ANATOMIA CHIRURGICALA A FICATULUI

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUIn secolul XIX, ficatul era mprit anatomic n patru lobi: doi lobi majori lobul stng i lobul drept, desprii de ligamentul falciform i doi lobi minori lobul ptrat (von Haller) i lobul caudat (Spiegel).

n 1898 Cantlie descrie scizura principal care, dei invizibil pe suprafaa ficatului, mparte organul n dou poriuni (pentru care se prefer n prezent denumirea de hemificat) de dimensiuni relativ egale.

Ficatul in situ este basculat ctre dreapta, posterior i n jos, astfel nct sectorul paramedian drept devine anterior i se situeaz deasupra i chiar puin la dreapta sectorului lateral, care devine posterior. De aceea, pe ficatul in situ, pediculii sectoriali ai hemificatului drept aproape se suprapun ntr-o inciden antero-posterioar (n plan sagital).

Cele trei elemente ale pediculului portal (artera hepatic, vena port i canalul biliar) se reunesc n interiorul ficatului, fiind nvelite ntr-o singur teac glissonian provenit la rndul ei din prelungirea intrahepatic a capsului Glisson devenind astfel pediculi glissonieni.

Pediculi glissonieni sunt de tip terminal i se distribuie unei arii hepatice foarte bine delimitate. Ligatura unui pedicul glissonian conduce la ischemia i necroza ariei respective.Distribuia intrahepatic a pediculilor glissonieni este cea care determin mprirea ficatului ntr-un hemificat drept i unul stng, sectoare i segmente.

Din punct de vedere chirurgical, importana pediculilor glissonieni este dubl: elementele pedicului pot fi secionate i ligaturate mpreun posibilitatea unor anomalii care s se distribuie altor teritorii este practic exclus.

Artera hepatic (AH)

Asigur circa 25% din fluxul sanguin hepatic i circa 50% din oxigenarea ficatului.

Artera hepatic comun, ram din trunchiul celiac, are iniial un traiect orizontal, la nivelul cruia emite artera gastro-duodenal, apoi se ndreapt cranial ctre hilul hepatic, emite recurent artera gastric dreapt (piloric), dup care devine artera hepatic proprie. Aceasta se divide la niveluri variabile n dou ramuri:

artera hepatic stng (AHS) continu traiectul ascendent n extremitaea lateral stng a ligamentului hepato-duodenal, emite deseori o ramur pentru segmentul IV al ficatului (artera hepatic medie) i cteva ramuri mai mici pentru lobul caudat, dup care ptrunde n parenchimul hepatic la nivelul extremitii stngi a plcii hilare, unde se divide n ramuri pentru segmentul II (posterior) i ramuri pentru segmentul III (anterior). Mai rar aceast diviziune se poate face la nivelul hilului. artera hepatic dreapt (AHD) are un traiect mai lung, ascendent i ctre dreapta, trecnd napoia canalului coledoc i a canalului hepatic drept. Uneori, ramul pentru segmentul IV se poate desprinde din artera hepatic dreapt.

Au fost descrise 6 tipuri de vascularizaie arterial a ficatului, de foarte mare importan n transplantul hepatic:

Tipul 1: cel descris mai sus, cu artera hepatic avnd originea n trunchiul celiac i bifurcndu-se n dou ramuri, dreapt i stng.

Tipul 2: n care exist o arter hepatic stng, ram din artera gastric stng (coronar), care merge spre ficat n micul epiploon i ptrunde n parenchim la nivelul recesului Rex. Aceasta poate fi accesorie, cnd exist i un ram stng bine reprezentat din artera hepatic comun, sau poate nlocui complet artera hepatic stng (replaced lef artery).n acest caz, ligatura arterei trebuie evitat deoarece poate determina necroz hepatic. n cazul prelevrii ficatului pentru transplant, aceast arter trebuie neaprat conservat, iar n cursul unei manevre Pringle trebuie clampat separat.

Tipul 3: n care exist o arter dreapt, ram din artera mezenteric superioar; provine din primii centimetri ai arterei mezenterice superioare, capt un traiectascendent, mergnd n spatele canalului biliar i lateral de vena port, dup care intr n ficat la extremitatea dreapt a plcii hilare. i aceast arter poate fi accesorie sau poate nlocui complet artera hepatic dreapt (replaced right hepatic artery). Va fi ligaturat separat n cursul hepatectomiilor i va fi obligatoriu prezervat n cursul recoltrii ficatului pentru transplant. Tipul 4: cnd sunt ntlnite ambele variante, fiind prezente att ramul hepatic stng din artera gastric stng, ct i ramul drept din artera mezenteric superioar.

Tipul 5: artera hepatic comun din artera mezenteric superioar (totally replaced hepatic artery), este o variant mai rar, n care trunchiul principal provine din artera mezenteric superioar. n acest caz, ficatul nu primete nici un ram din trunchiul celiac. Artera hepatic se plaseaz posterior n pediculul hepatic i emite aceleai ramuri (a. gastro-duodenal i a. gastric dreapt), dup care se bifurc n cele dou ramuri, drept i stng. Tipul 6: foarte rar ntlnit, cnd artera hepatic comun provine direct din aort.

Arterele hepatice sunt artere de tip terminal, fr comunicri intrahepatice ntre teritoriile lor. De aceea, ligatura unei artere atrage imediat ischemia teritoriului subiacent, ceea ce se poate observa prin shimbarea de culoare a parenchimului hepatic. Totui, pe de o parte datorit oxigenului adus de sistemul port, iar pe de alt parte datorit colateralelor care intr n ficat pe calea ligamentelor (falciform, coronar, triunghiulare), ligatura unei artere hepatice poate s nu se soldeze cu necroza teritoriului aferent. Pe ficatul transplantat ns, unde asemenea colaterale nu exist conssecinele trombozei arteriale sunt mult mai severe. Ele se reflect mai repede i mai pronunat asupra arborelui biliar, care primete oxigen aproape exclusiv pe cale arterial (fa de hepatocit, care primete oxigen i din fluxul portal) i duc la pierderea ficatului, cu necesitatea de retransplantare.

Vena port (VP)

Asigur 75% din fluxul sanguin al ficatului i circa 50% din oxigenul adus n ficat. Dup ce ia natere la nivelul istmului pancreatic prin unirea venei mezenterice superiaore cu trunchiul spleno-mezenteric, vena capt un traiect ascendent de circa 8-9 cm, mai nti retropancreatic i apoi n pediculul hepatic, posterior de canalul coledoc i de artera hepatic. Trunchiul principal mai primete ca afluent vena gastric stng, dup care se divide n dou ramuri:

vena port stng (VPS) are un traiect orizontal de circa 4 cm. La nivelul hilului emite rareori un ram pentru segmentul IV i, constant, cteva mici ramuri posterioare pentru segmentul I (lobul caudat). Vena ptrunde n ficat la nivelul extremitii stngi a plcii hilare, unde se curbeaz anterior, dnd natere recesului lui Rex, la nivelul cruia iau natere ramurile pentru segmentele hemificatului stng.

vena port dreapt (VPD) este mai scurt, ceea ce se explic prin originea filogenetic mai nou a hemificatului drept. Dup un traiect de circa 0,5-1 cm, VPD intr n ficat la extreitatea dreapt a plcii hilare. Posterior emite un ram pentru procesul caudat i apoi se divide n cele dou ramuri sectoriale anterior (paramedian) (VPDA) i posterior (lateral) (VPDP).

Pot fi ntlnite o serie de variaii anatomice ale venei porte:

la stnga variaiile se refer la numrul ramurilor segmentare. Dac pentru segmentul II ntlnim n general un singur ram, pentru segmentul III exist mai frecvent dou sau trei ramuri, iar pentru segmentul IV pot exista pn la zece ramuri care, la rndul lor, pot fi situate n dou planuri (anterior i posterior); la dreapta, variaiile sunt mai importante:

-n peste 20% din cazuri, cele dou vene, anterioar i posterioar, au origine distinct din trunchiul port

- n peste 30% din cazuri, ramurile segmentelor VI i VII au origine distinct din vena port dreapt.

Calea biliar principal (CBP)

Ia natere imediat sub placa hilar prin unirea celor dou canale hepatice, drept i stng. Cele dou canale hilare sunt coninute n grosimea plcii hilare. Canalul hepatic stng (CHS) primete una sau mai multe ramuri din segmentul IV i una sau mai multe ramuri mici din segmentul I. Canalul hepatic drept (CHD) primete 1-2 ramuri de la nivelul procesului caudat.Dintre posibilele variante biliare, cea mai comun este aceea n care unul din canalele sectoriale drepte (anterior sau posterior) se deschide n canalul hepatic stng. Pentru a se deschide n canalul hepatic drept, canalul sectorului posterior (segmentele VI, VII) descrie o curb cu concavitatea anterioar, ce nconjoar pediculul glissonian al sectorului anterior (segmentele V, VIII), cunoscut sub numele de curba lui Hjrtso. Aceast dispoziie anatomic poate predispune la lezarea canalului biliar n cursul ligaturii pediculului glissonian al sectorului anterior.

La nivelul hilului hepatic cele trei elemente ale pediculului, artera hepatic, vena port i CBP sunt separate, cu artera la stnga i canalul la dreapta n plan anterior i vena port la mijloc, n plan posterior.

Ulterior, dup ce ptrund n parenchimul hepatic, ele se reunesc n aceeai teac glissonian, cptnd denumirea de pediculi glissonieni. De aceea, n continuare, ramificaiile intrahepatice sunt ramificaii ale pediculilor glissonieni i ele determin segmentaia modern a ficatului. Vena port este elementul principal al pediculilor hepatici, care se mai numesc, de aceea, pediculi portali.

Distribuia pediculilor portali, distribuia modal determin, la rndul ei, segmentaia ficatului.

Pediculii portali primari

Pediculul portal drept (PPD)Este foarte scurt, 1-2 cm, i dup ce ptrunde n ficat se divide foarte repede n doi pediculi secundari (sectoriali):

Pediculul glissonian drept anterior (PGDA), care se distribuie sectorului anterior (paramedian). Se desprinde perpendicular de pe faa anterioar a pediculului primar drept, dup care se divide n doi pediculi teriari:

-pediculul glissonian pentru segmentul V

-pediculul glissonian pentru segmentul VIII

Pediculul glissonian drept posterior (PGDP), care se distribuie sectorului posterior (lateral) i care se mparte n doi pediculi teriari:-pediculul glissonian pentru segmentul VI

-pediculul glissonian pentru segmentul VII

Pediculul portal stng (PPS)Este mai lung, 3-4 cm, i se ntinde de la nivelul bifurcaiei celor trei elemente, pn la nivelul extremitii stngi a plcii hilare (aria hilaro-ponto-ombilical), unde formeaz recesul lui Rex, la nivelul cruia se inser ligamentul ombilical. La nivelul recesului lui Rex iau natere pediculii secundari:

Pediculul glissonian stng medial (PGSM), care merge ctre dreapta i se distribuie segmentului IV Pediculul glissonian stng lateral (PGSL), care intr n parenchimul lobului stng al ficatului i se mparte n doi pediculi glissonieni:

pediculul glissonian pentru segmentul III

pediculul glissonian pentru segmentul II

Pediculii portali dorsali (ai lobului caudat)

Pentru loul caudat se ntlnesc trei pediculi care iau natere de pe faa posterioar a pediculilor portali primari drept i stng. Doi pediculi provin din pediculul portal stng i se distribuie poriunii libere a lobului caudat, iar un pedicul provine din pediculul portal drept i se distribuie procesului caudat.

Distribuia intrahepatic a pediculilor glissonieni mparte ficatul n:

Un hemificat drept i unul stng Patru sectoare Opt segmente (sau nou dac lum n consideraie i poriunea paracav a lobului caudat care constituie segmentul IX).Dac separarea n teritoriile de mai sus este dat de ramificaiile venei porte, graniele dintre aceste diviziuni dunt delimitate de cele trei vene hepatice. Acestea sunt tributare venei cave inferioare i se formeaz intrahepatic, unde peretele lor, foarte subire, este n contact direct cu parenchimul hepatic.

Venele hepatice

Sistemul venelor hepatice se compune din trei trunchiuri principale: Vena hepatic dreapt (VHD)Are calibrul cel mai mare i msoar circa 11-12 cm n lumgime. Dreneaz cea mai mare parte a sngelui venos din hemificatul drept. Traiectul su corespunde scizurii laterale drepte a ficatului care nu are expresie pe suprafaa acestui organ , dar se ntinde, aproximativ, de la nivelul marginii drepte a venei cave inferioare (VCI) pn la jumtatea distanei dintre patul colecistului i extremitatea lateral dreapt a ficatului. Primete circa 11-12 ramuri de la nivelul sectoarelor anterior i posterior ale hemificatului drept.

n traiectul su intrahepatic este desprit de vena hepatic medie prin pediculul glissonian drept secundar anterior (paramedian), n timp ce pediculul glissonian drept secundar posterior(lateral) trece pe dinapoia venei. Se deschide pe marginea drept a VCI, deasupra locului n care se deschide trunchiul comun al venelor hepatice medie i stng.

Diametrul su este dependent de numrul i calibrul venelor hepatice accesorii (vide infra), n mod particular al venei hepatice drepte inferioare (care dreneaz segmentul VI direct n VCI). Cu ct aceste vene sunt mai numeroase i de calibru mai important, cu att vena hepatic dreapt are un calibru mai redus i invers.

Vena hepatic medie (VHM)Este considerat axul vascular principal al ficatului i se afl situat n planul scizurii principale, care desparte hemificatul drept de hemificatul stng. La suprafa se proiecteaz dup linia descris de Cantlie, care se ntinde de la marginea stng a VCI suprahepatic, pn la nivelul patului colecistic. Dreneaz snge venos de la nivelul segmentului IV i al sectorului anterior (paramedian) drept. Ia natere la nivelul fundului vezicii biliarei, dup ce trece deasupra bifurcaiei portale principale de la nivelul hilului, primete mai multe ramuri colaterale la snga i la dreapta; n poriunea terminal se unete cu vena hepatic stng i formeaz un trunchi comun care se deschide n VCI.

Traiectul extrahepatic al VHM este foarte scurt. Dintre cele trei vene hepatice, prezint cele mai mari dificulti n privina izolrii i secionrii extrahepatice. Din cauza riscului de sngerare sau embolie gazoas pe care l comport manevrele de izolare i seciune extrahepatic a venei, este recomandabil ca abordul venei s fie efectuat intraparenchimatos. Vena hepatic stng (VHS)Are un traiect superficial, corespunznd scizurii laterale stngi, al crei traiect aproximativ la suprafaa ficatului se ntinde de la marginea stng a VCI pn la mijlocul marginii stngi a hemificatului stng. Dreneaz sngele venos din segmentele II i III ale ficatului i parial snge venos din segmentul IV. n cele mai multe cazuri se unete cu VHM i formeaz un trunchi comun care se deschide n VCI.

Poate fi reperat uor, n special urmnd calea ligamentului venos al lui Arantius, care se inser la nivelul VHS. Traiectul extrahepatic este suficient de lung pentru ca abordul ei chirurgical s fie fcut n afara ficatului.

Venele lobului caudatPot fi ntre 1 i 7, care se deschid direct n VCI, pe faa ei anterioar i dreneaz poriunea liber a lobului caudat (vene superioare i mijlocii) i procesul caudat (vene inferioare).

Venele accesorii ale hemificatului dreptAu numr i calibru variabil, sunt scurte, dreneaz segmentele posterioare ale hemificatului drept direct n VCI, n segmentul ei retrohepatic. Numrul i calibrul venelor accesorii sunt n relaie direct cu calibrul venei hepatice drepte. Cnd VHD are un calibru important, ea dreneaz cea mai mare parte din sngele venos al hemificatului drept, iar venele accesorii sunt n numr i de calibru mic sau chiar pot s lipseasc. Dac VHD este de calibru mijlociu, se ntlnete aproape mereu o ven posterioar sau postero-inferioar, de circa 0,5-1 cm diametru, care dreneaz de obicei segmentul VI i care se deschide direct n VCI (vena hepatic dreapt inferioar). Dac VHD este de calibru mic, exist ntotdeauna o ven de calibru important (pn la 1,8 cm diametru) care dreneaz cea mai mare parte a sngelui venos din sectorul lateral al hemificatului drept; n asemenea situaii, sectorul paramedian (segmentele V i VIII) este drenat aproape integral de sistemul venei hepatice mijlocii.Dac nu exist legturi colaterale ntre pediculii glissonieni, exist, n schimb, numeroase colaterale ntre teritoriile ceor trei vene hepatice, ceea ce face ca ligatura uneia dintre ele s nu conduc automat la necroza teritoriului pe care l dreneaz.

Scizurile ficatului

Planurile n care se afl venele hepatice se numesc scizuri portale, deoarece delimiteaz teritorii definite de distribuia pediculilor glissonieni, n timp ce planurile n care se afl pediculii portali se numesc scizuri hepatice.

Scizurile cu importan chirurgical sunt dou scizuri portale (medie i dreapt) i o scizur hepatic (scizura porto-ombilical), la care se poate aduga i planul transvers.

Scizura medie (principal)Corespunde traiectului intrahepatic al venei hepatice medii, traiect care este considerat axa vascular a ficatului. Scizura principal este o adevrat cale regal a chirurgiei hepatice. Pe faa diafragmatic, scizura principal se ntinde de la mijlocul fosetei cistice pn la marginea stng a VCI. Pe faa visceral, proiecia scizurii se ntinde de la mijlocul fosetei cistice pn la nivelul treimii laterale drepte a bifurcaiei pediculului portal primcipal la nivel hilar, de unde se continu trecnd prin procesul caudat pn la nivelul VCI. Pe faa posterioar a ficatului, scizura principal trece printr-un plan sagital de-a lungul VCI.

Scizura principal formeaz cu suprafaa inferioar a ficatului un unghi de 75-800, deschis la stnga. Scizura principal urmeaz axul fosetei cistice. Scizura principal nu intersecteaz VCI dect la nivelul marginii postero-superioare a ficatului, n rest VCI este separat de hemific atul drept i de cel stng prin segmentul dorsal.

Scizura lateral dreaptCorespunde traiectului intrahepatic al venei hepatice drepte i separ sectorul anterior (paramedian) de cel posterior (lateral) al hemificatului drept. Pe faa diafragmatic urmeaz mai nti linia de inserie a foiei drepte a ligamentului coronar pn la 3-4 cm deasupra originii ligamentului triunghiular drept. Din acest loc, scizura se curbeaz anterior, ajungnd ntr-un punct situat pe marginea anterioar a ficatului, la mijlocul distanei dintre foseta cistic i marginea lateral dreapt a ficatului.Pe suprafaa inferioar a ficatului, scizura lateral dreapt merge paralel cu marginea dreapt a vezicii biliare pn la nivelul anului (incizurii) Gans, dup care intersecteaz procesul caudat, pentru a se termina pe marginea lateral dreapt a VCI.

Pe faa posterioar a ficatului, scizura lateral dreapt merge paralel cu VCI i se termin la nivelul marginii posterioare i superioare a ficatului, aproximativ la 1 cm la dreapta VCI. Scizura lateral dreapt formeaz un unghi de circa 300 cu faa inferioar a ficatului.

Scizura lateral stngPe faa superioar a ficatului se ntinde de la marginea stng a VCI pn la un punct situat aproximativ la mijlocul marginii laterale stngi a ficatului. De la acest punct, scizura se continu pe faa inferioar a ficatului pn la nivelul marginii stngi a VCI. n planul acestei scizuri se ntlnete vena hepatic stng. Scizura lateral stng desparte segmentul II al hemificatului stng, situat postrior, de segmentele III i IV, situate anterior. Scizura porto-ombilicalEste singura scizur care are expresie pe suprafaa extern a ficatului i este singura scizur care conine un pedicul glissonian i nu o ven hepatic.Pe faa diafragmatic, la nivelul scizurii ombilicale, se afl inseria ligamentului falciform, n timp ce pe faa visceral reperele scizurii ombilicale sunt reprezentate de ligamentul ombilical, n jumtatea anterioar i de ligamentul venos al lui Arantius, n jumtatea posterioar.Scizura porto-ombilical formeaz cu faa inferioar a ficatului un unghi de 45-550, deschis la stnga i desparte lobul stng clasic (segmentele II i III) de segmentul IV.n anatomia chirurgical a ficatului mai exist dou planuri importante, amndou reprezentate pe faa visceral de hilul hepatic.

Planul transvers (PT)

Se proiecteaz perpendicular pe hil i merge de la nivelul feei inferioare pn pe faa superioar, pe faa inferioar a ficatului corespunde anul hilar prelungit la dreapta i la stnga pn la cele dou margini ale ficatului, n timp ce pe faa superioar a ficatului nu are nici un fel de expresie. Acest plan determin mprirea sectorului anterior (paramedian) al hemificatului drept ntr-un segment ventral (segmentul V) i unul dorsal (segmentul VIII), precum i mprirea sectorului posterior (lateral) al hemificatului drept ntr-un segment ventral (segmentul VI) i un segment dorsal (segmentul VII). Din punct de vedere chirurgical, planul transvers este important pentru rezecia izolat a segmentelor V, VI, VII i VIII, pentru subsegmentectomiile IVa i IVb, precum i o serie de rezecii hepatice transverse, ca rezecia de subsegment IVb i de segment V pentru neoplasmul de colecist.

Planul oblic de proiecie hilarTrece prin hil, la nivelul feei inferioare, iar la nivelul feei superioare intersecteaz deschiderea venelor hepatice n VCI, desparte ficatul ventral anatomic i funcional (segmentele II, III, IV, V, VI, VII i VIII), de ficatul dorsal (segmentele I i IX). Segmentele ce alctuiesc ficatul dorsal se afl situate napoia pediculului portal i n strns relaie cu VCI, avnd pediculi afereni i efereni proprii.

Planul oblic de proiecie hilar corespunde unei scizuri hepatice veritabile, scizura dorsal, important din punct de vedere chirurgical n: rezecia izolat a lobului caudat, rezeciile hemificatului drept, hemificatului stng sau a segmentelor din fiecare hemificat situate deasupra lobului caudat. Este important i n tehnica de abord parenchimatos posterior al pediculului hepatic (Launois), care se bazeaz pe deschiderea acestei scizuri.

Unitile morfo-funcionale ale ficatului

Fa de terminologia clasic, se prefer n prezent renunarea la termenul de lob i la echivalentul su chirurgical de lobectomie i nlocuirea lor cu cei de hemificat i hepatectomie.Segmentul I poate fi considerat o unitate separat, care este n acelai timp segment, dar i lob (pediculii si glissonieni provin direct din pediculul glissonian primar, iar venele sale se deschid direct n VCI).

Segmentul IV primete pediculi glissonieni de ordinul doi (secundari) i se ncadreaz mai curnd n definiia unui sector, dect a unui segment (care primete un pedicul glissonian teriar).

Un alt teritoriu care merit o delimitare separat este aa-numitul mezoficat.

Mezoficatul este teritoriul drenat de vena hepatic medie, care include segmentul IV, la stnga i segmentele V i VIII la dreapta. Dei nu are un pedicul glissonian propriu care s l defineasc, acest teritoriu este de multe ori rezecat n cursul mezohepatectomiei sau hepatectomiei centrale. Mezoficatul este delimitat la stnga de scizura porto-ombilical i la dreapta de scizura lateral dreapt, iar inferior de placa hilar. Nu are reprezentare pe faa posterioar i reprezint circa 43% din totalul volumului hepatic. Are doi pediculi glissonieni:

Pediculul sectorului anterior (paramedian) drept, care este un pedicul glissonian secundar Pediculul segmentului IV, care poate fi considerat att pedicul secundar ct i teriar.

Drenajul venos al mezoficatului este asigurat de artera hepatic medie, de ramuri stngi ale venei hepatice drepte i de vene intersegmentare.

Unitile morfo-funcionale ale ficatului sunt:

Hemificatul stng: 28-30% din volumul hepatic total, are un pedicul glissonian primar i este drenat de vena hepatic stng i de ramurile stngi ale venei hepatice medii. Dup ramificaiile intrahepatice ale venei porte, planul ligamentului falciform i rotund, continuat de ligamentul venos, hemificatul stng se mparte n: Lobul stng clasic, situat lateral de ligamentul falciform, cuprinde segmentul II posterior i segmentul III anterior, reprezint 15% din volumul hepatic total, are un pedicul glissonian secundar, iar drenajul venos este asigurat de vena hepatic stng. Este mprit de planul scizurii laterale stngi n dou segmente:

-segmentul II (dorsal), delimitat la stnga de maarginea stng a ficatului, la dreapta de scizura porto-ombilical i anterior de scizura lateral dreapt. Are un pedicul glissonian teriar i este drenat de ramurile dorsale ale venei hepatice stngi.

-segmentul III (ventral), delimitat la stnga de marginea stng a ficatului, la dreapta de scizura porto-ombilical i dorsal de scizura lateral stng. Are un pedicul glissonian teriar i este drenat de ramurile anterioare ale venei hepatice stngi.

Segmentul IV, situat ntre scizura porto-ombilical i scizura principal. Poate fi subdivizat de ctre planul transvers n subsegmentul anterior (IVb) care este mobil, reprezentnd clasicul lob ptrat i subsegmentul posterior (IVa) care este fix i, pe faa dorsal, este n contact strns cu vena cav. Reprezint 13% din volumul hepatic total. Are un pedicul glissonian care poate fi considerat secundar sau teriar. Drenajul venos este asigurat de ramurile stngi ale venei hepatice medii i de ramuri intersegmentare.

-segmentul I, clasicul lob caudat, este individualizat anatomic. Uneori nu exist nici o conexiune sau exist doar o punte parenchimatoas foarte subire ntre lobul caudat i hemificatul stng. Pe de alt parte, lobul caudat se continu cu hemificatul drept prin procesul caudat i primete cel puin un pedicul portal din pediculul hemificatului drept. Lobul caudat reprezint circa 7% din volumul hepatic, are trei pediculi glissonieni primari i dreneaz drect n VCI prin intermediul venelor spiegeliene.

Hemificatul dreptReprezint 65% din volumul total al ficatului. Are un pedicul glissonian primar i este drenat de vena hepatic dreapt, de venele accesorii ale hemificatului drept i de ramurile drepte ale venei hepatice medii. Are un pedicul scurt, care se divide rapid n doi pediculi sectoriali, corespunztor celor dou sectoare ale hemificatului drept: Sectorul anterior (paramedian), demarcat medial de scizura principal i lateral de scizura lateral dreapt, care urmeaz traiectul venei hepatice drepte. Vena hepatic dreapt se afl ntr-un plan oblic, orientat de la stnga la dreapta i dinspre marginea superioar spre cea inferioar, plan care nu are expresie pe suprafaa ficatului, corespunznd unei linii imaginare ntre marginea dreapt a VCI i mijlocul distanei dintre fosa vezicii biliare i marginea lateral a hemificatului drept. Sectorul anterior reprezint circa 30% din volumul hepatic. Are un pedicul glissonian secundar i este drenat de ramurile stngi ale venei hepatice drepte i de ramurile drepte ale venei hepatice mijlocii. Sectorul anterior este subdivizat de distribuia intrahepatic a pediculului glissonian n dou segmente. Limita ntre cele dou segmente este situat aproximativ la nivel hilar i este reprezentat de PT.

Segmentul V (ventral), care pe faa diafragmatic se proiecteaz de-a lungul unei arii delimitate la dreapta de planul scizurii laterale drepte, la stnga de planul scizurii principale i posterior de planul transvers. Pe suprafaa inferioar a ficatului se proiecteaz de-a lungul unei arii triunghiulare delimitat de scizura principal i de scizura lateral dreapt i avnd vrful la nivelul plcii veziculare. Segmentul V are un pedicul glissonian teriar i este drenat de ramurile stngi ventrale ale venei hepatice drepte i de ramurile drepte ventrale ale venei hepatice medii.

Segmentul VIII (dorsal), se proiecteaz de-a lungul unei arii delimitat pe faa superioar, la stnga de scizura principal, la dreapta de scizura lateral dreapt i ventarl de planul transvers. Segmentul VIII nu este reprezentat nici pe faa inferiaor, nici pe cea posterioar a ficatului. Are un pedicul glissonian teriar, ioar drenajul venos este asigurat de ramurile stngi dorsale ale venei hepatice drepte i de ramurile drepte dorsale ale venei hepatice medii. Sectorul posterior (lateral) care este poriunea situat lateral de scizura lateral dreapt. Reprezint circa 35% din volumul hepatic, are un pedicul glissonian secundar, iar drenajul venos este asigurat de ramurile drepte ale venei hepatice drepte i de venele accesorii. Acelai plan transvers care mparte sectorul paramedian n segment ventral i dorsal, se continu spre dreapta i mparte sectorul lateral n dou segmente:-Segmentul VI (ventral) are o arie de proiecie att la nivelul feei superiaore, ct i a celei inferioare a ficatului, delimitat la stnga de scizura lateral dreapt i dorsal de planul trnsvers. Are un pedicul glissonian teriar i un drenaj venos asigurat de ramurile ventrale ale venei hepatice drepte i de venele accesorii.

-Segmentul VII (dorsal) se proiecteaz pe o arie reprezentat att pe faa superioar ct i pe cea posterioar a ficatului, fiind delimitat la stnga de scizura hepatic dreapt i anterior de PT. Are un pedicul glissonian teriar, iar drenajul venos este asigurat de ramuri dorsale ale venei hepatice drepte i de vene accesorii.

Clasificarea rezeciilor hepaticen funcie de planul de rezecie: Anatomice (reglate, tipice) o astfel de rezecie urmeaz planul uneia din scizuri: lateral dreapt, porto-ombilical sau lateral stng, iar n cazul rezeciilor transverse urmeaz unul din planurile scizurale i planul transvers. Se nsoesc de o pierdere mai mic de snge i de o rat mai sczut a complicaiilor necrotice la nivelul parenchimului hepatic restant. Non-anatomice (nereglate, atipice) n care planul de rezecie intersecteaz planul scizurilor hepatice i nu urmeaz o linie regulat. Salveaz maximum de parenchim hepatic. Exemplul tipic n care se prefer aceast rezecie este ablaia hemangioamelor hepatice care se efectueaz n planul de clivaj dintre tumoare i parenchimul hepatic adiacent. De asemenea, la bolnavul cu hepatom pe ciroz, o rezecie non-anatomic ntr-un plan situat la circa 1 cm de tumoare este considerat suficient din punct de vedere oncologic i grevat de cel mai mic risc de decompensare postoperatorie.n funcie de momentul ligaturii pediculului aferent:

Controlate: cnd pediculul este ligaturat nainte de sciunea parenchimului, iar ligatura conduce la delimitarea teritoriului hepatic ce urmeaz a fi ndeprtat. Necontrolate: cnd rezecia se face de-a lungul unui plan de seciune dinainte stabilit, iar elementele pediculului se ligatureaz n cursul diseciei parenchimului.n funcie de cantitatea de parenchim hepatic ndeprtat:

Majore: cnd se rezec cel puin dou segmente hepatice

Minore: cnd se rezec numai un segment, sau mai puin de un segment.

O clasificare mai veche, aparinnd lui Bismuth, mparte rezeciile hepatice n dou categorii:

Majore: cnd sunt ndeprtate cel puin trei dintre segmentele ficatului Minore: cnd este ndeprtat o poriune de ficat mai mic sau egal cu dou segmente.

Este preferabil s se renune la aceast mprire, termenul de rezecii minoreputnd crea o fals senzaie de rezecie facil, ceea ce n practic poate s nu se verifice. Pentru rezeciile hepatice care ndeprteaz mai puin de trei segmente ale ficatului, autorul prefer termenul de hepatectomii limitate.Ce cantitate de parenchim hepatic poate fi rezecat?

Consecina imediat a unei rezecii hepatice este reducerea cantitii de parenchim hepatic, ceea ce expune bolnavul la riscul unei insuficiene hepatice acute. nainte de efectuarea oricrei rezecii hepatice trebuie evaluat cantitatea de parenchim hepatic ce va rmne. Aceasta se poate face n prezent preoperator, cu ajutorul volumetriei hepatice calculate pe baza datelor examenului computer tomografic sau a RMN.

La un bolnav cu ficatul sntos, cantitatea de parenchim hepatic ce poate fi rezecat poate ajunge pn la 75-80%. O alt manier de a aprecia cantitatea de parenchim hepatic necesar supravieuirii este derivat din studiile efectuate la donatorii de ficatn cazul transpalntului cu ficat de la donator viu (living-related). Se consider c este nevoie de a pstra o cantitate de parenchim hepatic egal cu cel puin 1% din greutatea corporal a pacientului. n cazul ficautlui sntos, periaoda critic este cea postoperatorie imediat. ntruct procesul de regenerare demareaz rapid i se reface progresiv masa de hepatcite pn la valorile preoperatorii.La cirotic, clasificarea Child-Pugh este utilizat pentru aprecierea rezervei funcionale a ficatului, n funcie de care se poate stabili cantitatea de parenchim hepatic ce urmeaz a fi rezecat. n cirozele Child A rezecia trebuie s ndeprteze sub 50% din parenchimul hepatic, n cirozele Child B sub 24%, iar n cirpzele Child C sub 17,5%. n cazul ficatului cirotic, procesul de regenerare posthepatectomie are loc ntr-o msur mult mai mic.

Aici pun Tradus din francezTehnici de rezecie hepatic

1. Instrumentar i dotarea slii de operaiea) Trusa de chirurgie hepatic n care sunt incluse pe lng instrumentele obinuite de chirurgie general i instrumente de chirurgie vascular (buldogi, pense Satinsky, pense vasculare fine, tourniquet), sistem de deprttoare care s asigure o retracie adecvat a rebordurilor costale, manevr esenial pentru expunerea feei inferiaore a ficatului.

b) Ecograf pentru diagnostic lezional de maxim acuratee i pentru determinare precis a planului de seciune.

c) Bisturiul sau disectorul cu ultrasunete (US). Exist n prezent dou tipuri principale de dispozitive cu ultrasunete: aa-numitul bisturiu cu ultrasunete Harmonic ScalpelTM (Ethicon) i aa-numitele disectoare cu ultrasunete, care au n acelai timp i un sistem de splare-aspiraie ataat CUSATM (Valleylab), SelectorTM (Erbe).

d) Disectorul LigasureTM (Valleylab), care se bazeaz pe o combinaie de electrocoagulare i forcipresur, ce realizeaz seciunea i ocluzia permanent a vaselor cu un diametru mai mic sau egal cu 7 mm. ocluzia se datoreaz formrii unei pelicule din colagenul de la nivelul peretelui vascular, pelicul ce oblitereaz lumenul vascular, efectul termic se rspndete pe o suprafa minim n afara celei secionate, astfel nct se evit leziunile termice ale parenchimului adiacent.

e) Sistem de coagulare cu plasm de argon (argon beam ) pentru hemostaz pe suprafee sngernde cum ar fi trana de seciune hepatic, diafragmul sau area nuda hepatic.f) Laserul, radiofrecvena i microundele pentru distrugerea unor tumori hepatice nerezecabile i pentru seciunea tranei hepatice n cursul unor hepatectomii.

g) Aparat de autotransfuzie intraoperatorie (Cell-Saver ), salvator n cazul unor sngerri masive, ce pot apare mai ales n tumorile invazive sau la bolnavii cirotici.. nu este indicat la bolnavii cu neoplasm i cu sepsis.

h) Sistem de infuzie rapid: n chirurgia ficatului, pierderile de snge pot fi uneori brute i masive. O astfel de pierdere poate atrage tulburri de coagulare majore n cazul n care nu este compensat ntr-un interval de timp suficient de mic. Sistemele de de infuzie rapid sunt salutare nu att pentru controlul cantitii de snge pierdut, ct pentru nlocuirea acestei cantiti ntr-un interval suficient de scurt ca s previn apariia tulburrilor de coagulare.

i) Sistem de nclzire a bolnavului: cnd interveniile depesc o anumit durat de timp (interveniile complexe putnd dura i 5-6 ore), unul din pericolele poteniale este apariia hipotermiei, care poate accentua tendina la sngerare caracteristic interveniilor pe ficat. Este necesar ca bolnavul s fie nvelit ntr-un sistem de perne cu ajutorul crora s fie meninut o temperatur constant pe toat durata interveniei.

j) Sisteme complexe de monitorizare: intr n responsabilitatea echipei anestezice. Este necesar monitorizarea permanent a tuturor parametrilor biologici importani. Corecia prompt a parametrilor care sufer modificri pe parcursul interveniei este una din condiiile cele mai importante pentru reuit.

Poziia pe mas a pacientului

n cazul n care abordul este exclusiv abdominal, pacientul va fi poziionat n decubit dorsal, cu braul drept ntins orizontal la 900 fa de corp. n poziionarea cmpurilor sterile este bine s fie avut n vedere posibilitatea extensiei inciziei, precum i necesitatea abordului venei axilare sau femurale, n cazurile n care se instituie circulaie extracorporeal. Dac se are n vedere posibilitatea instituirii circulaiei extracorporeale, braul stng va fi de asemenea ntins la 900 pe lng corp, pentru a permite accesul asupra venei axilare stngi. Pentru cazurile la care incizia va fi extins n hemitoracele drept, pacientul va fi uor nclinat de partea stng, cu hemitoracele drept ridicat. Unii autori recomand un uor Trendelenburg (de circa 150) pentru evitarea emboliilor gazoase n timpul diseciei parenchimatoase.Incizia

Chirurgia de rezecie a ficatului necesit incizii largi, care s permit un abord adecvat asupra leziunii, o explorare complet vizual, palpatorie i ecografic a ficatului, precum i executarea timpilor operatori ai unei rezecii n deplin siguran.

Cel mai utilizat tip de incizie este incizia subcostal dreapt, eventual prelungit pn la apendicele xifoid, sau prelungit pe partea stng sub forma inciziei subcostale bilaterale, sau a inciziei de tip Mercedes-Benz., care ofer posibilitatea rezolvrii majoritii tipurilor de leziuni hepatice, fr a mai fi nevoie de prelungiri ulterioare, n condiii de urgen.n cazul tumorilor situate pe faa superioar a hemificatului drept, se poate utiliza o extensie toracic a inciziei subcostale (n spaiul intercostal VII-VIII), pentru a obine un cmp operator mai larg i un control mai bun asupra venei hepatic drepte i a venei cave inferioare.

Sunt autori care prefer un abord integral transtoracic transdiafragmatic n tumorile situate n segmentele VII i VIII, cu argumentul c n acest fel se evit mai ales compresia ficatului.

Shimada recomand abordul transtoracoabdominal la ciroticii operai pentru cancer alhemificatului drept. Autorul consider c, n cazul unui abord strict abdominal, mobilizarea forat a hemificatului drept duce la o scdere a fluxului sanguin intrahepatic, care poate fi cauza de complicaii postoperatorii i crete riscul diseminrii intraoperatorii a celulelor tumorale, mai ales pe calea venei porte. Pacientul este plasat n poziie semilateral stng (nclinat la 450 spre stnga). Linia de incizie este stabilit dup datele imagistice preoperatorii (CT, RMN) i chiar peroperatorii (ecografie).

Extensia toracic a unie incizii abdominale se poate face i prin sternotomie, mai ales cnd se urmrete un control foarte bun asupra venei cave inferioare.

Lobectomia stng, ca i rezecii mai limitate ale lobului stng, pot fi efectuate printr-o incizie median.Explorarea intraoperatorie

Odat cu introducerea laparoscopiei, a aprut posibilitatea explorrii miniinvazive nainte de deschiderea abdomenului.. sunt scutite n acest fel de o laparotomie inutilcazurile n vare se descoper o ciroz nediagnosticat, tumorile cu metastaze loco-regionale sau cele cu invazie loco-regional nediagnosticat preoperator. Tumorile mici i operabile pot fi rezolvate integral pe cale laparoscopic. Explorarea intraoperatorie n chirurgia deschis se adreseaz tuturor viscerelor cavitii abdominale.

Explorarea propriu-zis a ficatului trebuie s aprecieze mai nti un element esenial pentru atitudinea intraoperatorie i anume calitatea parenchimului hepatic. n cazul ficatului cirotic, riscurile pe care le implic o rezecie hepatic sunt mult mai mari, iar rezultatele terapeutice mult mai puin favorabile. O situaie intermediar este aceea a ficatului cu modificri macroscopice i microscopice de hepatit cronic. Atitudinea fa de un astfel de ficat trebuie considerat mai aproape de ficatul cirotic, iar amploarea rezeciilor trebuie limitat.

Inspecia i palparea pot s deceleze o mare parte a leziunilor tumorale, chistice, inflamatorii sau traumatice ale ficatzlui.

Orice intervenie de chirurgie hepatic trebuie efectuat avnd n sal imaginile CT sau RMN ale pacientului.

n chirurgia hepatic modern, ecografia intraoperatorie este obligatorie n majoritatea cazurilor pentru:

reevaluarea intraoperatorie a dimensiunilor i localizrii leziunii precizarea raporturilor acesteia cu pediculii bilio-vasculari ai ficatului

identificarea traiectului intrahepatic al pediculilor glissonieni i al venelor hepatice; n special traiectul venelor hepatice este important, ntruct el constituie planul de seciune al ficatului n cursul diferitelor tipuri de rezecie hepatic

decelarea altor leziuni.

Mobilizarea ficatului

O expunere adecvat este absolut necesar. Aceasta poate fi obinut doar n condiiile unei incizii adecvate. Sunt utilizate deprttoare care tracioneaz ambele reborduri costale n direcie cranial. n general, nu este nevoie de o mobilizare complet a ficautlui, care poate fi chiar periculoas datorit posibilitii torsionrii fie a ficatului, fie a pediculului hepatic ori chiar a venei cave inferioare.Pentru o complet mobilizare a ficatului trebuie secionate cele dou ligamente triunghiulare, drept i stng, ligamentul coronar, ligamentul rotund, micul epiploon i ligamentul falciform. Seciunea ligamentului falciform se efectueaz pn la nivelul aa-numitului triunghi de atac, situat posterior, ntre cele dou margini ale ligamentului coronar. La nivelul acestui triunghi se pune n eviden VCI suprahepatic. Triunghiul de atac constituie unul din reperele cele mai importante n chirurgia hepatic.

Abordul pediculului portaln cadrul chirurgiei hepatice reglate, pediculul portal interceptat este cel care delimiteaz teritoriul ce urmeaz a fi rezecat. n funcie de pediculii portali interceptai, putem defini trei tipuri de rezecie hepatic reglat:

a. rezecii cu interceptarea pediculilor portali primari (hepatectomii)

b. rezecii cu interceptarea pediculilor glissonieni secundari (sectorectomii)

c. rezecii cu interceptarea pediculilor glissonieni teriari (segmentectomii).

A. Abordul hilar

Cele trei elemente ale pediculului portal sunt disecate i izolate la nivelul hilului hepatic. Este indicat n special pentru abordarea pediculilor portali primari. Un pedicul portal primat conine trei elemente: artera hepatic, vena port i canalul biliar.

Din punct de vedere topografic, dou elemente sunt importante:

Locul de bifurcare al celor trei formaiuni care alctuiesc pediculul portal. n majoritatea cazurilor, artera se bifurc prima, fiind situat anterior i la stnga,. Fa de vena port i calea biliar principal. Prin clampare selectiv se poate delimita teritoriul vascularizat de fiecare din cele dou ramuri. Se pot ntlni artere hepatice accesorii (stng din artera gastric stng, dreapt din artera mezenteric superioar), c artera hepatic poate provenila rndul ei din artera mezenteric superioar sau chiar direct din aort i, chiar atunci cnd exist o singur arter hepatic, provenind din trunchiul celiac, nivelul de bifurcaie poate fi diferit.

Bifurcaia venei porte este situat deasupra i posterior. Locul de bifurcaie este ns mai constant i variantele anatomice mai rare.

Confluena celor dou canale biliare (drept i stng) este cea mai sus situat, la un nivel la carae placa hilar (rezultat din ngroarea capsulei Glisson) este practic ncstrat n ficat. Expunerea celor dou canale biliare, drept i stng, precum i a confluenei lor, este cea mai dificil, raportat la celelalte elemente ale pediculului portal. Dificultatea cea mai mare a abordrii acestor canale, precum i a convergenei lor, deriv ns din poziia nalt, aproape intrahepatic, n care se gsesc. Ele sunt nconjurate i de mici ramuri vasculare, a cror lezare produce o sngerare care, dei redus cantitativ, mpiedic vizibilitatea operatorie i face i mai dificil disecia. De aceea, unii autori recomand chiar n cazul tehnicilor de hepatectomie prin abord hilar ca seciunea s se fac intraparenchimatos: pe de o parte se evit o disecie care poate fi lung i dificil, iar pe de alt parte are n vedere faptul c ligatura prealabil a canalului biliar nu contribuie nici la delimitarea planului de seciune hepatic i nici la limitarea sngerrii intraoperatorii.

Raporturile reciproce ale celor trei elemente ale pediculului: astfel, n partea inferioar a ligamentului hepato-duodenal, artera hepatic, vena port i calea biliar principal se gsesc relativ distanate, artera fiind situat anterior i la stnga, canalul biliar anterior i la dreapta, iar vena port posterior i la mijloc. Pe msur ce urc spre ficat, ele ncep s se apropie i, dup ce se bifurc, cele trei elemente se reunesc ntr-un pedicul unic (drept i stng). Fiecare din cei doi pediculi se ndreapt spre hemificatul respectiv. Pediculul drept are un traiect mai scurt i mai vertical. ntruct artera hepatic dreapt ncrucieaz psterior calea biliar principal i trece la dreapta ei (n triunghiul Calot), din punct de vedere topografic artera se gsete la dreapta, vena port la mijloc i posterior, iar canalul biliar la stnga i superior. Pediculul stng are un traiect mai lung i mai orizontal. Artera hepatic se gsete la stnga i anterior, vena port deasupra i posterior, iar canalul biliar deasupra venei, n plan anterior. Din pediculul stng, la nivelul recesului lui Rex, se desprind mai multe ramuri pentru segmentul IV, precum i pediculii glissonieni ai segmentelor II i III.

n cadrul abordului hilar se izoleaz, se secioneaz i se ligatureaz artera hepatic i canalul biliar, iar vena port se sutureaz pe tarna de seciune.

Abordul pediculilor sectoriali i segmentari este de tip extraglissonian (vide infra).

Consecutiv ligaturii i seciunii vaselor, poriunea de ficat ce urmeaz a fi rezecat poate fi identificat uor, ntruct i modific culoarea n violaceu nchis.

Abordul hilar are o serie de particulariti:

Artera hepatic poate prezenta o serie de variante anatomice, care trebuie identificate.

Vena port prezint mai rar anomalii, care ns atunci cnd sunt prezente, pot fi extrem de periculoase. Elementul cheie al diseciei portale n hil este vizualizarea bifurcaiei portale.

Canalul biliar este cel mai dificil de disecat la nivelul hilului dintre cle trei elemente ale pediculului hepatic, fiind coninut n placa hilar, ncastrat n ficat. Orice dubii privind anatomia sau modul de distribuie al acestuia pot fi tranate cu ajutorul colangiografiei intraoperatorii. B. Abordul transparenchimatosPediculul bilio-vascular este abordat n interiorul parenchimului hepatic i este ligaturat n bloc, extraglissonian. Avantajul major al abordului transparenchimatos fa de abordul hilar const n absena variantelor anatomice n momentul n care cele trei elemente ale pediculului portal se reunesc n teaca glissonian. n prezent exist dou maniere de abord transparenchimatos al pediculului portal:

Anterior: este varianta popularizat pentru rezeciile hepatice majore. Seciunea parenchimului hepatic urmeaz scizurile ficatului, ncepnd de pe faa diafragmatic i mergnd ctre hil. La sfritul seciunii parenchimatoase se identific pediculul glissonian aferent poriunii ce urmeaz a fi rezecat i se secioneaz ntre ligaturi. Acest abord are dou dezavantaje majore: ntruct planul de seciune nu este delimitat de modificrile de culoare ale parenchimului hepatic, aa ca n abordul hilar, chirurgul se poate rtci n parenchim i poate transforma o rezecie reglat ntr-una atipic.

sngerarea intraoperatorie este, de regul, mai important dect n cazul ligaturii prealabile a pediculului. De aceea, se recomand ca abordul transparenchimatos s fie nsoit constant de manevra Pringle.

Posterior: const n izolarea pediculilor glissonieni n interiorul parenchimului hepatic prin disecia digital sau ultrasonic a parenchimului hepatic adiacent pediculului, la nivelul feei viscerale a ficatului. Este tot un abord transscizural, deoarece accesul asupra pediculilor glissonieni se face prin deschiderea scizurii dorsale a ficatului. Dup incizia capsulei hepatice se ptrunde n parenchim, unde, dup 1-2 cm de disecie se identific pediculul hepatic, care, dup izolarea complet circumferenial, va fi nconjurat cu degetul i ridicat pe un la. O clampare de prob poate delimita teritoriul parenchimatos aferent i poate identifica variante anatomice vasculare. n continuare, pediculul va fi secionat ntre ligaturi. Beneficiul principal al acestei tehnici este considerat acela al evitrii interceptrii altor pediculi n afara celui destinat teritoriului respectiv. Prin ligatura n bloc a tuturor celor trei elemente ale pediculului se economisete timp operator, fa de disecia i ligatura lor separat. Izolarea intrahepatic a pediculului glissonian se poate solda cu un anumit grad de sngerare i necesit experien pentru a fi corect executat. Mai ales la cirotici sngerarea poate fi extrem de neplcut i poate prelungi timpul operator.Concluzii: O regul esenial pentru evitarea accidentelor este aceea ca, nainte de a efectua o manevr ireversibil (seciune, ligatur), trebuie asigurat conservarea structurilor bilio-vasculare ale ficatului restant. n cazul hepatectomiilor majore, cnd interceptarea unor elemente bilio-vasculare ale lobului restant poate avea consecine extrem de grave, un element de siguran important l constituie evidenierea bifurcaiei celor trei elemente ale pediculului: artera hepatic, vena port i canalul biliar. Aceast manevr este caracteristic abordului hilar i confer certitudinea conservrii structurilor bilio-vasculare ale lobului restant. nainte de seciunea i ligatura vaselor, este preferabil clamparea lor, ceea ce va conduce la delimitarea teritoriului cruia i se distribuie. Ori de cte ori se bnuiete o anomalie biliar, este indicat colangiografia intraoperatorie.Abordul pediculilor sectoriali i segmentari ai hemificatului drept

Limita de demarcaie ntre cele dou sectoare, medial (anterior) i lateral (posterior) este foarte variabil. n ceea ce privete pediculii glissonieni sectoriali ai hemificatului drept, situaiile mai frecvent ntlnite n practic sunt:

pediculul portal drept foarte scurt i care se bifurc imediat n cei doi pediculi sectoriali. n acest caz, fiecare din cei doi pediculi poate fi abordat separat prin disecie hilar

pediculul portal drept lung i care se bifurc dup intrarea n parenchim. n acest caz se recomand una din tehnicile de abord transparenchimatos (anterior sau posterior), cu identificarea iniial a pediculului hepatic drept i apoi a celor doi pediculi sectoriali. Clamparea fiecruia dintre pediculii sectoriali conduce la delimitarea teritoriului aferent.

absena pediculului portal drept, situaie n care cele dou ramuri glissoniene sectoriale se desprind separat din trunchiul principal. n acest caz, fiecare pedicul sectorial va fi abordat separat, la fel ca i n cazul bifurcrii precoce.

O situaie favorabil pentru abordul pediculului sectorului lateral (posterior) este creat de prezena anului (incizurii) Rouvire-Gans, prin care acest pedicul ptrunde n interiorul ficatului.

Abordul pediculilor segmentari ai hemificatului stng

Acetia iau natere la nivelul plcii ombilicale, acolo unde vena port stng se termin n fundul de sac constituind recesul lui Rex i se continu cu ligamentul ombilical.

Pediculul segmentului IV: destul de frecvent, segmentul IV are o arter care se desprinde la nivel hilar, fie din artera hepatic stng, fie din artera hepatic dreapt (aa numita arteer hepatic medie ). Clamparea ei prealabil duce la delimitarea teritoriului aferent.

Caracteristic este faptul c aceast arter ptrunde n pediculul hepatic pe partea dreapt a anului ombilical, n timp ce artera hepatic propriu-zis, rmne pe partea stng a acestui an.

Vena port stng emite foarte rar ramuri pentru segmentul IV n poriunea ei transversal. Ramurile pentru segmentul IV se desprind de pe partea drept a venei, la nivelul anului ombilical.

Canalul biliar al segmentului IV se vars n canalul hepatic stng, fie la nivelul poriunii orizontale care traverseaz hilul, fie la nivelul anului ombilical.

Segmentului IV I se descriu dou subsegmente IVb (anterior) i IVa (posterior). n cursul rezeciilor subsegmentului IVb, pediculii subsegmentului IVa pot fi interceptai, ceea ce nu are consecine majore asupra parenchimului acestui segment.

Pediculul lobului stng (segmentele II i III):

Artera lobului stng este reprezentat de cele mai multe ori de artera hepatic stng, dup ce a emis ramul pentru segmentul IV i ramurile pentru lobul caudat.

Venele pentru cele dou segmente iau natere de pe faa lateral stng a venei porte.

Canalele biliare ale segmentelor II i III se unesc la niveluri variabile pentru a forma canalul hepatic stng. Seciunea canalului/canalelor biliare se recomand a fi efectuat n cadrul timpului parenchimatos.

Abordul pediculilor segmentelor II i III: cele dou vene porte segmentare se desprind separat din vena port stng, ceea ce poate permite izolarea i ligatura lor nainte de seciunea parenchimului. De regul, ns, atunci cnd se efectueaz izolat o rezecie de segment II sau III, pediculul portal este interceptat n bloc, n cursul timpului de disecie parenchimatos.

Evidarea limfoganglionar n cancerul hepatic

La nivelul ficatului au fost descrise dou reele limfatice:

o reea limfatic superficial, care se gsete imediat sub capsula ficatului i dreneaz teritoriile hepatice superficiale; vasele limfatice ale acestei reele dreneaz, la rndul lor, n mai multe direcii:a. ctre ganglionii supradiafragmaticib. ctre ganglionii paracavi i interaortico-cavi

c. ctre ganglionii pediculului hepatic i de aici mai departe ctre ganglionii celiaci

o reea limfatic profund, ale crei vase dreneaz n dou direcii:

a. ctre pdiculul hepatic de-a lungul pediculilor portalib. ctre ganglionii latero-cavi supradiafragmatici de-a lungul venelor hepatice

La nivelul pediculului hepatic au fost descrise dou lanuri ganglionare limfatice:

unul situat adiacent cilor biliare de-a llungul canalului cistic i canalului coledoc; acest lan se continu cu ganglionii retro-duodeno-pancreatici i se termin la nivelul ganglionilor periaortici

cellalt situat adiacent artereo hepatice al crei traiect l urmeaz pn la nivelul trunchiului celiac i periaortic.

Evidarea limfo-ganglionar este un gest de rutin n cancerele vezicii biliare sau n tumorile Klatskin. Evidarea include n aceste cazuri esutul limfoganglionar din pediculul hepatic, ganglionii de pe traiectul arterei hepatice proprii, arterei gastro-duodenale (retroduodenopancreatici), arterei hepatice comune i trunchiului celiac.

n cazul n care se asociaz duodenopancreatectomia, ganglionii retroduodenopancreatici vor fi extirpai n bloc cu piesa de rezecie cefalic pancreatic.

n cancerul vezicii biliare (stadiul II, III i IVA), n cadul aa-numitei colecistectomii extinse, asociat colecistectomiei i segmentectomiei IVb V, se practic evidarea ganglionar la nivel periportal, pancreatico-duodenal posterior i interorticocav.

n tumorile maligne primare ale ficatului, evidarea limfoganglionar rmne un gest controversat. Adenopatia la nivelul pediculului hepatic a fost considerat chiar contraindicaie de rezecie. n prezent se recomand totui rezecia (dac nu sunt metastaze la distan) asociat cu evidare limfoganglionar. Evidarea nu este indicat ca gest de rutin atunci cnd ganglionii pediculului hepatic nu sunt invadai macroscopic. O atitudine similar se recomand i n cazul tumorilor metastatice ale ficatului.

Abordul venelor hepatice

Reamintim c ficatul are trei vene hepatice:

vena hepatic medie, se afl situat n planul scizurii principale a ficatului, care separ hemificatul drept de cel stng verna hepatic dreapt, se afl n planul scizurii laterale drepte, ce separ sectorul medial de cel lateral al hemificatului drept

vena hepatic stng, se afl n planul ce separ segmentul II de segmentele III i IV.

Limitele dintre hemificatul drept i hemificatul stng , sectoare i segmente sunt reprezentate de sistemul venelor hepatice. De aceea abordarea acestor vene constituie unul din timpii principali ai unei hepatectomii.

Disecia i izolarea feei superioare a venei hepatice drepte se face de obicei la nceputul interveniei, n cursul mobilizrii ficatului, cnd se secioneaz peritoneul situat anterior de vena cav inferioaar suprahepatic, pn cnd att vena, ct i tributarele ei pot fi identificate. Mai departe este necesar mobilizarea hemificatului drept prin seciunea ligamentului triunghiular drept i a poriunii drepte a ligamentului coronar. n continuare se procedeaz la ligatura i seciunea venelor hepatice accesorii, care dreneaz segmentele posterioare ale hemificatului drept, direct n VCI. n partea final a diseciei trebuie secionat ligamentul hepato-cav, care acoper marginea dreapt a VCI n ultima parte a traiectului ei retrohepatic.

n momentul n care se ajunge la vena hepatic dreat, se va seciona cu mult grij esutul fibros nconjurtor. Cu o pens Satinsky va fi clampat captul dinspre vena cav a venei hepatice drepte, iar cu o pens tip Kelly va fi clampat captul dinspre ficat al acestei vene. n acest moment vena hepatic dreapt poate fi secionat ntre cele dou pense.

Dup seciune, captul dinspre ficat va fi suturat cu a sau Vycril pe trana de seciune, n timp de captul dinspre vena cav va fi suturat cu surjet dublu de Prolen 5-0.

Vena hepatic stng poate fi abordat extrahepatic, ntr-un mod asemntor. Pentru abordul venei hepatice stngi nu mai este necesar ligatura tututor venelor accesorii. n schimb, trebuie disecat posterior ligamentul venos al lui Arantius, pentru a expune faa stng a venei, iar superior, vena hepatic stng trebuie separat de vena hepatic medie, cu care face de nulte ori trnchi comun. Se prefer n cazul venei hepatice medii abordul transparenchimatos.

Controlul temporar al pediculului hepatic i al venelor hepatice

nc n 1908 Pringle a introdus o manevr care i poart numele i care const n clamparea pediculului hepatic la nivelul hilului. Ea poate fi efectuat cu o pens de tip Satinsky sau cu un dispozitiv de tip tourniquet. Mult vreme s-a considerat c durata pe care poate fi meninut acest clampaj este de circa 20 minute. Cercetrile moderne ale colii franceze de chirurgie au demonstrat ns c ficatul sntos poate suporta perioade mult mai lungi de ischemie. n cazul ficatului cirotic nu se recomand a se pstra clampajul mai mult de 15 minute.

Chiar dac ficatul sntos poate tolera clampajul continuu pe perioade mai lungi, n schimb efectele sistemice ale declamprii pot fi deosebit de nocive datorit sindromului de ischemie-reperfuzie i eliberrii n circulaia sistemic a unor mediatori ai sindromului de insuficiene organice multiple (multiple-system organ failure ).

Ca alternativ la clampajul continuu a fost introdus clampajul intermitent, care const n clampri succesive ntrerupte de pauze. Declamparea temporar a pediculului permite pe lng reperfuzia esutului hepatic i decomprimarea fluxului venos intestinal.

Durata total a ischemiei prin clampaj intermitent nu trebuie s depeasc 120 minute.

ntr-un studiu controlat, clampajul intermitent s-a dovedit superior clampajului continuu n ceea ce privete tolerana ficatului la ischemie.

O alt metod al crei scop n constituie evitarea neajunsurilor clampajului continuu este aa-numitul clampaj selectiv, n care este clampat fie numai pediculul portal aferent poriunii de ficat ce urmeaz a fi rezecate, fie att pediculul portal ct i vena hepatic ce dreneaz teritoriul respectiv.

Clamparea pediculului hepatic, dei reduce sngerarea n cursul diseciei parenchimului, nu reuete s o contrpleze total. Aceasta mai ales datorit fluxului inversat (back flow ) din venele hepatice, fenomen cruia i se poate atribui, cel puin parial, i rezistena ficatului la ischemia indus de clamparea pediculului.

ntruct s-a demonstrat c sngerarea n cursul hepatectomiilor provine nu att din pediculii portali ci din sistemul venelor hepatice, unii autori au propus metode de control care s includ i clampajul temporar al acestora. Cea mai cunoscut dintre aceste metode este aa-numita excludere vascular total (EVT). Metoda consta iniial n clamparea arterei aorte infradiafragmatice, a VCI infra- i suprahepatic i a pediculului portal.

n 1974 Fortner propune asocierea hipotermiei la EVT, pentru prelungirea timpului de clampaj. EVT+ din francez tradusn ceea ce privete clampajul aortei, majoritatea autorilor l consider o manevr periculoas, care predispune la tulburri de coagulare, aritmii cardiace i ischemie medular.

Varianta de EVT cea mai utilizat n prezent este cea popularizat de coala francez i const n clampajul n normotermie al pediculului hepatic i al VCI infrahepatic (deasupra venelor renale) i suprahepatic (de regul imediat subdiafragmatic). EVT este folosit n prezent electiv, n special n rezeciile pentru tumori voluminoase , situate n vecintatea VCI i, mai ales, la locul de vrsare al venelor hepatice n vena cav. O indicaie particular o constituie hepatectomia stng lrgit, considerat cea mai dificil intervenie din chirurgia ficatului, ca i hepatectomiile lrgite, n general. Sunt i autori care nu folosesc niciodat EVT, fr a ntmpina inconveniente majore chiar i n cazurile de tumori cu invazie posterioar. Din punct de vedere tehnic, pentru efectuarea EVT este necesar mai nti izolarea i ridicarea pe un la a pediculului hepatic, urmat de disecia VCI; aceasta, la rndul ei implic o bun mobilizare a ficatului.

Disecia venei cave infrahepatic se face deasupra nivelului venelor renale; vena trebuie s fie nconjurat digital, pentru a putea fi ulterior clampat. O atenie deosebit trebuie acordat tributarelor posterioare ale VCI, care, dac sunt smulse n cursul diseciei, se pot retracta fcnd hemostaza extrem de dificil. De asemenea trebuie identificat vena suprarenalian dreapt, care, n cazul n care nu este inclus n clampaj, poate fi surs de sngerare.

Suprahepatic disecia trebuie fcut cu i mai mult grij, ntruct leziunea venei cave i a venelor hepatice se poate solda cu hemoragii greu de stpnit sau cu embolie gazoas.

Dup izolarea VCI se procedeaz mai nti la un test de toleran la clampare. Testul este considerat pozitiv dac bolnavul dezvolt hipotensiune marcat, nsoit de scderea debitului cardiac i nu rspunde la umplerea volemic. n aceast situaie unii au propus clamparea aortei pentru a restabili situaia volemic i tensional, dar cei mai muli prefer abandonarea clampajului. Dac rezecia nu poate fi ns efectuat n afara clampajului, singzra soluie rmne instituirea by-pass-ului extracorporeal veno-venos.

n cazul n care testul este negativ, se procedeaz la clampaj, n urmtoarea ordine: mai nti pediculul hepatic pentru a ntrerupe afluxul de snge spre ficat, apoi VCI infrahepatic i, la sfrsit, VCI suprahepatic. Orice alt ordine de pensare va produce congestie hepatic i sngerare n timpul rezeciei.

Durata medie a clampajului variaz n literatur ntre 28,3 +/- 0,8 min i 49,7 +/- 16,7 min, cu limite ntre 8 i 90 minute.

Declamparea trebuie efectuat ntr-o anumit ordine, care este ordinea invers n care se face clamparea: VCI suprahepatic, VCI infrahepatic, pediculul hepatic.

Seciunea parenchimului hepatic

Sngerarea care se produce n cursul seciunii parenchimului hepatic provine, n cea mai mare parte, din sistemul venelor hepatice. Ramurile care compun sistemul venelor hepatice au perei foarte subiri i se pot smulge uor n cursul diseciei. Aceasta poate duce la pierderi sanguine importante. Singura metod de a evita pierderea de snge intraoperatorie este disecia ngrijit a parenchimului, chiar dac aceasta prelungete timpul operator.

n prezent limitarea sngerrii intraoperatorii este unul din obiectivele majore n cursul unei rezecii hepatice, att pentru evitarea efectelor negative imediate pe plan hemodinamic i hematologic, ct i pentru efectul dovedit al scderii imunitii i recidivei mai frecvente n rezeciile pentru cancer. Dou situaii trebuie semnalate n mod particular:

sngerarea lateral din trunchiul principal al uneia din cele trei vene hepatice, datorit smulgerii unor colaterale fragile n cursul diseciei, incident frecvent ntlnit i care poate fi rezolvat prin sutura cu fire de Prolen trecute n X. retracia n parenchimul hepatic a unei vene hepatice lezate, cnd hemoragia pare c provine din parenchim i prima tentaie a chirurgului este s aplice un fir transparenchimatos; se recomand ns descoperirea venei sngernde i rezolvarea sursei de sngerare printr-o sutur vascular; sutura parenchimului n mas poate duce la constituirea unui hematom intraparenchimatos sau chiar a unei zone de necroz hepatic.Se ncepe cu incizia capsulei hepatice, care se face de-a lungul unei linii de demarcaie trasate de obicei cu bisturiul electric pe suprafaa ficatului. Se ptrunde n parenchimul hepatic propriu-zis. Observaia c esutul hepatic este un esut friabil, care se poate diseca uor cu degetul, a fost fcut nc de la nceputurile chirurgiei hepatice. Fa de esutul hepatic, vasele care traverseaz planul de seciune au o structur de consisten mai crescut. Ligaturile se pot face progresiv, pe msur ce disecia avanseaz, sau la sfrit, dup ce poriunea rezecat a fost ndeprtat. Pentru o mai mare uurin a diseciei, n locul ligaturilor se pot aplica clipuri vasculare. Pentru vasele de calibru foarte mic se poate folosi i electrocoagularea.

Tehnica diseciei digitale a fost descris iniial de Lin i este cunoscut sub numele de digitoclazie sau fractur digital (finger fracture )