau2. Jam 09.30Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik seperti mengharuskan keluarga atau perawat untuk mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien 3. Jam 08.30Mempertahankan teknik aseptik pada prosedur perawatan luka yakni dengan menjaga agar instrumen yang akan digunakan steril demikian juga melakukan perawatan 4. Jam 09.00

Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%+ diolesi madu5. Jam 10.00Memberikan antibiotic Metronidazol 3x500mgCutdiaxme 2x1 gr IVS :

O :

terdapat luka pada daerah pubis dengan tanda vital SB : TD : 140/90 mmHg, SB : 37.2OC, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit. Terdapat luka didaerah pubis diameter 9x4x6 cm kemerahan didaerah sekitar luka PUS (+) berbau

31. Jam 11.45Menentukan program diet dan pola makan pasien yakni rendah kalori tinggi protein2. Jam 12.00

Mengauskultasi bising usus dan adanya mual mutah dengan hasil klien mengaluh adanya mual dan klien terlihat muntah 3. Jam 12.15Melibatkan keluarga pasien dalam perencanaan

4. Jam 12.30Mengidentifikasi makanan yang disukai yakni untuk saat ini klien makan makanan yang disukai5. Jam 12.45Kerja sama dengan ahli diet/gizi dalam program pemenuhan nutrisi.6. Jam 12.00Memberikan injeksi ranitidine I amp/IV dan metformin 1 tab

A :

Masalah infeksi belum teratasi

P :

Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengeluh sedikit mual dan kadang suka muntahO :

Klien sedikit mual kadang terlihat muntah Keluarga tampak berusaha menciptakan lingkungan yang tenang A :

Masalah pemenuhan nutrisi belum terpenuhiP : Intervensi dilanjutkan

41. Jam 13.00Mengkaji pola pikir dengan hasil pola tidur klein sering terjaga, konjungtiva pucat2. Jam 13.15Menganjurkan kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung dengan hasil keluarga mau bekerja sama.3. Jam 13.45Berikan bimbingan spritual pada klien dengan cara menganjurkan klien untuk berdoa sebelum tidur dengan hasil klien mau mencobanya4. Jam 13.50Manganjurkan klien untuk melakukan kebiasaan sebelum tidur sepeti membaca/mendengarkan musikS : Pasien mengeluh sulit untuk memenuhi tidur Pasien mengeluh tidur kadang-kadang sering terbangunO : Terdapat luka pada kaku kanan Luka tampak kemerahan dan bengkak serta masih berbauA : Masalah istrahat dan tidur belum teratasi P :

Intervesi dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M.H DENGAN SYSTEM ENDOKRIN ULKUS DIABETIC DI INTERNA RS TOTO KABUPATEN BONE BOLANGO

OLEH

ELVI ABDJUL

POLITEKNIK KESEHATAN GORONTALO

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN2009

Obesitas (kebut, insulin 77)

Produksi insulin tidak mencukupi

Fungsi limposit T Menurun

Faktor genetik hiskompatibitas

(HLA spesifik)

Kerusakan sel-sel

langerhans

Poliphagia

Diuresis osmotik

Hiperosmolalitas

Poliuria

Hipergilkemia

Hipergilkemia

Liposis

Glikolisis

Glukoneogenesis

Glikogenesis

Glikogenesis

Insulin tidak adekuat

Insulin tidak adekuat

Kerusakan sel B

Hipoplasi