Captulo32

ANOREXIA NERVIOSAY BULIMIA

S O C I E D A D E S P A O L A D E E N D O C R I N O L O G A P E D I T R I C A

ngel Ferrndez Longs

Eladio Garca Garca

Coordinadora del Captulo: Mara Jos Martnez Sopena

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ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIALa combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales, forma la base

etiopatognica de las alteraciones del comportamiento alimenticio (TCA). Ms precisos parala (AN), incluyen no obstante tambin a la bulimia, y han hecho evolucionar en la segundamitad del siglo XX la concepcin, definicin y los criterios diagnsticos de ambas entidades,hasta el punto de que podra hacerse la previsin de que debe definirse en el siglo XXI, elfenotipo y genotipo concretos de AN y bulimia, al propio tiempo que es preciso reinventarsu tratamiento (1).

La AN afecta preferentemente a mujeres jvenes, caracterizndose por una acusadaprdida de peso autoinducida, a la que abocan las pacientes como resultado de dosalteraciones bsicas del trastorno: alteracin de la imagen corporal, que se encuentraprofundamente distorsionada y miedo y aversin profunda a la obesidad. La prdida depeso y la consiguiente malnutricin, contribuyen de forma decisiva a cambios fsicos,emocionales y mentales en las pacientes, perpetuando un crculo vicioso. A la luz del conceptoactualizado de AN, debemos destacar en este circuito, la malnutricin, porque muchos delos cambios y aspectos conductuales de la enfermedad, considerados primarios, son realmentecomunes a otras situaciones malnutritivas, que tienen diferente punto de partida.

La segunda y ms frecuente alteracin del comportamiento alimenticio, bulimianerviosa inicia su presentacin, como en el caso de la anorexia en las clases sociales econmicay culturalmente mas favorecidas, para propagarse en un intervalo reducido de tiempo atodos los sectores sociales de los pases industrializados. En definitiva su concepto se concretacomo un trastorno de la nutricin, consistente en alimentacin compulsiva, acompaadade comportamientos varios destinados a promover la prdida de peso: vmitos autoinducidos,abuso de laxantes, dieta entre los episodios. No encontramos en este caso la emaciacinque asocia la anorexia, siendo normal el peso de muchos pacientes, y puede precisarse quejunto a los episodios compulsivos de ingesta voraz, la segunda caracterstica bsica es unsentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria. La paciente bulmica mantieneuna preocupacin acentuada frente a la obesidad, se encuentra inmersa en un estado deansiedad extrema y fruto de la conciencia de su enfermedad, incrementa su ansiedad porsentimientos de autocrtica y de autoestima baja, que desencadenan los episodioscompulsivos.

Existe concordancia en aceptar para el mundo occidental una prevalencia cercanaal 1% para la AN y en las estimaciones mas optimistas, un 2-3% para la bulimia, en poblacinadolescente de sexo femenino. Los varones sufren en menor grado el trastorno y la relacinde casos entre ambos sexos se ajusta en proporcin 9/10:1. La edad de presentacin masprecisa para la AN est comprendida entre los 12-25 aos, con incrementos bimodales paralos 14 y 18 aos. La bulimia nerviosa se inicia ms tarde, alrededor de los 16 aos (2). Aunque muchos pacientes anorxicos muestran conductas transitorias de tipobulmico, y algunos pacientes bulmicos presentan periodos de ayuno compensatorio ensu evolucin, ambas entidades tienen criterios diagnsticos bien definidos, aceptadosinternacionalmente y que se relacionan a continuacin, junto con la definicin de tiposespecficos para ambas entidades.

Criterios diagnsticos para la Anorexia Ner viosa (DSM-IV ) (3,4) Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mnimo para su edad y talla (pretensin de mantener el peso por debajo del 85% del peso ideal

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para la talla, o ganancia ponderal menor de la esperada en periodo de crecimiento,manteniendo el peso por debajo del 85% de los valores ideales).

Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal. Distorsin en la percepcin del peso y de la propia imagen ponderal, con negacin

de la gravedad de la situacin que presenta. En mujeres postmenrquicas, amenorrea de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.Tipos especficos:

-Restrictivo: durante el periodo de AN se presenta en exclusiva, reduccin del aporte alimenticio, sin uso de comportamientos purgativos (vmitos, laxantes diurticos) o de atracones.

-Purgativo: durante el periodo de AN, empleo de comportamientos purgativos o de atracones (vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos).

Criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa (DSM-IV ) (3,4) Existencia de episodios recurrentes de atracones, que se caracterizan por:

- Comer en periodo corto de tiempo (2 horas), porciones de comida superiores a lo que la mayora de la gente comera en un periodo similarde tiempo y en las mismas circunstancias.- Sentimiento de prdida de control sobre el acto de comer durante el

episodio de ingesta voraz (sentimiento de no poder parar de comer o deno poder controlar qu o cunto est comiendo).

Comportamiento compensatorio frecuente para prevenir la ganancia ponderal. (vmitos autoinducidos, uso de laxantes, diurticos u otras medicaciones, ayuno o ejercicio fsico excesivo). Los atracones y comportamientos compensatorios inapropiados deben ocurrir al

menos dos veces por semana durante 3 meses. La autoevaluacin global se encuentra excesivamente influenciada por la figura corporal y el peso. No deben producirse de forma exclusiva estos trastornos descritos durante episodios

de AN.Tipos especficos

Purgativas: la persona recurre a vmitos autoinducidos, laxantes o diurticosNo purgativas: la persona utiliza otros comportamientos compensatorios periodos

de ayuno o ejercicio excesivo- pero no recurre de forma habitual a vmitos autoinducidos,laxantes o diurticos.

A1. ANOREXIA NERVIOSA: Diagnstico clnico etiopatognicoEs preciso considerar ante cada paciente concreto, la influencia variable existente

de los distintos factores etiopatognicos implicados en la AN. En efecto, en la gnesis dela enfermedad confluyen una serie de factores predisponentes, a la par que otros precipitantesy de mantenimiento. Todos ellos se resumen en la Tabla I (5).

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TABLA 1.- Factores etiopatognicos en la anorexia nerviosaFACTORES PREDISPONENTES

CULTURALES Asociacin imagen de delgadez con el concepto de belleza y sentimiento de felicidad Predicamento actual del ego y la imagen corporal. Afn de consumismo Capacidad de difusin por los medios de comunicacin actuales del modelo esttico Modificacin del rol femenino y de la exigencia social de la imagen de la mujer Idealizacin de la etapa de la adolescencia e identificacin social del adolescente como

modelo fsico. Deseo de imitacin de profesiones concretas

FAMILIARES Familia intrusiva y limitante. Incapacidad para la solucin de conflictos. Incomunicacin Contraste entre sentimientos de sobreproteccin y actitudes de rigidez e intolerancia Habitual, aunque no constante: Madre dominante, rgida, con ambivalencia entre rigidez

y sobreproteccin e importante dependencia madre-hija/hijo: sujeto operante activo. Padresujeto inoperante pasivo

Excesivo inters familiar por la alimentacin, dietas, apariencia fsica y aptitudes fsicas Antecedente de historia familiar de trastornos nutricionales o afectivos Alcoholismo. Edad avanzada padre Estratos sociales econmico-culturales medios y altos (en modificacin en el presente)

INDIVIDUALES Sexo femenino y etapa de adolescencia. Sobrepeso previo, aunque sea discreto Inestabilidad emocional. Inmadurez. Retraso en el desarrollo psicosexual Preocupacin previa extrema por la apariencia fsica determinada no slo por el peso, sino

tambin por las formas Alteraciones en la percepcin de la imagen corporal Rasgos obsesivos en la personalidad. Tendencia depresiva Antecedentes de abuso sexual (similar a otras poblaciones psiquitricas) Vulnerabilidad gentica frente a la enfermedad (estudios de gemelos) Anomalas en los neurotransmisores y participacin hipotalmica, formando parte de

forma primaria (gentica) o secundaria

FACTORES PRECIPITANTES

Pubertad explosiva, de evolucin rpida. Incremento sbito de peso Criticas familiares y sociales a la imagen corporal Separaciones y prdidas. Acontecimientos adversos Ruptura conyugal en los padres Enfermedad previa adelgazante: intervencin quirrgica Contactos sexuales iniciticos Depresin aguda. Problemas de adaptacin Dieta

FACTORES DE MANTENIMIENTO Malnutricin propiamente dicha y sus consecuencias Actitud familiar frente a la anorexia Deterioro del estado anmico y aislamiento social Organicidad secundaria: retraso vaciamiento gstrico, estreimiento Actividad fsica excesiva. Empleo de medicacin iatrognica: laxantes, diurticos

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Como manifestaciones generales y cambios de conducta precisados de evaluar,reseamos los siguientes: Restriccin inicial de alimentos de alto contenido calrico con extensin posterior

evolutiva a la mayora de ellos. Inters activo por la comida, cocinando, guardando recetas, promoviendo fiestas,

dirigiendo el men familiar. Alimentos de preferencia cocidos o a la plancha. Fetichismo alimenticio con rituales especficos: alimentos desmenuzados en pequeos trozos, secado del aceite de los mismos, comida de pie y de preferencia aislada Aumento de la actividad fsica y especialmente tras la reducida ingesta. Cambio de hbitos: jogging, ejercicios gimnsticos, etc. Incremento de las horas de estudio y actividad y disminucin de las de sueo. Prdida de poder de concentracin Irritabilidad y provocacin constante de peleas familiares. Aislamiento social Preocupacin intensa por el peso. Medida compulsiva del mismo, incluso varias veces al da. Indiferencia frente a la creciente emaciacin Empleo de laxantes diurticos y vmitos autoinducido en un porcentaje de pacientes Uso de ropa holgada

A2. ANOREXIA NERVIOSA: Diagnstico clnico nutricionalExisten pocas unidades de tratamiento especfico en donde de forma combinada

se traten desde el comienzo los TCA, con la visin del psiquiatra -que atienda a lasconsecuencias psicopatolgicas derivadas de la malnutricin y eventuales comorbilidadespsiquitricas (6)- y la del nutricionista. Muchas pacientes anorxicas se encuentranhospitalizadas durante largos intervalos de tiempo sin ser sometidas ni tan siquiera a unasomera evaluacin nutricional. Se pierde de esta forma la visin orgnica del trastorno:pretender controlar la evolucin del estado nutritivo, con el parmetro peso o del ndicede masa corporal (BMI), en fases iniciales del diagnstico y la realimentacin, resulta bastantepoco informativo de los acontecimientos que estn sucediendo realmente en el organismode la paciente. En la AN, para valorar adecuadamente la situacin clnica individual y losparmetros bioqumicos relacionados con la misma, debemos hacer la interpretacin delestado nutritivo personal, a la luz del modelo compartimental (7).

La clasificacin de la composicin corporal segn el peso y los compartimentosen un sujeto normal difiere entre ambos sexos y en relacin con la edad. En una mujer adultade 55 Kg, la masa grasa se corresponde con el 25% del peso corporal (13,75 Kg) y la masalibre de grasa o masa magra, constituye el 75% restante (41,25 Kg). Esta ltima est formadapor minerales, glucgeno, protenas y agua, intracelular (+ 65% del total) y extracelular (+35%). La energa, segn el modelo compartimental se adscribe a la reserva glucognica ylos compartimentos proteico y graso. Las diferencias de un varn adulto normal (70 Kg)con el modelo femenino, se refieren a la proporcin entre la masa grasa -que en este casoes del 15%: 10,5 Kg- y la masa magra -85% restante: 59,5 Kg-. Por lo tanto, en la anorexia,

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partimos hacia la fase de complicaciones clnicas, de una composicin corporal basal diferenteen relacin con los sexos y distinta tambin bajo el punto de vista peditrico, en relacincon la edad cronolgica y biolgica del sujeto afecto. Suponiendo que los aportes yrestricciones nutritivas fueran similares, es obvio que no puede compararse para sacarconclusiones vlidas, el curso evolutivo de la enfermedad entre varones y mujeres conpubertad completa, o entre nios y nias prepberes y adolescentes de ambos sexos. Entodo caso, la comparacin seria quizs adecuada entre los nios prepberes de ambos sexos,para anorexias nerviosas de comienzo muy precoz -hasta los 11 aos-, antes de que la masagrasa experimente los cambios puberales del sexo femenino.

A estas dificultades de interpretacin de la situacin basal nutritiva de cada pacienteanorxico, debemos aadir la individualidad biolgica, as como la posibilidad de que partande una situacin previa con sobrecarga adiposa, hecho frecuente. Y en todos los casos, conla enfermedad evolucionada, debemos contemplar el balance energtico individual,conespecial cuidado para la ingesta proteica.

La aplicacin de la bioimpedancia para el clculo de masa magra y masa grasa,con mtodos mono o multifrecuencia, determina grandes errores, justamente por eldesequilibrio existente entre el agua intra y extracelular en la AN. Puede resultar msventajoso en la catalogacin inicial y el seguimiento del estado nutritivo, la valoracinantropomtrica, con medida de los pliegues, el clculo de la densidad corporal mediantelos mismos y la aplicacin de las ecuaciones de valoracin de masa grasa publicadas pordiversos autores. Por otra parte, con la antropometra, podemos calcular las reas musculary grasa del brazo con mediciones tan simples como el permetro braquial y el plieguetricipital, compararlas con patrones normales y hacer el control evolutivo de cada paciente.

Proponemos para la valoracin nutritiva en la AN la revisin de los apartadossiguientes

1.Historia clnicaCuantificacin del consumo alimentario y evaluacin de los hbitos dietticos, con

registro prospectivo de tres das y pesada de alimentos y comparacin posterior con lasrecomendaciones para la edad, sexo y tipo de actividad fsica, disponiendo en la actualidadde sistemas informticos que facilitan la tarea en la clnica diaria. La encuesta alimenticiapresenta dificultades de colaboracin; su anlisis cualitativo refleja un patrn de ingestamuy alterado con consumo de cantidades mnimas de alimentos y seleccin irracional delos mismos que configuran dietas muy caprichosas. Cuantitativamente la dieta suele sermuy hipocalrica con una distribucin porcentual de alimentos alterada, mantenindosehasta fases finales la ingesta proteica, disminuyendo el consumo de hidratos de carbono ysobre todo restringiendo drsticamente la grasa. Por otra parte es obligada la prctica deuna valoracin en torno a los horarios de las comidas, preparaciones caprichosas de lasmismas, rituales de ingesta, consumo de agua, etc., as como una exploracin fsica completaencaminada a detectar signos clnicos de malnutricin.

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2. Valoracin antropomtricaLos parmetros antropomtricos, sencillos de obtener y cuantificar, aportan

informacin muy vlida en la valoracin del estado nutricional. Sin embargo tienen elinconveniente de reflejar hechos tardos y de estar influenciados por la gentica, la constitucine incluso por ingestas recientes. Se utilizan fundamentalmente el peso, la talla, el grosordel panculo adiposo y algunos permetros como el braquial, cadera, cintura, etc. En esteapartado, debemos incluir la edad sea, si procede por la edad de la paciente y la relacinpeso/talla evolutiva si disponemos de datos.

El ndice nutricional, ajusta la relacin entre el peso y talla del individuo a valorary resulta especialmente til en la valoracin nutritiva del paciente anorxico . Su frmula,junto con la de otros ndices se encuentra en la hoja resumen de valoracin nutricional(Tablas II y III). El ndice de masa corporal, IMC, o BMI, relaciona asimismo el peso con latalla individual (peso/talla2). El grosor del panculo adiposo indica el estado de reservacalrica y su medida a nivel del bceps, trceps, regin subescapular y cresta iliaca debeefectuarse por norma en la AN. En efecto, a travs de la cifra del sumatorio de los cuatropliegues, podremos obtener la llave del clculo de la densidad corporal por antropometra,aplicando las ecuaciones oportunas. Este dato, posteriormente podr ser utilizado para elclculo de la composicin corporal por mtodos antropomtricos.

El permetro braquial refleja la suma de la seccin del hmero, masa muscular ymasa grasa. Se considera normal por encima del 85% de los valores medios y permitecatalogar malnutriciones leves (80-85%), moderadas (75-80%) y graves (inferiores al 75%).Su medida, junto con el pliegue del trceps, nos va a permitir conocer otros parmetrosantropomtricos, mediante la aplicacin de las frmulas de la Tabla III. En particular podremosaveriguar, el rea del brazo, el permetro muscular del brazo, el rea muscular del brazoy el rea grasa del brazo. En nios y adolescentes, existe una correlacin adecuada entre lamasa grasa y magra (medida por bioimpedancia) y el rea grasa y el rea muscular delbrazo obtenida por antropometra.

3. Composicin corporalLa antropometra completa da una idea ajustada del estado nutritivo de la paciente

anorxica, pero puede dar informacin falsa tambin, por ejemplo, por retencin hdrica opor hipertrofia de masa muscular ante ejercicio compulsivo. La medida de los distintoscompartimentos orgnicos, colabora en el intento de subsanar estos errores y perfila elestudio nutricional. A nivel prctico vamos a poder calcular las masas grasa y magra -reduciendo el comentario de procederes posibles a aquellos que nos parecen mas indicadosy factibles para la valoracin nutricional de la AN-, por estimacin indirecta antropomtricay por impedancia bioelctrica.

Con la antropometra podemos obtener a partir del sumatorio de los cuatropliegues clsicos, el dato de la densidad corporal, y con este ltimo, segn las ecuacionesdesarrolladas por diversos autores Siri, Brozek, Rathbun-Place-, puede conseguirse unaestimacin del porcentaje de masa grasa de un determinado organismo. Restando del peso

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Tabla 2. Valoracin Nutricional en la anorexia nerviosa y bulimia:Hoja de recogida de datos, ndices y ecuaciones

Nombre....................................................N Historia.....................F.nacimiento................Edad.......................Diagnstico......................................................F.control......................

Peso.......................Talla.......................... P. braquial..................DE...........................DE.............................DE...

Edad sea: GreulichTW II TMPPronstico: Bailey-Pinaud...Tanner... T.Diana.. Talla

P. tricipitalmm DE.......... Sumatorio pliegues............................P. subescapular.................mm DE..........P. bicipital.........................mm DE.......... Log. pliegues..................................P. suprailiaco.....................mm DE..

INDICES PONDERO ESTATURALES

Waterlow I Peso real (Kg) x 100 > 90%..Normal Peso para talla en P. 50 90-80%........Malnutricin leve

80-70%........Malnutricin moderada< 70%..........Malnutricin grave

I. nutricional Peso real (Kg) / Talla real (m) x 100< 60%..........Malnutricin 3 G Peso P.50 edad / Talla P 50 edad 60-75%........Malnutricin 2 G

75-90%........Malnutricin 1 G90-110%......Normal110-120%....Sobrepeso120-140%....Obesidad leve140-160%....Ob. moderada

>160%........Obesidad grave

Quetelet (IMC) Peso (Kg) < P 25..........Delgadez Talla 2 (m) P 25-75........Normopeso

P. 75-90.......Sobrepeso> P 90..........Obesidad

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corporal total, los Kg de peso de masa grasa deducidos, tendremos el dato de la masamagra,asimismo por estimacin indirecta antropomtrica.

La bioimpedancia elctrica es un mtodo sencillo, reproductible, inocuo y barato,que sirve para medir la masa magra y deducir la masa grasa. Otro tipo de mediciones massofisticadas y de mayor coste, utilizadas en investigacin nutricional no serian adecuadaspara el propsito que nos ocupa. La mayora de las ecuaciones incluyen el cociente Talla 2/R, donde R es la resistencia u oposicin de un conductor el individuo evaluado-, al paso dela corriente (8).

Las propuestas para la recogida y elaboracin de datos de la valoracin nutricionalde la AN (Tablas II y III), contienen junto con los ndices nutricionales, diversas ecuacionesque permiten el clculo de la densidad corporal y de las masas magra y grasa porantropometra y bioimpedancia, as como los valores correspondientes a las diversas reasdel brazo, que ajustan la consideracin sobre compartimentos de la paciente evaluada. Enetapas iniciales de anorexias con afectacin nutritiva severa, la informacin es mas precisaa travs de los clculos antropomtricos.

4. Gasto energtico.La medida del gasto energtico en reposo por calorimetra indirecta, no est a

disposicin de todas las consultas especializadas y complica notablemente el balancegeneral. No obstante, el seguimiento de las variaciones del gasto energtico informapuntualmente de la evolucin de la renutricin y permite diferenciar cambios ostensibles,con mnimas variaciones en el peso. Resultara una medida imprescindible en las unidadesaltamente especializadas con pacientes de curso especialmente severo.

A3. ANOREXIA NERVIOSA: Diagnstico clnico por aparatos y complicaciones.El diagnstico de AN ofrece habitualmente pocas dificultades, pero nuestra prctica

debe estar presidida por la idea de que no es AN toda paciente que pierde peso y tieneamenorrea. Diversas patologas pueden remedar una anorexia, como tumores hipotalmicosy del SNC, enfermedad de Addison, sndromes de malabsorcin, colitis ulcerosa, enfermedadde Crohn, enfermedades infecciosas y algunas enfermedades psiquitricas que puedencoincidir con la AN en algunos aspectos como fobias, trastornos obsesivo-compulsivos,psicosis histrica y trastornos por ansiedad. La asociacin anorexia nervios y diabetes mellituses 6 veces superior que en la poblacin general.

La mayora de las manifestaciones clnicas por aparatos que presentan los pacientesafectos de AN se relacionan con la existencia de malnutricin y son reversibles al cesar sta.Tal afirmacin podra aplicarse incluso - para pacientes que no asocien comorbilidadpsiquitrica-, a muchas de las alteraciones psicopatolgicas descritas en el cuadro. Lostrabajos de Keys (9), efectuados en voluntarios sanos sometidos a restriccin calrica,muestran una reproduccin del cuadro clnico y psicopatolgico de la AN, reversible afinalizar el experimento.

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DENSIDAD CORPORAL

Nio:12-16 aos.....1,1533 0,0643 x log. Pliegues...................................................................Adulto varn...........1,1610 0,0632 x log. Pliegues...................................................................

Nia: 12-16 aos.....1,1369 0,0598 x log. Pliegues...................................................................Adulta mujer...........1,1581 -- 0,0720 x log. Pliegues..................................................................

ANTROPOMETRAMasa GrasaSIRI % MG = (4,95 / DC) 4,5 x 100

.. .% de Kg = .Kg MGBROZEK % MG = (4,57 / DC) 4,124 x 100

.. .% de Kg = .Kg MGRATHBUN % MG = (5,548 / DC) 5, 044 x 100

.. .% de Kg = .Kg MG

rea del brazo = P. Braquial 2 / 4...................................................................................................cm2

rea grasa del brazo = rea del brazo rea muscular brazo........................................................cm2

Masa Magra

Masa Magra: Peso corporal Masa Grasa........................................................................................Kg

Permetro muscular brazo = P. Braquial - . P. Tricipital..............................................................cm

rea muscular brazo = (P. Braquial - . Pliegue Tricipital)2 / 4 ..................................................cm2

BIOIMPEDANCIAMasa MagraDeurenberg (7-15 aos) 0,406. (Talla2 (cm)/ R) + 0,360 . Peso + 5,580 . Talla + 0,56 . sexo 6,48

......................................................................................................................................................................Houtkooper (10-19 aos) 0,61 . (Talla2 (cm)/ R + 0,25 . Peso + 1,31

......................................................................................................................................................................Easton (10-14 aos) 0,52 . (Talla2 (cm)/ R + 0,28 . Peso + 3,25

......................................................................................................................................................................Lohman (jvenes) sexo masculino: 0,485. (Talla2 (cm) / R + 0,338 . Peso + 5,32

sexo femenino: 0,475. (Talla2 (cm) / R + 0,295 . Peso + 5,49

......................................................................................................................................................................

Masa Grasa = Peso Corporal Masa Magra.......................................................................................Kg

Tabla 3. Valoracin Nutricional en la anorexia nerviosa y bulimia:Clculo de compartimentos corporales, masa grasa y masa magra

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1.Sintomatologa cardiovascular: bradicardia, hipotensin, arritmias y gran variedadde cambios en el ECG -prolongacin intervalo QT, signo de alarma de posible arritmia severa- relacionados con la disminucin del volumen sanguneo y del gasto cardiaco. Adelgazamientode la pared del ventrculo izquierdo y prolapso valvular mitral como en otros casos demalnutricin por diversas causas.

2.Sintomatologa gastrointestinal: en pacientes con vmitos autoinducidos,erosin del esmalte y la dentina, hipertrofia paratiroidea bilateral, esofagitis, rupturasesofgicas, dilatacin gstrica aguda. Habitual, la disminucin de la motilidad intestinal, conmoderada dilatacin yeyunal que justifican dolor abdominal, saciedad y plenitudpostpandriales y estreimiento. Compresin duodenal y pinzamiento de la arteria mesentricasuperior como complicacin infrecuente.

3.Sintomatologa endocrina: detencin del crecimiento longitudinal y de laevolucin o aparicin de la pubertad en los pacientes de edades tempranas, as comoexistencia de amenorrea secundaria en mujeres postmenarquia. Distintos sntomas genricosde la anorexia como bradicardia, hipotermia, piel seca, disminucin del metabolismo basal,se relacionan con existencia de hipotiroidismo clnico, y con la alteracin de sistemas deneurotransmisin: noradrenrgico y opioides endgenos. Osteopenia ligada a la malnutricin,bajo aporte, hipoestrogenismo e hipercortisolismo. Alteracin de los sistemas serotoninrgicoy dopaminrgico, con repercusin manifiesta sobre sintomatologa obsesiva, depresiva,alteraciones del sueo e hiperactividad.

4. Sintomatologa renal: en pacientes de evolucin prolongada, incremento decreatinina plasmtica y urea, reflejando el catabolismo proteico muscular. Descenso de lafiltracin glomerular e importantes anomalas hidroelectrolticas en fase de complicacionespor conductas anmalas: hiponatremia, hipocalcemia, hipocloremia, hipomagnesemia ascomo alcalosis metablica hipoclormica. Hipofosfatemia leve en vomitadoras; elevadacomo complicacin srica de la alimentacin y edema perifrico mas frecuente en esta fase.

5.Sintomatologa dermatolgica: piel escamosa y carotenodermia ligados a lamalnutricin. Prpura y equimosis por la aplasia de mdula sea y la trombopenia resultante,derivadas asimismo de la situacin nutritiva. Lanugo en mejillas, cuello, espalda, antebrazosy muslos; uas quebradizas y cada de cabello.

6.Alteraciones metablicas: alteracin de la regulacin de la temperatura corporal y del metabolismo hidrocarbonado. Coexiste intolerancia a los hidratos de carbono ehipoinsulinismo, como aparece en los estados de malnutricin en general y en sujetosnormales con dieta exenta de carbohidratos.

7.Sndrome de realimentacin: su definicin de acomoda a las consecuenciasmetablicas y fisiolgicas de la deplecin, replecin, transporte e interrelacin de lossiguientes elementos: fsforo, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, dficit vitamnicoy reposicin hdrica en la realimentacin de la malnutricin energtico proteica. A researhipofosfatemia grave extracelular con disminucin de la contractilidad miocrdica einsuficiencia cardiaca congestiva; hipopotasemia plasmtica por el paso del potasio alinterior de las clulas y manejo limitado de los aportes de hidratos de carbono as como

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vigilancia de determinadas vitaminas (10)

A4. ANOREXIA NERVIOSA: Diagnstico bioqumicoLa AN es, en nuestro medio, el prototipo de Malnutricin Energtico Proteica (MEP)

de predominio energtico (Marasmo Nutricional), de larga evolucin (11). El deterioroorgnico se va instaurando poco a poco, lo que permite un proceso de adaptacin bastanteeficaz que se traduce en escasas repercusiones analticas. En la analtica de rutina, salvo encasos muy avanzados, no se evidencian grandes alteraciones; este hecho es debido en partea la hemoconcentracin por la reduccin de la ingesta hdrica en un alto porcentaje de lospacientes, unido al menor aporte de agua procedente de los alimentos (restriccin diettica)y del agua metablica. Por otro lado, la amenorrea que sufren la mayora de las enfermasprotege de la prdida de hierro y por consiguiente, de la anemia. Al tratarse de unamalnutricin de predominio energtico, el dficit proteico aparece slo en casos muyavanzados y aquellos parmetros bioqumicos que valoran protena visceral -albmina,transferrina, prealbmina y protena transportadora de retinol (RBP)-, son normales opresentan un dficit ligero/moderado (12). La albmina debido a su larga vida media (18-20 das) es til en la valoracin de los cuadros graves y prolongados y como indicador dela evolucin de la renutricin; la transferrina es ms sensible a los cambios en el statusproteico pero su concentracin depende en parte del metabolismo del hierro por lo quela disminucin de la misma en un cuadro de MEP puede estar enmascarada por un incrementorelacionado con el dficit de hierro. La prealbmina, aunque es muy sensible para detectarcuadros agudos de MEP-su concentracin srica depende del aporte energtico y delbalance nitrogenado y su vida media es de 2 das-, es muy poco especfica ya que sufregrandes modificaciones en procesos infecciosos, inflamatorios, alteraciones hepticas ysituaciones de estrs. La RBP es una protena de vida media muy corta (12 horas), muysensible frente a la deprivacin proteica pero muy poco especfica ya que sus niveles semodifican en mltiples procesos patolgicos, lo que unido a las dificultades tcnicas en sudeterminacin limitan su uso en la clnica prctica.

El parmetro que mejor refleja la masa muscular es la excrecin de creatinina en24 horas. En clnica resulta til la valoracin del ndice Creatinina/Talla ya que esindependiente de la existencia de edemas o de cambios en la composicin corporal ypermite cuantificar el dficit de masa muscular en situaciones de malnutricin, disponindosede tablas de valores normales para nios y adultos en las que se han hecho correccionesen funcin del sexo y la edad.

Deben descartarse los dficits plasmticos de vitaminas y minerales: vitamina Ay D, vitamina B12, cido flico, hierro, zinc y magnesio, por concretar los mas frecuentes.Sorprende que pese a las grandes restricciones dietticas y el consiguiente riesgo nutricional,en estos pacientes slo ocasionalmente se evidencien carencias de vitaminas y elementostraza; el zinc y el cobre son los ms estudiados y se han descrito tanto niveles deficitarios,como en el rango alto de la normalidad. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en otroscasos de MEP, en la AN no es raro encontrar niveles altos de -carotenos y -tocoferoles.

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En los casos de anorexia purgativa podemos encontrar hipopotasemia si usan diurticos,alcalosis hipoclormica en las vomitadoras y acidosis hiperclormica si hay abuso de laxantes.

En cuanto al perfil lipdico hay que comprobar la presencia de hipercolesterolemia,alteracin que se produce con frecuencia en la AN y que diferencia otras causas demalnutricin.

La alteracin inmunolgica secundaria a la malnutricin es variable. El recuentode linfocitos totales es normal en la mayora de los casos, pero suele estar alterada larespuesta a los test de hipersensibilidad cutnea retardada.

Uno de los principales inconvenientes de los parmetros bioqumicos radica enque la tasa srica de un nutriente no refleja necesariamente el estado de los depsitos, yaque en sta influyen la ingesta diaria y la regulacin homeosttica. Por lo tanto, podramosdecir que la mayora de los parmetros bioqumicos son poco sensibles, poco especficosy poco reproductibles, teniendo pues, un valor relativo en el enjuiciamiento del estadonutricional en general. A pesar de los esfuerzos realizados en este sentido, tienen una seriede desventajas que no les hacen superiores a los somatomtricos en el enjuiciamiento delestado nutricional de la AN fuera de la fase de complicaciones.

Respecto a parmetros endocrinos, la secrecin de la hormona de crecimiento seencuentra paradjicamente elevada a veces y en la mayora de las ocasiones es al menosnormal; tal paradoja hay que interpretarla por la existencia de una insensibilidad parcial ala GH en la anorxica, ya que presenta asimismo, niveles disminuidos de GHBP, as como deIGF 1 e IGF-BP3 (13). De forma secundaria y en relacin con el hipoinsulinismo ligado a lamalnutricin, los niveles de IGF-BP1estn significativamente elevados, habiendo sidopostulados como posible deteccin precoz del trastorno. A su vez, los niveles de IGF-BP4 eIGF-BP5 se encuentran bajos en la AN y se puede inferir que juegan quizs su influenciasobre la osteopenia de estas pacientes. Siguiendo con el eje IGF, los niveles de IGF-BP2 seencuentran elevados, al contrario que en el modelo nutricional opuesto: la obesidad. Laalteracin bsica, como en otros hipocrecimientos ligados al padecimiento de enfermedadesnutritivas crnicas puede residir en una disminucin de la generacin de IGF I y en laalteracin del cortejo de sus protenas de transporte. Con relacin a la GH, existen por lotanto hechos contradictorios, pero es evidente que el eje hipotlamo-hipfiso-somatomednico, sufre modificaciones relacionadas con la malnutricin y es probable quela adaptacin del mismo sea fundamentalmente protectora, tratando de que se mantenganlas funciones metablicas bsicas, aunque sea en detrimento del crecimiento. La recuperacinponderal normaliza de forma ms rpida la secrecin de GH y GHBP que los IGFs y susprotenas de transporte.

La amenorrea se presenta en mujeres postmenarquia, cuando se alcanza unadeterminada prdida ponderal, que est en relacin con el nivel crtico en grasa de cadaindividuo. Este hecho, que sea pondero-dependiente, se observa no slo en pacientes deAN, sino tambin en otros sujetos sanos con prdida de peso simple, as como en atletas delite con bajo contenido graso en su organismo. No obstante, puede preceder a prdidassignificativas de peso. Se encuentra ligada a un defecto primario de la funcin hipotalmica

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liberadora, con baja secrecin de Gn-RH. La alteracin biolgica es idntica en el varn ypuede sortearse, demostrando el fallo hipotalmico, porque la administracin exgena degonadotropinas o Gn-RH puede inducir la ovulacin, incluso sin ganancia de peso. El patrnnocturno de LH en la fase aguda de la enfermedad, es uniforme, sin picos secretorios, comosucede antes de iniciada la pubertad. En la recuperacin, los pacientes adultos antes devolver a la normalidad, pasan por una fase en la que su patrn secretorio es puberal, por lotanto con picos secretorios nocturnos exclusivamente. No es infrecuente que incluso conrecuperacin del peso se mantenga un patrn gonadotropo alterado -puberal-, que influyeen el retraso de la reaparicin de las reglas.

Los hallazgos clnicos y el resto de los datos bioqumicos relacionados con elhipotiroidismo -T4 normal o baja; T3 baja; TSH basal normal; respuesta retardada deTSHen el test de TRH- estn presentes en diferentes tipos de malnutricin, no slo en la anorexia.Se altera la desyodacin perifrica, que reduce la formacin de T3 aumentando la de r-T3.Realmente, seria un mecanismo ms de proteccin del organismo a fin de evitar el consumode energa.

En la AN se describen cambios en los niveles de glucocorticoides y en concreto,incrementos variables del cortisol. Se conserva su ritmo circadiano, pero los pulsos secretoriosaparecen aumentados, siendo el cortisol libre urinario mas elevado de lo normal. Existeasimismo una prolongacin de la vida media del mismo, as como una tasa de aclaramientodisminuida. Tal como sucede en muchas depresiones, la administracin de dexametasonano siempre suprime el cortisol. Se piensa que el hipercorticismo que presentan los pacientesse debe a un incremento de CRF por parte del hipotlamo y tal hecho justifica la bajarespuesta al CRF exgeno, junto con la elevacin del cortisol plasmtico. Con la recuperacindel peso, desaparece la alteracin, aun cuando la respuesta del ACTH al CRF puede persistiralterada incluso durante aos. En contrapartida, la secrecin de andrgenos suprarrenalesest disminuida.

Los cambios endocrinos aludidos, con informacin paralela de lo que sucede enla bulimia se encuentran resumidos en la Tabla IV (14). Prcticamente todo el espectro dealteraciones endocrinas se justifican por la malnutricin, siendo secundarias a la misma yreversibles cuando esta cesa.

A5. ANOREXIA NERVIOSA: TratamientoLos objetivos a corto plazo del tratamiento en la AN se dirigen a la correccin de

la malnutricin y a la resolucin de las disfunciones psquicas del paciente y de su familia.Deben encauzarse ambas problemticas de forma concatenada, atendiendo de formamanifiesta la vertiente nutricional. Si existe componente depresivo, es valiosa la medicacinantidepresiva -derivados tricclicos, y en menor proporcin benzodiacepinas y fenotiazidas,pero teniendo en cuenta que esta sintomatologa desaparece en un nmero apreciable decasos tras el inicio de la realimentacin. En muchas ocasiones es precisa en la etapa inicialuna hospitalizacin a realizar en unidades adecuadas, con actuacin conjunta de equipopsiquitrico y nutricionista-, cuyos objetivos sern ganar peso e iniciar la psicoterapia. Si es

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FUNCION ENDOCRINA EN LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

ANOREXIA BULIMIANERVIOSA NERVIOSA

HIPOTALAMO-HIPOFISIS

LH/FSH Bajas Normal o bajasRespuesta test Gn-RH Baja AumentadaTSH Normal NormalRespuesta test TRH Retardada RetardadaACTH Normal NormalRespuesta test CRF Baja Normal o bajaPRL Normal o baja Respuesta test TRH Normal o bajaGH: p. estmulo Normal o alta Normal o altaGH-BP/IGF I Bajos - / BajoIGF-BP3 BajaIGF-BP1/IGF-BP2 Elevadas

IGF-BP4/IGF-BP5 BajasADH Regulacin anmala ??

TIROIDES

T4 Baja NormalT3 Baja Normal o bajarT3 Alta

SUPRARRENALES

Cortisol / C.L.Urinario Normal o alto Normal o altoTest dexametasona Alterado AlteradoDHA y DHA-S Bajas

GONADASEstradiol/Estrona Bajos Normal o bajosProgesterona Baja Normal o bajaTestosterona Baja

TABLA 4.- Funcin endocrina en la anorexia nerviosa y bulimia

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posible, mantenimiento de la va oral voluntaria; cuando exista negacin completa a larealimentacin, empleo de sonda nasogstrica o alimentacin parenteral. Criterios de ingresode orden clnico sern: la existencia de desnutricin severa, con peso inferior al 65% delpeso ideal para la talla y BMI inferior a 17; alimentacin muy irregular, con encuesta alimenticiaque muestra insuficiencia nutricional, descontrol grave de la conducta alimenticia convmitos mantenidos y manifestaciones clnicas severas o empleo reiterado de frmacos oalcohol. Otras indicaciones de ingreso pueden considerarse desde la vertiente psicolgica:existencia de sintomatologa depresiva asociada a ideacin autoltica, rechazo al tratamientoo grave desorden familiar con necesidad de separacin para encauzar el tratamiento.

Como medidas generales en el ingreso, debemos establecer el perfil nutricionalconcreto de cada paciente, diferenciando las formas restrictivas de las purgativas a fin dereconocer los pacientes en riesgo de sufrir un sndrome de realimentacin. Monitorizacindel fsforo, potasio, magnesio, glucemia y electrolitos urinarios, efectuando un restablecimientolento del volumen circulator io con control adecuado de constantes.

Respecto a medidas especficas y tras valorar la encuesta nutricional, debemoscomenzar con una dieta diaria hipocalrica (20 Kcal/Kg: peso ideal para la talla), conincrementos paulatinos hasta llegar a la dieta adecuada en cada caso en el plazo de dossemanas. El aporte proteico debe efectuarse con relacin al peso ideal: 1,2-1,5 gr/Kg. Respectoa los hidratos de carbono y al objeto de prevenir hiperinsulinismo, hay que mantener actitudprudente inicial. Puede presentarse hipofosfatemia en alimentacin oral, enteral o parenteraly para su prevencin debe realimentarse ms lentamente a las malnutridas severas,administrando fsforo elemento por va oral, enteral o intravenosa a razn de 20 nmol porcada 1000 Kcal no proteicas.

Los objetivos a largo plazo de tratamiento son de orden nutricional y psiquitrico.Entre los primeros debemos destacar la recuperacin ponderal, con ausencia de malnutriciny de complicaciones mdicas, as como la mejora en los hbitos dietticos del paciente ysu familia, dirigida a conseguir una alimentacin normal y la prevencin de recadas. En lavertiente psiquitrica se deben modificar los pensamientos disfuncionales, con correccinde los trastornos de la afectividad, la autoestima, el trastorno de la personalidad y la mejorade las relaciones interpersonales.

B1. BULIMIA : Diagnstico clnico etiopatognicoLos factores etiopatognicos relacionados con la influencia de la sociedad en la

gnesis de las alteraciones del comportamiento alimenticio, analizados en la Tabla I sonvlidos asimismo para la bulimia. Existe un porcentaje superior de antecedente de obesidadfamiliar, mayor preocupacin por el peso y superior incidencia de casos de depresin yalcoholismo, as como que la agresin sexual -en el medio familiar o fuera del mismo-, seincluye como antecedente en la mitad de las pacientes de algunas series. La edad media essuperior, los ardides para ocultar la enfermedad mas precisos y puede mantenerse sinmostrar apariencia de enfermedad grave durante espacios prolongados de tiempo (15). Elvalor medio de caloras ingeridas en cada atracn puede oscilar entre los 3500-11000,

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llegando a cosos con ingesta de 50000 Kcalorias/dia. El tiempo medio de duracin delepisodio es muy variable, pero puede anotarse que en fase de enfermedad aguda, losatracones van a producirse no menos de 12 veces por semana. Se ha descrito mayor asociacinde bulimia con sndrome de ovario poliqustico, as como con diabetes tipo 1.

Como manifestaciones generales y aspectos conductuales podemos resear los siguientes: Ingestin compulsiva de alimentos realizada en corto espacio de tiempo, caracterizada por:

- Asociarse a sensacin de prdida de control, con temor a no poder pararla ingesta de forma voluntaria- Efectuarse de forma secreta y oculta en la mayora de las ocasiones- Realizarse de forma acelerada sin masticacin apenas y preferentementede alimentos de alto contenido calrico, pero fcilmente ingeribles- Existencia de dolor abdominal al finalizar la ingesta, con sueo incoercibley tendencia al aislamiento social y a los vmitos

Sentimientos de inadecuacin, ansiedad, depresin y baja autoestima, exacerbadospor la ingesta compulsiva

Tendencia a efectuar dieta entre los episodios compulsivos Variaciones importantes en el peso corporal en relacin directa con el nmero de

episodios compulsivos y los vmitos provocados con posterioridad a los mismos Frecuente abuso de txicos: alcohol, anfetaminas, tranquilizantes, etc Posible cleptomana Preocupacin por la apariencia y la aceptacin social Comportamiento sexual anmalo, variable desde la restriccin total a la promiscuidad

B2. BULIMIA: Diagnstico clnico nutricionalLa valoracin nutricional puede realizarse siguiendo los mismos criterios aplicados

en la AN, que se resumen en las tablas II y III. El peso es diverso y con variaciones importantesen un mismo paciente, en relacin con el nmero de episodios compulsivos y los vmitosprovocados, as como al uso de laxantes o empleo de diurticos. Adquiere especialtrascendencia la valoracin adecuada de la encuesta nutricional que debe realizarse deforma prospectiva durante 7 das, incluyendo un fin de semana. Es importante analizar eltipo y grado de actividad fsica, as como identificar los alimentos generadores de ansiedady atracones.

B3. BULIMIA: Diagnstico clnico, signos y sntomas Peso variable, excesivo o bajo Sensacin de plenitud abdominal. Diarrea eventual Debilidad y fatiga. Nuseas Edema general izado, de preferencia en extremidades inferiores

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Alteraciones cutneas similares a la AN. Cambios en manos relacionados con los vmitos autoinducidos: ulceraciones, hiperpigmentacin, cicatrices. Aumento de tamao de glndulas salivares, fundamentalmente partida: bilateral

e indolora como opcin mas frecuente Modificacin de la coloracin dentaria relacionada con el jugo gstrico de los vmitos. Erosiones dentarias y alteraciones de las encas Hiporreflexia. Calambres musculares Signos varios ligados a hipopotasemia: arritmias, hipotensin, pulso dbil, distensin

abdominal leo paraltico, dilatacin gstrica

B4. BULIMIA: Diagnstico bioqumicoEl papel del internista es bsico en el anlisis del diagnstico bioqumico de

eventuales complicaciones de la bulimia nerviosa, provocadas por los vmitos y el abusode laxantes o diurticos. Cuando slo existen episodios compulsivos de sobrealimentacin,vamos a encontrar un cuadro bioqumico recortado, centrado en anomalas del metabolismohidrocarbonado. Cuando el paciente bulmico, asocia como maniobra purgativaexclusivamente el vmito, se puede presentar alcalosis metablica con hipocloremia yconcentraciones elevadas de bicarbonato, as como hipopotasemia. Ante vmitos autoinducidoscon abuso de laxantes y diurticos, se sobreaade a lo anterior una disminucin del potasiocorporal total, provocada por las prdidas por intestino y rin; adems, el uso de laxantespuede condicionar una acidosis metablica que enmascara el dficit global de potasiopuesto que los hidrogeniones pasan al interior de la clula y el potasio al espacio extracelular,determinando valores falsamente normales de potasio circulante. La instauracin de unanefropata hipopotasmica, con deficiencia en la concentracin de orina y de la temiblemiopata hipopotasmica, que incluye a la fibra cardiaca, forman parte final del crculovicioso instaurado.

Es probable que el futuro puedan interpretarse convenientemente diversasalteraciones relacionadas con neuropptidos y en particular con la secrecin decolecistoquinina, hormona que forma parte del mecanismo fisiolgico generador de lasaciedad; es un hecho ya demostrado que los pacientes afectos de bulimia presentan unasecrecin alterada de colecistoquinina tras la ingesta, mejorando la anomala tras eltratamiento con antidepresivos tricclicos.

B5. BULIMIA: TratamientoEl propsito primario del tratamiento en la bulimia nerviosa es evitar los episodios

de atracones ingesta compulsiva, mediante tratamiento psicopatolgico con el auxilio defrmacos antidepresivos. Se aconsejan antidepresivos supresores del apetito, y la aparicinde los inhibidores de la recaptacin de serotonina, ha significado un avance.

El propsito secundario persigue la consecucin de un peso adecuado a largoplazo, descartando patologa asociada, efectuando una educacin alimentaria y planteandoajustes en la dieta, asi como los mecanismos a utilizar en el seguimiento y control a largoplazo.

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Podramos plantear una serie de normas teraputicas genricas para la bulimianerviosa: Debe transmitirse educacin alimentaria relacionada con los conceptos de dieta equilibrada, requerimientos energticos, malnutricin y consecuencias de la misma, y complicaciones mdicas de la bulimia nerviosa En fase de bulimia aguda y con el tratamiento nutricional, los pacientes con normo

o sobrepeso deben ser avisados de que la estabilizacin nutricional no inducir prdida de peso. Las comidas deben ser equilibradas para promover saciedad y con suficiente cantidad de grasas a fin de promover saciedad retrasando el vaciado gstrico. Clculo de necesidades energticas individuales, repartiendo el total en cuatro tomas diarias al menos, evitando periodos prolongados de ayuno Reduccin de la comida que puede ser ingerida con la mano, incluyendo verduras,

ensaladas y frutas como modo de prolongar el periodo de ingesta Comida en posicin sentada y en espacios reservados para la misma, sin visin paralela de televisin Ingesta progresiva en cantidad, frecuencia y tipo de los alimentos identificados como causantes de ansiedad Prohibicin de pesarse en casa Mantener un control a largo plazo una vez conseguida la estabilizacin del peso y a regulacin del comportamiento alimenticio, planteando evolutivamente al paciente situaciones mas complejas, como comer en restaurante.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTICIO: RECOMENDACIONES GENERALES Los trastornos del comportamiento alimentcio (TCA) AN y bulimia, son un modelo perfecto de enfermedades bio-psico-sociales, en las que sobre la existencia previa de una vulnerabilidad biolgica y un conflicto intrapsiquico, interviene de forma manifiesta el clima social de los paises desarrollados. La educacin para la salud en nutricin debe extenderse a todos los mbitos sociales familiar, escolar, publicitario, mundo de la imagen en general-, incidiendo

de forma manifiesta en la etapa escolar, al objeto de prevenir adecuadamente la aparicin de TCA. Paradojicamente muchas de las informaciones suministradas en los medios de comunicacin sobre TCA, influyen de forma negativa sobre la extensin de las patologas, actuando como vectores de transmisin de las mismas. Existen poblaciones de riesgo por patologias previas diabetes, ovario poliqustico-

o por actividad ldica o profesional bailarinas, modelos, gimnastas, jockeys, deportistas en general- que deben ser vigiladas mas estrechamente en la bsqueda

de TCA. El tratamiento correcto de los TCA pasa por el abordaje conjunto del problema por parte de equipos interdisciplinarios formados por nutricionistas expertos en

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nutricin; endocrinos, gastroenterlogos, pediatras suficientemente dedicados altema-., psiquiatras y psiclogos.

Cumplimentar totalmente los criterios diagnsticos marcados para AN y bulimia,antes de referir a los pacientes a la atencin especializada, significa perder en

muchos casos un tiempo precioso para el intento de que los enfermos lleguen conla enfermedad menos evolucionada.

En los pacientes afectos de AN sin comorbilidad psiquitrica, no se efecta el suficiente hincapi en asumir que la propia malnutricin existente, influye de forma notable en las alteraciones psicopatolgicas que muestran. Las alteraciones endocrinolgicas que muestran los TCA, asi como las que sufren en otros sistemas orgnicos, estn relacionadas con la malnutricin y revierten al

cesar esta.Estudios futuros que perfilen las relaciones entre los diversos sistemas de

neuropptidos cerebrales, de stos con hormonas gastrointestinales y de todos ellos con la nutricin y la saciedad, ayudaran a la comprensin de las relaciones existentes entre AN y bulimia.

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