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ANESTÉSICOS LOCALES y GENERALES
Dr. Salas
Anestésicos locales.
Historia.
La cocaína fue aislada por Albert Niemann en Alemania en 1860. Todavía tiene ciertos usos,
por ejemplo en ORL donde en correcciones del septo nasal, en casos de sangrado profuso
se coloca cocaína para generar vasoconstricción.
1884 Sigmund Freud la utiliza como coadyuvante en el tratamiento de la adicción a la
morfina. Posteriormente Freud y Karl Kollar describen sus propiedades analgésicas.
Kollar la introduce como analgésico tópico en cirugía oftalmológica.
En 1884 el Dr. William Stewart Halsted creó el precursor de la inyección local de cocaína.
Mecanismo de acción.
Es importante recordar lo que se necesita para generar un potencial de acción, donde se requiere
que exista la apertura de canales de sodio dependientes de voltaje, que se llegue al umbral y se dé
la despolarización. Esto permite que se cumpla la función de la unidad neuromuscular.
Los anestésicos locales tienen una ventaja; como dice su nombre son localizados, sólo
requiere que se dé el bloqueo del nervio en específico.
No hay afección sistémica ni pérdida de la consciencia del paciente.
Normalmente no se altera la fibra, y es reversible
Por ejemplo, en una epicondilitis (común en tenistas, trabajadores que usan instrumentos
vibratorios que causan inflamación del epicóndilo) se localiza la región afectada y se infiltra,
dando efecto sólo en esa zona.
Sin embargo, se infiltra y se disminuye el dolor pero la inflamación sigue. Para entender esto es
importante considerar la fisiopatología del dolor.
El dolor rápido se transmite a través de las fibras A delta y se mantiene a través de la fibra
C.
Posteriormente, el estímulo llega al asta dorsal y se comunica con las diferentes láminas de
Rexed, donde se conectan con una segunda neurona que llega al tálamo. En tálamo se
determina si hay dolor o no.
Una tercera neurona se comunica con el área somestésica, donde se discrimina el tipo de
dolor que se presenta (lancinante, punzante, quemante, etc).
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En dolor localizado lo pertinente es usar anestésicos locales, mientras que en el generalizado los
generales, como opiáceos. En el dolor de neuropatías periféricas, hay inflamación del nervio, ya sea
por causas como esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunes como lupus, artritis reumatoide,
se usa infusiones de lidocaína para aplacar la sensibilización central.
La sensibilización central usualmente se da por un estímulo doloroso que se mantiene y se
transmite de neurona a neurona, generalmente a través de la proteína C-fos. Es decir, el dolor se
transmite y recluta otras neuronas gracias a la proteína C-fos. Esto hace que se vayan reclutando
neuronas y se dé un fenómeno llamado "rebobinamiento" o "wind up", manteniendo el dolor
continuamente. Cuando se da la infiltración, se bloquea este fenómeno. Eliminar la sensibilización
central ayuda al paciente a mejorar, a pesar de que no se elimine la inflamación.
Se va a dar:
Bloqueo de conducción nerviosa por reducción de la entrada de sodio al citoplasma del
nervio.
Los anestésicos locales se unen directamente con el canal voltaje dependiente de
sodio.
Al impedir la entrada de sodio, se bloquea concomitantemente la salida de potasio
presentando una inhibición de la despolarización de la fibra nerviosa.
Se da difusión de la forma no ionizada (base) a través de la vaina del nervio.
Reequilibrio entre la forma basal y catiónica en el axoplasma.
Unión del catión a un receptor dentro del canal de Na, originando bloqueo y
consecuente inhibición del transporte de Na.
La forma no iónica es liposoluble, por tanto es la
que penetra, como el caso de la lidocaína, la
cual es una base. Lo encerrado en círculo es el
lugar donde se une el anestésico local. Nótese
que es la parte catiónica la que se acopla.
Otros puntos de acción:
1) Disminuyen el rango de despolarización
2) Reducen la amplitud del potencial de
acción
3) Inhiben la génesis de un potencia de acción
4) Reducen conducción axonal
5) Previenen la propagación del potencial de
acción
6) No alteran el potencial de reposo de la
fibra nerviosa
7) Aumenta el umbral de despolarización.
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Química.
Todos los anestésicos locales son bases débiles clasificadas como aminas terciarias.
Ésteres Amidas
En este grupo se incluyen:
Procaina
Tetracaina: se usa al realizar a fondos de ojos
Clorprocaina.
Cocaína Son metabolizados por la pseudocolinesterasa plasmática. Producen un metabolito llamado ácido para-amino benzoico, responsable de algunas reacciones alérgicas
Y en este: – Lidocaina: vida de acción corta y más efecto neurológico – Mepivacaina – Prilocaina – Bupivaciana: vida de acción más prolongada, con mayor efecto cardiovascular negativo – Etidocaina. Son metabolizados en el hígado a compuestos inactivos. Se han descrito reacciones alérgicas con la lidocaína (1-2%).
Factores que afectan la acción analgésica
pH: tejidos ácidos (infecciones, etc.) mantienen el anestésico ionizado y no permite
penetración axonal. Esto se da porque los anestésicos son bases. Por ejemplo, en un
absceso y otras infecciones, se liberan detritos que mantienen el tejido ácido, por la
anestesia no será efectiva.
- Grado de ionización: A más cercano este el Pka del anestésico local del Ph tisular, más
rápida será su acción.
Solubilidad en lípidos: a mayor solubilidad mayor la potencia.
Unión proteica: a mayor unión proteica más duración de actividad.
Suceptibilidad al bloqueo de los diferentes tipos de fibras nerviosas.
Como ya vimos, la fibra A delta, la cual es mielínica, lleva el dolor y por tanto es la más rápida,
mientras que la fibra C, la cual es amielínica, es la que mantiene el dolor. La fibra C es más sensible
a anestésicos locales.
Tipo de fibra Diámetro Mielina Velocidad de conducción
Sensibilidad al bloqueo
A delta 2-5 µm Poco mielinizadas 2-20 m/s +++
C 0,4-1,2 µm No mielinizadas 0,5-2 m/s ++++
Toxicidad.
Sucede por dosis altas del fármaco, o inyección inadvertida en espacio subaracnoideo o
intravascular.
El paciente empieza a decir que tiene mucho sueño y hormigueo alrededor de la boca.
Posteriormente empieza a hipotensarse y empieza a caer saturación de oxígeno. Si no se
actúa, puede entrar en paro respiratorio o hacer una convulsión tónico-clónica.
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Una anécdota, que llaman...
Un niño llega atragantado con semilla de mamón y un recién graduado le coloca
Lidocaína al 10% para que sea más fácil sacar el mamón, y no lo logró por lo que
siguió poniéndole más. Llegó al punto en el que se tranquilizó y luego empezó a
tener convulsiones tónico clónicas que no cedieron, y falleció. En este caso, habría
sido mejor colocar anestesia general para trabajar más tranquilamente.
Reacción alérgica:
Se presenta en menos de 1%, principalmente en los tipo éster.
Broncoespasmo.
Shock anafiláctico.
Angioedema con edema agudo de pulmon
Tx. Sintomático:
Epinefrina.
Esteroides.
Broncodilatadores.
SNC.
Mareo, tinitus, hormigueo peribucal, confusión. / Tx: Suero fisiológico IV, oxígeno
Sacudidas musculares, alucinaciones auditivas y visuales.
Convulsiones tónico-clónicas, inconsciencia, paro respiratorio.
Cardiaco.
Hipertensión, bradicardia.
Menor contractibilidad y compromiso de gasto cardiaco.
Hipotensión tardia.
Bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, paro circulatorio.
Tratamiento
Se da un manejo sintomático que incluye para las convulsiones tónico-clónicas una
benzodiacepina como diazepam o barbitúricos de acción corta como tiopental. Además de esto se
da hiperventilación con oxigenoterapia y en algunas ocasiones se necesitara un bloqueador
neuromuscular si la actividad convulsiva es violenta. Se debe conocer la intoxicación por
bupivacaina la cual es sobre todo a nivel cardiaco y muy difícil de controlar que con frecuencia lleva
a la muerte, su principal consecuencia es la hipotensión por lo que el tratamiento generalmente es
con fluidos (también la ppt menciona vasoconstrictores, inotrópicos e intubación).
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Clasificación:
Barbitúricos.
o Tiopental.
No barbitúricos.
o Ketamina.
o Propofol.
Anestesia regional.
Son relativamente sencillos e
importantes de conocer, por ejemplo
en el bloqueo intercostal se busca la
costilla afectada recordando que el
paquete neurovascular va en el borde
inferior de la costilla, se utiliza una
aguja pequeña (6-8mm)
introduciéndola donde está el
paquete asegurándose de introducir
la aguja en el canal y con poquitas
cantidades de anestesia es suficiente
para bloquear la conducción del
paquete afectado.
Cuando se hacen bloqueos se debe considerar la absorción según la región ya que entre más sea la
absorción se necesitan menos cantidad ya que existe el riesgo de intoxicación. La absorción será
mayor en el bloqueo de nervios intercostales, luego el bloqueo caudal, epidural, plexo braquial,
ciático-femoral, subcutáneo. En algunos casos se utilizan vasoconstrictores con el fin de economizar
lidocaína al reducir su absorción, generalmente con vasoconstrictores se usa una dosis de lidocaína
de 1:200,000 de epinefrina.
Recordar un par de cosas:
La parte no polar es la que se une al receptor en la membrana de la célula.
La sustancia para actuar debe estar en forma no ionizada.
Este cuadro es para explicar en qué lugares es más
utilizado cada tipo de anestésico (no se le dio mucha
importancia).
Tipo de anestesia
Sitio de acción Indicación Droga
Superficie
Terminal nerviosa de la piel y membranas mucosas
Odontología Cirugía Dignóstico
Tetracaina Lidocaina
Infiltración Terminales nerviosas subcutaneas
Odontología Cirugía
Procaina Lidocaina Bupivacaina
Conductiva (regional)
Mixto (terminal nerviosa y tronco nervioso)
Odontología Cirugía
Procaina Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Articaina
Espinal Raices espinales
Ginecología Urología Cirugía
Lidocaina Bupivacaina
Epidural Espacio epidural
Ginecología Urología Cirugía
Lidocaina Bupivacaina
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y este gráfico es para explicar mejor la
toxicidad de los anestésicos locales.
Anestésicos generales.
La palabra anestesia viene de dos terminaciones griegas y significa quitar la sensibilidad, los
anestésicos generales por lo tanto son drogas que:
Producen perdida de la sensación dolorosa de forma total o parcial.
Producen pérdida total de la conciencia, contario a la anestesia local.
Actúan en el Sistema Reticular Ascendente del cerebro medio y la corteza.
Historia.
Se le atribuye su descubrimiento a William Mortor aunque existe una controversia ya que al parecer
“le robo el mandado al profesor”. Los primeros utilizados para anestesia fueron el éter y el
cloroformo.
Los Hidrocarburos halogenados son:
Óxido nitroso que es un gas y compuesto inorgánico.
Halotano, enflurano, sevoflurano que son líquidos orgánicos y volátiles.
El mecanismo de acción clínico pasa por 4 etapas:
1: Analgesia sin amnesia.
2: Excitación.
3: Anestesia quirúrgica.
4: Depresión medular.
Mecanismo de acción.
A diferencia de los locales donde se conoce bien, en estos se duda de su mecanismo de acción, sin
embargo se habla de que bloquea o deforma los canales de Na, sin embargo el Dr. Menciona que lo
que hacen es deformarlos que lo de bloquear es falso y tampoco se puede decir claramente cuáles
son los canales que se deforman. Por otro lado reduce la velocidad de subida del potencial de
Poseen
toxicidad renal,
hepática y
cardiaca.
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acción y además existen “sitios receptores” pero son pocos selectivos. Pero realmente aun no se
sabe bien el mecanismo, solo se sospechan que pueden ser esos antes mencionados.
Etapas:
Inducción: se le coloca diazepam para la preparación antes de empezar el manejo de los
anestésicos.
Mantenimiento
Recuperación
Factores farmacocinéticos que afectan los anestésicos inhalados:
Solubilidad:
o Baja solubilidad: Oxido Nitroso, se disuelve poco en la sangre con una inducción
rápida. Baja dosis.
o Alta solubilidad: Halotano, Se disuelve en altas cantidades en sangre lo que produce
una recuperación lenta.
Grado de ventilación: Tasa de entrega del anestésico determina la concentración en el
alvéolo.
Presión Parcial del gas: es directamente proporcional a la concentración del anestésico en
la mezcla del gas inspirado.
Flujo sanguíneo alveolar: A más flujo sanguíneo alveolar mayor biodisponibilidad.
Esta es la clasificación de
los anestésicos generales.
Anestésicos generales por inhalación.
A. Hidrocarburos fluorinados.
Halotano: Buen relajante del músculo liso bronquial es hepatotóxico, pero no en el paciente
pediátrico. Además puede producir depresión del miocardio pero no se contraindica en
pacientes con enfermedades pulmonares.
Se debe diferenciar cuando son procedimientos como
colonoscopias donde lo que se usa es medicamentos como
midazolam o propofol. Y por ejemplo el midazolam lo que
produce es una amnesia retrógrada.
Anestesicos generales
Por inhalacion
Gases
Liquídos volátiles
Intravenosos
Barbituricos Ttiopental
No barbituricos
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Enflurano: produce una inducción y recuperación rápida, se elimina por el riñón por lo que
se contraindica en insuficiencia renal.
Sevoflurano: Es de baja solubilidad sangre/gas, con una inducción y recuperación rápida. A
igual que el isoflurano, muestra una adecuada estabilidad cardiovascular, la presión arterial
se mantiene dentro de los niveles normales.
Isoflurano: Biotransformación y toxicidad baja. No produce arritmias cardiacas por no
sensibilizar el corazón a las catecolaminas. Estabilidad del gasto cardiaco No aumenta la
presión endocraneana, ojo esto porque entonces se podría usar en pacientes que han
tenido trauma craneoencefálico.
B. Óxido nitroso.
Usualmente en este país no se utiliza, en otros países como Inglaterra se utiliza para curación
de heridas grandes ulceras, etc.
Se utiliza en combinación con otro anestésico como Tiopental.
Poco tóxico (riego de hipoxia en sobredosis) baja potencia, buena anestesia
No es relajante muscular.
Las funciones orgánicas se deprimen en grado mínimo y la recuperación es rápida.
Se usa como analgésico en procedimientos odontológicos y combinación con otras drogas
para anestesia general.
Anestésicos generales intravenosos .
Recordar la clasificación:
Barbitúricos: Tiopental que se usa mucho en pacientes con TCE para sedarlos y esperar que
baje la presión endocraneana.
No barbitúricos: Ketamina y Propofol.
Tiopental: es un barbitúrico de acción corta, altamente liposoluble y aumenta el efecto inhibitorio
de GABA, tiene eliminación hepática. Importante depresor respiratorio y miocárdico además no
aumenta la presión intracraneana por eso es el tratamiento de elección en TCE para generar una
sedación unos 4 a 5 días y con eso bajar la presión.
El Dr. Dice que lo que le interesa de todo esto es que sepamos las
diferencias básicas de eliminación y esas características, puede hacer
preguntas por ejemplo en un paciente con trauma de cráneo cual se le
podría aplicar (isoflurano) o en un paciente pediátrico (halotano).
Además esto prácticamente lo leyó de la presentación, al igual que el
oxido nitroso
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Propofol:
Es altamente liposoluble .
Mecanismo de acción desconocido.
Difunde a SNC y se redistribuye a tejidos rápidamente.
Causa dolor en el sitio de inyección.
Causa tremor, efecto depresor cardiaco a dosis altas
Ketamina:
Antagonista del ácido glutámico.
No usado como agente inductor.
Rápido, de acción corta (Procedimientos cortos) se utiliza en niños menores de 16 años.
Aumenta presión intracraneana, frecuencia cardiaca y presión arterial. Provoca sialorrea y
anestesia disociativa.
Relajantes neuromusculares.
Son análogos a la acetilcolina (despolarizantes) o pueden actuar como antagonistas a ella
misma (no despolarizantes).
Se utilizan como coadyuvantes de la anestesia quirúrgica para generar una completa
relajación muscular. Sin efectos depresores.
A. Bloqueadores no despolarizantes:
Bloquean el receptor nicotínico, evitando la unión de acetil colina a dicho receptor.
Curare “utilizado por nativos en Amazonas”. El curare no tiene ningún efecto si se ingiere,
por lo que la carne de un animal muerto por el curare no se convierte en venenosa, debido
a que es neutralizado por el ácido gástrico.
Tubocurarina.
Galamina.
Pancuronio.
El efecto puede ser revertido con el uso de un inhibidor de colinesterasa como la neostigmina o
edrofonio Pregunta de examen.
Tubocurarina:
Puede producir bloqueo gangliónico.
Médula adrenal puede ser bloqueada.
Puede causar hipotensión por liberación de histamina.
Puede inducir broncospasmo por acción de histamina.
Acción en 20 min y máxima duración aprox 2 horas.
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Pancuronio:
Mecanismo similar a tubocurarina.
No libera histamina
Es cinco veces más potente que la tubocurarina.
Galamina:
Mecanismo similar a la tubocurarina.
No causa liberación de histamina.
Bloquea el nervio vago cardiaco a nivel del receptor muscarínico produciendo taquicardia
sinusal.
Interacciones de los agentes no despolarizantes.
Es importante hacer una historia clínica detallada antes de la administración de anestésicos.
Anestésicos generales (halotano) pueden aumentar el efecto de estas drogas.
Bloqueadores de los canales de calcio pueden aumentar su acción.
Aminoglicósidos pueden potenciar el efecto de estos medicamentos.
Anticolinesterásicos (neostigmina y fisiostigmina) reducen su acción.
Contraindicados en pacientes con Miastenia-Gravis
B. Agentes despolarizantes:
Se unen al receptor nicotínico y actúan como la acetilcolina despolarizando la unión
neuromuscular
Produce parálisis flácida.
o Succinil colina.
Succinil colina:
Produce fasiculaciones para posteriormente generar una parálisis flácida.
No produce bloqueo ganglionar.
Produce una liberación leve de histamina.
Acción corta.
Metabolismo por medio de colinesterasa plasmática.
Efectos adversos de la succinil colina:
Presencia de colinesterasa atípica.
o 1:2800 personas heredan colinesterasa atípica. Si la acetilcolinesterasa es atípica se
acumula la acetilcolina prolongando la despolarización, lo que conlleva a una
parálisis flácida. En estos pacientes se debe evitar la administración de succinil
colina porque empeoraría el cuadro. Lo que hay que hacer es esperar a que pase el
efecto poco a poco.
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o Si al paciente con parálisis flácida se le coloca un bloqueador no despolarizante, lo
que pasaría es que se bloquearía la placa neuromuscular, por lo que el paciente
tendría que estar recibiendo ventilación mecánica. Por lo general a las 24 horas el
paciente se recupera.
Arritmias.
Hipertermia maligna (rigidez muscular e hiperpirexia) al asociarse con halotano en
individuos genéticamente susceptibles. Tratamiento: Compresas frías y dantroleno.
Hipercalemia en individuos que han sufrido un trauma.
Anticolinesterasas reversibles.
Actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa, prolongando el efecto de la acetilcolina y
aumentando la tensión muscular.
Neostigmina:
Compuesto sintético polar; mala absorción. No atraviesa barrera hematoencefálica por su
estructura cuaternaria.
Duración de acción 2-4 horas, predomina en músculo esquelético.
Se utiliza en casos de obstrucción intestinal para aumentar la motilidad .
Se utiliza en pacientes con retención urinaria.
Utilizado como antídoto de la tubocurarina y de otros bloqueadores competitivos de la
placa neuromuscular.
Se usa en tratamiento sintomático de la miastenia-gravis.
Efectos adversos.
Salivación.
Bochornos.
Disminución de la presión arterial.
Nauseas.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Broncoespasmo.
Fisostigmina:
Derivado alcaloide de una planta.
Estimula receptores muscarínicos y nicotínicos.
Penetra bien SNC.
Aumenta motilidad de tracto gastrointestinal y de vejiga, de elección en vejiga
neurogénica.
Útil en tratamiento en sobredosis con atropina, fenotiacinas y antidepresivos
tricíclicos.
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Edrofonio:
Similar en acción a neostigmina, excepto en que posee absorción más rápida con una
duración corta (10-20 min).
Tratamiento de miastenia-gravis.
Anticolinesterasas irreversibles.
Organofosforados:
o Compuestos que se unen a acetilcolina irreversiblemente.
o Conducen a una sobrestimulación colinérgica, con una parálisis muscular y
convulsiones. Ejemplo, paratión: es un plaguicida organofosforado prohibido
en todas sus formulaciones y usos por ser dañino para la salud humana; animal
y el ambiente.
Reactivador de la colinesterasa:
o Pralidoxima
– Puede reactivar la colinesterasa inhibida.
– Debe administrarse en las primeras 4 horas.
– Se utiliza en conjunto con atropina
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