LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul :

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS

DI RUANG ICU GBPT LT.II

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik

Menyetujui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

TITIN SUPRIHATIN,SST JONI HARYANTO,SKp

NIP. NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan KLIEN dengan

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

Pre Acut / Post Acut Care

DEFINISI

Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat,

hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.

ETIOLOGI

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan

paru baik secara langsung maupun tidak langsung.

FAKTOR RESIKO

1. Trauma langsung pada paru

Pneumoni virus,bakteri,fungal

Contusio paru

Aspirasi cairan lambung

Inhalasi asap berlebih

Inhalasi toksin

Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama

2. Trauma tidak langsung

Sepsis

Shock

DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)

Pankreatitis

Uremia

Overdosis Obat

Idiophatic (tidak diketahui)

Bedah Cardiobaypass yang lama

Transfusi darah yang banyak

PIH (Pregnand Induced Hipertension)

Peningkatan TIK

Terapi radiasi

MANIFESTASI KLINIK

1. Peningkatan jumlah pernapasan

2. Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis

3. Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

PATOFISIOLOGI

Timbul serangan

Trauma endotelium paru Kerusakan Jaringan Paru Trauma type II

dan epitelium alveolar Pneumocytes

Peningkatan permeabilitas Penurunan surfactan

Edema pulmonal Penurunan pengembangan Atelektasis

paru

Alveoli terendam Hipoksemia Abnormalitas

ventilasi-perfusi

Proses penyembuhan Fibrosis

Sembuh ? Kematian

PENATA LAKSANAAN MEDIS

Tujuan Terapi :

Support pernapasan

Mengobati penyebab jika mungkin

Mencegah komplikasi.

TERAPI :

Intubasi untuk pemasangan ETT

Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk

mempertahankan keadekuatan level O2 darah.

Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator

Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :

Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan

darah.

Antibiotik untuk mengatasi infeksi

Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi

dan mempertahankan stabilitas membran paru.

DATA DASAR PENGKAJIAN

Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif

masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah

terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan

pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan

mana diagnosis dibuat.

AKTIVITAS & ISTIRAHAT

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan

Insomnia

SIRKULASI

Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena

embolik (darah, udara, lemak)

Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),

hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).

Heart rate : takikardi biasa terjadi

Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat

terjadi

Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa

terjadi (stadium lanjut)

INTEGRITAS EGO

Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

MAKANAN/CAIRAN

Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan

Hilang/melemahnya bowel sounds

NEUROSENSORI

Suby./Oby. : Gejala truma kepala

Kelambanan mental, disfungsi motorik

RESPIRASI

Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse

Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti

retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen

tinggi.

Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan

suara nafas bronkhial

Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi

Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan

cara palpasi.

Sputum encer, berbusa

Pallor atau cyanosis

Penurunan kesadaran, confusion

RASA AMAN

Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode

anaplastik

SEKSUALITAS

Suby./Oby. : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

KEBUTUHAN BELAJAR

Subyektif : Riwayat ingesti obat/overdosis

Discharge Plan : Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,

mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.

STUDY DIAGNOSTIK

- Chest X-Ray

- ABGs/Analisa gas darah

- Pulmonary Function Test

- Shunt Measurement (Qs/Qt)

- Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

- Lactic Acid Level

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi

2. Meminimalkan/mencegah komplikasi

3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan

4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan

TUJUAN KEPERAWATAN

1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat

2. Suara nafas bersih/membaik

3. Bebas sari terjadinya komplikasi

4. Memandang secara realistis terhadap situasi

5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,

peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :

dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa

sputum, cyanosis.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan

cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai

dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs,

dan A-a Gradient.

3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-

luaran cairan kompartemental

4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non

Kardia.

5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan

penurunan curah jantung,edema,hipotensi.

6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan

sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.

7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status

kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan

masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,

gelisah.

8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan

kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan

pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Intervensi dan Rasional

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,

peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :

dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau

tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan

ronchi (-)

- Pasien bebas dari dispneu

- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :

Independen

- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha

dalam bernafas

- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya

cairan dapat meningkatkan fremitus

- Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial

dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

- Catat karakteristik dari batuk

Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi

dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan

purulent

- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction

bila ada indikasi

Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan

atelektasis dan infeksi paru

- Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada

indikasi

Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot

pernafasan

- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan

meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan

cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai

dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan

ABGs, dan A-a Gradient.

Tujuan :

- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai

ABGs normal

- Bebas dari gejala distress pernafasan

Tindakan :

Independen

- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha

nafas

- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,

dan wheezing

Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena

peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan

permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi

atau adanya mukus pada jalan nafas

- Kaji adanya cyanosis

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis

muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya

hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah

vasokontriksi.

- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang

sesuai

- Berikan pencegahan IPPB

Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

- Review X-ray dada

Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan

ekspektorant

Untuk mencegah ARDS

3. Resiko tinggi defisit volume cairan

Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental

Tujuan :

pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah,

berat badan, urine output pada batas normal.

Tindakan :

Independen

- Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan

volume)

Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate,

menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

- Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan

karakter sputum

Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan

dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret

kental.

- Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”

Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif

merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.

- Timbang berat badan setiap hari

Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water

Kolaboratif

- Berikan cairan IV dengan observasi ketat

Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun

cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru

yang dapat merusak fungsi respirasi

- Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi

Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi

deuritik.

4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status

kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh

mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak

berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan :

- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai

berkurang

- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk

memecahkan masalah yang dialaminya.

Tindakan

Independen:

- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan

perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.

Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang

digunakan.

- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan

merasakan sendiri dari pengontrolannya.

- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan

terekspresi.

- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi

lebih baik.

- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi

kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu

tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari

permasalahan itu.

- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa

cemas.

Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap

kecemasannya

Kolaboratif

- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan

meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi

pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan

dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan

mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Tujuan :

- Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

- Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

- Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian

medis

- Memformulasikan rencana untuk follow –up

Tindakan :

Independen

- Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan

jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di

rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.

Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan

energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang

akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.

- Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.

ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa

primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem

respirasi sebelumnya.

- Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari

overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari

lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.

Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang

disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang

mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.

- Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya:

tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan

Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara

pengobatan dapat diikutinya.

- Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori

Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan

anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.

- Bimbing dalam melakukan aktivitas.

Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan

aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan

oksigen yang banyak

- Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi

selama aktivitas.

Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas

yang sederhana.

- Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan

dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.

Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang

merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan

mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

- Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

Mendukung selama periode penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.

Jakarta.

……… 2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.

Surabaya.

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU

GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa : Subhan

N I M : 010030170B

Ruangan : ICU GBPT No. reg : 177830232

Tanggal dikaji : 12 Nopember 2001, Pkl. 09.20 BBWI

I. PENGKAJIAN

I. Identitas

Nama : Ny. H (Perempuan) Tgl. MRS : 7 Nopember 2001

Umur : 31 thn. Jam : 13.55 Wib.

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Diangnosa: ARDS + Sepsis

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alasan MRS : Sesak napas dan demam

II. Nursing history

Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien

demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat

diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien

menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower

kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg

2. Tanda – tanda vital

Suhu : 388 0 C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR :

26 x/menit, pernapasan cheyne – stoke dan GCS :

4 – X – 5 (X=ETT)

3. Body system

3.1 Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum

kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua

lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan

respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1 ½

3.2 Kardiovasukuler (B2)

Klien menggigil, suhu: 388 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)

3.3 Persarafan (B3)

Klien CM GCS : 4 – X – 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT

respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.

3.4 Perkemihan – Eliminasi uri (B4)

Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam

3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah

2 hari

3.6 Tulang – otot – integument (B6)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor

cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.

3.7 Sistem endokrin

Keringat dingin,

3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis & memberikan

isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).

1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu

dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.

2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin

respirator yg terpasang .

3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat

berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.

4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami

maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.

5. Kehidupan keluarga:

- Adat istiadat yang dianut: Jawa.

- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.

- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu

selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.

- Keuangan: JPS.

- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.

IV. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)

Hb : 10,2 g/dl Diff :

Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos : - Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso : -

Trombosit : 251 X 103/UL Stab : 7 PCV : 31,1 % Seg : 77

MCV : 88,6 pg Lym : 16

MCH : 29,1 g/dl Mono : -

MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl

Tgl. 11 Nopember 2001

Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl

SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L

Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl

Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001

pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L

pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L

pO2 : 52,6 mmHg

O2 sat. : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L

USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001

Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan

obstruksi extra hepatal.

Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001

Kesimpulan : Mengesankan oedema paru

DD/KP.

1. Terapi

Infus KAEN MG3 1000/24 jam

Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.

Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO

Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM

Albumin 25 % 100 cc/IV

Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam

Oral hygiene

Mika/miki

Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir

Respirator Biggler :

- Resp.Mode : BIPAP 8

- P1 25 ; P2 6

- Insp. MV/TV :450

- Frekuensi : 14/14

- F1 O2 : 40 %

Mahasiswa,

Subhan

NIM. 010030170B

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN

PENYEBAB MASALAH

MASALAH TANDA

TANGAN

S :Klien tampak

gelisah.sesak napas

O:RR=26 x/mnt

Sekret banyak &

kental,retraksi da-

da,napas dangkal,

ronchi (+),ETT ter-

pasang serta repira tor

mode Biggler BIPAP

8 F1O2 45 % P 25 P2 6

Ti 1 ½

ARDS

↓

Terpasang ETT +

Respirator + Proses

penyakit

↓

Peningkatan jumlah &

viskositas sekret/sputum

paru

↓

Bersihan jalan napas tdk

efektif

↓

sesak napas

Bersihan jalan

napas tdk efektif

S:Klien gelisah,pu-cat

& berkeringat dingin

O:RR=26 x/mnt,

Nadi=114 x/mnt,

retraksi dada, per-

napasan dibantu

Respirator,foto Thorax

AP = Oede-ma

paru,BGA:

pH:7,419

HCO3:17,6 mmol/L

pCO2 : 27,9 mmHg

BE : - 6,9 mmol/L

pO2 : 52,6 mmHg O2

sat. : 88,4 %

ctCO2: 18,5 mmol/L

ARDS

↓

Akumulasi protein &

cairan dlm interstisial/area

alveolar,Hipoventilasi

alveolar

↓

Atelektasis

↓

Pengembangan paru

terganggu + ventilasi dan

perfusi paru terganggu

↓

Gangguan pertukaran gas

↓

Sesak napas

Gangguan

pertukaran gas

S: - ARDS Gangguan

Nutrisi: kurang

O:Albumin= 1,9 g/dl

diare sudah 2 hari

BB=45 kg,TB= 152

cm. Suhu=388 oc.

↓

Sepsis

↓

Peningkatan kebutuhan

metabolik & gangguan

kemampuan mencerna

↓

gangguan nutrisi

dari kebutuhan

S: -

O:ETT terpasang,

respirator terpa-

sang,klien tampak

diam.

ARDS

↓

Terpasang ETT +

Respirator(Hambatan fisik)

↓

Ketidak mampuan u/ bicara

Kerusakan

komunikasi

verbal

S:Klien menjelas kan

lewat tulisan & isyarat

anaknya ada 3 org

masih kecil-kecil,ia

takut men-dengar

bunyi mesin respirator

serta suasana ruangan

ICU

O:Nadi=114 x/mnt,

RR=26 x/mnt,ke-

ringat dingin,serta sulit

tidur.

ARDS

↓

Ancaman kematian,

Ketergantungan pd

dukungan respirator &

perubahan kesehatan serta

peran sebagai ibu

↓

Cemas/takut

Cemas

Diagnosa Keperawatan :

1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,

peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan

di permukaan alveoli

3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik

dan gangguan mencerna.

4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT &

respirator).

5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan,

takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah

yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL &

N0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

& HASIL YG DIHARAPKANRENCANA TINDAKAN RASIONAL

TANDA

TANGAN

PERAWAT

13/11/01

1

Tidak efektifnya bersihan jalan

nafas berhubungan dengan hi-

langnya fungsi jalan nafas, pe-

ningkatan sekret pulmonal, peni-

ngkatan resistensi jalan nafas.

Tujuan :

Meningkatkan dan mempertahan

kan keefektifan jalan napas sela- ma

pemasangan ventilator.

Kriteria hasil :

Bunyi napas terdengar bersih

Ronchi tdk terdengar

ETT bebas sumbatan

1. Kaji kepatenan jalan napas

2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam

3. Lakukan suction tiap 3 jam

Jelaskan pada klien ttg tujuan tindak

penghisapan

Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum

dilakukan penghisapan,minimal 4 - 5 x

pernapasan

Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung

tangan steril & kateter penghisap steril.

Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan

tdk menghisap lama penghisapan ± 15 detik

Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 –

120 mmHg

Lakukan Oksigenasi lagi sebelum mela-

kukan penghisapan berikutnya.

Obstruksi dpt disebabkan o/

akumulasi sekret,perlengket

an mukosa,perdarahan,spas-

me bronkus, & masalah dng

ETT

U/ melepaskan sekret dari

dinding paru dng cara perkusi.

Tindakan u/ mengeluarkan

sekret secara mekanik

U/ melepaskan/mengeluarkan

sekret dari dlm paru

Deteksi dini adanya kelain-

an.

Membantu mengencerkan

sekret paru.

Mengencerkan sekret

Lakukan sampai suara napas bersih

4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk

selama penghisapan.

5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan

6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 –

37,8 0c).

7. Berikan obat mukolitik sesuai program

8. Monitor status hidarasi klien

Mencegah sekret mengental

12/11/01

2

Gangguan pertukaran gas ber-

hubungan dengan alveolar hipo-

ventilasi, penumpukan cairan di

permukaan alveoli.

Tujuan :

Pertukaran gas kembali normal

selama dan sesudah pemasangan

ventilator.

Kriteria hasil :

Hasil analisa gas darah normal :

PH(7,35 – 7,45),PO2( 80 – 100

mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2

- +2),tdk cyanosis.

1. Cek analisa gas darah bila

dilakukan perubahan setting ventilator.

2. Kaji status pernapasan,catat

peningkatan res- pirasi atau perubahan pola napas

3. Pertahankan jalan napas bebas dari

sekresi

4. Monitor tanda & gejala hipoksia

5. Berikan istirahat yang cukup.

Evaluasi keefektifan setting

ventilator yg diberikan.

Takipneu adalah mekanisme

kompensasi u/ hipoksemia &

peningkatan usaha napas.

Sekresi menghambat kelan-

caran udara bernapas.

Deteksi dini adanya kelain-an

Menyimpan tenaga klien &

mengurangi penggunaan

oksigen.

U/ mencegah bertambah

parahnya penyakit.

6. Berikan obat-obatan sesuai program

medis:

Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV

Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV

Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif

Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM.

Bisolvon 3 x 1 tab/PO

Xyllomidon 4 x 2 cc/IM

12/11/01

3

Gangguan Nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan

Peningkatan metabolik dan

gangguan mencerna.

Tujuan :

Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24

jam

Kriteria hasil :

Menunjukkan peningkatan BB,nilai

Lab. Albumin Normal (3,5 – 4,2

g/dl).

1. Evaluasi kemampuan penyerapan

terhadap sonde yg diberikan

2. Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu

+ extra telur 3 x 1 butir) & catat disatatus

3. Timbang BB sesuai indikasi

4. Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan

Untuk mengatahui kemam-

puan lambung menyerap

makanan.

Meningkatkan pemasukan

serta u/ memudahkan pe-

mantauan.

Kehilangan BB bermkana (7

% - 10 % BB)Memberi kan

petunjuk ttg katabolis-

me,simpanan glikogen otot &

sensitivitas thd ventilator

Fungsi GI penting u/ peng-

lingkar abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi

atau adanya perdarahan.

5. Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV

6. Awasi hasil pemeriksaan

Lab.lainnya spt : Serum,tranferin,BUN/Kreatinin

& glukosa.

gunaan makanan enteral. Scr

mekanik klien dng ban-tuan

ventilasi berisiko u/

mengalami distensi abdo-men

(udara terjebak dlm ileus &

perdarahan gaster

U/ meningkatkan albumin

hingga kembali normal

Memberikan informasi ttg

dukungan nutrisi yg adeku-

at/perlu perubahan.

TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL JAM TINDAKAN TANDA TANGAN

13/11/01 08.00

s/d

09.30

09.45

10.00

10.35

11.00

11.20

11.45

12.10

12.20

13.25

13.45

Fisioterapi napas, batuk & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab

Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV

Inj. Gastridin 1 amp/IV

Inj. Bicombion 1 amp/IV

Inj. Jayacin 200 mg/IV drif

Melakukan oral hygiene

Melakukan mobilisasi mika/miki

Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam

Membantu melakukan setting pada ventilator

Melakukan fisioterpai napas & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab

Membantu klien BAB

Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus

Memonitor produk urine tiap jam

Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt

T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis,

Produksi urine/7 jam= 640 cc.

14/11/01 14.00

s/d

15.45

16.20

16.45

17.00

17.25

18.35

19.10

20.45

Fisioterapi napas,batuk & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab

Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV

Inj. Gastridin 1 amp/IV

Inj. Jayacin 200 mg/IV drif

Melakukan mobilisasi mika/miki

Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien

Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.

Memonitor humidifier =370c

Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab.

Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuhan YME serta

petugas.

Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan

klien.

T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos

mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.

15/11/01 08.00

s/d

Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab

Melakukan oral hygiene

Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm

09.25

10.25

10.35

10.55

11.15

11.45

12.00

12.40

13.45

1 jam

Mobilisasi mika/miki

Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.)

Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam

Mengkaji keadaan diare klien (+)

Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p).

Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur

Memonitor humidifier= 37,10c

Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa

(Tgl.12/11/01) Biakan dahak : tidak ada perkembangan bakteri gram.

T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,50c kesadaran compos

mentis,produksi urine/7 jam=760 cc

16/11/01 08.00

s/d

09.45

10.00

10.45

11.00

11.25

Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab,diatab 1 tab.

Melakukan oral hygiene

Mobilisasi mika/miki

Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1 jam

Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam

Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3

Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction

Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab

11.30 T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu= 37,20c,kesadaran compos

mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc

EVALUASI

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASITANDA

TANGAN

16/11/01 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

berhubungan dengan hilangnya fungsi

jalan nafas, peningkatan sekret

pulmonal, peningkatan resistensi jalan

nafas.

S: Klien masih merasa sesak napas

O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18

x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+).

A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif

P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8

16/11/01 Gangguan pertukaran gas berhubung an

dengan alveolar hipoventilasi,

penumpukan cairan di permukaan

alveoli.

S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin

O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator

BGA(Masih TGl.11/11/01):

pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : - 6,9 mmol/L pO2

: 52,6 mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.

A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas masih terjadi walau sudah

dibantu dng ventilator

P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6

16/11/01 Gangguan Nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan

Peningkatan metabolik dan gangguan

mencerna.

S: -

O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.

A:Masalah tertasi sebagian