Download pdf - ANEVRISMELE AORTEI

7/30/2019 ANEVRISMELE AORTEI

1/28

ANEVRISMELE AORTEI


2/28

Aorta vasul cel mai mare din organism

-vas de conductanta (transforma energia potentiala prindistensia sistolica a vasului in energie cinetica,propulseaza sangelespre patul vascular distal in diastola);control indirect al RSV si al FC

-pres.ao sistolica = functie a vol.sg.ejectat,distensibilitateao+rezistenta la flux

-rezistenta peretelui aortic este data de tunica medie (structuracu multiple straturi de tesut elastic,cu dispozitie

spiralata):distensibilitate si elasticitate


3/28

COMPONENTELE ANATOMICE ALE AORTEI

1.Aorta toracica :

a)Aorta ascendenta lungime de 5 cm-radacina ao.(de la VAo jonctiunea sinotubulara)-segmentul tubular distal

b)Arcul aortei de la originea proximala a tr.brahiocefalic origineadistala a a.subclavii stangiJonctiunea cu ao descendenta =istmul aortei (relativ mobil,expus latraume,coarctatie)

c)Aorta descendenta incepe in mediastinul posterior ,trece anterior de coloana,posterior de esofag;trece prin diafragm la T12

2.Aorta abdominala:

a)Segmentul suprarenal (de la hiatus diafragmatic pana la aa.renale)

b)Segmentul infrarenal( de la emergenta aa.renale bifurcatie L4)


4/28

DIAMETRUL AORTEI

D (mm) = 0,97 + (1,12 X BSA(m 2))

BSA=aria suprafetei corporale

Inelul ao

Barbati 2,6+/-0,3cm TTE

femei 2,3+/-0,2cm TTESinusValsalva

barbati 3,4+/-0,3cm TTE

femei 3,0+/-0,3cm TTE

Radacinaao


5/28

ANEVRISMELE DE AORTADefinitie: dilatatii patologice permanente ale lumenului vascular

intereseaza unul sau mai multe segmentezona dilatata are diametrul de cel putin 1,5ori diametrul

prezis pentru segmentul respectivForme:-fusiforme(dilatatii relativ uniforme,simetrice,interesand toata

circumferinta peretelui ao)-cele mai frecv.-saculare(dilatatii localizate ,distensii externe ale unei portiuni aperetelui ao)

-pseudoanevrisme(colectie de sange si tesut conjunctiv in afaraperetelui vascular consecinta rupturii peretelui ao)

-prezenta AA marker de boala aortica difuza~13%din pacientii cu AA au mai multe segmente ale ao dilatate~25-28%din pacientii cu AAT au si AAA


6/28


7/28

IMAGISTICA AORTEI

examen utilitate limite

Ecografia-transtoracica

-transesofagiana

-neinvaziv,cost scazut-screening,dg,Monitorizare-modificari ale peretelulvascular ,leziuniparietale,modificari delumen(radacina ao si aoabdominala),tromb parietal-sensibilitate 100%-acuratete dim +/-0,3cm

-acuratete mai mare peradacina aortei,aortaascendenta,arcul aortei

-nu poate fi examinata intotalitate aoascendenta,arcul ao,aodescendenta

-fara date despre extensiaproximala/distala-fara date despreanatomia amezenterice si renale-insuficienta preoperator


8/28

IMAGISTICA AORTEI

EXAMEN UTILITATE LIMITE

Radiografia standard-anteroposterior -profil

-Buton aortic vizibil inmediastinul posterior instanga coloanei

-marginea laterala aaortei ascendentevizibila in stangacoloanei-calcificari-pulsatilitate la scopie

-date sumare desprepatologia vasului


9/28


10/28

IMAGISTICA AORTEI


Tomografiecomputerizata-cu contrast

-CT spiral

-sensibilitate sispecificitate mare-forma, dimensiuni

-relatia anatomica cuviscere si aa renale


11/28

IMAGISTICA AORTEI


Rezonanta magneticanucleara(varianta :angiografia

prin rezonantamagnetica)

-definire anatomicaprecisa a aortei siramurilor sale

-timp mai lung deexplorare,costuricrescute,disponibilitate

redusa

Aortografia -definire anatomicaprecisa a aortei siramurilor sale

-evaluarea fluxurilor arteriale

-invaziva


12/28


13/28

ANEVRISMELE DE AORTATORACICA(AAT)

Mai putin frecvente decat AAA Intereseaza diferitele segmente ale ao toracice(etiologia,evolutia

naturala si tratamentul fiind diferite) In ordinea frecventei:-ao.descendenta

-ao.ascendenta-arcul aortei

AAT descendenta se extind frecvent distal ,implicand Aoabdominala(anevrisme toracoabdominale)


14/28

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAT1. Necroza mediochistica(degenerescenta mediochistica)-mai frecvent pentru portiunea ascendenta-histologic:necroza CMN

degenerarea fibrelor elasticespatii chistice la nivelul mediei pline cu material mucoid

-slabirea peretelui aortic anevrisme fusiforme,frecvent si cu dilatatiaradacinii aortei (cu insuficienta Ao)

-intalnita in sd.Marfan si sd.Ehler-Danlos(afectiuni de tesut conjunctiv

cu determinism genetic;mutatii la nivelul genei pentru fibrilina1;aceasta mutatie scade cant. de elastina si modifica organizareafibrelor de elastina)

2. Ateroscleroza-cauza frecventa pentru AAT descendenta-prin prezenta inflamatiei cronice ,infiltrarea peretelui vascular cu celule

mononucleare ,cu distructie secundara de matrice extracelulara


15/28

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAT

3. Infectii bacteriene si virale sifilis:AAT ascendenta-perioada de latenta de la primoinfectie 10-25 ani-in timpul fazei secundare infectie directa cu spirochete a mediei,cu

distrugerea elementelor musculare si elastice prin infectie si prinraspunsul inflamator;acestea sant inlocuite cu tesutfibros,calcificat

-infectia se propaga si la nivelul radacinei ao dilatatie IAo Anevrismele micotice :infestare directa a peretelui aortic in cursul

unui proces septic (ex.in endocardita bacteriana )sau infectaresecundara a unui anevrism preexistent

4.Afectiuni autoimune inflamatorii -arterita cu celule gigante si arterita Takayasu:risc de AAT de 17,3xmai

mare5.Alte cauze:-traumatismele si disectiile de aorta (leziuni la nivelul peretelui-

mediei,inlocuire cu tesut cicatricial si tromboza)-distal de leziunile stenotice valvulare,coarctatie

-proximal de fistule arteriovenoase


16/28

MANIFESTARI CLINICE(SEMNE SISIMPTOME)

40% asimptomatici (descoperiti incidental) Durere toracica (compresie structuri intratoracice,eroziuni osoase) Cianoza ,edem in pelerina,circulatie colaterala,jugulare

turgescente(compresie de VCS)

Dispnee,tuse seaca,wheezing(compresie pe trahee sau bronsieprincipala)

Hemoptizii Pneumonii recurente Disfagie(compresie esofag) Disfonie(compresie n.laringeu recurent) Insuficienta aortica(dilatarea radacinii ao) Insuficienta cardiaca congestiva(insuficienta aortica) Ischemie miocardica(compresie a.coronareprin dilat sinus Valsalva)

Manifestari embolice(AVC,ischemie membreinferioare renala mezenterica


17/28

EVOLUTIE,COMPLICATII Evolutie:-expansiune-tromboza(poate determina embolii

distale si rol in extensia A prinprezenta fibrinolizei care activeazametaloproteinazele-MMP)

-ruptura

-disectie

Predictori de evolutie severa:- >5 cm-expansiune >0,43cm/an-blisters la CT

-afectiuni cv concomitente-simptome aditionale-nivel crescut de MMP 9-nivel crescut de IL6-marker de risc

cv generalStresul parietal-dir.proportional cu

pres si raza si invers proportionalcu grosimea peretelui

Dim Anevrism Rata deexpansiune evolutie

5cm 0,79cm/an Rapid:ruptur a(32-68%);disectie


18/28

TRATAMENTUL AAT

MEDICAL:-anevrisme cu diametru mic(


19/28

TRATAMENT

CHIRURGICALIndicatii:-diametru >5,5 cm(>7cm la pacienti cu risc operator crescut)-rata rapida de expansiune-insuficienta aortica

-simptomatologie prezentaTehnici:-rezectia segmentului anevrismal+ protezare (by pass cardiopulmonar

hipotermic si by pass axilofemural temporar pentru suportul circulatieidistale

-protezare valvulara-reconstructie artere viscerale-insertie endovasculara de stenturi graftabile!evaluare preoperatorie(cardiaca,pulmonara,renala,circ.cerebrala )


20/28

TRATAMENT

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

-trombozarea grefei-infectii

-refacerea anevrismului in cazulgrefelor endovasculare-solutie de continuitate perigrefa cu ruperea anevrismului-deficite neurologice-insuficienta renala

-detresa respiratorie-insuficienta multipla de organ


21/28

ANEVRISMELE DE AORTA ABDOMINALA(AAA)

Mult mai frecvente decat AAT B/F=4-5/1 Incidenta crescuta la B>55ani,F>70ani Incidenta in crestere:36,5/100000(1980)

Prevalenta de 3%in populatia >50 ani

Factori de risc:-varsta-sexul M

-fumatul-istoric familial-HTA-BPOC


22/28

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAA

1.Ateroscleroza

-cauza comuna pt.AAA infrarenale-media aortei infrarenale nu are vasa vasorum(nutritie prin difuzie din

lumenul aortic)-ingrosarea ateromatoasa intimala compromite irigatia mediei-hipoxemia este exacerbata de stresul parietal hipertensiv injurie

ischemica degenerare mediala anevrism-cresterea se face conform legii Laplace(stresul parietal = direct

proportional cu presiunea si cu raza si invers proportional cugrosimea parietala)


23/28

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAA2.Factori genetici :-predispozitie genetica sugerata de incidenta familiala(28%din pacientii cu AAA

au rude de gr Icu afectiuni similare)-mai frecvent observate alelele HLA DR2 si HLA-DQ3-unele alele au rol in prezentarea unor proteine cu rol in patogeneza

anevrismelor:deficit genetic de 2macroglobulina(inhibitor deproteaze),integrine 5,colagen IV,,sau productie crescuta de MMP-9,adezine ICAM-1(intercellular adhesion molecule),receptor TNF

3.Mecanisme autoimune-existenta in peretele anevrismal al aortei a unei proteine:proteina aortica

abdominala autoimuna(masa moleculara de 40kDa)asociata cumicrofibrilele de elastina ,cu omologii structurale cu fibrinogenul,vitronectinasi cu proteine virale sau bacteriene(T,pallidum,V.herpes simplex,CMV).

AutoAc contra acestei proteine produsi in diferite conditii prin mecanism desimilitudine moleculara (molecular mimicry)determina un raspuns imun inperetele vasului inflamatie cronica,infiltratie celulara mononucleara,nivelecrescute de citokine,activarea proteolizei distrugere structurala evolutiva

+MMP si TIMP(distrugere elastina si colagen)


24/28

TABLOU CLINIC

Majoritatea asimptomatice,descoperite intamplator Durere(persistenta,hipogastric sau lombar inferior) Formatiune pulsatila la nivelul abdomenului Sufluri la nivelul aortei sau ramificatiilor acesteia

Pulsuri periferice diminuate sau absente Manifestari embolice periferice


25/28

EVOLUTIE Ca rezultat al fluxului turbulent prin segmentul de aorta dilatat sangele

stagnant poate forma trombi murali Extensie lenta (rata medie de extensie 0,4cm/an) Extensie rapida(rata medie de extensie >0,5cm/an)-15-25%din

cazuri(functie de diametrul anevrismului) Ruptura :severa,mortalitate 60%inainte de spitalizareSemne si simptome ale rupturii de anevrism :-durere severa cu debut acut,constanta,localizata posterior sau in abdomenul

inferior,cu iradiere spre membrele inferioare-hTA-colica renala(infarct renal)-infarct mezenteric-paraplegie -soc hemoragic(vasoconstrictie,tegumente marmorate,stare

confuzionala,oligurie,aritmii,stop cardiac

-masa abdominala pulsatila-hematoame pe flancuri si coapse(ruptura cu hemoragie retroperitoneala)-distensie abdominala cu hemoperitoneu-hemoragie digestiva masiva (ruptura in duoden)


26/28

TRATAMENTUL AAA

CHIRURGICAL:-rezectia segmentului,proteze sintetice pentru aorta si arterele iliace-stenturi expandabile simple sau bifurcate implantate percutan prin

artera femurala cu ghidaj radioscopic

-postoperator:supravietuire: 93%la 1 an,63% la 5 ani,40%la 10 ani-supravietuirea pe termen lung :de 10x5cm-rata rapida de expansiune(>0,5-0,6cm/an)Complicatiile :vezi AAT


27/28

TRATAMENT

Mortalitate operatorie 4-6% din decesele perioperator prin IMA Coronarografia evidentiaza leziuni ce necesita corectie chirurgicala

la 31%dintre toti pacientii (pana la 18% din ei fiind asimptomatici)

MEDICAL:-modificarea factorilor de risc (fumat )-corectarea dislipidemiilor -tratamentul HTA(controlul valorilor tensionale)

-monitorizare pacienti(eco,CT la 6luni,chiar la 3luni la cei cu risc >)-discutabil screening(posibil pentru cei cu risc mare(antecedente

familiale)


28/28