EMBRIOLOGI DAN ANATOMI TONSIL

2. 1 EMBRIOLOGI TONSIL

Tonsila Palatina berasal dari proliferasi sel-sel epitel yang melapisi kantong faringeal

kedua. Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian dorsalnya tetap

ada dan menjadi epitel tonsilla palatina. Pilar tonsil berasal dari arcus branchial kedua dan

ketiga. Kripta tonsillar pertama terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu dan kapsul

terbentuk pada usia kehamilan 20 minggu. Pada sekitar bulan ketiga, tonsil secara gradual

akan diinfiltrasi oleh sel-sel limfatik.

Secara histologis tonsil mengandung 3 unsur utama yaitu jaringan ikat atau trabekula

(sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan limfa), folikel germinativum (sebagai

pusat pembentukan sel limfoid muda) serta jaringan interfolikel (jaringan limfoid dari

berbagai stadium).9

Gambar 1. Gambaran Histologi Tonsil

2.2 ANATOMI TONSIL

Tonsilla lingualis, tonsilla palatina, tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria membentuk

cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini

dikenal dengan nama cincin Waldeyer. Kumpulan jaringan ini melindungi anak terhadap

infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi

fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5 tahun,

dan kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas.

Tonsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagian terpenting dari

cincin waldeyer.

Gambar 2 : Cincin Waldeyer

Jaringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual, pita lateral faring dan kelenjar-kelenjar

limfoid. Kelenjar ini tersebar dalam fossa Rossenmuler, dibawah mukosa dinding faring

posterior faring dan dekat orificium tuba eustachius (tonsil Gerlach’s). 9,10

Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk ovoid yang terletak

pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. Tiap tonsilla ditutupi membran mukosa

dan permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. Permukaannya tampak

berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam “Cryptae Tonsillares” yang berjumlah 6-20

kripta. Pada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam.

Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut Capsula tonsilla

palatina, terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis.

Gambar 3. Tonsil Palatina

Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah :

1.      Anterior : arcus palatoglossus

2.      Posterior : arcus palatopharyngeus

3.      Superior : palatum mole

4.      Inferior : 1/3 posterior lidah

5.      Medial : ruang orofaring

6.      Lateral : kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior.

A. carotis interna terletak 2,5 cm dibelakang dan lateral tonsilla.

Gambar 4. Anatomi normal Tonsil Palatina

Adenoid atau tonsila faringeal adalah jaringan limfoepitelial berbentuk triangular

yang terletak pada aspek posterior. Adenoid berbatasan dengan kavum nasi dan sinus

paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba eustachius- telinga tengah- kavum mastoid

pada bagian lateral.

Terbentuk sejak bulan ketiga hingga ketujuh embriogenesis. Adenoid akan terus

bertumbuh hingga usia kurang lebih 6 tahun, setelah itu akan mengalami regresi. Adenoid

telah menjadi tempat kolonisasi kuman sejak lahir. Ukuran adenoid beragam antara anak

yang satu dengan yang lain. Umumnya ukuran maximum adenoid tercapai pada usia antara 3-

7 tahun. Pembesaran yang terjadi selama usia kanak-kanak muncul sebagai respon multi

antigen seperti virus, bakteri, alergen, makanan dan iritasi lingkungan. 

Gambar 5. Adenoid

Fossa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior

adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring

superior. Pada bagian atas fossa tonsil terdapat ruangan yang disebut fossa supratonsil.

Ruangan ini terjadi karena tonsil tidak mengisi penuh fossa tonsil.9

Pada bagian permukaan lateral dari tonsil tertutup oleh suatu membran jaringan ikat,

yang disebut kapsul. Kapsul tonsil terbentuk dari fasia faringobasilar yang kemudian

membentuk septa. 9

Plika anterior dan plika posterior bersatu di atas pada palatum mole. Ke arah

bawah berpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.

Plika triangularis atau plika retrotonsilaris atau plika transversalis terletak diantara pangkal

lidah dengan bagian anterior kutub bawah tonsil dan merupakan serabut yang berasal dari

otot palatofaringeus. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil

dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya

pangkal lidah.9

Vaskularisasi tonsil berasal dari cabang-cabang A. karotis eksterna yaitu A. maksilaris

eksterna (A. fasialis) yang mempunyai cabang yaitu A. tonsilaris dan A. palatina asenden, A.

maksilaris interna dengan cabang A. palatina desenden, serta A. lingualis dengan cabang A.

lingualis dorsal, dan A. faringeal asenden.

Arteri tonsilaris berjalan ke atas pada bagian luar m. konstriktor superior dan

memberikan cabang untuk tonsil dan palatum mole. Arteri palatina asenden, mengirimkan

cabang-cabangnya melalui m. konstriktor posterior menuju tonsil. Arteri faringeal asenden

juga memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar m. konstriktor superior. Arteri

lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan mengirim cabangnya ke tonsil, plika anterior dan

plika posterior. Arteri palatina desenden atau a. palatina posterior atau "lesser palatine artery"

memberi vaskularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk anastomosis dengan

a. palatina asenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan

pleksus dari faring. 9,10

Gambar 6. Pendarahan Tonsil

Infeksi dapat menuju ke semua bagian tubuh melalui perjalanan aliran getah

bening. Aliran limfa dari daerah tonsil akan mengalir ke rangkaian getah bening

servikal profunda atau disebut juga deep jugular node. Aliran getah bening selanjutnya

menuju ke kelenjar toraks dan pada akhirnya ke duktus torasikus.

Innervasi tonsil bagian atas mendapat persarafan dari serabut saraf V melalui

ganglion sphenopalatina dan bagian bawah tonsil berasal dari saraf glossofaringeus (N.

IX). 9,10

Gambar 7. Sistem Limfatik kepala dan leher

Lokasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan patogen,

selanjutnya membawa mentranspor ke sel limfoid. Aktivitas imunologi terbesar dari tonsil

ditemukan pada usia 3 – 10 tahun. Pada usia lebih dari 60 tahun Ig-positif sel B dan sel T

berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil.

Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu respon

imun tahap I, respon imun tahap II, dan migrasi limfosit. Pada respon imun tahap I terjadi

ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen

tonsil pertama sebagai barier imunologis. Sel M tidak hanya berperan mentranspor antigen

melalui barier epitel tapi juga membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang

membawa bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing, limfosit dan APC seperti

makrofag dan sel dendritik

Respon imun tonsila palatina tahap kedua terjadi setelah antigen melalui epitel kripte

dan mencapai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Adapun respon imun berikutnya

berupa migrasi limfosit. Perjalanan limfosit dari penelitian didapat bahwa migrasi limfosit

berlangsung terus menerus dari darah ke tonsil melalui HEV( high endothelial venules) dan

kembali ke sirkulasi melalui limfe.

TONSILITIS KRONIS

3.1 Definisi

Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi

berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan

diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar

serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan

apabila tonsil ditekan keluar detritus. 10

Gambar 8. Tonsilitis

3.2 Etiologi

Etiologi berdasarkan Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari Commission on

Acute Respiration Disease bekerja sama dengan Surgeon General of the Army America dimana dari

169 kasus didapatkan data sebagai berikut :

25% disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus yang pada

masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi

dalam serum penderita.

25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak

menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita.

Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza.

3.3 Faktor Predisposisi

Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu : 10

Rangsangan kronis (rokok, makanan)

Higiene mulut yang buruk

Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)

Alergi (iritasi kronis dari allergen)

Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)

Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat. 

3.4 Patologi

Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Karena proses radang

berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses

penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut

sehingga kripta akan melebar.

Secara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang mati,

sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berwarna kekuning

kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan

dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak-anak, proses ini akan disertai dengan

pembesaran kelenjar submandibula. 10

3.5 Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang

berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi),

nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa

kering dan pernafasan berbau.

Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis yang

mungkin tampak, yakni :

1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan

sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti

keju.

2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti

terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta yang melebar dan

ditutupi eksudat yang purulen.

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak

antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka

gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : 10

T0  : Tonsil masuk di dalam fossa

T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T4  : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring 

3.6 Diagnosis

Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut

1. Anamnesa

Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50% diagnosa dapat

ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada

tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada

sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher.

2. Pemeriksaan Fisik

Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. Sebagian

kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta

tersebut. Pada beberapa kasus, kripta membesar, dan suatu bahan seperti keju atau

dempul amat banyak terlihat pada kripta. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah

dari tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil

sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta. 

3. Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil.

Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan

yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus viridans, Stafilokokus, atau

Pneumokokus. 10

Diagnosa Banding

Diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah:

1. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran yang menutupi

tonsil (tonsilitis membranosa)

a. Tonsilitis difteri

Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang

yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer

antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah dapat

dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi menjadi 3

golongan besar, umum, lokal dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama

seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu

makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. Gejala lokal

yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang

makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang melekat erat

pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat

eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada

jantung dapat terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf

kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan

pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria.

b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa)

Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39C), nyeri di mulut, gigi dan

kepala, sakit tenggorok, badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi.

Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di tonsil, uvula, dinding

faring, gusi dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis.

Mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar.

c. Mononukleosis Infeksiosa

Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. Membran semu yang

menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan, terdapat pembesaran

kelenjar limfe leher, ketiak dan regio inguinal. Gambaran darah khas, yaitu

terdapat leukosit mononukleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain

adalah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah

merah domba (Reaksi Paul Bunnel).

2. Penyakit kronik faring granulomatus

a. Faringitis tuberkulosa

Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan umum pasien buruk

karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok,

nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.

b. Faringitis luetika

Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer, sekunder atau

tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superfisial yang sembuh

disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa mengakibatkan

perforasi palatum mole dan pilar tonsil.

c. Lepra

Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring kemudian

menyembuh dan disertai dengan kehilangan jaringan yang luas dan timbulnya

jaringan ikat.

d. Aktinomikosis faring

Terjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak nyeri, bisa

mengalami ulseasi dan proses supuratif. Blastomikosis dapat mengakibatkan

ulserasi faring yang ireguler, superfisial, dengan dasar jaringan granulasi yang

lunak.

Penyakit-penyakit diatas, keluhan umumnya berhubungan dengan nyeri tenggorok dan

kesulitan menelan. Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi, hapusan

jaringan/kultur, X ray dan biopsi.(6,14)

3.7 Komplikasi

Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah

sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai

komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut : 10

1. Komplikasi sekitar tonsila   

Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses.

Abses Peritonsilar (Quinsy)

Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber infeksi berasal

dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan

penjalaran dari infeksi gigi.

Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau

pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid,

kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus.

Abses Retrofaring

Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak

usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe.

Kista Tonsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini

menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan,

biasanya kecil dan multipel.

Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil)

Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang 

membentuk bahan keras seperti kapur.

2.     Komplikasi Organ jauh

Demam rematik dan penyakit jantung rematik

Glomerulonefritis

Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis

Psoriasiseritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura

Artritis dan fibrositis.

3.8 Penatalaksanaan

Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil

(Adenotonsilektomi). Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan

medis atau terapi konservatif yang gagal untuk meringankan gejala-gejala.

Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama, irigasi

tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi

gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis atau

berulang-ulang.

 Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh Celsus

dalam buku De Medicina (tahun 10 Masehi). Jenis tindakan ini juga merupakan tindakan

pembedahan yang pertama kali didokumentasikan secara ilmiah oleh Lague dari Rheims

(1757).

Indikasi tonsilektomi secara garis besar terbagi 2, yaitu :

1. Indikasi absolut

a. Tonsilitis akut/kronis berulang-ulang

b. Abses peritonsillar

c. Karier Difteri

d. Hipertrofi tonsil yang menutup jalan nafas dan jalan makanan

e. Biopsi untuk menentukan kemungkinan keganasan

f. Cor Pulmonale

2. Indikasi relatif

a. Rinitis berulang-ulang

b. Ngorok (snoring) dan bernafas melalui mulut

c. Cervical adenopathy

d. Adenitis TBC

e. Penyakit-penyakit sistemik karena Streptokokus hemolitikus: demam

rematik. Penyakit jantung rematik, nefritis, dll.

f. Radang saluran nafas atas berulang-ulang

g. Pertumbuhan badan kurang baik

h. Tonsil besar

i. Sakit tenggorokan berulang-ulang

j. Sakit telinga berulang-ulang

Secara umum dapat disebutkan indikasi tonsilektomi adalah:

1. Infeksi berulang : 3 kali dalam setahun selama 3 tahun, 5 kali setahun selama 2 tahun,

7 kali atau lebih dalam setahun atau tidak masuk kerja/sekolah lebih dari 2 minggu

dalam 1 tahun karena penyakitnya itu.

2. Hipertrofi sehingga menyebabkan obstruksi saluran nafas atas (obstruksi,sleep apnea)

3. Abses peritonsilar

4. Kemungkinan keganasan, baik pembesaran unilateral atau mencari sumber primer

yang tidak dikeahui

5. Hipertrofi yang menyebabkan masalah pencernaan

6. Tonsilitis rekuren yang menyebabkan kejang demam

7. Karier difteri

Sedangkan kontraindikasi dari tonsilektomi adalah :

1. Kontraindikasi relatif

a. Palatoschizis

b. Radang akut, termasuk tonsilitis

c. Poliomyelitis epidemica

d. Umur kurang dari 3 tahun

2. Kontraindikasi absolut

a. Diskariasis darah, leukemia, purpura, anemia aplastik, hemofilia

b. Penyakit sistemis yang tidak terkontrol : DM, penyakit jantung, dan

sebagainya.