Download pdf - AMELOBLASTOMA MANDIBULA

5/24/2018 AMELOBLASTOMA MANDIBULA

1/40

Pembimbing: Dr. Hendro Sp. THT-KL

OlehErwin Sarwono 08700114

Esti Khairunissa 08700153

Asteria Terry.T 08700160

Meliskah 08700187

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

SMF Ilmu THT RS TK. II dr. Soepraoen Malang

2013


2/40

Ameloblastomamerupakan suatutumor epitelial odontogenik yang berasal dari jaringanpembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat,penyebarannya lokal invasif dan destruktif sertamengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat.Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuhapabila tindakan operasi tidak adekuat.

Sifat yang mudah kambuh dan penyebarannya yangekspansif dan infiltratif ini memberikan kesanmalignancy dan oleh karena sifat penyebarannyamaupun kekambuhannya secara lokal maka tumor inisering disebut sebagai locally malignancy.


3/40

Mandibulaadalah tulangrahang bawah pada manusia danberfungsi sebagai tempat menempelnyagigi geligi rahang bawah. Mandibula

berhubungan dengan basis kranii denganadanya temporo-mandibular joint dandisangga oleh otot otot mengunyah.

Ada 4 pasang otot yangdisebut sebagai otot pengunyah, yaitu

m.masseter, m. temporalis,m.pterigoideus lateralis dan

m.pterigoideus medialis.


4/40


5/40

Sistem vaskularisasipada mandibula dilakukan oleharteri maksilari interna, arteri

alveolar inferior, dan arterimentalis. Mandibula mendapatnutrisi dari a.alveolaris inferiorcabang pertama daria.maksillaris yang masuk melaluiforamen mandibularis, bersama

vena dan n.alveolaris.


6/40

Mandibula dipersarafi oleh saraf

mandibular, alveolar inferior,

pleksus dental inferior dan nervus

mentalis.


7/40

Definisi Ameloblastoma

Ameloblastoma(amel, yang berartienamel dan blastos, yang berarti kuman)adalah tumor, jarang jinak epitel

odontogenik (ameloblasts, atau bagianluar, pada gigi selama pengembangan)

jauh lebih sering muncul di mandibuladaripada maxila.

Berdasarkan klasifikasi WHO(1992),ameloblastoma merupakan tumor jinakyang berasal dari epitel odontogenik.


8/40

PrevalensiAmeloblastoma

Laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama.

Usia 20 sampai 50 tahun

Dua pertiga pasien berusia lebih muda dari 40 tahun

Lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila.

Kira-kira 80% terjadi di mandibula dan kira-kira 75% terlihat di regiomolar kedua dan ketiga juga ramus


9/40

Lokasi ameloblastoma yang paling sering terjadi.

Lesi terjadi paling sering pada usia 20-30 tahun, pasien dengan

usia muda yang bebas karies. 85% ameloblastoma terjadi padamandibula dan hanya 15% terjadi pada maksila.


10/40

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belumdiketahui dengan jelas,

Setelah pencabutan gigi,

Pengangkatan kista

Iritasi lokal dalam rongga mulut.

Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya

hubungan dengan jaringan pembentuk gigi

atau sel-sel yang berkemampuan untukmembentuk gigi tetapi suatu rangsangan

yang memulai terjadinya proliferasi sel-sel

tumor atau pembentuk ameloblastoma

belum diketahui.

Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp

JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:136-143


11/40

Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina

Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yangterkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihatsisa-sisa epitel yang dapat menstimulasi terbentuknya kistaodontogenik

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang.

Gangguan perkembangan organ enamel

Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh,khususnya kelenjar pituitary.


12/40

Gambaran Klinis

Sering timbul pada daerah gigi yang tidakerupsi.

Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul

dengan deformitas wajah. Perkembanganukuran yang sangat besar merupakan indikasibahwa ameloblastoma tumbuh tanpa batas.

Rasa sakit terkadang menyebar sampai kestruktur lain

Disertai dengan terdapatnya ulkus danpelebaran jaringan periodontal (gum disease).

Biasanya penderita merasakan adanyaasimetri wajah secara bertahap.


13/40

Tahap LanjutKemungkinan ada rasa sakit didalam

atau sekitar gigi dan gigi tetanggadapat goyang bahkan tanggal.

Pembengkakan wajah

dan asimetris wajah

Gangguan penguyahan

dan penelanan

Menembus mukosaTumor dapat menjadi memar Ulserasi

Tahap walAsimtomatis (tanpa gejala).

Tidak mengalami keluhan rasa sakit,

parestesi, fistula, formation ulcer, ataumobilitas gigi


14/40

Ameloblastoma Subtipe Klinis;

A. Tipe Multikistik

B. Tipe Unikistik

C. Tipe Periferal

Tipe-TipeAmeloblastoma


15/40

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yangkecil ditemukan pada saat pemeriksaan radiografis.

Ameloblastoma tipe konvensional tidakmenimbulkan keluhan subjektif pada pasien

Pembengkakan pada tulang yang tidakmenimbulkan rasa sakit dan ekspasi tulang kortikalbukal dan lingual adalah salah satu ciri khas dariameloblastoma tipe ini.Rasa sakit dan parastesia

jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.

Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secaralokal memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi(angka terjadi rekurensi sampai 50%) bila tidakdiangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor inimemiliki kecenderungan yang rendah untukbermetastasis.

Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma

besar pada sudut mandibula, dengan ekspansi

ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yangbersebelahan panah terbuka).


16/40

Sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista.

Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga diagnosisameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari spesimen

struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic.Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regioparasimfisis dan anterior maksila.

Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipeunikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%.

Unikistik Ameloblastoma


17/40

Periferal ameloblastoma juga dikenaldengan nama ekstraosseusameloblastoma atau ameloblastoma

jaringan lunak. Biasanya terjadi padagingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini

menginfiltrasi jaringan di sekelilingnyayaitu jaringan ikat gingiva dan tidakada keterlibatan tulang di bawahnya.Periferal ameloblastoma ini umumnyatidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhaneksofitik yang biasanya halus ataugranular.

Ameloblastoma periferal memilikipulau-pulau ameloblastoma yangmenyerupai lamina propria di bawahepitel permukaan.

tingkat prognosisnya cukup baik.

Periferal Ameloblastoma


18/40

Dengan radiografi, lokasi ameloblastomamerupakan faktor utama dalam menentukandiagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografidibutuhkan, mulai dari Panoramik, ComputedTomografi (CT) dan Magnetics ResonanceImaging (MRI), sangat membantu dalammendiagnosa awal.

Hal ini dapat membantu menemukan ekspansitulang cortikal dengan scalloped margins, multilokasi atau Soap Bubble dan resorbsi akar.CTs biasanya digunakan untuk mengetahuiketerlibatan jaringan lunak, kerusakan tulangkortikal dan ekspansi tumor pada struktursekitarnya. Sedangkan MRIs digunakan untuk

mengetahui usia dan konsistensi tumor.

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma

muncul sebagai gambaran radiolusensiyang multiokular atau uniokular.

Multiokular Ameloblastoma

Ameloblastoma Tipe Uniokular


19/40

Multilokular Radiolusen

Di posterior

mandibula, tampak

ekspansi meluas ke

ramus, dan molarkedua mengalami

disposisi, masuk jauh

kearah mandibula


20/40

Hasil CTs, lesi berada

pada lokasi gigi caninus

meluas sampai premolarsatu dan kedua.

CT Scan


21/40

Ameloblastoma multilokular

dengan Panoramik Foto

Memperlihatkan

kelainan di regio

caninus pada pasienanak.


22/40

Ameloblastomapada regio molar

rahang bawah


23/40

Ameloblastoma

Multilokuler menyerupai

busa sabun

atau sarang lebah. (soapbubble)

Ameloblastoma Multilokuler


24/40

Ameloblastoma Unilokuler

Ameloblastoma

Unilokuler di regioanterior.


25/40

Diagnosa

Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosabahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untukmendiagnosa pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan

dari data klinis. Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang

mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien.Persepsi pasien terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yangtumbuh lama menunjukan proses perkembangan atau jinak.

Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tandaproses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapatmenimbulkan gejala tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala

lain seperti paresthesia atau rasa baal dapat berhubungan dengantekanan pada syaraf karena massa tumor.

Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:


26/40

Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoralterdapat beberapa parameter lesi yangdievaluasi meliputi :

Lokasi

Ukuran

Karakter (makula, ulcer, massa) Warna, termasuk penilaian homogenitas warna

Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular,verrucous)

Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas,berbatas tegas)

Konsistensi terhadap palpasi Gejala lokal

Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

Ekstra Oral

Intra Oral


27/40

Pada ameloblastoma, penampakan klinisyang paling umum dinataranya:

Pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang.

Pertumbuhan yang lambat juga merupakan petunjuk,dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan

perubahan wajah yang nyata.

Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri danparesthesia pada area yang terpengaruh.

Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetriwajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkanmaloklusi, gigi mengalami resorpsi akar, kehilangan gigigeligi, peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur patologis.


28/40

emeriksaan radiologis Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi

berbatas tegas.

Tumor memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatugambaran multilokular dan resobsi akar gigi yangberkontak dengan lesi tanpa pergeseran gigi yang parahdibanding pada kista.

Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerahradiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu

bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun (soapbubbles).

Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yangmenunjukkan suatu ruang tunggal.


29/40

Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu cairanmucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang dijumpai.Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik.

a. Insisi Biopsi

Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif untukpemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. Insisi biopsi diindikasikanpada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan untuk lesi besar yang berkapsul atauneoplasma yang berpotensi keganasan.

Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat ditentukandengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi.

b. Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang terletak lebihdalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan sifat massapada kelenjar saliva dan leher


30/40

Kista dentigerus,

Kista primordial,

Odontogenik keratosis,

Odontogenik myxoma

Ossifying fibroma. Giant cell granuloma


31/40

Ameloblastoma yang besar dapat membuatdan kesulitan menelan makanan.

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan hipoproteinemi.

Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapatmenunjukkan gejala anemia.


32/40

Terapitumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksitulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknyamerupakan kontraindikasi akan bahaya merangsang osteoradionekrosis

atau kondisi malignant. Hanya dalam kasus tertentu di mana operasimungkin tidak dapat dilakukan karena destruktif, penggunaanradioterapidapat disubtansikan.

Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untukdielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagaipilihan terapi. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) pentingkarena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pascaoperasi.

Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampaijaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujukuntuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akanmenentukan terapi yang selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harusdilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya denganlarutan Karnoy.

Terapi bedah ameloblastoma dapat dibagi menjadi tiga tahap:

1. Eksisi tumor

2. Rekonstruksi

3. Rehabilitasi


33/40

Enukleasimerupakan penyingkiran tumor denganmengikisnya dari jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesiunikistik, khususnya yang lebih kecil hanya memerlukan

enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara berlebihan.Pada anak-anak enukleasi dapat digunakan untuk 'menambahwaktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan lebih lanjutsebelum melakukan terapi yang lebih tepat.

Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dansaat bentuk mandibula perlu dipertahankan atau saat fasilitasatau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.


34/40

Cryosurgery

Adalah pembedahan yang dilakukandengan cara memaparkan temperaturdingin yang ekstrem ke jaringan yangtelah diseleksi menggunakan alat yangmengandung nitrogen cair. Tujuancryosurgery adalah untukmengeliminasi sel-sel yang abnormal.

Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma harusdieksisi daripada dienukleasi. Eksisisebuah bagian tulang dengan adanyakontinuitas tulang mungkindirekomendasikan apabilaameloblastomanya kecil. Insisi dibuat

pada mukosa dengan ukuran yangmeliputi semua bagian yang terlibattumor.

Gigi yang terlibat tumor dibuangbersamaan dengan tumor. Gigi yangterlibat tidak diekstraksi secara terpisah.

Eksisi Blok


35/40

Osteotomi Peripheral

Osteotomi peripheral merupakan suatuprosedur yang mengeksisi tumor yangkomplit tetapi pada waktu yang samasuatu jarak tulang dipertahankan untukmemelihara kontuinuitas rahangsehingga kelainan bentuk, kecacatandan kebutuhan untuk pembedahankosmetik sekundser dan resorasiprostetik dapat dihindari.

Kauterisasi

Kauterisasimerupakan pengeringanatau elektrokoagulasi lesi, termasuksejumlah jaringan normaldisekelilingnya. Kauterisasi tidak umumdigunakan sebagai bentuk terapiprimer, namun merupakan terapi yanglebih efektif dibanding kuretase.

Reseksi Tumor

Reseksi tumor sendiri dari reseksi totaldan reseksi segmental termasukhemimaksilektomi danhemimandibulektomi.

Pola insisi pada Hemimandibulektomi


36/40

Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secarafungsional maupun estetik memerlukan rekonstruksi karenadefek yang terjadi.

Microvaskular bone grafting menunjukkan angka

keberhasilan yang lebih tinggi pada defek yang ukurannyalebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold standar untukrekonstruksi mandibula.

Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distractionosteogenesis seperti yang telah dipopulerkan oleh

McCarthy et al


37/40

Titanium Reconstruction Plat


38/40

Pada pandangan pertama, penanganan bedah padagiant ameloblastoma mandibula memiliki kesulitan saatoperasi karena , kemungkinanperdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi.Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis.

mungkin bisa menjadi penyelamatbagi beberapa pasien.

Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakanberhubungan dengan asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksipost op dan dari arteri karotid eksternal dan

vena plexus pterigoideus


39/40

Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kitamemperhatikan angka kematian.

Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggisetelah terapi, yakni 23% pada ameloblastoma multikistik

dan 14% pada ameloblastoma unikistik.

Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekurenwalaupun sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinanrekurensi tetap bisa terjadi (10%). Oleh karena itu penderitadianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun.


40/40

Ameloblastomamerupakan suatu tumor epitelial odontogenikyang berasal dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat,penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasikedalam stroma jaringan ikat. Ameloblastoma lebih sering terjadi padamandibula daripada di maksilla, baik laki-laki maupun perempuan memilikikecenderungan sama.

Ameloblastoma secara klinis dibagi menjadi tiga yaitu; tipemultikistik,unikistik , dan periferal. Pemeriksaan yang dilakukan untukmenentukan diagnosa berupa;

.

Terapi ameloblastoma difokuskan kedalam tindakan bedah yang dapat dibagimenjadi tiga tahap yaitu; .

Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikanangka kematian namun ameloblastoma memilikisetelah terapi, yakni 23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% padaameloblastoma unikistik.