Anlisis sobre la laxitud

ligamentosa en funcin de los

niveles de relaxina, la inestabilidad

de tobillo que se deriva y su

tratamiento en consulta podolgica

Trabajo de Fin de Grado

Cdigo de asignatura: 360416

Grado en Podologa

Curso 2013-2014

Autor: Josep Farradellas Guitart

Tutora: Laura Planas Ortega

Fecha de presentacin: 12 de Junio del 2014

ndice

1. Resumen 1

2. Introduccin 2

2.1. Qu es la relaxina? 2

2.2. Accin hormonal 3

2.3. Sntesis y secrecin hormonal 4

2.4. Regulacin de la sntesis hormonal 5

2.5. Accin de la relaxina sobre el organismo y la laxitud

ligamentosa 6

2.6. Recordatorio anatmico del tobillo 7

2.6.1. Difisis y extremo distal de la tibia 8

2.6.2. Difisis y extremo distal del peron 9

2.6.3. Membrana intersea 10

2.6.4. Astrgalo 11

2.6.5. Calcneo 14

2.6.6. Estructuras ligamentosas de importancia en el tobillo 14

2.6.6.1. Compartimento colateral medial 15

2.6.6.2. Compartimento colateral lateral 16

2.6.7. Articulacin subtalar 18

2.6.8. Articulacin astragalocalcaneonavicular 18

3. Objetivos e hiptesis 22

4. Materiales y mtodos 23

5. Resultados 25

5.1. Sntesis y receptores de relaxina 25

5.2. Alteracin en la rigidez ligamentosa 26

5.3. Incidencia de lesin por hiperlaxitud ligamentosa inducida

por aumento de los niveles de relaxina 28

5.4. Inestabilidad de tobillo 29

5.4.1. Diagnstico de la inestabilidad de tobillo lateral y

anterior 30

5.4.2. Funcin de los complejos ligamentosos 32

5.4.3. Diagnstico de la inestabilidad medial de tobillo 33

5.4.4. Escala FADI 34

5.4.5. Alteraciones dinmicas de la marcha producidas por

inestabilidad de tobillo 35

6. Conclusiones 40

7. Discusin 46

8. Agradecimientos 48

9. Bibliografa 50

10. Anexo 54

10.1. Escala FADI 54

10.2. Escala FADI - sports module 55

ndice de Figuras

Fig. 2.5.1 Modelo de funcionamiento de las vas renoprotectoras

activadas por la relaxina 6

Fig. 2.6.1 Articulacin del tobillo. Vista anterior con flexin plantar

del pie 7

Fig. 2.6.1.1 Tibia y peron. Seccin transversal a travs de la difisis 9

Fig 2.6.1.2 Tibia y peron. Vista posteromedial de los extremos

distales 9

Fig. 2.6.3.1 Membaran intersea. Vista anterior 10

Fig. 2.6.3.2 Membrana intersea. Vista posterolateral 10

Fig. 2.6.4.1 Astrgalo. Vista medial 11

Fig. 2.6.4.2 Astrgalo. Vista lateral 12

Fig. 2.6.4.3 Articulacin del tobillo. Esquema de la articulacin 13

Fig. 2.6.4.4 Articulacin del tobillo. Vista superior del astrgalo que

forma la superficie articular 13

Fig. 2.6.6.1.1 Ligamento medial de la articulacin del tobillo 16

Fig. 2.6.6.2.1 Ligamento lateral de la articulacin del tobillo.Vista lateral 17

Fig. 2.6.6.2.2 Ligamento lateral del tobillo.Vista posterior 17

Fig. 2.6.7.1 Ligamento Astrgalocalcneo. Vista lateral 18

Fig. 2.6.8.1 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Vista medial

del pie derecho. 19

Fig. 2.6.8.2 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos,

vista medial, pie derecho 19

Fig. 2.6.8.3 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos,

vista lateral pie izquierdo 20

Fig. 2.6.8.4 Articulacin astragalocalcaneonavicular. . Vista

superior, pie izquierdo, astrgalo extirpado 20

Fig. 5.1.1 Tincin de receptor RXFP1 en fibroblastos del ligamento

VOL 25

Fig. 5.2.1 Asociaciones bivariadas entre los niveles de relaxina

en el serum y la rigidez del tendn rotuliano y el

gastrocnemio medial 27

Fig. 5.4.1.1 a. Radiografa mostrando las medidas realizadas para

calcular el cajn anterior. Medicin del cajn anterior del

astrgalo.b. Dibujo mostrando las medidas a realizar para

medir el cajn anterior del astrgalo 31

Fig. 5.4.1.2 c. Radiografa mostrando las medidas realizadas

para calcular el ngulo de inclinacin lateral del

astrgalo.d. Dibujo mostrando las medidas a realizar

para medir el ngulo de inclinacin lateral del astrgalo 31

Fig. 5.4.2.1 Punto de unin ligamentosa entre las hebras

superficiales del ligamento deltoideo y el

complejo ligamentoso tibiospring 32

Fig 5.4.3.1 a. visin frontal de una paciente de 39 aos con

inestabilidad mecnica de tobillo 33

Fig 5.4.5.1 Marcadores locales situados acorde al modelo de pie

de Ghent 36

Fig 7.1 Paradigma de las insuficiencias mecnicas y

funcionales que contribuyen a la lesin en tobillos

crnicamente inestables 48

ndice de Tablas

Tabla 5.2.1 Propiedades mecnicas del gastrocnemio medial

y tendn rotuliano 27

Tabla 5.2.2 Seccin transversa del rea de los tendones

de gastrocnemio medial y tendn rotuliano i niveles

de relaxina en el serum a lo largo del ciclo menstrual 27

Tabla 5.3.1 Concentracin de relaxina en sangre de los

46 participantes en relacin a las lesiones de ligamento

cruzado anterior. 29

Tabla 5.4.5.1 Media grupal para variables demogrficas. 35

Tabla 5.4.5.2 Kinemtica entre la comparacin de grupos

entendiendo el pie como un conjunto rgido durante la carrera 37

Tabla 5.4.5.3 Kinemtica entre la comparacin de grupos de la

relacin entre el retropi y la pierna. 37

Tabla 5.4.5.4 Kinemtica entre la comparacin de grupos en

el mediopi durante la deambulacin. 38

Tabla 5.4.5.5 Kinemtica entre la comparacin de grupos en

el mediopi durante la carrera. 38

1

1. Resumen

De bien es sabido que en consulta frecuentemente nos encontramos con

mujeres embarazadas, en perodo menstrual o post-menopusicas que

presentan un pseudo pie plano por hiperlaxitud ligamentosa. El trabajo parte de

la hiptesis de que los niveles de la hormona relaxina aumentan en

determinados perodos de los pacientes citados anteriormente y provoca un

aumento de laxitud ligamentosa que desencadena en una inestabilidad de

tobillo. Tras realizar una bsqueda bibliogrfica se ha observado que los

niveles de relaxina alcanzan los niveles ms elevados a les 20-23 das despus

de la menstruacin, durante el embarazo y en la menopausia provocando una

disminucin de la rigidez de estructuras en funcin de los receptores presentes

en ellas. La hiptesis no se confirma ya que no existen estudios que relacionen

el tobillo con la relaxina pero tampoco desmentir ya que s existen datos sobre

la relacin entre el aumento de dicha hormona y la prdida de rigidez de

estructuras como el tendn rotuliano.

Palabras clave: tobillo, inestabilidad, relaxina, hiperlaxitud, ligamentos, CAI.

Abstract

Is well known that we often have to deal with pregnant women, post-

menopausal or menstrual period patients in our daily clinics who develop a

pseudo flat foot for ligamentous laxity. We start from the hypothetical idea that

the levels of the relaxin hormone increases during certain periods of time and

that, leads to an increased ligamentous laxity that triggers an instability of the

ankle. After a thorough literature searching, we have noticed that relaxin

hormone reaches its highest levels at 20-23 days after menstruation, during

pregnancy and during menopause, causing a decrease in the stiffness of

structures depending on the receptors of this area. Although we can not confirm

the hypothesis about the relaxine hormone because there are not enough

studies linking the ankle with it, we can neither disprove it. We found also some

data talking about the relationship between the increase of the hormone and the

loss of stifness of structures such as the patellar tendon.

Key words: ankle, instability, relaxin, hyperlaxity, ligaments, CAI.

2

2. Introduccin

Este trabajo tiene la intencin de arrojar un poco de luz sobre la posible

relacin que existe entre la relaxina y la inestabilidad de tobillo. En consulta

podolgica en numerosas ocasiones nos encontramos con sndromes de

compresin de la cpsula articular del tobillo, distensiones ligamentosas,

compresiones nerviosas, etc. en mujeres post-menopusicas o embarazadas

que se relacionan con alteracin de los niveles normales hormonales. En los

ltimos aos mucho se ha hablado sobre la relaxina y su papel en las

estructuras blandas pero no se determina como afecta a nivel podolgico y en

la dinmica.

2.1. Qu es la relaxina?

La relaxina es un pptido perteneciente a la superfamilia de las hormonas

insulina-relaxina que fue descubierta en los aos 20 por Hisaw et al. , en

concreto en el ao 1929. Este grupo de investigadores descubrieron que haba

una sustancia en el suero de las cerdas de guinea embarazadas y en las

conejas que induca una relajacin en sus ligamentos pelvianos. La sustancia

fue extrada finalmente del cuerpo amarillo de las cerdas y de la placenta de las

conejas y se le dio el nombre de relaxina.

En las dcadas siguientes al descubrimiento se hall que el pptido tena

destacables efectos sobre el tracto reproductivo de los mamferos y gracias a

los ltimos avances tecnolgicos (aislamiento y purificacin de protenas,

tecnologa recombinante de protenas y secuenciacin del genoma) se han

demostrado otros efectos de este pptido en todo el cuerpo.

La relaxina es una hormona polipeptdica que se produce en el cuerpo amarillo,

tero, placenta y glndulas mamarias en las mujeres, en la prstata en los

hombres y en los riones, cerebro y arterias en ambos sexos. Durante el

embarazo relaja la snfisis del pubis y otras articulaciones plvicas, adems de

suavizar y dilatar el crvix uterino. Por tanto, facilita el parto. Tambin inhibe las

contracciones uterinas y es probable que participe en el desarrollo de las

glndulas mamarias. En las mujeres no embarazadas, la relaxina se encuentra

en el cuerpo amarillo y en el endometrio durante la fase secretora del ciclo

3

menstrual, pero no en la proliferativa. En los varones, se encuentra en el fluido

seminal, donde puede ayudar a mantener la movilidad espermtica y facilita la

penetracin espermtica en el vulo.

En los humanos, la familia peptdica de la relaxina consiste en la relaxina-1

(H1), relaxina-2 (H2), relaxin-3 (H3), y los pptidos similares a la relaxina

INSL3, INSL4, INSL5 e INSL6. En los primates la relaxina ms presente es la

H2, a diferencia del resto de no primates donde encontramos la H1 con mayor

presencia. En cuanto a los receptores, encontramos 4 tipos de receptores para

la familia peptdica de la relaxina (RXFPs): RXFP1 (tambin llamado LGR7),

RXFP2 (tambin llamado LGR8), RXFP3 (tambin llamado GPCR135) y

RXFP4 (tambin llamado GPC142). En los humanos el receptor con mayor

presencia en el organismo es el RXFP1, hallado en distintos sitios del cuerpo:

arterias, cerebro, riones, corazn, sistema reproductivo de varn y hembra y,

por lo que ms nos interesa en nuestro trabajo, en ligamentos.

La identificacin y caracterizacin de los receptores de la familia peptdica de la

relaxina no fue posible hasta que la secuenciacin del genoma identific una

familia de leuquinas que contenan repetidas secuencias de guanina para la

unin de la relaxina a complejos de G-protenas de unin.

2.2. Accin hormonal

Las hormonas ejercen sus funciones biolgicas a concentraciones muy

pequeas (10-6 a 10-12M), actuando como catalizadores de reacciones

prexistentes. Algunas hormonas actan slo sobre un tipo celular, mientras que

otras lo hacen sobre distintos tipos celulares siempre que stos dispongan de

receptores especficos para dicha hormona.

El control de la secrecin hormonal se realiza a travs de sistemas cerrados

mediante circuitos de retroalimentacin. Cada circuito funciona encadenado a

otro u otros, de manera que los cambios en uno de ellos determinan

modificaciones en los dems. En funcin de sus caractersticas qumicas, es

factible distinguir tres tipos fundamentales de molculas con accin hormonal.

Las primeras en descubrirse, las aminas, son derivadas de aminocidos, al

igual que las hormonas tiroideas. El segundo grupo est compuesto por

4

protenas y pptidos. En algunos casos, una protena progenitora nica origina

varias hormonas de tamaos y acciones diversas y, en otros, secuencias de

aminocidos comunes dan lugar a hormonas con acciones distintas, sugiriendo

orgenes filogenticos comunes. En cuanto a los pptidos con funcin

hormonal, cada vez se conocen ms, de distintos orgenes y tamaos.

2.3. Sntesis y secrecin hormonal

El concepto de rgano endocrino como lugar nico de formacin de hormonas

no es exacto, ya que existen numerosos tejidos capaces de sintetizarlas, las

glndulas endocrinas disponen en mayor medida de la maquinaria para su

biosntesis, transformacin y liberacin. Como regla general, las hormonas

procedentes de glndulas determinadas o de sistemas de clulas ms o menos

dispersos por el organismo se sintetizan y renuevan de manera continua.

Adems, es factible distinguir dos tipos principales de biosntesis. En nuestro

caso nos centraremos en las hormonas polipeptdicas, grupo al que pertenece

la hormona relaxina:

Hormonas polipeptdicas y aminas: en un inici, el ARN mensajero especfico

de la hormona polipeptdica se une a un ribosoma libre, y esta unin determina

el comienzo de la traduccin en un codn inicial adenina-uracilo-guanina. La

secuencia aminoacdica inicial de la protena naciente, denominada pptido

seal, se une a una ribunocleoprotena citoslica, denominada de la partcula

de reconocimiento de la seal que, a su vez, se une a una protena en la

membrana del retculo endoplasmtico. La protena naciente pasa por extrusin

a travs de la membrana reticular a la luz, con el pptido seal por delante,

constituyendo la prehormona. Su semivida es muy corta, ya que ste se separa

por la accin de una enzima de tipo tripsina, presente en el propio retculo

endoplasmtico.

En muchos casos y antes de producirse la secrecin, hay modificaciones de la

hormona, como es la adicin de azcares en el caso de las glucoprotenas.

Cuando, una vez se ha separado el pptido seal, quedan todava aminocidos

en exceso, la molcula recibe el nombre de prehormona y es preciso que se

libere de la cadena peptdica adicional para dar lugar a la homona madura. En

unos casos la molcula prohormonal es un pptido lineal, que permite el

5

establecimiento de, por ejemplo, puentes disulfuro antes de liberar el pptido

de conexin y dar lugar a la molcula hormonal definitiva. En otros casos, la

prehormona puede ser precursora de toda una serie de pptidos hormonales

en cuyo caso se denomina poliprotena. Tras su sntesis y paso al interior de la

luz del retculo endoplsmico, la hormona pasa al aparato de Golgi por medio

de transporte ve

que se producen las glucosilaciones finales y la transformacin en hormonas

maduras. De esta manera se produce su almacenamiento en la clula hasta su

secrecin.

2.4. Regulacin de la sntesis hormonal

La regulacin de la secrecin hormonal de la relaxina est regulada por varios

mecanismos que aseguran en su conjunto un elevado nivel de control. Existe

por una parte un control nervioso ya que ambos sistemas estn en ntima

relacin de forma que en respuesta a estmulos externos o del propio

organismo es posible incrementar o disminuir la produccin y liberacin de

hormonas.

Sin embargo, los sistemas ms comunes en el control de la secrecin hormonal

son los mecanismos de retroalimentacin, o feedback, que son mecanismos

cibernticos universales, mediante los cuales la variable controlada influye

retroalimentacin puede ser positiva o negativa. En el primer caso, el exceso

obtiene un efecto de amplificacin. En el segundo caso, que es el ms comn,

Adems de estos sistemas de regulacin, las hormonas se encuentran

sometidas a unos patrones secretores rtmicos, relacionades en muchas

ocasiones con los dos ciclos de luz-oscuridad, sueo-vigilia, o con las distintas

estaciones del ao.

6

En el caso que nos ocupa, la relaxina est regulada en las mujeres por el ciclo

menstrual, con variaciones en los niveles de estradiol y progesterona.

2.5. Accin de la relaxina sobre el organismo y la laxitud

ligamentosa

Fig. 2.5.1 Modelo de funcionamiento de las vas renoprotectoras activadas por la relaxina. La relaxina se une a su

receptor, RXFP-1 para activar las quinasas mediante las vas de sealizacin (Erk, Pl3K, Akt) y la transcripcin de

genes que resulta en la activacin de las 3 isoformas de la sintasa xido ntrico (NOS) y la produccin de xido ntrico

(NO. )Dr. Jennifer M. Sasser. The emerging role of relaxin as a novel therapeutic pathway in treatment of chronic kidney

disease. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 305: R559 R565, 2013.

La relaxina acta de forma indirecta sobre los ligamentos dndoles una

capacidad elstica mayor. Este efecto se produce por el siguiente mecanismo:

- La relaxina liberada se une a su receptor RXFP1, activando las vas

de sealizacin de la kinasa (Erk, PI3K, AKT) y la transcripcin

gnica.

- La transcripcin gnica da lugar a 3 elementos proteicos: el factor de

crecimiento vascular endotelial (VEGF), la xido ntrico sintasa (NOS)

y las metalloproteinasas de matriz (MMPs).

- Los 2 primeros elementos proteicos sintetizados, adems de las vas

de sealizacin de la kinasa, dan lugar a la formacin de xido

ntrico, obteniendo as una vasodilatacin, mayor flujo de sangre

renal y excrecin de sodio. Todos estos efectos producen una accin

de proteccin renal.

7

- Adems de la proteccin renal, la produccin de xido ntrico junto

con la formacin de metalloproteinasas de matriz es lo que otorga al

cuerpo un mayor grado de laxitud ligamentosa. Dicha laxitud se

obtiene por la accin de las metalloproteinasas que inhiben la

formacin de fibrosis y de deposiciones de colgeno rompiendo sus

hebras de unin, y la accin inhibitoria del xido ntrico que no

permite la formacin normal de Smad2 que provoca las acciones que

anteriormente hemos explicado que inhiben las MMPs.

Hay estudios que han demostrado mediante mtodos immunohistoqumicos la

presencia de receptores RXFP1 en ligamentos cruzados anteriores en 4/5

mujeres y en 0/5 o 1/5 varones. En cunto a los receptores RXFP1 en los

ligamentos pertenecientes a la articulacin del tobillo no hay estudios explcitos

aunque s que se refiere un aumento del arco de movilidad de ste en perodos

coincidentes con el aumento de relaxina en el caso de las mujeres

(embarazadas, menopausia y menstruacin).

La accin de las metalloproteinasas rompiendo los puentes de unin entre las

hebras de colgeno en la matriz extracelular de los ligamentos junto con la

inhibicin de los depsitos de colgeno por parte de las propias MMPs y el

xido ntrico confieren este aumento en la propiedad elstica ligamentosa.

2.6. Recordatorio anatmico

del tobillo

La articulacin del tobillo es de tipo

sinovial y engloba al astrgalo,

tibia y peron. El extremo distal del

peron est firmemente anclado al

extremo distal mayor de la tibia por

fuertes ligamentos. Juntos, la tibia

y el peron crean un hueco

profundo en forma de pinza para la

parte superior extendida del

astrgalo.

Fig. 2.6.1 Articulacin del tobillo. Vista anterior con flexin

plantar del pie. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD,

Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma

para estudiantes. 1 edicin de la obra original en ingls

8

El techo del hueco est formado por la superficie inferior del extremo distal de

la tibia. La cara medial del hueco est formada por el malolo medial de la tibia

y la cara lateral ms grande del hueco por el malolo lateral del peron.

2.6.1.- Difisis y extremo distal de la tibia

La difisis de la tibia tiene una seccin transversal triangular, unos bordes

anterior, interseo y posterior, y unas superficies lateral, medial y posterior. El

borde anterior y medial, as como toda la superficie anterior, son subcutneos y

palpables. El borde lateral est unido a lo largo de toda su longitud, mediante la

membrana intersea, al borde interseo del peron. La superficie posterior est

indicada por una lnea oblicua (lnea del msculo sleo).

El extremo distal de la tibia tiene forma rectangular con una protuberancia sea

en el lado medial (malolo medial). La parte superior de la caja se contina con

la difisis de la tibia, mientras que la superficie inferior y el malolo medial se

articulan con el astrgalo para formar una gran parte de la articulacin del

tobillo.

La superficie lateral del extremo distal de la tibia est ocupada por la

escotadura peronea, a la cual se ancla la cabeza distal del peron mediante

una parte engrosada de la membrana intersea.

9

2.6.2.- Difisis y extremo distal del peron

Como la tibia, la difisis del peron tiene una seccin triangular y presenta tres

bordes y tres superficies para la insercin de msculos, los tabiques

intermusculares y los ligamentos. El borde interseo se enfrenta y est unido al

borde lateral de la tibia mediante la membrana intersea.

La estrecha superficie medial mira al compartimento anterior de la pierna, la

superficie lateral al compartimento lateral y la superficie posterior a su

compartimento homlogo.

El extremo distal del peron se expande hasta constituir el malolo peroneal.

La superficie medial del malolo lateral tiene una carilla que se articula con la

superficie lateral del astrgalo, formando as la parte lateral de la articulacin

del tobillo. Justo por encima de esta carilla articular existe un rea triangular,

Fig. 2.6.1.1 Tibia y peron. Seccin transversal a

travs de la difisis Richard L. Drake, PhD, Wayne

Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS,

FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin

Madrid 2005. Elsevier.

Fig. 2.6.1.2 Tibia y peron. Vista posteromedial de los

extremos distales. Richard L. Drake, PhD, Wayne

Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS,

FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin

Madrid 2005. Elsevier.

10

que se ajusta en la escotadura peronea en el extremo distal de la tibia. Aqu el

peron y la tibia estn unidos por el extremo distal de la membrana intersea.

Posteroinferior a la carilla para la articulacin con el astrgalo hay una

depresin, llamada fosa maleolar, para la insercin del ligamento talofibular

posterior asociado con la articulacin del tobillo.

2.6.3.- Membrana intersea

La membrana intersea de la pierna es una hoja fibrosa resistente de tejido

conjuntivo que se extiende entre los bordes enfrentados de la difisis tibial y

peronea. Las fibras de colgeno descienden en sentido oblicuo desde el borde

lateral de la tibia hasta el borde interseo del peron, excepto a nivel superior,

donde hay una banda ligamentosa que asciende desde la tibia hasta el peron.

Los extremos distales del peron y la tibia se mantienen juntos por la cara

inferior de la membrana intersea, que se extiende en el espacio estrecho

situado entre la escotadura peronea en la superficie lateral de la cabeza tibial y

la superficie correspondiente a la cabeza peronea. Este extremo expandido de

la membrana intersea est reforzado por los ligamentos tibioperoneos anterior

y posterior. Esta unin firme de los extremos distales de la tibia y el peron es

esencial para conseguir la estructura esqueltica para la articulacin con el pie

a nivel de la articulacin del tobillo.

Fig. 2.6.3.1 Membrana intersea. Vista anterior.

Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W.

M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma

para estudiantes. 1 edicin de la obra original en

Fig. 2.6.3.2 Membrana intersea. Vista

posterolateral. Richard L. Drake, PhD, Wayne

Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS,

FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1

11

2.6.4.- Astrgalo

El astrgalo cuando se ve desde sus caras medial o lateral, tiene forma

parecida a la de un caracol. Tiene una cabeza redondeada, que se proyecta

hacia adelante y en sentido medial con un cuello ancho y corto al final, que se

conecta por detrs a un cuerpo

expandido.

A nivel anterior, la cabeza del

astrgalo tiene forma de

cpula para articularse con

una depresin circular

correspondiente, situada en la

superficie posterior del hueso

navicular. A nivel inferior, esta

superficie articular abovedada se

continua con tres carillas

articulares adicionales, separadas

por crestas lisas.

Las carillas anterior y media se

articulan con las superficies adyacentes al hueso calcneo. La otra carilla,

medial a las carillas de articulacin con el calcneo, se articula con un

ligamento (ligamento calcaneonavicular plantar), que conecta el calcneo con

el navicular por debajo de la cabeza del astrgalo.

El cuello del astrgalo est delimitado por un surco profundo (surco

astragalino), que pasa en sentido oblicuo hacia adelante a travs de la

superficie inferior de medial a lateral y se expande en gran medida en la cara

lateral. La cara superior del cuerpo del astrgalo est elevada para ajustarse al

hueco formado por los extremos distales de la tibia y el peron para formar la

articulacin del tobillo:

Fig. 2.6.4.1 Astrgalo. Vista medial. Richard L. Drake,

PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS,

FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1

12

- La superficie superior (troclear) de esta regin elevada se articula con

el extremo inferior de la tibia.

- La superficie medial se articula con el malolo medial de la tibia.

- La superficie lateral se articula con el malolo lateral del peron

Debido a que el malolo lateral es mayor y se proyecta a nivel ms inferior que

el malolo medial a la altura de la articulacin del tobillo, la superficie articular

lateral correspondiente sobre el astrgalo es mayor y se proyecta a nivel ms

inferior que la superficie medial.

La parte inferior de la superficie lateral del cuerpo del astrgalo, que soporta la

parte inferior de la carilla articular para la articulacin con el peron, forma una

proyeccin sea (apfisis lateral).

La superficie inferior del cuerpo del astrgalo tiene una gran carilla oval

cncava (la carilla articular calcnea posterior) para articularse con el calcneo.

La carilla posterior del cuerpo del astrgalo consta de una proyeccin dirigida

en sentido posterior y medial (la apfisis posterior). Dicha apfisis est

delimitada en su superficie por un tubrculo lateral y un tubrculo medial, que

forman entre s el surco para el tendn del flexor largo del primer dedo a su

paso por la pierna hacia el pie.

Fig. 2.6.4.2 Astrgalo. Vista lateral. Richard L. Drake,

PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS,

FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1

13

Las superficies articulares estn compuestas por cartlago hialino. La zona

articular del astrgalo tiene forma de medio cilindro corto coronado en su lado

plano con un extremo orientado en sentido lateral y otro hacia medial. La

superficie superior curva del medio cilindro y los dos extremos estn cubiertos

por cartlago hialino y se ajustan en el hueco en forma de pinza formado por los

extremos distales de la tibia y peron.

Visto desde arriba, la superficie articular del astrgalo es mucho ms ancha a

nivel anterior que posterior. Debido a ello, el hueso se acopla de forma ms

ajustada a su hueco cuando el pie est en flexin dorsal y la superficie ms

ancha del astrgalo se mueve hacia su articulacin del tobillo que cuando el pie

est en flexin plantar y la parte ms estrecha del astrgalo est en la

articulacin. Por todo esto se puede concluir que el mayor grado de estabilidad

de esta articulacin se da en flexin dorsal.

Fig. 2.6.4.3 Articulacin del tobillo. Esquema de la

articulacin. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl,

PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR.

Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin de la

2005. Elsevier.

Fig. 2.6.4.4 Articulacin del tobillo. Vista superior del

astrgalo que forma la superficie articular. Richard L.

Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell,

MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para

estudiantes. 1 edicin de la obra original en ingls

14

La cavidad articular est cerrada por una membrana sinovial, que se inserta en

los bordes de las superficies articulares, y por una membrana fibrosa, que

cubre la membrana sinovial y tambin se inserta en los huesos adyacentes.

2.6.5.- Calcneo

Tambin debemos hablar del calcneo, que sin formar parte anatmica de la

articulacin del tobillo, s est ntimamente relacionada a ella por estructuras

ligamentosas y su articulacin con el astrgalo formando la articulacin

subtalar.

El calcneo se asienta debajo del astrgalo, al que soporta. Es un hueso

alargado con forma de caja irregular, con su eje longitudinal orientado

generalmente a lo largo de la lnea media del pie, pero que se desva en

sentido lateral respecto a la lnea media a nivel anterior.

Se proyecta por detrs de la articulacin del tobillo para formar la estructura

esqueltica del taln. La superficie posterior de la regin del taln es circular y

se divide en las partes superior, media e inferior. El tendn calcneo se inserta

en la parte media.

La parte superior est separada del tendn calcneo por una bolsa sinovial. Su

parte inferior se curva hacia delante, cubierta por tejido subcutneo, y es la

regin del taln que soporta el peso y se contina con la superficie plantar del

hueso en forma de tuberosidad del calcneo. Dicha tuberosidad se proyecta

hacia adelante en la superficie plantar en forma de apfisis medial grande y

una apfisis lateral pequea, separadas entre s por una escotadura en forma

remo anterior de la superficie plantar encontramos el tubrculo

calcneo, para la insercin del ligamento plantar corto de la planta del pie.

2.6.6.- Estructuras ligamentosas de importancia en el tobillo

La articulacin del tobillo es estabilizada principalmente por los ligamentos

colaterales mediales y colaterales laterales, adems del tibioperoneo anterior y

posterior.

15

2.6.6.1.- Compartimento colateral medial

El compartimento medial es grande, fuerte y de forma triangular. Su vrtice se

inserta por encima del malolo medial, y por debajo su base amplia se inserta a

una lnea que se extiende desde la tuberosidad del hueso navicular por delante

hasta el tubrculo medial del astrgalo por detrs.

El ligamento medial se subdivide en cuatro porciones superficiales y 2

porciones profundas en funcin de los puntos inferiores de insercin, excepto la

porcin calcneonavicular plantar o tibiospring20:

- Porcin tibionavicular: se inserta por delante al tubrculo del

navicular y al borde asociado del ligamento calcneonavicular

plantar, que enlaza el hueso navicular con el sustentculo del

astrgalo por detrs.

- Porcin tibiocalcnea: se inserta en el sustentculo del astrgalo.

- Porcin tibiotalar posterior superficial y profunda : se inserta en la

cara medial y en el tubrculo medial del astrgalo.

- Porcin tibiotalar anterior: es profunda a las porciones tibionavicular y

tibiocalcnea del ligamento medial y se inserta en la superficie medial

del astrgalo

- Porcin tibiospring: pertenece a las porciones superficiales y se

inserta en la apfisis menor del calcneo y tuberosidad del navicular

16

2.6.6.2.- Compartimento colateral lateral

El ligamento colateral lateral del tobillo est compuesto por tres ligamentos

separados:

- Ligamento talofibular anterior: se trata de un ligamento corto y se

inserta en el borde anterior del malelo fibular hasta la regin

adyacente del astrgalo. Frecuentemente se ve afectado en lesiones

de tobillo por entorsis en inversin.

- Ligamento calcneofibular: se inserta por encima, en la fosa maleolar

situada en la cara posteromedial del malolo lateral y pasa en sentido

posteroinferior para insertarse por debajo, a un tubrculo situado en

la superficie lateral del calcneo

- Ligamento talofibular posterior: discurre en horizontal en sentido

posterior y medial, desde la fosa maleolar situada en la cara medial

del malolo lateral hasta la apfisis posterior del astrgalo.

Fig. 2.6.6.1.1 Ligamento medial de la articulacin del tobillo.

Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell,

MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1

Madrid 2005. Elsevier.

17

Fig. 2.6.6.2.1 Ligamento lateral de la articulacin del tobillo.Vista

lateral. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M.

Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes.

Madrid 2005. Elsevier.

Fig. 2.6.6.2.2 Ligamento lateral del tobillo.Vista posterior.

Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M.

Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para

estudiantes. 1 edicin de la obra original en ingls

ier.

18

2.6.7.- Articulacin subtalar

La articulacin subastragalina se produce entre la gran carilla calcnea

posterior, situada en la superficie inferior del astrgalo, y la carilla astragalina

posterior correspondiente, ubicada en la superficie superior del calcneo.

La cavidad articular est cubierta de membrana sinovial, que se cubre a su vez

de una membrana fibrosa. La articulacin subtalar permite el deslizamiento y la

rotacin, que participan en la inversin y eversin del pie.

Los ligamentos astrgalocalcneos lateral, medial, posterior e interseo

estabilizan la articulacin.

2.6.8.- Articulacin astragalocalcaneonavicular

Es una compleja articulacin, en la cual la cabeza del astrgalo se articula con

el calcneo y el ligamento calcneonavicular plantar por debajo y con el

navicular por delante.

Dicha articulacin permite movimientos de deslizamiento y rotacin, que junto

con movimientos similares de la articulacin subtalar participan en la inversin

y eversin del pie, as como el la supinacin y pronacin.

Las partes formantes de esta articulacin son:

- Carillas calcneas anterior y media de la superficie inferior de la

cabeza astragalina.

- Carillas astragalinas anterior y media correspondientes, situadas en

la superficie superior y en el sustentculo del astrgalo,

respectivamente, del calcneo.

Fig. 2.6.7.1 Ligamento

Astrgalocalcneo. Vista

lateral. Richard L. Drake,

PhD, Wayne Vogl, PhD,

Adam W. M. Mitchell,

MBBS, FRCS, FRCR.

Gray, Anatoma para

estudiantes. 1 edicin de

la obra original en ingls

Madrid 2005. Elsevier.

19

La zona existente de la articulacin entre el astrgalo y el ligamento

calcaneonavicular plantar se encuentra entre el ligamento y la carilla medial,

situada sobre la superficie inferior de la cabeza del astrgalo. La articulacin

entre el navicular y el astrgalo es la parte ms grande de la articulacin

astrgalocalcaneonavicular y est en el extremo ovoide anterior de la cabeza

del astrgalo y la superficie cncava posterior correspondiente al navicular.

Fig. 2.6.8.1 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Vista medial pie derecho. Richard L. Drake,

PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para

Fig. 2.6.8.2 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos, vista medial,

pie derecho. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell,

MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin de la obra

20

A nivel ligamentoso, la cpsula de la articulacin astragalocalcaneonavicular

est estabilizada por:

Fig. 2.6.8.3 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Ligamentos, vista

lateral, pie derecho. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M.

Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin

Fig. 2.6.8.4 Articulacin astragalocalcaneonavicular. Vista superior, pie

izquierdo, astrgalo extirpado. Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl,

PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para

21

- Ligamento astragalocalcneo interseo: a nivel posterior.

- Ligamento astragalonavicular: a nivel superior, pasa entre el cuello

del astrgalo y las zonas adyacentes del navicular.

- Ligamento calcaneonavicular plantar: a nivel inferior. Es un ligamento

grueso y ancho que se extiende entre el sustentaculum tali por detrs

y el hueso navicular por delante. Soporta la cabeza del astrgalo y

resiste la depresin del arco medial del pie.

- Ligamento bifurcado: a nivel lateral, de calcneo a navicular. Dicho

ta por encima de la articulacin.

La base del ligamento bifurcado se inserta en la cara anterior de la superficie

superior del calcneo y sus brazos se insertan en la superficie dorsomedial del

cuboides (ligamento calcaneocuboideo), la parte dorsolateral de las inserciones

naviculares que hay sobre la superficie dorsolateral del navicular y la

dorsomedial del cuboides (ligamento calcaneonavicular).

22

3. Objetivos e hiptesis

Con cierta frecuencia en consulta podolgica nos encontramos con pacientes

que refieren dolores a nivel externo de tobillo, precedidos de numerosas

entorsis del mismo en inversin. En estos casos, muchas veces, el podlogo va

directamente a valorar el proceso de la marcha buscando una etiologa

biomecnica a las entorsis del tobillo sin detenerse a valorar otras posibles

causas.

Una de las causas posibles de los esguinces de repeticin es un sndrome de

hiperlaxitud ligamentosa por aumento de la hormona relaxina. En el mbito

podolgico se habla muy poco de las causas hormonales fisiolgicas que

pueden dar patologa podal, y en muchos casos son la etiologa de numerosos

motivos de consulta.

Dicho esto, cabe destacar que el tratamiento, independientemente de su

etiologa biomecnica u hormonal, puede ser coincidente. Este hecho no

implica que el profesional sanitario quede libre de conocer la etiologa, ya que

el mismo proceso puede dar otra patologa que implique una relacin causa-

efecto con el motivo de consulta inicial y requiera un tratamiento

complementario y/o distinto al inicial.

Por ende, este trabajo tiene 1 objetivo principal:

- Estudiar la accin de la hormona relaxina sobre los ligamentos de

la articulacin tibio-peroneo-astragalina y su terapia en la consulta

podolgica.

Y varios objetivos secundarios:

1. Estudiar y determinar los signos clnicos que definen una

inestabilidad de tobillo por hiperlaxitud ligamentosa y la patologa

derivada.

2. Describir el comportamiento del tobillo inestable durante el perodo

de marcha.

23

3. Definir distintas terapias para patologas derivadas de una

inestabilidad de tobillo producida por un aumento de la hormona

relaxina.

Tal y como se ha descrito en la introduccin del trabajo, los niveles de relaxina

H2 y arcos de movilidad del tobillo aumentan en los perodos de gestacin,

menopausia y menstruacin. Este aumento de los rangos de movilidad articular

junto a los estudios que dan un valor cualitativo a la presencia de los

receptores para esta hormona en la rodilla y la determinacin, a falta de

estudios concluyentes, que en el resto de estructuras ligamentosas tambin

existen, nos permiten partir de la hiptesis que:

- El aumento de la hormona relaxina tipo H2 en pacientes

embarazadas, procesos de menstruacin o menopusicos son

compatibles con una inestabilidad de la articulacin tibio-peroneo-

astragalina y sus consecuentes patologas presentes en la consulta

podolgica.

4. Materiales y mtodos

Este trabajo de revisin, documentacin e investigacin bibliogrfica, se ha

centrado en el papel que desarrolla la hormona relaxina H2 en la articulacin

del tobillo en un determinado grupo de pacientes potenciales con un motivo de

visita comn en la consulta podolgica.

Por ello el trabajo se ha realizado mediante una bsqueda bibliogrfica en

distintas bases de datos y bibliografa recogida en libros.

La totalidad de los artculos cientficos publicados de la que se ha recogido

informacin ha sido de 34, todos ellos obtenidos mediante la suscripcin de la

Universidad de Barcelona a las organizaciones con los derechos de

publicacin. Los artculos se han recogido

Las bsquedas realizadas para encontrar los artculos han sido:

- PubMed:

o "Ankle Injuries/etiology"[Mesh] (3 artculos seleccionados)

24

o ("Ankle instability" AND "diagnosis" [PubMed]) (7 artculos

seleccionados)

o "Relaxin/immunology"[Mesh] (2 artculos seleccionados)

o "Relaxin/blood"[Mesh] (4 artculos seleccionados)

o "Relaxin/biosynthesis"[Mesh] (5 artculos seleccionados)

o "Relaxin/physiology"[Mesh] (5 artculos seleccionados)

o ("Ankle instability" AND "treatment" [PubMed]) (4 artculos

seleccionados)

o ("Ankle instability" AND "foot orthoses" [PubMed]) (2 artculo

seleccionado)

- Scopus:

o ("Ankle instability" AND "treatment") (3 artculos

seleccionados)

o ("Ankle instability" AND "foot orthoses") (2 artculos

seleccionados)

Tambin se ha obtenido informacin de bibliografa publicada en libros

obtenidos del CRAI de la Universidad de Barcelona:

- Richard L. Drake, PhD, Wayne Vogl, PhD, Adam W. M. Mitchell, MBBS,

FRCS, FRCR. Gray, Anatoma para estudiantes. 1 edicin de la obra

25

5. RESULTADOS

5.1 Sntesis y receptores de relaxina

En las bases de datos no se tiene constancia de la realizacin y publicacin de

estudios que determinen o descarten la afectacin de la relaxina a la

inestabilidad de tobillo. Por lo tanto el trabajo basar sus resultados en las

apreciaciones clnicas de estudios realizados a niveles de afectacin

ligamentosa por relaxina a otras articulaciones como rodilla, pelvis, etc.

Numerosos estudios han reflejado alteraciones ligamentosas provocadas por la

relaxina. Esta alteracin se produce por la unin de la hormona a receptores

situados en los fibroblastos hallados en las estructuras ligamentosas.

Distintos estudios in vitro demuestran que la presencia de relaxina a nivel

drmico y pulmonar elimina la sntesis de colgeno en tanto que se

incrementan los niveles de colagenasa. 3,4 Tambin en modelos vivos de

corazn y rion la relaxina contribuye a reducir la produccin de colgeno y la

degradacin de ste. 5,6

Para que la relaxina pueda realizar su funcin, como se ha explicado

anteriormente, requiere de la

presencia de receptores presentes

en los fibroblastos de las estructuras

ligamentosas. La deteccin de estos

receptores se hace mediante

mtodos immunohistoqumicos que

permiten la visualizacin de dichas

estructuras ligamentosas.

E. Cooney et al. han demostrado

mediante estos mtodos de

visualizacin directa, la presencia

de receptores de la hormona

relaxina en fibroblastos del

ligamento oblicuo oval.2 Adems,

Fig. 5.1.1 Tincin de receptor RXFP1 en fibroblastos del

ligamento VOL. Se fijaron las clulas con anticuerpos

RXFP1 de conejo asociados a fluorescena. Timothy E.

Cooney, Justine M. Schober, John D. Lubahn, Elisa M.

Konieczkoc.

homeostasis. Fifth International Conference: Ann. N.Y.

Acad. Sci. 1160: 329 335 (2009).

26

en el mismo estudio se han hallado receptores del mismo tipo en la membrana

basal labial. Este hecho nos indica que adems de ser un factor fundamental la

presencia o no de relaxina en el organismo, tambin hay que tener en cuenta la

cantidad de receptores que hallen en las estructuras.

Como ya sabemos los fibroblastos son presentes en el tejido conectivo y tienen

un papel fundamental en la formacin de las hebras de colgeno y en el

mantenimiento de las propiedades de la matriz extracelular.

Dicho esto, tambin podemos concluir que este factor nos dificulta todava ms

el poder afirmar que la relaxina clnicamente es un factor a tener en cuenta en

procesos de inestabilidad mecnica de tobillo ya que el nmero y localizacin

de receptores hormonales no dependen del metabolismo del paciente sino de

su propia idiosincrasia independientemente del sexo o edad, aunque estos dos

ltimos factores tienen un papel fundamental como veremos a continuacin en

el aumento de la produccin hormonal.

5.2 Alteracin en la rigidez ligamentosa

Pearson et al. en 2011 realizaron un estudio en el que participaron 12 mujeres

que en los ltimos 6 meses experimentaron un ciclo menstrual normal (28-32

das de duracin). Las 12 participantes se sometieron a una medicin de la

disminucin de la rgidez del tendn rotuliano y gastrocnemio medial en su

insercin proximal medida en N/mm. La medicin se realiz en 3 perodos,

entre los das 1-4 tras el inicio del perodo menstrual, a los 12-14 das y a los

20-23 das posteriores. Adems se realiz una extraccin sangunea 10 horas

antes de la medicin en la que se poda valorar los niveles de relaxina.

Tras las mediciones mediante ecgrafo, se determin la relacin entre los

niveles de relaxina y la prdida de rgidez de las estructuras. Estadsticamente

(P

27

Como se puede observar en los resultados, los perodos de mayor prdida de

rigidez coinciden con los momentos en que los valores de relaxina en sangre

son mayores entre los das 20-23 posteriores al inicio del perodo menstrual.

Tabla 5.2.1 Propiedades mecnicas del gastrocnemio medial y tendn rotuliano. S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L. Onambl. Serum relaxin level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011.

Fig. 5.2.1 Asociaciones bivariadas entre los niveles de relaxina en el serum y la rigidez del tendn

rotuliano y el gastrocnemio medial. S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L. Onambl. Serum relaxin

level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011

Tabla 5.2.2 Seccin transversa del rea de los tendones de gastrocnemio medial y tendn rotuliano i

niveles de relaxina en el serum a lo largo del ciclo menstrual. S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L.

Onambl. Serum relaxin level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011

28

Los autores de este trabajo destacan entre las carencias del estudio el no

poder determinar la cantidad de receptores presentes en las estructuras

valoradas ni la sensibilidad de la poblacin a la hormona. Aun as, s se puede

determinar la relacin entre los niveles de relaxina en sangre y la alteracin del

tendn rotuliano.7

La afectacin de las estructuras se explica por la alteracin de las hebras de

colgeno presentes en ellas por la liberacin de metallo-proteinasas de matriz

por parte de los fibroblastos sensibles a la relaxina que es desencadenante del

inicio de la degradacin.8

5.3 Incidencia de lesin por hiperlaxitud ligamentosa inducida por

aumento de los niveles de relaxina

En trminos de lesin Dragoo et al. han desarrollado dos estudios, uno en 2003

y otro en 2011 que determinan la relacin existente entre los niveles y

receptores de relaxina y las lesiones en ligamentos cruzados anteriores en

deportistas de lite. En 2003 mediante mtodos immunohistoqumicos

determinaron que en los ligamentos cruzados anteriores de mujeres que

practican deportes de competicin encontramos 5 veces ms receptores para

la relaxina que en hombres. Adems en 2011 confirmaron que mujeres que

practican deportes de alta competicin y siguen un tratamiento anticonceptivo

oral tienen una concentracin en sangre de relaxina de 1,8 pg/ml frente lo 6

pg/ml de la poblacin de estudio que no segua este tratamiento durante su

fase media ltea del perodo menstrual (7-10 das tras la desaparicin de las

menorreas, donde se produce el pico mximo de relaxina en sangre9, 10). El

mismo estudio recogi a la poblacin que no segua el tratamiento

anticonceptivo y mediante un seguimiento de 4 aos se recogieron las lesiones

de ligamento cruzado anterior en funcin de su concentracin de relaxina en

sangre. Se obtuvieron 46 participantes para el estudio y de esos 14 de 46

(30,4%) sufrieron este tipo de lesiones. Tras los anlisis sanguneos realizados

tras la lesin se obtuvieron unos valores medios de relaxina en sangre de 12,7

pg/ml frente a los que no padecieron lesin de 5,4 pg/ml. 11

29

Una vez mostrada la relacin entre el nmero de lesiones ligamentosas y los

niveles de relaxina en sangre presente en mujeres hay que determinar el

diagnstico de la inestabilidad de tobillo y sus consecuencias biomecnicas.

5.4 Inestabilidad de tobillo

Las lesiones de tobillo son las lesiones de tipo musculo-esqueltico ms

comunes en el deporte.13 Este hecho ya nos puede mostrar la cantidad de

pacientes que pueden acudir a consulta por dolor en localizaciones como el

seno del tarso donde se puede localizar el ligamento talofibular anterior, el

ligamento ms afectado en lesiones de tobillo al ser mayoritariamente el

primero en lesionarse por entorsis de tobillo en inversin que constituyen la

causa en el 85% de lesiones en el tobillo.14, 15

Entendemos por inestabilidad de tobillo el conjunto de alteraciones que se

producen en el tobillo de tipo neural (propiocepcin, reflejos, tiempo de

reaccin muscular), muscular (fuerza, potencia y resistencia) y mecnico

(hiperlaxitud ligamentosa).27

Tabla 5.3.1 Concentracin de relaxina en sangre de los 46 participantes en relacin a las lesiones de ligamento

cruzado anterior. Las barras de color negro pertenecen a los participantes que no han padecido la lesin y las grises a

la poblacin que s ha padecido algn tipo de lesin en el ligamento. . S. J. Pearson, K. E. Burgess and G. L.

Onambl. Serum relaxin level affect the in vivo properties of some but not all tendons in normally menstruating young women. Exp Physiol 96.7 pp 681 688, 2011

30

5.4.1 Diagnstico de la inestabilidad de tobillo lateral y anterior

La medicin de la inestabilidad lateral y anterior de tobillo se realiza mediante la

medicin angular del cajn anterior del astrgalo (anterior drawer test) y la

inclinacin lateral del astrgalo (talar tilt test). Siendo los valores fisiolgicos de

stos de 3 a 10mm y de 0 a 23 respectivamente.16

Los valores determinados anteriormente deben ser orientativos ya que en la

medicin mediante radiografas con estrs en inversin hay un error humano

que no hay que despreciar. Se ha tratado de realizar el estrs mediante

artilugios mecnicos como el Telos (Telos Medical Equipment, Fallston, MD).

Los resultados obtenidos mediante la utilizacin del artilugio mecnico son

significativamente distintos. Este hecho implica que en caso de utilizarlo, los

valores base que hay que tener en cuenta como fisiolgicos son distintos ya

que la cantidad de fuerza que aplica el artilugio y el tiempo en que es presente

es muy distinto. Dicho esto, como la obtencin del artilugio no es comn,

clnicamente los valores obtenidos en estudios no son vlidos por falta de

poblacin y la medicin que se sigue teniendo en cuenta es la realizada

manualmente aunque el margen de error humano es mayor. 17

Para realizar el test de cajn anterior del astrgalo (proyeccin lateral sin

carga) el examinador debe colocar una mano en la zona anterior distal de la

tibia y la otra en la zona posterior del calcneo y la radiografa se realiza lateral

sin carga mientras el examinador realiza una fuerza anterior-posterior sobre la

tibia y otra posterior-anterior sobre el calcneo con el tobillo a 90 y la rodilla

flexionada a 90.19 Por otro lado para realizar posteriormente la medicin de la

inclinacin lateral del astrgalo (proyeccin antero-posterior sin carga) la

radiografa se realiza con la rodilla en 90 y el pie en ligera flexin plantar.

Posteriormente con una mano en la zona distal de la tibia para estabilizarla y la

otra en la zona lateral del retropi para realizar un movimiento de inversin

forzada.18

31

La medicin del cajn anterior del astrgalo se realiza desde el punto ms

posterior de la tibia y siguiendo la bisectriz del astrgalo hasta contactar con l.

Los valores de normalidad se encuentran entre 3 y 10mm.

Fig. 5.4.1.1 a. Radiografa mostrando las medidas realizadas para calcular el cajn anterior. Medicin del cajn anterior del

astrgalo.b. Dibujo mostrando las medidas a realizar para medir el cajn anterior del astrgalo. Leslie B. Dowling, DPM, MBA,

Matrona Giakoumis, DPM, Jay D. Ryan, DPM. Narrowing the Normal Range for lateral ankle ligament stability with stress

radiography. The Journal of Foot & Ankle Surgery xxx (2014) 1 5, 2014.

Fig. 5.4.1.2 c. Radiografa mostrando las medidas realizadas para calcular el ngulo de inclinacin lateral

del astrgalo..d. Dibujo mostrando las medidas a realizar para medir el ngulo de inclinacin lateral del

astrgalo. Leslie B. Dowling, DPM, MBA, Matrona Giakoumis, DPM, Jay D. Ryan, DPM. Narrowing the

Normal Range for lateral ankle ligament stability with stress radiography. The Journal of Foot & Ankle

Surgery xxx (2014) 1 5, 2014.

32

La medicin del ngulo de inclinacin lateral del astrgalo se realiza calculando

la apertura del ngulo formado por el segmento inferior de la tibia que contacta

con la carilla articular superior del astrgalo y la carilla articular superior del

astrgalo. Los valores de normalidad se encuentran entre los 0 y 23.

5.4.2 Funcin de los complejos ligamentosos

Realizando estas pruebas podemos delimitar cuales son los principales

ligamentos afectados. El principal opositor al desplazamiento anterior del

astrgalo del compartimento ligamentoso colateral lateral es el ligamento

talofibular posterior y el principal opositor a la inclinacin lateral del astrgalo es

el ligamento calcaneofibular. Aun as en la inclinacin lateral tambin ejercen

un papel importante aunque no principal los ligamentos talofibular anterior y la

sindesmosis tibioperonea y ligamentos tibioperoneos.

En cuanto a la funcin del complejo ligamentoso colateral medial del tobillo o

ligamento deltoideo tiene una funcin estabilizadora muy importante. En primer

lugar cabe destacar que dentro de este

compartimento se incluye el complejo

ligamentoso calcneonavicular plantar o

spring ligament complex ya que

anatmicamente se relaciona en el

punto de insercin de las porciones

superficiales anteriores del ligamento

deltoideo y por lo tanto intervienen en la

estabilizacin medial de la articulacin.

Grath et al. y Rasmussen et al.

confirmaron mediante diseccin

anatmica en cadveres que la

separacin media entre la porcin

interna del malolo medial y el talo era de 2mm y en cuanto se seccionaban los

componentes del ligamento deltoideo esa distancia prcticamente se duplicaba

llegando hasta los 3,7mm.21, 22

El ligamento deltoideo tiene como principal funcin dificultar la abduccin talar

excesiva y el desplazamiento anterior del astrgalo exceptuando el ligamento

Fig. 5.4.2.1 Punto de unin ligamentosa entre las hebras

superficiales del ligamento deltoideo y el complejo

ligamentoso tibiospring. Beat Hintermann, MD, Marku

Knupp, MD, Geert I. Pagenstert, MD. Deltoid ligament

injuries; diagnosis and management. Foot & Ankle Clin N

Am, 11 (2006); 625-637.

33

talocalcneo que limita nica y significativamente la pronacin talar. La posicin

de mayor tensin del complejo ligamentoso medial se da en plantarflexin de

tobillo, rotacin externa de la extremidad y pronacin de la articulacin

subtalar.23

5.4.3 Diagnstico de la inestabilidad medial de tobillo

Para identificar una inestabilidad del ligamento colateral medial del tobillo se

realiza mediante la observacin clnica del retropi y el mediopi. Estos se

deben encontrar en una pronacin superior a los rangos fisiolgicos (mayor a

5) sin un antecedente traumtico de la zona. En ese caso adems se

comprobar que no nos encontremos frente a una disfuncin del msculo tibial

posterior y hay que pedir al paciente que contraiga el msculo tibial posterior

supinando el mediopi. En caso que el msculo tibial posterior sea funcional

podemos realizar el heel rise test y en caso de permanecer la pronacin

subtalar ser indicativo de inestabilidad ligamentosa del ligamento deltoideo.20

Fig 5.4.3.1 a. visin frontal de una paciente de

39 aos con inestabilidad mecnica de tobillo

b.visin frontal activando el msculo tibial

posterior c.visin posterior d.visin posterior

activando el msculo tibial posterior e. visin

posterior f. visin posterior activando la

musculatura flexora plantar y tibial posterior.

Hintermann B, Valderrabano V, Boss AP, et al.

Medial ankle instabilitydan exploratory,

prospective study of 52 cases. Am J Sports

Med 2004;32:183 90.

34

En cuanto al diagnstico por imagen, como se ha dicho anteriormente, se

pueden usar radiografas con estrs articular, resonancia magntica e incluso

artroscopia. De todas formas, si no hay un antecedente previo traumtico no es

recomendable realizar estas pruebas, ms all de la resonancia magntica

para descartar lesiones ligamentosas intrnsecas que se hayan producido con

anterioridad, ya que la clnica por si misma nos conduce a un diagnstico

certero y que normalmente se hace por exclusin.

Dicho esto, si se desea determinar el grado de inestabilidad especfico de la

articulacin se puede realizar mediante artroscopia. Encontramos 3 grados de

estabilidad de tobillo mediante artroscopia20:

- Grado I: estable cuando hay una translocacin del talo pero no lo

suficiente para abrir la articulacin tibiotalar ms de 2mm ni introducir

5mm del artroscopio en la articulacin tibio-peronea-astragalina.

- Grado II: moderadamente inestable cuando el talo se subluxa de la

mortaja tibioperonea permitiendo introducir nicamente 5mm del

artroscopio en la articulacin del tobillo.

- Grado III: severamente inestable cuando el talo se mueve fcilmente

fuera de la mortaja tibioperonea permitindonos visualizar la regin

articular superior posterior del talo sin traccionar el taln.

Se ha determinado que un 75% de los pacientes con inestabilidad crnica

medial de tobillo presentan una avulsin del ligamento talofibular anterior que

da lugar a una compleja inestabilidad rotacional del talo sin la mortaja

tibioperonea.24

5.4.4 Escala FADI

En consulta, adems podemos dar un valor arbitrario a la inestabilidad de

tobillo del paciente mediante el Foot and Ankle Disability Index (FADI) y el Foot

and Ankle Disability Index (FADI) Sports Module, ste segundo destinado a

darle un valor arbitrario a como la afectacin de la inestabilidad de tobillo del

paciente afecta a su actividad deportiva. Hale et al. han determinado que esta

escala ayuda a determinar correctamente las limitaciones funcionales.25

35

5.4.5 Alteraciones dinmicas de la marcha producidas por inestabilidad de

tobillo

Ridder et al. realizaron el nico estudio publicado actualmente que analiza las

alteraciones dinmicas que produce la inestabilidad de tobillo entendiendo el

pie como un elemento mvil en distintos segmentos. Anteriormente los estudios

realizados entendan el pie como una estructura rgida que se alteraba

desplazaba en movimientos prono-supinadores a travs de las articulaciones

astrgalo-calcnea y tibio-peroneo-astragalina.

Como podemos ver en el estudio, se utiliz la escala FADI para determinar en

que grupo se colocaba cada tobillo afecto con una diferencia entre el grupo CAI

(Chronic ankle instability) y el grupo Coper y control estadsticamente

significativa (P

36

5. Disminucin de actividad fsica deportiva y/o cotidiana debido al

padecimiento de

dichos esguinces de

tobillo.

En el grupo Coper se incluyeron

todos aquellos sujetos que no

haban padecido esguinces de

tobillo en los ltimos 10 aos y

no se diese ninguno de los

supuestos anteriores del

nmero 2 al 5.

El grupo control lo formaban

sujetos que no haban padecido con

anterioridad esguinces de repeticin.

En dicho estudio se dividi el pie en 6

segmentos mviles: pierna, retropi,

mediopi antepi medial, antepi lateral i hallux. Se colocaron distintos

marcadores para valorar los tres planos a travs de los tres ejes (x,y,z) desde

la pierna al antepi y en el plano postero-anterior en el retropi para valorar las

diferencias angulares.

Los resultados fueron los siguientes26:

- Entendiendo el pie como un conjunto rgido, el grupo CAI mostr un

aumento de entre el 11% y 73% de pronacin (media de 2,17,

P

37

- Respecto la relacin entre el retropi y la pierna no se apreciaron

diferencias significativas durante la deambulacin pero si en la

carrera. Respecto el grupo control, el grupo CAI presentaba una

eversin del retropi de entre el 53% y 73% (media de 2,72%,

P=0,045) y el grupo coper de entre 29% y 86% (media de 3,47,

P