BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari

jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal invasif dan

destruktif serta mengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat. 1 Tumor ini

mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak memadai. Sifat

yang mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan

kesan malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya lokal

maka tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy.2

Ameloblastoma merupakan tumor jinak odontogenik yang berasal dari sisa- sisa epitel pada

masa pembentukan gigi. Ameloblastoma dapat tumbuh dari berbagai macam epitel

odontogenik yang tersisa di antara jaringan lunak alveolar dan tulang. Tumor ini tumbuhnya

lambat, agresif secara lokal dan dapat menyebabkan deformitas wajah yang besar.

Ameloblastoma memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi bila tumor ini tidak dieksisi

secara luas dan hati-hati.3

Dari semua pembengkakan yang terjadi pada rongga mulut, 9% merupakan tumor

odontogenik dan kira-kira 1% dari lesi tersebut merupakan ameloblastoma. Ameloblastoma

terjadi pada maksila sekitar 20% kasus, paling sering terjadi pada region kaninus dan antral.

Ameloblastoma terjadi pada mandibula sekitar 80% kasus. Yang mana 70% terjadi di daerah

molar atau pada ramus asendens, 20% pada regio premolar dan 10% di regio anterior.

Ameloblastoma biasanya didiagnosa pada pasien yang umurnya antara dekade empat dan

dekade lima, kecuali pada kasus tipe unikistik yang biasanya terjadi pada pasien yang

berusia antara 20 sampai 30 tahun dengan tidak ada predileksi jenis kelamin. Sekitar 10-15%

tumor ini terjadi berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi.4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ameloblastoma

Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang tidak

menjalani diferensiasi membentuk enamel. Hal ini telah dijelaskan sangat tepat oleh

Robinson bahwa tumor ini biasanya unisentrik, nonfungsional, pertumbuhannya

bersifat intermiten, secara anatomis jinak dan secara klinis bersifat persisten.5

Ameloblastoma adalah tumor yang berasal dari epitelial odontogenik.

Ameloblastoma biasanya pertumbuhannnya lambat, secara lokal invasif dan sebagian

besar tumor ini bersifat jinak. 6

2.2 Etiologi dan Patogenesis

Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa tumor ini tumbuh dari

berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum

diketahui.

Tumor ini dapat berasal dari:

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari

beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer

berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah

mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata

Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada

membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang

mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista

odontogenik

Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma. Pada

kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957) mengenai

ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista dentigerous tapi

hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista odontogenik, terjadi

perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber (1926)

pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan dengan

epiteluim oral. 5,7

Gambar 1. Kemungkinan sumber penyebab ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143

2.3 Tipe Ameloblastoma

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan perawatan antara lain tipe

solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.1

Gambar 2. Ameloblastoma subtipe klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal (Sapp JP, Eversole

LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)

2.3.1. Tipe solid atau multikistik

Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi

pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi pada usia 10

sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama pada usia dekade

ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar

85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus

asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior.8

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat

pemeriksaan radiografis. Gambaran klinis yang sering muncul adalah pembengkakan atau

ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika tidak dirawat, lesi akan tumbuh lambat

membentuk massa yang masif. Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor

yang besar.8

Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi

dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam tipe

histologis tapi hal ini tidak memperngaruhi perawatan maupun prognosis.10

Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka kejadian

rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini memiliki

kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis.11

Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi rekurensi

sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu, ameloblastoma tipe solid

atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin jaringan normal

disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan seumur hidup diindikasikan

untuk tipe ini.10

2.3.2 Tipe unikistik

Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari tumor ini

ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih dari 90% ameloblastoma

unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior.8

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara klinis

maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak berhubungan dengan gigi

yang tidak erupsi.11

Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen

kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio

parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai ameloblastoma

unikistik pertama sekali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan Martinez. Mereka

melaporkan bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan menyarankan enukleasi simple

sebagai perawatannya. Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada

ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu

sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple merupakan perawatan yang tidak sesuai

untuk lesi ini dan perawatan yang lebih radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio

dengan cairan nitrogen atau keduanya lebih sesuai untuk tumor ini.10

2.3.3 Tipe periferal/ekstraosseus

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus ameloblastoma

atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar.

Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringan ikat gingiva dan tidak ada

keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile,

kaku, pertumbuhan eksofitik yang biasanya halus atau granular.

Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus ameloblastoma yang

didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua rentang umur dari 9 sampai 92

tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini terjadi kebanyakan pada pria daripada

wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.

70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramus

dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. Beberapa penulis

lebih suka mengklasifikasikan mereka ke dalam hamartoma daripada neoplasma dan tumor

ini biasnya bersifat jinak, tidak mengalami rekurensi setelah eksisi simpel komplit.10,11

Perawatan yang direkomendasikan untuk tumor ini berbeda dengan perawatan

tumor tipe lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal pada jaringan lunak

superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi lokal dengan mengikutsertakan

sebagian kecil dari margin jaringan yang normal. Margin inferior harus diikutkan

periosteoum untuk menyakinkan penetrasi sel tumor ke tulang tidak terjadi.1

Gambar 3. Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)

2.4. Gambaran Histopatologis

Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi bergantung pada

arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma secara

histologis terdiri dari follikular, pleksiform, acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal.12

2.4.1 Tipe Folikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal dengan

adanya sarang-sarang folikular dari sel-sel tumor yang terdiri dari sebuah lapisan periferal

dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel yang tersusun jarang

yang menyerupai retikulum stellata. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti

retikulum stellata itu akan menghasilkan pembentukan kista.12

Gambar 4 : Ameloblastoma tipe follikular (www.pathologyOutlines.com)

2.4.2 Tipe Pleksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang berbentuk

seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma terbentuk dari

jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami degenerasi kistik.12

Gambar 5: Ameloblastoma tipe pleksiform (Shklar G.Oral Cancer.1st Ed. Philadelphia;

W.B.SaundersCompany, 1984: 253)

2.4.3 Tipe Acanthomatous

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adannya squamous metaplasia

dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil terbentuk di

tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat.12

Gambar 6: Tipe acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial

Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

2.4.4 Tipe Sel Granular

Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari

sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan

gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel

kolumnar dan kuboidal. Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular

dan menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai

dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan bedah yang tepat pada

saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari tumor ini dilaporkan pernah

terjadi metastasis.13

Gambar 7: Tipe sel granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary

Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

2.4.5 Tipe Sel Basal

Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial

tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran-lembaran,

lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe yang paling jarang

dijumpai.13

Gambar 8: Tipe sel basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd

ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

2.5. Gambaran Radiologis

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi

yang multiokular atau uniokular.12

2.5.1 Multiokular

Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa

tulang yang memperluas membentuk masa tumor.7 Gambaran multiokular ditandai dengan

lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble.

Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan

garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi kadang-

kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.1

Gambar 9: Multiokular ameloblastoma (http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)

2.5.2 Uniokular

Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran

yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak

dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan

penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.7

Gambar 10: Ameloblastoma tipe uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)

2.6 Perawatan

Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas,

dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten.

Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan

penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali (follow up

pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama

pasca operasi.3

Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai

jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan dengan

elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.

Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk

mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi

paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan secara

rutin.14 Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat

tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif tapi Andra

(1949) melaporkan bahwa terapi dengan X-ray dan Radium mempunyai efek dalam

menghambat pertumbuhan lesi ini. Waldron dan Worman (1931) melakukan enukleasi pada

ameloblastoma yang kecil, sementara sebagian penulis merekomendasikan reseksi total

maupun reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang

pertama kali melakukan operasi kasus ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik untuk

mengobati pasien. Byars dan Sarnat (1945) menyimpulkan bahwa ameloblastoma harus

dienukleasi bila uniokular, dikauterisasi dengan panas atau bahan kimia dan jika multiokular

direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey

(1954) meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi

rekurensi sebanyak 91% jika dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika

dilakukan reseksi (18 kasus).5

Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati

ameloblastoma antara lain:

2.6.1 Enukleasi

Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950)

pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang

paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak

dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin

memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah

diinvasi oleh sel tumor.5

Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang-kadang

tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus

dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang.

Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh

darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang

yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di

daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan,

perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan.15

2.6.2 Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian

tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila

ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua

bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di

bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan

bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah

itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang yang

normal dan tanpa merusak border tulang.

Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk

mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja

tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang

bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.5

Gambar 11: Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint Louis;The C.V. Mosby

Company,1969: 993)

2.6.3 Hemimandibulektomi

Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja

melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan

pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis

tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah

yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”.16

Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila

diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah.17

Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian

dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian

insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di

dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya

neurovascular.

Gambar 12: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial

Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan mendiseksi

mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan secara vertikal di

daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas

dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris

dan platysma. Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari

mukosa oral dengan hati-hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa

tumor dieksisi dengan margin yang cukup.18 Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi

untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika

bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan

untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara

vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi

temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan

membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah

hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan

langsung.17

Gambar 13: Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa pembuangan kondilus

(Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)

2.6.4. Hemimaksilektomi

Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson. Pemisahan bibir

melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital

menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari maksila dan dari

ethmoid.

Gambar 14: Pola Insisi Weber Fergusson (Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. 2nd

Ed.Missouri;Churhill Livingstone Elsevier, 2007:431)

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan

ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan oscillating saw dari

lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa

lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan

pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang

menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting

Mayo dan kemudian dilakukan pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing

kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan.10

Gambar 15: Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi (Booth PW, Schendel SA,

Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. 2nd Ed Missouri; Churhill Livingstone Elsevier, 2007 :432)

Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu

ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang tajam dihaluskan.

Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan

menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka.

Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft

kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan dibawah flap

pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft dipertahankan

dengan packing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture. Packing yang cukup digunakan

untuk mengisi kembali kontur pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli

prostodonsi direline dengan soft denture reliner sehingga dapat mendukung packing dan

menutup defek. Obturator dapat dipasangkan ke gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung

kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian dikembalikan dan menutup lapisan.17

2.7 Rekontruksi pasca bedah

2.7.1 Pemakaian protesa obturator

Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi perawatan standard

setelah dilakukan maksilektomi atau palatektomi, kecuali digunakan rekonstruksi free flap.

Cacat bedah dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan fungsional dan psikologis

pasien. Tujuan dari rekonstruksi adalah untuk mengembalikan fungsi bicara, fungsi

pencernaan, menyediakan dukungan terhadap bibir dan pipi dan membangun kembali

proyeksi midfacial.19

Pasien yang menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase masng-

masing fase memerlukan protesa obturator yang akan mendukung kesembuhan pasien.

Ketiga obturator protesa ini adalah obturator bedah, obturator interim, dan obturator

definitif.20

2.7.1.1 Obturator Bedah

Rehabilitasi prostodontik dimulai dengan obturator bedah yang mana dimasukkan

pada waktu bedah untuk membantu mempertahankan packing, mencegah kontaminasi oral

dari luka bedah dan skin graft dan memungkinkan pasien untuk berbicara dan menelan

selama periode postoperasi inisial.21 Protesa ini akan digunakan kira-kira 5 sampai 10 hari. 20

2.7.1.2 Obturator Interim

Obturator bedah akan dikonversi menjadi obturator interim dengan penambahan

bahan-bahan lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim ini secara periodik akan

direadaptasi dan direline kembali untuk menyesuaikan terhadap perubahan dimensional

selama proses penyembuhan jaringan defek. Proses ini akan meningkatkan kenyamanan

dan fungsional pasien.21 Tujuan dari obturator ini adalah mengembalikan fungsi bicara

dengan mengembalikan kontur palatal. Protesa ini akan digunakan sekitar dua sampai enam

bulan.20

2.7.1.3 Obturator Defenitif

Obturator defenitif akan dibuat ketika penyembuhan jaringan dan kontraksi telah

selesai. Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil memerlukan

penyesuaian termasuk perubahan posisi gigi atau penyesuaian terhadap bagian perifer

protesa.20

Gambar 16: Obturator A. Defek palatal, B. Obturator bedah, C. Obturator interim, D.Obturator defenitif (Shklar

G. Oral Cancer.1st Ed. Philadelphia; W.B.Saunders Company, 984: 219)

2.7.2 Pengunaan plat

Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun kontinuitas mandibula,

membangun osseus alvelolar bases dan koreksi terhadap defek jaringan lunak. Pada

umumnya kehilangan mandibula yang diakibatkan karena proses patologis akan

meninggalkan jaringan lunak yang akan sembuh. Bila dilakukan mandibulektomi akan

menghasilkan defek tulang yang besar dan jaringan lunak.

Defek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan tidak membutuhkan

rekonstruksi. Kebalikannya defek pada anterior mandibula akan menimbulkan kecacatan

fungsional dan kosmetik yang parah. Waktu yang tepat untuk melakukan rekonstruksi masih

diperdebatkan.22

Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk

mengembalikan defek pada mandibula. Metode ini dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori

dasar yaitu bahan alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang autogenous. Bahan

alloplastik telah digunakan secara luas pada rekonstruksi mandibula dalam bentuk kawat

atau plat, material organik (kalsium aluminat, kalsium apatit, kalsium sulfat) dan bahan

sintetik (metilmetakrilat, proplas dan teflon). Dari semuanya, plat rekonstruksi biasanya

dibuat dari stainless steel, AO Plates (Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthefragen Plate) ,

vitallium dan titanium (titorp plates). Komplikasi yang umum terjadi meliputi

ekstrusi/ekspose plat, kehilangan sekrup, dan fraktur plat.22

Plat rekonstruksi mandibula memiliki keuntungan dari segi:

Tidak membutuhkan donor

Pengeluaran

Kontur yang baik

Kemampuan untuk membentuk kondilus.22

Gambar 17. Plat AO (www.emedicine.com\mandibular reconstruction,plating)