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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA Dra. Mariela Pino

Psiquiatra infanto-juvenil

Dra. Mariela Pino DroguettPsiquiatra Infanto-juvenil

25 a 40 % de los lactantes y preescolares tienen patrones de conducta alimentaria que preocupan a sus padres.

Cólicosrechazos alimentariosvómitosapetito selectivo

falta de progreso ponderal

Prevalencia estimada de obesidad, anorexia y bulimia en escolares y adolescentes es de un 25%

las repercusiones sobre el desarrollo de :

• autoestima• autonomía• habilidades sociales• salud física

dimensionar el grave impacto biopsicosocial

Alimentación y desarrollo psiquíco

aspectos biológicos

comer ser alimentado aspectos psicosociales

vínculo madre-hijo

significación social: del comer de la imagen corporal

BEBE MADRE

“ Búsqueda de sincronía”

La conducta alimentaria se estabiliza y mantiene solo si existe un ambiente apropiado y consistente.

Las madres que alimentan a sus hijos de un modo más apoyador e interactivo, permitiéndole una participación activa, tienen también una relación de mayor calidad en otros aspectos, reflejándose en conductas de apego más adecuadas.

Montenegro y col., 1998

La alimentación exitosa requiere de una actitud de confianza en la información que el niño entrega respecto del ritmo, cantidad y preferencias de alimentos

– El éxito en el logro de la alimentación óptima, depende de que las capacidades de la madre sean apoyadas por otras personas, que participen en la creación de un ambiente de seguridad y afecto.

Entre el 2º y el 3º año de vida el apetito y la velocidad de crecimiento disminuyen.

Aparecen conductas oposicionistas , autoafirmativas

Se crean condiciones para que el comer o no comer sea un terreno de conflicto en el que están en juego la autonomía y la individuación del niño y no sólo la alimentación.

La mayoría de los niños podrían desarrollar problemas alimentarios los primeros 5 años

• tienden a remitir espontáneamente y se considera como una fase normal

• Los tipos de problemas de los niños son muy distintos de los desórdenes alimentarios de adolescentes y adultos

Problemas alimentarios infanto-juveniles

• Problemas para ser alimentados – lactantes y preescolares

• Problemas para alimentarse - niños

• Trastornos alimentarios ( TCA ) - adolescentes

Entre el 7º al 8º año aparece la preocupación por la imagen corporal y el ideal de la misma.

A los 9 años algunas niñas empiezan a hacer las primeras dietas.

Se asocia delgadez con popularidad, inteligencia y éxito.

Se rechaza la obesidad y el sobrepeso.

Evaluación Multifactorial

Físicos: RGE, problemas neurológicos, metabólicos y enfermedades crónicas

Temperamentales

Socioculturales : mitos transgeneracionales

Vinculo padres-hijo

PROBLEMAS ALIMENTARIOS EN LOS NIÑOS

• Alimentación selectiva

• Alimentación restrictiva

• Fobia alimentaria

• Rechazo alimentario

• Textura inapropiada de los alimentos para la edad

ANOREXIA NERVIOSA

50% de las niñas escolares desea ser delgada. Este porcentaje aumenta a un 80-90% en la adolescencia.

Sólo un 14% de las adolescentes está satisfecha con su peso corporal.

Más niños varones con preocupación corporal.

Hacer “dieta”es la principal conducta de riesgo.

A mayor cantidad de jóvenes haciendo dieta, mayor es la probabilidad de que desarrollen un TCA.

La “dieta” es una “moda altamente contagiosa”

Regulación de la ingesta de alimentos• 2 SISTEMAS NEUROHORMONALES

HIPOTALAMICOS REGULADORES DISTINTOS:

• - Aminas biógenas • - Péptidos

HAMBRE SACIEDADNoradrenalinaNeuropéptido YPéptido YYPéptidos opiodes

SerotoninaDopaminaLeptina

Péptidos gastroint.

Espectro de los Trastornos por hacer dieta ( TCA)

• Anorexia Nerviosa• Anorexia Nerviosa atípica• Bulimia Nerviosa• Bulimia Nerviosa atípica• TCA atípicos

ANOREXIA NERVIOSAANOREXIA NERVIOSA

Prevalencia: hasta un 4 % 95% en mujeres

85% 12 a 20 años 5 % prepúberes

10% > de 20 años

Relación hombre-mujer = 8 : 2

Anorexia Nerviosa (DSM-IV)Anorexia Nerviosa (DSM-IV)

A.- Rechazo a mantener el peso corporal igual o mayor del mínimo normal para edad y talla.

B.- Intenso temor a subir de peso o engordar, incluso estando por debajo del peso normal.

C.- Alteración en la percepción del peso y/o la silueta corporal, exageración de ésta en la autoevaluación o negación de la severidad.

D.-Amenorrea en mujeres

Tipos de Anorexia Nerviosa (DSM-IV)Tipos de Anorexia Nerviosa (DSM-IV)

AN Restrictiva:AN Restrictiva: basada principalmente en ayunos.

AN Compulsiva-Purgativa:AN Compulsiva-Purgativa: recurre regularmente a atracones de comida o a purgas : vómitos diuréticos laxantes enemas ejercicios

Anorexia Nerviosa Anorexia Nerviosa

es la tercera causa de enfermedad crónica en niñas adolescentes

las cifras en los últimos 30 años han aumentado

Si se considera casos subclínicos y atípicos la prevalencia llega a un 25 %

grupos de riesgo : bailarinas, modelos, atletas, etc.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

- genéticos- edad - sexo femenino

- trastorno afectivo- perfeccionismo - inestabilidad

- obesidad- obesidad materna - nivel social alto-medio- enf. psiquiátrica familiar

- pubertad precoz- valores estéticos dominantes- grupos de riesgo

- -

ANOREXIAANOREXIANERVIOSANERVIOSA

FACTORES FACTORES PRECIPITANTESPRECIPITANTES - cambios corporales adolescenciales - críticas respecto al cuerpo - inicio dieta - separaciones y pérdidas - ruptura conyugal de los padres - contactos sexuales - acontecimientos vitales - incremento rápido peso

- enfermedad adelgazante - traumatismo desfigurador - incremento de actividad física

ANOREXIAANOREXIA NERVIOSA NERVIOSA

FACTORES de MANTENCION MANTENCION

- consecuencias inanición - interacción familiar - aislamiento social - cogniciones anoréxicas - actividad física excesiva - iatrogenia


FACTORES PRECIPITANTESFACTORES PRECIPITANTES- cambios corporales adol.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES - críticas respecto al cuerpo- genéticos - separaciones y pérdidas- edad - ruptura conyugal de los padres- sexo femenino - contactos sexuales- trastorno afectivo - increm. rápido peso- perfeccionismo - enferm. adelgazante- inestabilidad - traumat. desfigurador- obesidad - increm actividad física- nivel social alto-medio - acontecimientos vitales- patol. Psiquiat. Familiar- obesidad materna- pubertad precoz- valores estéticos dominantes

FACTORES MANTENIMIENTOFACTORES MANTENIMIENTO- consecuencias inanición- interacción familiar- aislamiento social- cogniciones anoréxicas- actividad física excesiva- iatrogenia



Inicio generalmente con una dieta, Inicio generalmente con una dieta,

insidioso, gradual y no advertido por la insidioso, gradual y no advertido por la

familia.familia.

Síntomas precoces de dieta anormal :- Cambio en la meta del peso- Dietas que llevan a un aumento en la insatisfacción corporal y/o el peso- Dietas que llevan a un aislamiento social- Dietas con amenorrea o irregularidades


En relación con alimentación

- Conocimiento obsesivo del contenido calórico de todos los alimentos

- Interés inusual y excesivo por tema culinario

- Aparición de vómito, uso de laxantes o ejercicio intensivo


Conductas y creencias

- Excesivo consumo de agua- Obsesiones y rituales con la comida - Creencias inadecuadas y distorsionadas de los

alimentos- Uso de ropas holgadas

Anorexia NerviosaAnorexia Nerviosa Síntomas Neuro-psiquiátricosSíntomas Neuro-psiquiátricos

- Insomnio

- Ansiedad y cambios anímicos

- Irritabilidad

- Mareos, fatigas, lipotimias

- Alejamiento familiar y social

- Excesivo énfasis en ritmos de estudios - Dificultades para concentrarse

- Intenso temor a engordar y/o perder el

control de la dieta patológica

- Distorsión de la auto-imagen corporal

ANOREXIA NERVIOSAANOREXIA NERVIOSA

• - Aumento en la energía para estudiar

y mantenerse ocupada haciendo ejercicios

- falta de conciencia de enfermedad

TCA atípicos o no especificados TCA atípicos o no especificados (DSM-IV)(DSM-IV)

- Siguen con menstruaciones regulares

- Pérdida de peso significativa, pero aún dentro de lo normal

- En BN los atracones y las conductas compensatorias se dan menos de dos veces x semana o x menos de tres meses

- Empleo regular de purgas después de ingerir pequeñas cantidades de comida , con peso normal

- Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de purgas

Características de personalidad de Características de personalidad de

riesgo:riesgo:

- El perfeccionismo

- La expectativas personales altas

- Tendencia a complacer las

necesidades de los demás

- Baja autoestima

Autoevalución distorsionada y reguladora de los estados emocionales

(+ ) (- ) Condiciona la saciedad hambrevida a evitarcomer

IMAGEN CORPORALControl delapetito y el Descontrolcomer

autoestima

ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA

Características familiaresCaracterísticas familiares

- Límites interpersonales difusos .

- Tendencia a evitar conflictos .

- Tendencia al aglutinamiento .

- Dificultad para incorporar cambios

(rigidez) .

ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA

Características familiaresCaracterísticas familiares

- Alianzas ocultas o negadas.

- Alta valoración de la abnegación.

- Predominio del bienestar y la estabilidad

familiar por

sobre las necesidades individuales

- Consecuencia de la delgadez

- Cambios en la familia y la ganancia

secundaria

- Aislamiento social

- Cogniciones anoréxicas auto-perpetuantes

- Uso de los ayunos y vómitos para modular

afectos

- Actividad física excesiva

- Falta de, o un mal tratamiento

Factores de mantención en la AN:Factores de mantención en la AN:

COMPLICACIONES MEDICAS AN

• Trastornos hidroeléctrolíticos : En AN purgativa

• Deshidratación : debilidad, mareos, episodios confusionales y síncope, taquicardia, hipotensión ortóstatica. Edema periférico ( si es crónica).

• Alcalosis metabólica hipopotasémica, hipoclorémica e hiponatrémica, (vómitos autoinducidos).

• Hipomagnesemia: ansiedad, inquietud, irritabilidad, confusión, espasmos carpopedales, debilidad muscular y arritmias

• Hipocalcemia.


• Trastornos hidroeléctrolíticos : En AN purgativa

• Hipofosfatemia yatrogénica (carbohidratos por vía parenteral) : Naúsea , vómito, debilidad, anorexia y osteomalasia. En casos extremos anemia hemolítica, rabdomiólisis, cardiomiopatía e insuficiencia respiratoria, confusíon, parestesias, convulsiones y muerte .

• Acidosis e hiper-aldosteronismo secundario ( por abuso de laxantes).

• Hiponatremia dilucional, por intoxicación hídrica: debilidad, irritabilidad y letargia.<120 meq. / Lt. : edema cerebral, convulsión y muerte .


• Trastornos inmunitarios y hematológicos

• Hemoconcentración• Anemia leve, eritrosedimentación baja• Leucopenia, linfocitosis relativa• Hipocelularidad difusa de la médula• Trombocitopenia• Disminución del complemento • Déficits inmunitarios


• Trastornos cardíacos

• ECG anormal• Bradicardia sinusal.• Hipotensión, ortostasis• Arritmia, muerte repentina.• Disminución del ventrículo izq.• Prolapso de la Válvula Mitral.• Insuficiencia cardíaca de retroalimentación


• Trastornos endocrinos:

• AMENORREA , GNRH, LHRH, LH, FSH, estrógenos y progesterona ováricos disminuídos.

• TSH y T4 Normal, con T3 muy baja y T3r elevada.

• Cortisol pl. alto con vida media larga y pérdida de variación diurna.

• Supresión parcial de ACTH con la prueba de supresión de la somatomedina.

• Alta concentración de Hormona del crecimiento en ayunas.


• Trastornos neurológicos

• Anomalías EEG.• TAC y RNM : pseudo-atrofia cerebral (reversible).• Convulsiones: hipoperfusión, hiponatremia, etc.• TEP: aumento del metabolismo de la glucosa en N.C. y

C.C.• Sindrome de Simpatía refleja.• Tr. de audición . Como “ un eco “

COMPLICACIONES MEDICAS AN• Trastornos pulmonares

• Bradipnea• Neumomediastino• Enfisema subcutáneo• Neumotoráx.

• Trastornos musculoesqueléticos.

• Atrofia muscular• Calambres y tetania• Osteoporosis- compresión vertebral,• fracturas patológicas• Osteopenia


• Trastornos de las vías gastrointestinales• Causan la mayor morbilidad y producen gran sufrimiento

• Hipertrofia de la glándula parotidea.• Vaciamiento grástrico retrasado, distensión abdominal..• Motilidad intestinal lento y estreñimiento.• Relajación del esfinter GE y reflujo• SD de Mallory Weiss: erosión esofágica superficial• SD de Boerhaave : Rotura esofágica• Dilatación aguda del estomago, necrosis y rotura.• Hernia hiatal.• Ulcera gástrica y / duodenal.• Colón espástico y hemorragia.• Hígado graso, aumento de enzimas hepáticas• Pancreatitis, disfunción pancreática• Sd. de Arteria mesentérica superior

COMPLICACIONES MEDICAS AN•

Trastornos de piel y anexos

• Emaciación

• Piel amarillenta , seca y agrietada

• Extremidades cianóticas y frías

• Pérdida del cabello

• Lanugo• Petequias,

púrpura

• Trastornos de las vías urinarias.• VFG disminuída.• Urea y creatinina pl. disminuída.• Concentración urinaria disminuída y poliuria x alt. HAD.• Proteinuria y hematuria• Nefropatía hipopotasémica, Nefrolitiasis.

Comorbilidad en AN

• Depresión: no toda es explicada por la inanición y puede hacerse mas crónica que la anorexia misma.

• Ideas, gestos o intentos suicidas.

• Trastorno Obsesivos Compulsivos: 25 a 40% .

• Fobias: social 33% .

• Los dos Trastornos ansiosos se encuentran en un 40% al diagnóstico y en 2/3 aparecerán durante la evolución.

Comorbilidad en AN

• Trastornos de personalidad:

• 20 a 80% AN restrictivas principalmente cluster C: Obsesivo compulsiva y Evitativa .

• 22 a 97% de las AN purgativas principalmente cluster B: mas impulsivas, Borderline, Histriónicas, Narcisistas .

• Aunque decrecen en un 5 % con la mejoría del peso la mayoría persisten.

• Rasgos : obsesionalidad, dependencia, rigidez, control de impulsos, perfeccionismo, tendencia a la complacencia.

Comorbilidad en AN

• Abuso de drogas: mas claramente asociado a Bulimia.

• Semejanzas entre abuso de drogas y TCA :• Tendencia a la negación. • Necesidad compulsiva de cumplir la conducta. • Curso crónico con recaídas.• Inicio como una forma de aliviar la ansiedad.• LLegan a la pérdida del control y a la autodestructividad.

• Trastorno en el control de impulsos : 65 % cleptomanía, 50% bulímicas conductas multi-impulsivas: robos, drogas ilícitas, abuso de alcohol.

Diagnóstico diferencial -Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA

Enfermedades Psiquiátricas

- Esquizofrenia : ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas respecto de la comida o el propio cuerpo.

- Depresión : no es raro baja de peso por inapetencia y en AN son frecuentes sintomas depresivos secundarios ( diagnóstico x sintomas centrales de AN.) , tipo de agitación es distinta ( organizada, destinada a evitar ganar peso en AN.)

- Trastornos obsesivo-compulsivos: rituales con la comida o conducta alimentaria

- Bulimia nerviosa. - Consumo de anfetamina, cocaína : euforia, pérdida de peso progresivo y depresión de rebote.


Enfermedades Somáticas Enfermedades Somáticas

-Tumores y lesiones hipotalámicos: cefalea, diploplia, sed intensa, vómito sin nauseas, etc.

- Sd. De Sheehan : Panhipopituitarismo.

- Enfermedad de Crohn : dolor abdominal, anemia severa, VHS aumentada e hipoalbuminemia, sangre fecal +, Rx. y biopsia intestina.

- Enfermedad Celíaca: esteatorrea , antecedente en infancia.

- Enfermedad de Addison: comparten baja de peso, bajo apetito, vómitos, hipotensión. Diagnóstico: Extrema debilidad, hiperpigmentación de piel, alt. hidroelectrolítica y de función suprarenocortical.


Enfermedades SomáticasEnfermedades Somáticas

- Hipertiroidismo : taquicardia, hipertensión, bocio , exoftalmo, hiperfagia, hormonas tiroideas aumentadas ( descartar comorbilidad y abuso exógeno).

- Diabetes Mellitus II: polifagia, poliuria, polidipsia, glucosuria, cetonuria.

- Tuberculosis: tos, fiebre, diaforesis, PPD+, Rx. Tórax.

- Abceso amebiano, Endocarditis bacteriana sudaguda, VIH fiebre, inapetencia, aumento catabólico, inflamación, VHS

aumentada. - Linfomas, Leucemias- Cáncer oculto, digestivo, toraccico rarísimos .

- Amenorrea por baja de peso y la inducida por ejercicio

Prevención secundaria en Prevención secundaria en TCATCA

- Diagnóstico y tratamiento precoz

- Tratamientos correctos

- Dispositivo asistencial eficaz

Diagnóstico en TCADiagnóstico en TCA

- Descripción detallada de la conducta alimentaria

- Cuestionario para padres

- Encuesta alimentaria de la joven

-Encuesta de distorsión corporal

- Exámenes físicos

Bulimia (DSM-IV)Bulimia (DSM-IV)

- atracones recurrentes de comida: - ingesta desmedida - sensación de pérdida del control alimentario.

- conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar peso

- ocurrencia de 2 veces/sem. por 3 meses- auto-evaluación exageradamente influida por el peso y la silueta corporal- no se da exclusivamente en el transcurso de una AN

BN Y CLASIFICACIONBN Y CLASIFICACION

BN purgativaBN purgativa::- provocación regular de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas

BN no purgativa:-También uso de ayuno y ejercicio intensivo

Factores pronósticos en AN• Mejor pronóstico:

• Inicio y tratamiento precoz

• Terapia familiar asociada

• Conductas purgativas aisladas

Peor pronóstico

Inicio tardío (cronicidad)Diagnóstico y tto. tardíoVómitos ++++Falta de apoyo familiarPersonalidad obsesivo-compulsiva, borderline

Pronóstico de ANOREXIA NERVIOSA

46% mejoría sin recaídas

30% mejoría parcial con síntomas residuales

20% se cronifica

Mortalidad : 10 a 30 %

2 a 3 de cada 10 pacientes anoréxicas fallecen

Tratamiento de ANTratamiento de AN

- Equipo multidisciplinario :

1. una buena alianza terapéutica con el paciente y su familia

2. restablecer el peso y los signos de inanición

3.- mejorar la conducta alimentaria

4. mejorar el funcionamiento social

Tratamiento de ANTratamiento de AN

Modalidad de tratamiento - Ambulatoria - Hospitalizada - Hospitalización en casa

Psicoterapias - Familiar - Individual: cognitivo conductual, psicodinámica,

Indicaciones de hospitalización en TCA

- Rápida pérdida de peso (+ de 30% en 3 meses).

- Severa pérdida de energía y disfunción cognitiva.

- Marcada alteración hidro-electrolítica.

- Ciclos de ingesta, purga y dieta no manejables de manera ambulatoria.

- Diabetes incontrolable.

- Depresión o suicidalidad.

- Abuso de sustancias.

- Fracaso del tratamiento ambulatorio.

Prevención en TCA

• Control del embarazo y preparación del vínculo.

• Controles de salud : vigilancia del crecimiento y desarrollo por el pediatra y enfermera.

• Fomento de lactancia materna.

Prevención primaria en Prevención primaria en TCA:TCA:

- Información

- Modificación de las conductas precursoras

- Identificación de grupos de riesgo

- Acción sobre estereotipos culturales

- Educación escolar

Prevención en TCA

• Guias anticipatorias dirigidas a los padres.

• Tratamiento de las disfunciones familiares.

• Promoción de estilos saludables