AUTISTIC SPECTRUM DISORDER (ASD)
SMF KEDOKTERAN JIWARSUD CIAMISDR. dr IWAN ARIJANTO, SpKJ
MKesOleh:ANGGY RESTI EKA PUTRI
TM
LATAR BELAKANGAutisme merupakan fenomena yang masih menyimpan
banyak rahasia Sampai saat ini belum dapat ditemukan penyebab pasti
dari gangguan autisme ini, sehingga belum dapat dikembangkan cara
pencegahan dan penanganan yang tepat. Pada awalnya autisme
dipandang sebagai gangguan yang disebabkan oleh faktor psikologis
Tahun 1960 dimulai penelitian neurologis yang membuktikan bahwa
autisme disebabkan oleh adanya abnormalitas pada otak.
TM
PENGERTIAN Autisme berasal dari bahasa Yunani autos yang berarti
segala sesuatu yang mengarah pada diri sendiri. Autisme pertama
kali dikemukakan oleh Dr. Leo Kanner 1943, seorang psikiatri
Amerika. Istilah autisme dipergunakan untuk menunjukkan suatu
gejala psikosis pada anak-anak yang unik dan menonjol yang sering
disebut dengan sindroma Kanner.
TM
PENGERTIAN Defisit perkembangan pervasif pada awal kehidupan
anak yang disebabkan oleh gangguan perkembangan otak yang ditandai
dengan ciri pokok yaitu terganggunya perkembangan interaksi sosial,
bahasa dan wicara, serta munculnya perilaku yang bersifat
repetitif, stereotipik dan obsesif.
TM
EPIDEMIOLOGIGangguan autisme dapat terjadi dengan angka 2-5
kasus/100.000 anak (0,02-0,05%) di bawah usia 12 tahun. Jumlah anak
yang terkena autisme semakin meningkat pesat di berbagai belahan
dunia. Di Kanada dan Jepang : 40 persen sejak 1980. Di California
tahun 2002 : 9 kasus autisme per-harinya. Di Amerika Serikat :
terjadi pada 15.000 60.000 anak dibawah 15 tahun. Di Inggris pada
awal tahun 2002 : dicurigai 1 diantara 10 anak menderita autisme.Di
Indonesia : diperkirakan 150-200 ribu orang.
TM
Lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan pada anak
perempuan, 3-5 : 1.Tetapi anak perempuan yang memiliki gangguan
autistik cenderung terkena lebih serius dan lebih mungkin memiliki
riwayat keluarga gangguan kognitif dibandingkan anak laki-laki.
TM
ETIOLOGI DAN PATOGENESISPenyebab autisme sampai sekarang belum
dapat ditemukan dengan pasti. Banyak sekali pendapat yang
bertentangan antara ahli yang satu dengan yang lainnya mengenai hal
ini. 1. Faktor Psikodinamika dan Keluarga2. Kelainan
Organik-Neurologis-Biologis3. Faktor Genetika4. Faktor Imunologis5.
Faktor Perinatal6. Temuan Neuroanatomi7. Temuan Biokimiawi
TM
KLASIFIKASI Menurut DSM-IV Autistic Spectrum Disorder (ASD)
merupakan bagian dari Pervasive Developmental Disorder (PDD) atau
Gangguan Perkembangan Pervasif (GPP), GPP adalah suatu gangguan
perkembangan pada anak, dimana terutama terdapat 3 bidang
perkembangan yang terganggu, yaitu: komunikasi, interaksi sosial
dan perilaku. Gejala-gejala tersebut harus sudah ada sejak sebelum
usia 3 tahun, walaupun demikian diagnosis ditegaskan saat anak
berusia 3 tahun.
TM
Gangguan di bidang komunikasi meliputi : (1) tidak ada gesture
ataupun mimik, (2) tidak bisa mempertahankan bicara yang lama, (3)
bahasa stereotipik dan repetitif dan (4) tidak bisa bemain
berpura-pura (sandiwara). Gangguan di bidang interaksi sosial
meliputi :(1) menghindari tatap mata, (2) gagal dalam hubungan
pertemanan, (3) kurangnya spontanitas dalam bermain, (4) hilangnya
rasa emosional.Gangguan di bidang perilaku meliputi : (1) pola
perilaku stereotipik tertentu, (2) melakukan rutinitas secara
ritual, (3) mannerisme seperti finger flapping dan (4) preokupasi
terhadap bagian benda tertentu saja.
TM
Namun secara klinis di lapangan, gangguan tersebut ditemukan
secara spectrum (berbeda kadar/derajat keparahannya). Bila gangguan
tersebut memenuhi criteria lengkap seperti di atas maka disebut
dengan Autistic Disorder, Sedangkan bila tidak lengkap maka disebut
sebagai Autistic Spectrum Disorder
TM
Kondisi yang dapat diklasifikasikan kedalam Gangguan
Perkembangan Pervasif, menurut ICD-10(International Classification
of Diseases, WHO 1993), maupun menurut DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) adalah :1. Autisme Masa Kanak (Childhood
Autism)2. Gangguan Perkembangan Pervasif yang tak tergolongkan
(GPP-YTT) (Pervasif Developmental Disorder Not Otherwise Specified
(PDD-NOS)3. Sindroma Rett (Retts Syndrome)4. Gangguan Disintegratif
Masa Kanak (Childhood Disintegrative Disorder)5. Sindroma Asperger
(Aspergers Syndrome).6
TM
TETAPI DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS V
(DSM V; AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION) TELAH TERBIT. DAN
DIDALAMNYA BERISI PERUBAHAN MENGENAI PROSES PEMBUATAN DIAGNOSA
KLINIS AUTISME
TM
Ada beberapa perubahan diagnosa dalam DSM V yang perlu dipahami
oleh profesional dalam bidang kesehatan mental.1. Satu diagnosa
gangguan Autisme Spektrum (Autism Spectrum Disorder).Diagnosa ASD
menggantikan berbagai diagnosa klinis terdahulu seperti Gangguan
Autistik, Asperger, dan Ganggan Pervasive yang tidak spesifik.
TM
2. Kriteria derajat keberatan gejala.Dalam diagnosa ASD
diperkenalkan juga kontinuum derajat keberatan autisme, dari level
1, 2, 3. Tingkatan ini didasarkan pada sejauhmana anak membutuhkan
dukungan orang lain dalam melakukan tugas perkembangannya.
Tingkatan ini menunjukkan bahwa ada anak dengan tingkat ASD ringan
dan ada pula yang tingkat gangguan lebih berat.
TM
3. Diagnosa ASD dari Triadic menjadi DyadicSebelumnya diagnosa
autisme ditegakkan jika muncul gangguan pada 3 ranah, yaitu:
komunikasi dan bahasa, interaksi sosial dan perilaku minat terbatas
dan berulang (DSM IV TR, 2000). Namun dalam DSM V, diagnosanya
menjadi 2 ranah, yaitu: hambatan komunikasi sosial (deficits in
social communication) dan minat yang terfiksasi dan perilaku
berulang (fixated interest and repetitive behavior).
TM
4. Profil sensoris autismeSebelumnya problem sensoris atau
inderawi autisme tidak disebutkan dalam DSM IV. Dalam DSM V, profil
sensoris anak dengan ASD dimasukkan dalam gejala minat yang
terfiksasi dan perilaku berulang. Misalkan: tidak menyukai makanan
tertentu yang memiliki warna atau tekstur tertentu.
TM
5. Gejala yang telah muncul sejak masa kanakMenurut DSM V,
diagnosa ASD bisa ditegakkan jika anak telah menunjukkan gejala
sejak masa kanak. Walaupun gangguan ASD baru diketahui setelah masa
kanak, namun penting untuk melihat dyadic tersebut yang menunjukkan
bahwa anak memiliki persoalan dalam hal sosial dan perilaku
dibandingkan anak-anak seusianya.
TM
6. Perbedaan diagnosa Gangguan komunikasi sosial dan
ASDPerbedaannya adalah Gangguan komunikasi sosial (Social
Communication Behavior) tidak mencakup problem perilaku minat
terbatas dan berulang. Karena ini adalah kriteria yang baru, ahli
klinis perlu lebih mempelajarinya agar lebih terbiasa
menggunakannya.
TM
7. Diagnosa comorbidDalam DSM V, dijelaskan bahwa jika anak
menampilkan gejala dari beberapa gangguan, maka ia bisa mendapatkan
diagnosa komorbid. Diagnosa komorbid adalah jika anak mendapatkan 2
diagnosa gangguan atau lebih. Misalkan, anak dengan ASD dan
ADHD.
TM
1. AUTISME MASA KANAK ( CHILDHOOD AUTISM )
Autisme Masa Kanak adalah gangguan perkembangan pada anak yang
gejalanya sudah tampak sebelum anak tersebut mencapai umur 3 tahun.
Perkembangan yang terganggu adalah dalam bidang :komunikasi
meliputi : (1) tidak ada gesture ataupun mimik, (2) tidak bisa
mempertahankan bicara yang lama, (3) bahasa stereotipik dan
repetitif dan (4) tidak bisa bemain berpura-pura (sandiwara).
interaksi sosial meliputi : (1) menghindari tatap mata, (2) gagal
dalam hubungan pertemanan, (3) kurangnya spontanitas dalam bermain,
(4) hilangnya rasa emosional.perilaku meliputi : (1) pola perilaku
stereotipik tertentu, (2) melakukan rutinitas secara ritual, (3)
mannerisme seperti finger flapping dan (4) preokupasi terhadap
bagian benda tertentu saja.
TM
TM
TM
2. GANGGUAN PERKEMBANGAN PERVASIF YTT (PDD-NOS)
PDD-NOS juga mempunyai gejala gangguan perkembangan dalam bidang
komunikasi, interaksi maupun perilaku, Namun gejalanya tidak
sebanyak seperti pada Autisme Masa kanak. Kualitas dari gangguan
tersebut lebih ringan, sehingga kadang-kadang anak-anak ini masih
bisa bertatap mata, ekspresi fasial tidak terlalu datar, dan masih
bisa diajak bergurau.
TM
3. SINDROM RETT
Adalah gangguan perkembangan yang hanya dialami oleh anak
wanita. Kehamilannya normal, kelahiran normal, perkembangan normal
sampai sekitar umur 6 bulan. Lingkaran kepala normal pada saat
lahir. Mulai sekitar umur 6 bulan mereka mulai mengalami kemunduran
perkembangan. Pertumbuhan kepala mulai berkurang antara umur 5
bulan sampai 4 tahun. Gerakan tangan menjadi tak terkendali,
gerakan yang terarah hilang, disertai dengan gangguan komunikasi
dan penarikan diri secara sosial.
TM
Gerakan-gerakan otot tampak makin tidak terkoordinasi.
Seringkali memasukan tangan kemulut, menepukkan tangan dan Yang
sangat khas adalah timbulnya gerakan-gerakan tangan yang terus
menerus seperti orang yang sedang mencuci baju yang hanya berhenti
bila anak tidur.Hal ini terjadi antara umur 6-30 bulan. Terjadi
gangguan berbahasa, perseptif maupun ekspresif disertai kemunduran
psikomotor yang hebat..Gejala-gejala lain yang sering menyertai
adalah gangguan pernafasan, otot-otot yang makin kaku timbul
kejang, scoliosis tulang punggung, pertumbuhan terhambat dan kaki
makin mengecil (hypotrophik). Pemeriksaan EEG biasanya menunjukkan
kelainan.
TM
4. GANGGUAN DISINTEGRASI MASA KANAKPada Gangguan Disintegrasi
Masa Kanak, hal yang mencolok adalah bahwa anak tersebut telah
berkembang dengan sangat baik selama beberapa tahun, sebelum
terjadi kemunduran yang hebat. Gejalanya biasanya timbul setelah
umur 3 tahun. Anak tersebut biasanya sudah bisa bicara dengan
sangat lancar, sehingga kemunduran tersebut menjadi sangat
dramatis. Bukan saja bicaranya yang mendadak terhenti, tapi juga ia
mulai menarik diri dan ketrampilannyapun ikut mundur. Perilakunya
menjadi sangat cuek dan juga timbul perilaku berulang-ulang dan
stereotipik.
TM
5. SINDROM ASPERGER
Seperti pada Autisme Masa Kanak, Sindrom Asperger (SA) juga
lebih banyak terdapat pada anak laki- laki daripada wanita. Anak SA
juga mempunyai gangguan dalam bidang komunikasi, interaksi social
maupun perilaku, namun tidak separah seperti pada Autisme.Pada
kebanyakan dari anak-anak ini perkembangan bicara tidak terganggu.
Bicaranya tepat waktu dan cukup lancar, meskipun ada juga yang
bicaranya agak terlambat. Namun meskipun mereka pandai bicara,
mereka kurang bisa komunikasi secara timbal balik. Komunikasi
biasanya jalannya searah, dimana anak banyak bicara mengenai apa
yang saat itu menjadi obsesinya, tanpa bisa merasakan apakah lawan
bicaranya merasa tertarik atau tidak. Seringkali mereka mempunyai
cara bicara dengan tata bahasa yang baku dan dalam berkomunikasi
kurang menggunakan bahasa tubuh. Ekspresi muka pun kurang hidup
bila dibanding anak- anak lain seumurnya.
TM
Mereka biasanya terobsesi dengan kuat pada suatu benda/subjek
tertentu, seperti mobil, pesawat terbang, atau hal-hal ilmiah lain.
Mereka mengetahui dengan sangat detil mengenai hal yang menjadi
obsesinya. Obsesi inipun biasanya bergantiganti. Kebanyakan anak SA
cerdas, mempunyai daya ingat yang kuat dan tidak mempunyai
kesulitan dalam pelajaran disekolah. mereka mempunyai sifat yang
kaku, misalnya bila mereka telah mempelajari sesuatu aturan, maka
mereka akan menerapkannya secara kaku, dan akan merasa sangat marah
bila orang lain melanggar peraturan tersebut. Dalam interaksi
sosial juga mereka mengalami kesulitan untuk berinteraksi dengan
teman sebaya. Mereka lebih tertarik pada buku atau komputer
daripada teman. Mereka sulit berempati dan tidak bisa
melihat/menginterpretasikan ekspresi wajah orang lain. Perilakunya
kadang-kadang tidak mengikuti norma sosial, memotong pembicaraan
orang seenaknya, mengatakan sesuatu tentang seseorang didepan orang
tersebut tanpa merasa bersalah (mis. Ibu, lihat, bapak itu
kepalanya botak dan hidungnya besar ). Kalau diberi tahu bahwa
tidak boleh mengatakan begitu, ia akan menjawab: Tapi itu kan benar
Bu.Anak Sindrom Asperger jarang yang menunjukkan gerakan-gerakan
motorik yang aneh seperti mengepak-ngepak atau melompat-lompat atau
stimulasi diri.6
TM
GAMBARAN KLINIS
Tanda-tanda awal pada pasien autisme berkaitan dengan usia anak.
Usia anak dimana sindroma autism dapat dikenal merupakan kunci
untuk segera melakukan intervensi berupa pelatihan dan pendidikan
dini. National Academy of Science USA menganjurkan bahwa pendidikan
dini merupakan kunci keberhasilan bagi seorang anak dengan sindroma
autisme. Ada beberapa gejala yang harus diwaspadai terlihat sejak
bayi atau anak menurut usia.
TM
Gejala autisme infantil timbul sebelum anak mencapai usia 3
tahun. Pada sebagian anak gejala gangguan perkembangan ini sudah
terlihat sejak lahir. Seorang ibu yang cermat dapat melihat
beberapa keganjilan sebelum anaknya mencapai usia satu tahun. Yang
sangat menonjol adalah tidak adanya kontak mata dan kurangnya minat
untuk berinteraksi dengan orang lain.
TM
DIAGNOSIS BANDING
-Skizofrenia dengan onset masa anak-anak-Retardasi mental dengan
gangguan emosional/perilaku-Afasia didapat dengan kejang-Ketulian
kongenital atau gangguan pendengaraan parah-Pemutusan
psikososial
TM
PENATALAKSANAANAutisme not curable, but treatable, kelainan yang
terjadi pada otak tidak bisa diperbaiki namun gejala-gejala yang
ada dapat dikurangi semaksimal mungkin sehingga anak tersebut
nantinya dapat berbaur dengan anak anak lain secara
normal.Keberhasilan terapi dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu
:a. Berat ringannya gejala atau kelainan otak,b. Usia, c.
Kecerdasan, d. Bicara dan bahasa, e. Terapi yang intensif dan
terpadu.
TM
TERAPI YANG TERPADU
Penanganan/intervensi terapi pada anak autisme harus dilakukan
dengan intensif dan terpadu. Terapi secara formal sebaiknya
dilakukan antara 4 8 jam sehari.Seluruh keluarga harus terlibat
untuk memacu komunikasi dengan anak. Penanganan anak autisme
memerlukan kerjasama tim yang terpadu yang berasal dari berbagai
disiplin ilmu antara lain psikiater, psikolog, neurolog, dokter
anak, terapis bicara dan pendidik.Beberapa terapi yang harus
dijalankan antara lain :a. Terapi medikamentosab. Terapi
psikologisc. Terapi wicarad. Fisioterapi
TM
TERAPI PSIKOLOGIS
Intervensi difokuskan pada meningkatkan kemampuan bahasa dan
komunikasi, self-help dan perilaku sosial dan mengurangi perilaku
yang tidak dikehendaki seperti melukai diri sendiri (self
mutilation), temper tantrum Dengan penekanan pada peningkatan
fungsi individu dan bukan menyembuhkan dalam arti mengembalikan
anak autisme ke kondisi normal.
TM
TERAPI MEDIKAMENTOSAObat-obat obat-obat antidepressan SSRI
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) yang bisa memberikan
keseimbangan antara neurotransmitter serotonin dan dopamin. Yang
diinginkan dalam pemberian obat ini adalah dosis yang paling
minimal namun paling efektif dan tanpa efek samping.Pemakaian obat
akan sangat membantu untuk memperbaiki respon anak terhadap
lingkungan sehingga ia lebih mudah menerima tata laksana terapi
lainnya.Bila kemajuan yang dicapai cukup baik, maka pemberian obat
dapat dikurangi bahkan dihentikan.
TM
TERAPI WICARA
Umumnya hampir semua anak autisme menderita gangguan bicara dan
berbahasa.Oleh karena itu terapi wicara pada anak autisme merupakan
keharusan. Penanganannya berbeda dengan penderita gangguan bicara
oleh sebab lain. Anak yang mengalami hambatan bicara dilatih dengan
proses pemberian reinforcement dan meniru vokalisasi terapis.
TM
FISIOTERAPI
Pada anak autisme juga diberikan fisioterapi yang berfungsi
untuk merangsang perkembangan motorik dan kontrol tubuh.
TM
ALTERNATIF TERAPI LAINNYA
menurut pengalaman Sleeuwen ( 1996 ) , yaitu :a. Terapi musikb.
Son-rise programc. Program Fasilitas Komunikasid. Terapi vitamine.
Diet Khusus ( Dietary Intervention)
TM
PROGNOSIS
Prognosis yang lebih baik adalah berkaitan dengan inteligensi
yang lebih tinggi, kemampuan berbicara fungsional dan kurangnya
gejala-gejala dan perilaku aneh. Gejala-gejala sering berubah
karena anak-anak tumbuh semakin tua. Sebagai aturan umum, anak-anak
autistik dengan IQ diatas 70 dan mereka yang menggunakan bahasa
komunikatif pada usia 5-7 tahun memliki prognosis yang terbaik.
Prognosis membaik jika lingkungan atau rumah adalah suportif dan
mampu memenuhi kebutuhan anak tersebut yang sangat banyak.
DISLEKSIA
TM
Kesulitan belajar mengacu kepada sekelompok gangguan (disfungsi
sistem saraf pusat) yang heterogen yang muncul dalam bentuk
berbagai kesulitan dalam mendengarkan, berbicara, membaca,
mendengarkan, berbicara, membaca, menulis, memberi penalaran atau
kemampuan matematik, baik dalam pemerolehan maupun
penggunaannya.
TM
Jenis Kesulitan belajar1. bersifat developmental, yang
berhubungan dengan perkembangan (gangguan motorik, persepsi,
komunikasi dan penyesuaian perilaku sosial).2. bersifat akademik
(khusus), yang menunjuk pada adanya kegagalan pencapaian prestasi
akademik yang sesuai dengan kapasitas yang diharapkan (penguasaan
ket bahasa, membaca, mengeja, menulis dan matematika)
TM
KLASIFIKASI KESULITAN BELAJAR KHUSUS AKADEMIS
Disphasia : mengalami kesulitan berbahasa verbal, berbicara dan
berbagai kekurangan bahasa Disleksia : kesulitan membaca termasuk
ketakmampuan mengeja. Disgraphia : kesulitan menulis (penyimpangan
kelancaran verbal dan menyatakan pikiran dalam bentuk
tulisanDiskalkulia: ketakmampuan untuk berfikir
kuantitatif/berhitung (Callagher, 1987).
TM
Disleksia: segala bentuk kesulitan yang berhubungan dengan
kata-kata, spt membaca, mengeja, menulis maupun kesulitan untuk
maupun kesulitan untuk memahami kata-kata (Pollock & Waller,
1994)
TM
IDENTIFIKASI DISLEKSIA
Sulit membedakan huruf b dan d Sulit mengeja Kekurangan
/kelebihan dalam menulis Sulit mengingat arah kanan dan kiri Sulit
membedakan waktu Sulit membedakan waktu Sulit mengingat urutan
Sulit mengikuti instruksi verbal Sulit berkonsentrasi, perhatian
mudah beralih Sulit berkomunikasi lisan maupun tulisan (bahasanya
kaku dan tidak berurutan) Tulisan sulit dibaca
TM
PENANGANAN SECARA UMUM
1.Manajemen kelas kecil 2.Pendekatan multisensori 3.Pengaturan
kelas 4.Reward system 5.Pelatihan keterampilan sosial 6.Belajar
dengan iringan musik 7.Ekstra kurikuler
TM
STRATEGIMembaca Menulis Memahami urutan Memahami urutan Memahami
orientasiMemahami angka
TM
MEMBACA TEKNIS (GANGGUAN PERSEPSI VISUAL)
Mulai dari hal yang sudah dikuasai anak (pengenalan
fonem/huruf-suku kata-kata) Dikte (guru mendiktekan-anak
menuliskannya, anak mendiktekan-guru menuliskannya, anak
mendiktekan-guru menuliskan-anak membacanya kembali). Membuat huruf
dengan lilin
TM
Mambaca wacana dan menjawab pertanyaan bacaan (membaca buku
cerita, membaca wacana tanpa gambar, guru dan siswa membaca
bersama, lalu secara bertahap guru memperkecil volume suaranya).
Saat waktu bebas digunakan untuk membuat tugas-tugas yang melatih
persepsi visual.
TM
Membedakan b dan d dengan bantuan ibu jari tangan kiri dan
kanan. Pada pelajaran membaca, siswa yang mengalami kesulitan
membaca diberi giliran paling akhir, agar dapat mendengarkan
temannya. agar dapat mendengarkan temannya. Pada saat tes, tulisan
diperbesar Dibacakan soal pada saat tes, kemudian dikurangi secara
bertahap Pengurangan jumlah soal
TM
MEMBACA PEMAHAMAN (GANGGUAN DALAM BERPIKIR KONSEPTUAL)
Memakai media gambar Sebelum membaca wacana, biasakan untuk
bertanya (apa, siapa, dimana, untuk bertanya (apa, siapa, dimana,
kapan, mengapa, bagaimana) Penjelasan langsung
TM
MENULIS (KONTROL MOTORIK YANG KURANG BAIK DAN TEKANAN YANG
KURANG SESUAI)
Latihan menulis halus Menggunakan pensil gripMenggunakan pensil
2B untuk anak yang tekanannya terlalu lemah dan pensil H untuk
tekanan yang kuatMelatih kemampuan motorik halus
TM
MEMAHAMI URUTANAnak diminta untuk menceritakan kembali secara
runtut apa yang telah diceritakan guruAnak diminta bercerita secara
lisan Anak diminta bercerita secara lisan maupun tertulis tentang
kejadian yang baru dialaminya Melakukan permainan
TM
ORIENTASI (DISORIENTASI WAKTU DAN TEMPAT)Latihan baris berbaris
Pemberian tanda pada salah satu tangannya Setiap hari ditekankan
ttg hari dan tanggal Pemberian permainan dengan istruksi Pemberian
permainan dengan istruksi pegang telinga kiri dengan tangan
kanan
TM
PEMAHAMAN ANGKA (KESULITAN DALAM MENGHITUNG MUNDUR, SALAH
MENEMPATKAN ANGKA DALAM PROSES PENJUMLAHAN DAN
PENGURANGAN)Menggunakan kertas berpetak untuk proses penjumlahan
dan pengurangan. proses penjumlahan dan pengurangan.Simbol < dan
> digambarkan sprt mulut buaya yang selalu menghadap ke angka
yang lebih besar
TM
