Affektreglering med Tourette syndrom som utgångspunkt
Najah KhalifaBarnneurolog och habiliteringsläkare. PhdBUP-kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Tourette syndrom (TS)
• Motoriska + vokala tics > 1år
• Ticsen orsakar lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden
• Debut <18 åå
TSMotoriska tics: Ögonblinkningar, grimaser, vridningar på
huvudet, ryckningar i axlar, armar, ben. Rätta till kläder, glasögon eller dylikt. Självdestruktivitet
Vokala tics:Hosta, harkla, snyfta, läten, Skrika ekolali, palilali, koprolali.
”Sensoriska tics” , förkänningar (’premonitory urges)
”Tourettetvång”
• Många komplexa tics innehåller tvångsdelar
• Symmetrikänsla • Det skall kännas rätt • Obehagskänsla mer än
katastroftankar
Orsaker – avvikelser avseende
Strukturer i hjärnan: pannlober basala ganglier
Nätverk: cortex-striatum-thalamus-cortex
Signalämnen: dopamin, glutamat, GABA, serotonin, noradrenalin, acetylcholin, opioider
TS• N Khalifa 2000
4479 skolbarn i Ludvika, Smedjebacken 7-15 år
• Tourettes syndrom 0,6%, Kroniska motoriska tics 0.8%, Kroniska vokala tics 0,4%, Övergående tics 4.8%= 6.6%
• Nästan 50% av alla barn som går i särskolan har tics
Neuropsykologiska problem hos barn med TS
Variationen i begåvningen är stor: IQ = 95 (57-125) 16 % har IQ <70Svårt med exekutiva funktioner, visuospatial
konstruktionsförmåga, minne, verbal flöde
lägre självkänsla än populationen i övrigt.
Arbetsterapeutbedömning
0102030405060708090
100
Pennf
attning
Tryck
med pen
na
Kropps
uppfatt
ning
Manipul
ation
Öga-han
d
Auditi
v perc
eption
Visuel
l perce
ption
Planerin
g
Spatial
förmåga
Konce
ntrationSty
rka
Snabb
hetKä
nsel
percentage Normal
Patologiskej undersökt
Samsjuklighet TS (%) A D H D 68
CD/ODD: 24
Autism/Asperger 20
Depression 20
OCD 16
Sömnstörning 28
Inlärningsproblem 82
ALLA DIAGN.ALLA DIAGN. 92 92
Child Behaviour Check ListChild Behaviour Check List7-15 år7-15 år
0
5
10
15
tillba
kadra
gen
somati
ska p
robl.
ängs
lig
socia
la pr
obl.
uppm
ärks
amh..
..as
ocial
aggre
ssiv
Familjens rangordning av symtomen
• Raseriutbrott 36 %
• Hyperaktivitet/uppmärksamhet 20 %
• Inlärningsproblem 20%• Tvång 12%
• tics 12%
Internationell TS databas
3.500 TS fall i 22 länder• 37% ilska kontrollproblem.• <10% ilska kontrollproblem hos de som har enbart TS
•Freeman 1999
Affekter• Affekten är direktkopplad till en specifik typ av
stimuli, vilken ger en särskild form av känslosvar
• Utvecklingen av känslorna står i nära samband med utvecklingen inom det kognitiva området och binds samman med hjälp av talspråk och tänkade
• Känslorna byggs upp av individens erfarenheter och påverkas starkt av dennes tankar.
Affekter
Det finns ett antal grundläggande affekter, som fungerar från vi är små:-Glädje-Förvåning-Intresse-Ledsnad-Förakt-Motvilja-Fruktan-Skam-Vrede
Affektsmitta
Affekt smittar - vi känner av varandras känslor. Det gör vi genom så kallade spegelcellsfunktioner
Alla barn är födda med förmågan till affektsmitta. Det är det första ledet i empatiutvecklingen
Ilskeutbrott hos barn
• Inträffar < 1/3 barn i åldern 3-12 år• Vanligast i åldern 3-5 år (75%)• Minst vanliga i åldern 9-23 (4%)• Pojkar > flickor (3:1)
• 65% av utbrott är okontrollerbara• 94% hemma• 92% förälder som målUtlösare:• Får höra "nej" (81%),• Oväntad förändring i planer (75%)
Ilskeutbrott vid TS:
•Hos barn med Tourette syndrom har 37% problem med ilska någon gång i livet •Påverkar funktionen i vardagliga livet
Hjärnan och affektreglering
Problem med affektreglering är kopplat till svårigheter i ventromediala prefrontala cortex som dämpar reaktioner i amygdala
Affektreglering
Att förlora kontrollen kan det leda till: •Våldsam •Slag•Sparkar•Bett •Skadegörelse•Våldsam självskada•Verbalt
Aristotle
Anyone can become angry, that
is easy...but to become angry
with the right person, at the
right time, for the right
purpose, and in the right
way...this is not easy.”
• Tic svårighetsgrad • Psykosocial stress • Komorbida psykiska störningar • Medicinering biverkningar / interaktioner • Sensoriska överkänslighet • Familj dysfunktion
Möjliga orsaker till aggression vid TS
Tics -Aggression
• Aggressionsutbrott verkar vara oberoende av svårighetsgrad av tics.
• Kan vara en kombination av olika stressfaktorer: utmattning efter tics, avbrytande av ticsen • Barn blir retade, känner sig annorlunda och oönskade,
kan orsaka ångest------MER TICS• Tonåren -------- MER TICS • Barn rapporterar också obekväma, nervösa, konstiga
känslor (rädsla, avsky, tvivel) eller som de kommer att explodera innan en tics kommer.
Komorbida samsjuklighet
• ADHD-TS• Inlärningssvårigheter-TS • ASD-TS• OCD- TS ( "trion" TS-ADHD-OCD”)• Sömnstörning-TS• Affektiva tillstånd-TS• ODD/CD-TS• Ätstörning-TS
Tics- Självskadande beteende
• Förekommer till 17-22% vid TS. • SB relaterats både till OCD symtom och till
svårighetsgrad av tics.
Farmakologisk beh.: SSRI, neuroleptika, antiepileptikaLitiumNaltrexon-fallbeskrivningar vid självdestruktivitet
Sensoriska överkänslighet
- Hörsel- Ljus- Smak- Färg- Beröring
Bedömning av illskeutbrott TS
• Beskriv: Frekvens SvårighetsgradVaraktighetUtlösande faktorSammanhang
Behandling av aggressionsutbrott vid TS
• Psychoeduction • Föräldraträning. PMT.• Familjeterapi , FFT• Social träning• Anger Management program. ART• Dialektisk beteendeterapi, DBT• Anti-mobbning program• Fysisk träning, kost, sömnhygien
TS-agressivitet och PMT
• Föräldrar tränas för att påverka barnets beteende i hemmet. Bygger på interaktionsteorier föräldrar – barn
• Studie med 48 barn och ungdomar med TS + kontrollgrupp och Parent Management Training: En klar reduktion av explosivt beteende, men ingen reduktion av tics.
• Schahill 2006
Uppsala modellenNPBE- Tourette team
• Föräldrautbildning1- Grundkurs vid 3 tillfällen2- Fortsättningskurs vid 5 tillfällen
Grundkurs
Träff 1: TS, vad innebär diagnos, prognos, miljöfaktorer
Träff 2: Behandling, Tips & rådTräff 3: Att leva m TS, strategier som kan lindra
ticsen och minska stress. Anhörigas erfarenheter
Fortsättningskurs
Träff 1: Att prata m sitt barn om tics/TSTräff2: Konflikter och problemlösningTräff 3: Att prata om tics/TS med andraTräff 4: Föräldrastress och egenvårdTräff 5: Positiva teman och anpassning
Träff 1Att prata m sitt barn om tics/TS
• Prata med sitt barn om känslighet- För mkt av det goda
• Prata m sitt barn om tics rent allmänt• Prata m sitt barn när det finns aktuella
problem, i en hel situation• Prata om habit reversal och annan
behandling
Träff 2Konflikter och problemlösning
Genomgång av 5 principerna1- ändra situationen2- Lära barnet alternativt beteende3- Förstärka alternativt beteende4- Avlägsna befintliga förstärkare5- Använd negativa konsekvenser på
oönskat beteende
Träff 3 Att prata om tics/TS med andra
• Hur mkt vill man berätta?• Öka förståelse för barnets känslighet• Gränser och uppfostran• Prata m andra närstående• Syskonbemötande/släkten• Prata med negativt inställda personer
Träff 4Föräldrastress och egenvård
• Stress och sårbarhet modellen• Vad är det som stressar?• Hur kan man reducera stressen i vardagen?• Hur kan man vårda sig själv rent allmänt?• För och nackdelar för barnet?• Hur kan man som föräldrar underlätta för
varandra och undvika konflikter? Kan man det?
Träff 5Positiva teman och anpassning
• Barnet och hans/hennes tics är inte bara ”ett problem”
• Hur kan man använda ticsen till att skapa positiva stunder med sitt barn?
• Informera om behandling• Samarbeta med barnet i behandling på ett
positivt sätt
Habit reversal
• Definiera tics • Träna att känna igen • Bestämma bra motbeteende• Träna motbeteende • Uppmuntra användning av metoden • Naturliga vinster av behandlingen
Behandling av impulsivitet vid TS
• ADHD: CS, atomoxetin, alfa-agonist• OCD: SSRI, atypisk neuroleptika,
klomipramin• Depression/ångest: SSRI, TCA,
bupropion• Bipolär störning: Lithium, valoproat,
karbamazepin, atyp. neuroleptika
Behandling av illskeutbrott vid TS
• Atypiska neuroleptika: risperidon, aripiprazol, olanzapin, ziprasidon, quetiapin
• SSRI: fluoxetin, sertralin, fluvoxamin, citalopram, paroxetin
• Antiepileptika / MoodStabilizers: Litium, valproat, lamotrigin, karbamazepin, topiramat
• Andra: psykostimulantia, klonidin
Positiva sidor vid TSEn andel har - ssk god verbal begåvning musikalisk talang
många beskrivs ha stor noggrannhet och energi
Kända personer som sannolikt hade TS WA Mozart Samuel Johnson
Internet länkar• www.lul.se/infoteket• www.attention-riks.se• www.sjalvhjalppavagen.se• www.mindrebrak.se• www.lul.se/BUP/kvalitetshandboken. (olika
handlingsprogram)
Tack
Recommended
