ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi queda condicionat a lʼacceptació de les condicions dʼúsestablertes per la següent llicència Creative Commons: http://cat.creativecommons.org/?page_id=184
ADVERTENCIA. El acceso a los contenidos de esta tesis queda condicionado a la aceptación de las condiciones de usoestablecidas por la siguiente licencia Creative Commons: http://es.creativecommons.org/blog/licencias/
WARNING. The access to the contents of this doctoral thesis it is limited to the acceptance of the use conditions setby the following Creative Commons license: https://creativecommons.org/licenses/?lang=en
!!
TESIS!DOCTORAL!!
TITULADA:!
EL!GROSOR!ÍNTIMA2MEDIA!DE!LA!ARTERIA!FEMORAL!SUPERFICIAL!COMO!MARCADOR!DE!LA!ATEROSCLEROSIS!Y!DE!LA!ENFERMEDAD!
ARTERIAL!PERIFÉRICA.!!
Presentada)por:)!
Gemma!Arnedo!Valero!Para)acceder)al)grado)de)Doctor)en)Medicina)y)Cirugía.)
)
!Directores:)
)Dr.!Manuel!Monreal!Bosch.! ! ! !!!!!Dr.!Benjamín!Oller!Sales.!
!
!
!
!
!
FACULTAD!DE!MEDICINA!DEPARTAMENTO!DE!CIRUGÍA!
Barcelona,)Octubre)2015.)
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Dedicada)a)la)meva)família.))Mireia,)la)meva)germana)gran)i)als)meus)pares,)Maria)Isabel)y)Conrad.))
Gràcies)per)estar)sempre)al)meu)costat.)
!
!
!
!
!
!
!
!
AGRADECIMIENTOS:!
)
√Al)Dr.)José!Maria!CALLEJAS!PÉREZ,)Tutor)de)este)trabajo.)Agradecerle))la)
oportunidad)y)el)soporte)para)realizar)este)trabajo,))así)como)sus)sabias)
enseñanzas)en)el)campo)de)la)Cirugía)Vascular.)Darle)las)gracias)por)la)confianza)
depositada)en)mi)como)Cirujano)Vascular)desde)el)primer)dia.)Sus)consejos)me)
ayudaron)a)lograr)la)seguridad)necesaria)y)vital)para)nuestro)trabajo.)
√Al)Dr.!Manuel!MONREAL!BOSCH,)Profesor)Titular)de)Medicina)de)la)Universidad)
Autónoma)de)Barcelona)y)Jefe)de)Servicio)de)Medicina)Interna)del)Hospital)
Germans)Trias)i)Pujol,)director)e)impulsor)de)esta)tesis.)Agradecerle)su)máxima)
colaboración)e)imprescindible)orientación,)juicio)metodológico)y)cruciales)
recomendaciones,)para)la)elaboración)de)este)trabajo.)
√Al)Dr.!Benjamí!OLLER!SALES,)Profesor)Titular)de)Cirugía)de)la)Universidad)
Autónoma)de)Barcelona,)director)de)esta)tesis.)Agradecerle)su)comprensión,)
soporte)y)sabias)recomendaciones)para)la)realización)de)este)trabajo.))
√Al)Dr.!Javier!CABOT!DURAN,)Jefe)de)Servicio)del)Hospital)Plató,)Barcelona.)Jefe)y)
compañero)de)trabajo)desde)mis)inicios)como)adjunta)de)Angiología)y)Cirugía)
Vascular.)Agradecerle)el)soporte)diario)y)paciencia)durante)las)extensas)jornadas)
laborales.)Gracias)por)hacerlas)más)sencillas.))
√A)Maria!José!DORADO,)enfermera)de)la)Unidad)de)Angiología)y)Cirugía)Vascular)
en)el)Hospital)Esperit)Sant,)de)Santa)Coloma)de)Gramenet.)Agradecerle)su)
colaboración)esencial))para)realizar)este)trabajo.)Y)darle)las)gracias)por)toda)la)
ayuda)diaria)y)sin)fatiga)que)siempre)nos)ha)ofrecido)como)compañera)de)trabajo)y)
amiga.)
√Agradecer)la)colaboración)de)todos)los)pacientes)que)de)forma)voluntaria)se)
ofrecieron)a)participar)en)este)trabajo.)Sin)ellos,)este)trabajo)no)hubiera)sido)
posible.)
Agradecer)a)todos)los)compañeros)que)en)un)momento)u)otro)requerí)de)su)
colaboración)y)no)dudaron)en)ofrecerla.))
)))))
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
ÍNDICE:))
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
ÍNDICE.!
)!
•ÍNDICE:!
!
2ABREVIATURAS.!ENGLISH!ABBREVIATION222222222222222222222222222124.!
!
12!JUSTIFICACIÓN!222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222528.!
!
22!INTRODUCCIÓN22222222222222222222222222222222222222222222222222222222229296.!
2.1ZDEFINICIÓN)ARTERIA.)2.2ZCARACTERÍSTICAS)DE)UNA)ARTERIA.)2.3ZATEROSCLEROSIS.)2.3.1ZHISTORIA)DE)LA)PALABRA)“)ATEROSCLEROSIS”.)2.3.2ZDEFINICIÓN:)¿)QUÉ)ES)LA)ATEROSCLEROSIS?)2.3.3ZCONSIDERACIONES)BÁSICAS)EN)LA)LESIÓN)DE)LA)PARED)ARTERIAL.)2.3.4ZFISIOPATOLOGÍA)DE)LA)PLACA)ATEROSCLERÓTICA.)2.4ZLESIÓN)ENDOTELIAL.)2.4.1Z¿CÓMO)RESPONDE)LA)PARED)DE)LA)ARTERIA)A)LAS)LEIONES?.))2.4.2Z¿DÓNDE)SE)LOCALIZAN)LAS)PLACAS)DE)ATEROSCLEROSIS?)2.5ZLA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFÉRICA)O)ISQUÉMIA)CRÓNICA)DE)LAS))))))))))EXTREMIDADES)INFERIORES.)2.5.1ZDEFINICIÓN.)2.5.2ZEPIDEMIOLOGÍA)DE)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFÉRICA.)2.5.3ZFACTORES)DE)RIESGO)PARA)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFÉRICA.)2.5.4ZEVOLUCIÓN)CLÍNICA)DE)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFÉRICA.)2.5.5ZENFERMEDAD)VASCULAR)COEXISTENTE)A)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)))))))))))))PERIFÉRICA.)
!
ÍNDICE.!
)
)
2.5.6ZEVOLUCIÓN)FINAL)DE)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFÉRICA.)
2.6Z)CLAUDICACIÓN)INTERMITENTE)DE)CAUSA)VASCULAR.)
2.6.1ZDEFINICIÓN)Y)SÍNTOMAS)DE)LA)CLAUDICACIÓN)INTERMITENTE.)
2.6.2Z)EVALUACIÓN)DIAGNÓSTICA)Y)DETECCIÓN)PRECOZ)DE)LA)ENFERMEDAD))
))))))))))))ARTERIAL.)
2.7ZECOZDOPPLER)VASCULAR.)
2.7.1ZHISTORIA.)
!
32HIPÓTESIS2OBJETIVO22222222222222222222222222222222222222222222222972100.!
!
42MATERIAL!–MÉTODO2222222222222222222222222222222222222222222221012152.!
4.1ZMATERIAL)
4.2ZMETODOLOGÍA.)
4.2.1ZVISITA)1)DE)INCLUSIÓN.)
4.2.2ZVISITA)2,)CONTROL)2015.)
4.2.3ZANÁLISIS)ESTADÍSTICO.)
)
52RESULTADOS222222222222222222222222222222222222222222222222222222221532182.!
5.1ZRECLUTAMIENTO)DE)LOS)PACIENTES.)
5.2ZANÁLISIS)DESCRIPTIVO)DE)LAS)VARIABLES.)
5.3ZANÁLISIS)DE)LAS)VARIABLES)y)del)GROSOR)ÍNTIMAZMEDIA)(GIM)))de)la))
)))))))ARTERIA)FEMORAL)SUPERFICIAL)()AFS).)
5.3.1ZRELACIÓN)ENTRE)EL)GIM)DE)LA)AFS)y)el)ÍNDICE)TOBILLOZBRAZO.)
5.3.2ZASOCIACIÓN)ENTRE)EVENTOS)CARDIOVASCULARES)y)el)GIM)DE)LA)AFS.)
5.3.3ZRELACIÓN)ENTRE)EL)GRADO)DE)FONTAINE)DE)LA)CLAUDICACIÓN))
)))))))))))INTERMITENTE)Y)EL)GIM)DE)LA)AFS.)
!
ÍNDICE.!
))5.3.4ZRELACIÓN)ENTRE)EL)NÚMERO)DE)FACTORES)DE)RIESGO)))))))))))))CARDIOVASCULAR)Y)EL)GIM)DE)LA))AFS.)5.3.5ZRELACIÓN)ENTRE)EDAD_SEXO)Y)GIM)AFS.)5.3.6ZRELACIÓN)ENTRE)LAS)VARIABLES)ANTROPOMÉTRICAS)(IMC,)PC)))Y)EL)GIM)))))))))))))DE)LA)AFS.)5.3.7ZRELACIÓN)ENTRE)LOS)DATOS)DE)LA)ANALÍICA)DEL)2011)Y)EL)GIM)AFS.)
!
62DISCUSIÓN2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221832200.!
!
72CONCLUSIONES2222222222222222222222222222222222222222222222222222222012204.!
!
82!RESUMEN!INGLÉS2ENGLISH!SUMMERY22222222222222222222222052234.!
!
92BIBLIOGRAFÍA22222222222222222222222222222222222222222222222222222222352259.!
)
! 1!
ABREVIATURAS:+
EGF=!factor!de!crecimiento!epidérmico.!
M6CSF=factor!estimulante!de!colonias!de!monocitos.!
GM6CSF=factor!estimulante!de!colonias!de!granulocitos6monocitos.!
FGF!básico=!factor!de!crecimiento!de!fibroblastos!básico.!
TGF6a/b=!factor!de!crecimiento!transformante!alfa!y!beta.!
PDGF=factor!de!crecimiento!derivado!de!las!plaquetas.!
VEGF=!factor!de!crecimiento!de!la!célula!endotelial!vascular.!
MCP61=proteína!quimiotáctica!del!monocito!1.!
MAC=!complejo!terminal!de!ataque!de!membrana.!
TNF6a=!factor!de!necrosis!tumoral!alfa.!
IL68=!interleuquina68.!
IGF61=!factor!de!crecimiento!insulínico61.!
TAS=!tensión!arterial!sistólica.!
TAD=tensión!arterial!diastólica.!
FC=!frecuencia!cardíaca.!
IMC=!índice!de!masa!corporal.!
PC=!perímetro!de!la!cintura.!
Hb1Ac=!Hb6Glicohemoglobina!A1c.!
c_Total/c_HDL=Coeficiente!Total6Colesterol!/!HDL6Colesterol.!!
C_LDL/!c_HDL=Coeficiente!LDL6Colesterol!/!HDL6Colesterol.!!
DLP=!dislipemia.!
! 2!
DM=!diabetes!mellitas.!
HTA=hipertensión!arterial.!
TG=!triglicéridos.!
FRCV=!factores!de!riesgo!cardiovascular.!
AVC=!accidente!isquémico!cerebral.!
IAM=!infarto!agudo!de!miocardio.!
ITB=!índice!tobillo6brazo.!
ACC=!arteria!carótida!común.!
ACI=!arteria!carótida!interna.!
AFC=!arteria!femoral!común.!
AFS=!arteria!femoral!superficial.!
GIM=!grosor!íntima6media.!
EAP=!enfermedad!arterial!periférica.!
NºHC=!Número!de!historia!clínica.!
G.Fontaine=!Grado!de!Fontaine.!
mm=!milímetros.!
!
ENGLISH+ABBREVIATION:+
IC.R=!intermittent!claudication!right!
IC.L=!intermittent!claudication!left.!
ABI=!ankle6brachial!index.!
IMT=!intima6media!thickness.!
! 3!
CFA!R=!common!femoral!artery!right.!
CFA!L=!common!femoral!artery!left.!
S.F.A.R=!superficial!femoral!artery!right.!
SFA.L=!superficial!femoral!artery!left.!
R=!right.!
L=left.!
BMI=!body!mass!index.!
WP=!waist!perimeter.!
HT=!hypertension.!
CVRF=!cardiovascular!risk!factor.!
PAD=peripheral!arterial!disease.!
CVA=!cerebral!vascular!accident.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 4!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 5!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!1.!JUSTIFICACIÓN!
!
!
!
!
!
!
! 6!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 7!
1.!JUSTIFICACIÓN!
!
La!medición!del!grosor!íntima6media,!y!posteriormente,!la!observación!de!la!placa!de!
aterosclerosis!en!la!arteria!carótida,!ha!supuesto!un!gran!avance!en!la!prevención!de!
los!eventos!cardiovasculares.!!
Estas!medidas!y!descripciones!de!la!arteria!carótida!han!sido!ampliamente!aceptadas!
como! marcador! precoz! de! las! enfermedades! cardiovasculares,! como! son! la!
enfermedad!coronaria!y!la!enfermedad!cerebrovascular.!!
Esto!ha!sido!posible!gracias!a!los!enormes!avances!científicos!y!tecnológicos,!que!han!
comportado! la! creación! de! instrumentos! tan! útiles! como! son! el! doppler! y! el! eco6
doppler.!
Estos! instrumentos!nos!han!permitido! realizar!estudios!no! cruentos,! reproducibles,!
rápidos,!económicos!y!de!amplio!alcance,!para!llegar!a!gran!parte!de!la!población.!
Esto! ha! supuesto! un! mayor! control! y! una! más! exhaustiva! prevención! precoz!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(!primaria!y!secundaria),!de!la!enfermedad!arterial!y!de!sus!eventos!cardiovasculares,!
evitando! pruebas! costosa! y! cruentas! con! uso! de! contrastes,! como! la! angiografía,! la!
angio6tomografía!o!angio6resonancia.!
A! manos! expertas,! el! uso! del! eco6doppler! ha! supuesto! una! amplia! aportación! de!
información! objetiva! y! complementaria! a! la! información! ya! obtenida! con! otros!
estudios!como!el!doppler.!
Cabe! destacar! que,! la! enfermedad! arterial! periférica! es! una! enfermedad! altamente!
prevalente!y!costosa.!Afecta!del!3%!al!10%!de!la!población,!con!un!incremento!de!la!
prevalencia!del!15%!al!20%!en!las!personas!de!más!de!70!años.163!
Puesto!que,!la!naturaleza!de!los!eventos!cardiovasculares!y!de!la!enfermedad!arterial!
periférica! es! la!misma,! la! aterosclerosis,!me! hace! plantear! la! idea! de! que! el! grosor!
íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial,!arteria!de!fácil!exploración!con!el!eco6
doppler! y,! mayormente! afectada! por! la! enfermedad,! pueda! también! considerarse!
como!un!marcador!precoz!de!la!enfermedad!arterial!periférica.!
!
! 8!
! 1.!JUSTIFICACIÓN!
!
Por! lo! tanto,! si! pudiera! demostrar! la! relación! entre! el! grosor! íntima6media! de! la!
arteria! femoral! superficial! y! la! enfermedad! arterial! periférica,! sintomática! o!
asintomático,! se! podría! realizar! una! mayor! prevención! de! la! misma! y! evitar!
complicaciones!derivadas!de!ella.!
Así! pues,! también! se! podría! evitar! pruebas! cruentas! a! aquellos! pacientes! con! un!
doppler!no!válido!por!calcificación.! Incluso,!podríamos!aportar!un! tratamiento!y!un!
control! preventivos,! aquellos! pacientes! con!mediciones! del! grosor! íntima6media! no!
patológica!en!otras!regiones!del!árbol!arterial,!como!en!la!arteria!carótida,!y!si!en!la!
arteria!femoral!superficial.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 9!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
2.!INTRODUCCIÓN:!
!
!
!
!
!
!
! 10!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 11!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
2.14+DEFINICIÓN:+¿QUÉ+ES+UNA+ARTERIA?+
Una!arteria!es!una!estructura,!la!cual,! !forma!parte!de!un!sistema!activo!de!tubos!de!
composición!uniforme!y!fija!que!distribuye!la!sangre!des!del!corazón!a!los!órganos.+
+
2.24CARACTERÍSTICAS+DE+UNA+ARTERIA:+
2.2.14PARTES+DE+UNA+ARTERIA:+
La!pared!de!la!arteria!se!encuentra!formada!por!3!capas:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Figura!2.!Capas!de!una!arteria!
Figura!1.!Arterial!system.!
Vascular!and!Endovascular!Surgery!at!a!Glance,!
First!Edition.!Morgan!McMonagle!and!Matthew!
Stephenson!
6 La!íntima!o!capa!más!
interna.!
6 La!media!
6 La!adventícia!o!capa!más!
externa.!
! 12!
!2.!INTRODUCCIÓN!
+
2.2.1.16LA!ÍNTIMA:!
La!íntima!es!la!capa!más!interna!de!la!pared!arterial.!Se!extiende!desde!la!superficie!
luminal!del!vaso!hasta!la!lámina!elástica!interna.!
La! superficie! de! esta! capa! que! entra! en! contacto! con! la! luz! del! vaso,! se! encuentra!
recubierta!del!endotelio!vascular.!Este!endotelio!está!constituido!por!una!monocapa!
continua!de!células!planas!y!poligonales!sujetas!a!la!lámina!elástica!interna.!
•ENDOTELIO:+
Como!ya!se!ha!comentado!anteriormente,!el!endotelio!es!la!capa!interna!de!la!íntima!
que! se! encuentra! en! contacto! con! la! luz! del! vaso.! En! su! parte! opuesta! a! la! luz,! el!
endotelio! se! apoya! en! una! lámina! basal,! la! lámina! elástica! interna,! la! cual,!
proporciona!un!sustrato!continuo,!flexible!y!adaptable.!!
Para!que!el!recubrimiento!endotelial!se!mantenga!continua!y!uniforme,!este!endotelio!
se! encuentra! sujeto! a! cambios! en! su! morfología! celular! y! en! extensión,! en! el!
solapamiento!entre!sus!células.!!
Estos!cambios!morfológicos!del!endotelio,!se!encuentran!influenciados!por!4:!!
16Cambios! en! el! diámetro! de! la! arteria! asociados! en! el! movimiento! pulsátil! de! la!
pared!del!vaso.!
26!Cambios!en!la!configuración!asociados!a!curvas!o!estiramientos!de!la!pared!de!la!
arteria.!
36!Cambios!por!la!acumulación!en!la!íntima!de!células!y!fibras!de!la!matriz!durante!el!
desarrollo!de!las!placas!arterioscleróticas!de!la!íntima.!
!
!
!
! 13!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
El!endotelio!también!posee!numerosas!inserciones!de!tipo!focal!en!la!lámina!elástica!
interna! subyacente.5!Estas! uniones! son! relativamente! tensas! y! rígidas.! Este! hecho!
contribuye! a! dar! estabilidad! al! recubrimiento,! y! esto! evita! el! deslizamiento,! el!
telescopado! o! desprendimiento! de! células! endoteliales,! así! como! su! rotura! o!
denudación,! por! aumentos! en! las! fuerzas! de! cizallamiento! o! de! otras! fuerzas!
mecánicas!que!se!produzcan!en!el!vaso.!
Por!ello,!podemos!pensar!que!el!endotelio!en!su!correcta!forma!y!funcionamiento,!se!
trata!de!una!superficie!tromborresistente,!así!como!de!una!interfase!selectiva!para!la!
difusión,!convención!y!transporte!activo!de!sustancias!circulantes,!a!la!pared!arterial!
subyacente.6!
Así! pues,! es! importante! remarcar,! que! las! células! endoteliales! desempeñan! una!
función!crítica!en!la!fisiología!y!fisiopatología!de!los!trastornos!vasculares.7!!
Responden! a! las! fuerzas! hemodinámicas,! y! pueden! transmitir! una! fuerza!
ateroprotectora.8!Esta!fuerza!ateroprotectora!se!consigue!a!través!de!la!regulación!de!
los! ingresos,!salidas!y!metabolismo!de! las! lipoproteínas,!como!de! las!sustancias!que!
pueden! participar! en! el! inicio! y! progresión! de! las! placas! ateroscleróticas! de! la!
íntima.9611
!
Entre! el! endotelio! y! la! lámina! elástica! interna,! la! íntima! acostumbra! a! ser! muy!
estrecha.! En! condiciones! normales,! en! ella,! solo! se! suelen! encontrar! unos! pocos!
leucocitos!dispersos,!células!musculares!lisas!y!fibras!de!tejido!conjuntivo.!!
2.2.1.26LA!MEDIA:!
La! media,! es! la! capa! que! se! extiende! desde! la! lámina! elástica! interna! hasta! la!
adventicia.! Exceptuando! aquellos! vasos! con! una! adventicia! gruesa! y! fibrosa,! en! el!
resto! de! ellos,! la! media! se! encuentra! limitada! de! la! adventicia! por! una! estructura!
denominada!lámina!elástica!externa.!
!
!
! 14!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
La+ media+ se+ encuentra+ constituida+ por+ un+ grupo+ de+ capas+ muy+ densas,+ de+
células+ musculares+ lisas,+ asociadas+ estrechamente+ a+ fibras+ de+ elastina+ y+
colágeno.+ Este+ hecho+ conlleva+ que,+ el+ límite+ externo+ de+ la+ media+ pueda+
distinguirse+ en+ la+ imagen+ ecográfica.+ Este+ hecho+ será+ de+ suma+ importancia+
durante+ el+ estudio+de+ la+pared+arterial+ por+medio+de+ la+ ecografía,+ puesto+que+
permitirá+ realizar+ la+ medición+ de+ la+ íntima4media,+ valor+ importante,+ como+
podremos+apreciar+en+las+partes+posteriores+del+trabajo.+
Las! capas! formadas! por! células! musculares! lisas! están! compuestas! de! grupos! de!
células!con!una!orientación!similar.!Cada!una!rodeada!por!una!lámina!basal!común!y!
una! estructura! entrelazada! de! fibrillas! de! colágeno! del! tipo! III,! las! cuales! se!
encuentran!dispuestas!de! forma!que,! se! tensen! alrededor!de! los! grupos! celulares! a!
medida!que!la!tensión!aumenta!en!la!capa!media.!Esta!acción!evita!un!estiramiento!o!
deslizamiento!excesivo!entre!las!células!de!la!media.!
Por!otro!lado,!este!grupo!de!células!se!encuentra!recubierto!por!un!sistema!de!fibras!
elásticas! con! una! orientación! similar.! De! esta! forma,! se! constituye! un! fascículo!
músculo6elástico,!el!cual,!actúa!como!una!unidad!eficaz.!
2.2.1.36LA!ADVENTICIA:!
La! adventicia! es! la! capa!más! externa! del! vaso! arterial.! Se! encuentra! compuesta! de!
tejido!conjuntivo!fibrocelular!y!contiene!una!red!de!vasa!vasorum.!!
Esta!vasa!vasorum!se!encarga!de!dar!nutrición!por!difusión!a!las!capas!internas!de!la!
media!a!partir!de!la!luz!del!vaso.!
La! adventicia! varía! en! espesor! y! organización! según! el! tipo! de! vaso.! El! hecho! que!
aumente!el!espesor!de!la!placa!de!la!íntima!en!las!arterias!arterioscleróticas,!hace!que,!
la!media!subyacente!se!atrofie.!Como!consecuencia,!se!produce!un!engrosamiento!de!
la!adventicia.!Frente!a!este!hecho,!una!adventicia!engrosada!puede!contribuir!a!dar!un!
mayor!soporte!tensional.12!
!
! 15!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
!!!!!
Las!arterias!de!paredes!gruesas,!el!estrés!mural!y!las!deformidades,!pueden!afectar!al!
flujo!sanguíneo!de!los!!vasa!vasorum,!así!como!una!reducción!del!flujo!en!estos!vasos,!
ocasionado!por!la!hipertensión.!
La! formación!de!placa!en! la! íntima!del!vaso!hace!aumentar!su!espesor,!y!por! tanto,!
puede!aumentar!la!barrera!de!difusión!entre!la!luz!del!vaso!y!las!células!musculares!
lisas!vasculares.!Este!incremento!de!espesor!de!la!pared,!puede!ir!acompañada!de!una!
invaginación!de!los!vasa!vasorum.!!
La!hemorragia!dentro!de! la! !placa!de!arterosclerosis,! con!o! sin! rotura!de! la!misma,!
pueden!potenciarse! con! cambios! en! la! irrigación!vascular!de! la!pared!arterial!de! la!
placa,!y!comportar!la!complicación!de!la!misma.13!
!
Figura!3.!
Sección!transversal!de!una!arteria!humana!con!
una!placa!aterosclerótica!avanzada.!F=!cápsula!
fibrosa;!N=núcleo!necrótico;!L=luz!arterial.!!
CK,!Zarins,!Patología!de!la!pared!arterial!en!la!
aterosclerosis.!Cirugía!Vascular.!Rutherford,!
2006.!
Figura!4.!
Ruptura!de!una!placa!aterosclerótica.!!
CK,!Zarins,!Patología!de!la!pared!arterial!
en!la!aterosclerosis.!Cirugía!Vascular.!
Rutherford,!2006.!
! 16!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.2.24+ADPATABILIDAD+NORMAL+DE+LA+ARTERIA:+
Se!ha!comprobado!como! las!arterias!poseen!una!capacidad!de!respuesta!adaptativa!
adecuada!a!cambios!en!su!entorno.!!
Así,! éstas! pueden! responder! a! alteraciones! hemodinámicas! agudas! cambiando! su!
calibre,! bien! con! una! vasoconstricción! o! con! una! vasodilatación! de! su!
diámetro.13También! poseen! una! capacidad! a! cambios! progresivos,! como! en! las!
sobrecargas! hemodinámicas! locales! y! a! las! condiciones! medio! ambientales!
sistémicas,!con!el!objetivo!de!mantener!un!diámetro!y!unas!características!mecánicas!
óptimas.!
De!este!modo,!la!arteria!puede!asegurar!un!flujo!sanguíneo!adecuadamente!continuo!
a!todas!las!partes!del!organismo.14!
A!pesar!de! la!respuesta!adaptativa!que!presentan! las!arterias,!éstas!presentan!unos!
límites!de!adaptabilidad!sujetos!a!la!micro6anatomía!funcional!de!la!pared!del!vaso.!
2.34ATEROESCLEROSIS:+
2.3.14HISTORIA+DE+LA+PALABRA+“+ATEROSCLEROSIS+“:+
Lobstein!introdujo!en!1829!el!término!!“!arteriosclerosis!“.!!
Éste!lo!utilizó!para!designar,!cualquier!enfermedad!de!las!arterias,!en!las!que!existiera!
engrosamiento!e!induración!de!la!pared.!15,16
!
La!calcificación!de!la!capa!media,!descrita!por!Monckeberg,!16,17
!podría!incluirse!en!el!
apartado! general! de! aterosclerosis,! aunque,! parecía! tener! una! relación! escasa,! con!
otros!procesos!bastante!distintos.!
El!término!“!ateroma!“,!lo!empleó!en!1755!von!Haller!para!designar!al!tipo!de!placa!
que,!al!ser!seccionada,!da!lugar,!a!un!exudado!amarillento!y!pultáceo.!!
El!uso!de!esta!palabra,!ateroma,!se!ha!restringido!en!los!últimos!años,!y!fue!en!1958.!
! 17!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
cuando!la!Organización!Mundial!de!la!Salud!(OMS),!reguló!su!uso.!Esta!organización!
sugirió!que!sólo!se!aplicara,!en!caso!de!haber!placas!con!depósito!muy!graso.!16,18!
En! 1904,! Marchand! propuso! la! palabra,! “! aterosclerosis! “,! con! lo! que! pretendía!
englobar,! las!lesiones!de!todas!las!capas!de!la!arteria,!y!subrayar,! la!importancia!del!
elemento!graso.!16,19
!
Estos!tres!términos,!arteriosclerosis,!ateroma!y!aterosclerosis,!son!los!de!uso!más!
común! al! hablar! acerca! de! la! enfermedad! arterial.! A! menudo,! su! uso! es! de! forma!
indistinta,!sin!atender!a!la!morfología!exacta!del!cuadro.!!
Es! posible,! que! el!más! válido,! si! se! tiene! en! cuenta! las! definiciones!morfológicas! y!
bioquímicas,!sea!el!término!aterosclerosis.20!
2.3.24DEFINICIÓN:+¿QUÉ+ES+LA+ATEROSCLEROSIS?:+
La!arterosclerosis!es!una!enfermedad!degenerativa.!!
Se!caracteriza!por!el!acumulo!de!células,!fibras!de!la!matriz,!lípidos!y!restos!tisulares!
en! la! íntima.!Este!proceso!puede!dar! lugar!a!un!estrechamiento!de! la! luz!del!vaso!y!
como! consecuencia,! a! una! obstrucción! del! flujo! sanguínea! o! úlcera,! embolia! y!
trombosis.9!
Se!conoce!que,!desde!su!principio,! la!aterosclerosis!es!un!proceso!focal!que!afecta!a!
varios! segmentos! de! la! arteria.! Con! el! tiempo,! la! evolución! de! las! lesiones! en! las!
distintas!partes!del!árbol!arterial!es!muy!variable.!20!
!
!
!
!
!
! 18!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.3.34CONSIDERACIONES+ BÁSICAS+ EN+ LA+ LESIÓN+ DE+ LA+ PARED+
ARTERIAL:+
La!comprensión!de!la!patogenia!de!la!enfermedad!vascular!aterosclerótica!se!basa!en!
un!conocimiento!profundo!de!los!componentes!celulares!de!la!pared!arterial!y!de!la!
placa! aterosclerótica.! Así! como! también,! una! comprensión! de! la! función! de! los!
factores!de!crecimiento!en!el!control!del!ciclo!celular!en!la!salud!y!en!la!enfermedad,!y!
la!participación!de!los!factores!de!riesgo!en!la!lesión!de!la!pared!arterial.!
La! enfermedad! arterial! aterosclerótica! es! el! principal! trastorno! que! causa! una!
insuficiencia!arterial.!!
Las!complicaciones!por!la!ateroesclerosis!avanzada!son!la!indicación!más!común!de!la!
cirugía!reconstructiva!vascular!abierta!y!de!las!intervenciones!endovasculares.!
A! pesar! de! que! la! ateroesclerosis! es! una! enfermedad! sistémica! que! afecta! al! árbol!
arterial,! son! las! lesiones! localizadas! en! las! circulaciones! coronarias,! cerebral!
extracraneal!y!en!las!extremidades!inferiores,!las!que!tienen!una!mayor!importancia!
clínica!para!los!médicos.!
En! la! patogenia! de! la! ateroesclerosis! participan! una! serie! compleja! de!
acontecimientos,!cuyo!resultado,!es!la!formación!de!la!placa!aterosclerótica.!!
La!lesión!de!la!célula!endotelial!causa!así!una!disfunción!en!la!misma.!Éste!podría!ser!
el!primer!paso!en!el!proceso.!
Las! células!endoteliales!activadas!atraen!plaquetas,!monocitos!y! células!musculares!
lisas!vasculares,!que!se!acumulan!y!proliferan!en!la!pared!arterial.!Estos!componentes!
celulares! producen! una! cantidad! excesiva! de!matriz! de! tejido! conjuntivo.! El! punto!
culminante!de!este!proceso!es!la!formación!de!una!placa!fibrosa!madura,!tal!y!como!se!
observa!en!la!figura!5.!!
!
!
!
! 19!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
!
!
!
Si! bien,! el! crecimiento! de! esta! placa! es! lento! y! progresivo,! los! síntomas! aparecen!
cuando!las! lesiones!avanzadas!se!complican!con!la!rotura!de!la!placa,! la!hemorragia!
dentro!de!la!misma,!la!embolia!o!la!trombosis!completa!del!vaso!arterial.21!
En!1973,!Ross!fue!quien!postuló!por!primera!vez,!la!teoría!de!la!respuesta!a!la!lesión!
de! la!ateroesclerosis.!Ésta!se!ha!convertido!en!nuestro!pilar! fundamental!acerca!del!
conocimiento!sobre!la!patogenia!de!la!ateroesclerosis.22!
Esta!teoría!establece!que!la!ateroesclerosis!es,!en!parte,!el!resultado!de!la!respuesta!
celular!a!alguna!forma!de! lesión!endotelial.!La!teoría!ha!sido!modificada!y!detallada!
con!una!caracterización!de!los!acontecimientos!implicados!en!la!formación!de!la!placa!
aterosclerótica! en! los! últimos! 30! años.9,10! En! muchas! formas,! esta! respuesta! a! la!
lesión!es!similar!a!una!respuesta!inflamatoria!crónica.!A!pesar!de!ello,!la!importancia!
de!la!inflamación!en!la!aterosclerosis!es!evidente,!desde!hace!poco!tiempo.!10,11
!
!
+
Figura!5.!!Esquema!de!una!lesión!ateromatosa.!Ralph!G.!De!Palma.!Aterosclerosis:!características!de!
las!placas!y!conceptos!sobre!su!evolución.!Cirugía!Vascular.!Rutherford,!2006.!
!
! 20!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.3.44FISIOPATOLOGÍA+DE+LA+PLACA+ATEROSCLERÓTICA:+
El!proceso!empieza!con!una!lesión!de!la!célula!endotelial!que!provoca!una!disfunción!
de! la! misma.! Esta! disfunción! endotelial! da! lugar! a! cambios! en! la! permeabilidad!
endotelial,! sus! características! de! adhesividad! y! las! respuestas! a! varios! factores! de!
crecimiento!y!de!estimuladores.!!
Las!células!endoteliales!y!las!células!musculares!lisas!vasculares!interactúan!con!los!
monocitos,! los! linfocitos!T!y! las!plaquetas!para! formar!el!componente!celular!de! la!
respuesta!fibroproliferativa,!que!da!lugar!a!la!formación!de!la!placa!aterosclerótica.21!
2.3.4.16ELEMENTOS!VASCULARES:!
Los! elementos! vasculares! que! participan! en! el! proceso! de! formación! de! la! placa!
aterosclerótica!son:!!
6Las!células!endoteliales.!
6Los!macrófagos.!
6Los!linfocitos!T.!
6Las!células!musculares!lisas!vasculares.!
6Las!plaquetas.!
La!interacción!de!estas!células!entre!si,!esta!controlada!por!la!producción!y!liberación!
de!diversas!sustancias!quimiotácticas,!moléculas!de!adhesión,!sustancias!vasoactivas,!
factores!de!crecimiento!y!citoquinas.!!
Una!vez!activadas,!estas!células!proliferan!y!producen!la!matriz!de!tejido!conjuntivo,!
que!forman!el!componente!fibroso!de!la!placa!aterosclerótica,!tal!como!se!observa!en!
la!figura!10.!
!
!
!
! 21!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
+++++++++++ !
Figura!6.!!Cambios!Histopatológicos!en!la!formación!de!una!placa!de!aterosclerosis..!
Morgan!McMonagle,!et!al.!Vascular!and!Endovascular!Surgery!at!a!Glance,!2014.!
!
Entrando!en!detalle!en!el!funcionamiento!de!estas!células,!podemos!decir!que:!
2.3.4.1.16CÉLULAS!ENDOTELIALES:!
La!presente!teoría!de!la!respuesta!a!la!lesión!endotelial!propone!que,!la!disfunción!de!
la! célula! endotelial! es! el! evento! inicial! en! la! cascada! de! sucesos! que! conducen! a! la!
formación!de!la!placa!aterosclerótica.!!
Como!anteriormente!se!ha!descrito,! las!células!endoteliales!posee!muchas!funciones!
fisiológicas.!!
Éstas!actúan!como!una!superficie!no!adherente!para!las!plaquetas!y!los!leucocitos.!El!
endotelio! vascular! de! la! arteria! es,! por! lo! tanto,! una! superficie! no! trombogénica! y!
desempeña!una!función!importante!en!la!modulación!del!sistema!de!la!coagulación.!!
!
! 22!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Por!ello,!se!podría!decir!que,!el!endotelio!actúa!como!una!barrera!de!permeabilidad,!
controlando!el!flujo!de!líquidos!y!moléculas!entre!el!plasma!y!la!pared!arterial.!!
El!tono!vascular!de!la!arteria!se!encuentra!modulado!por!la!producción!y!liberación,!
por!el!endotelio!vascular,!de!óxido!nítrico! (NO),!prostaciclinas! (!PGI2),!endotelina!y!
angiotensina6II.!Las!células!endoteliales!producen!y!secretan!numerosos! factores!de!
crecimiento!y!citocinas.!!
En! este! proceso! de! secreción! y! liberación,! las! células! endoteliales! producen! una!
oxidación!de!las!lipoproteínas,!como!son!las!lipoproteínas!de!baja!densidad,!LDL.9611,23!!!!
Motivo! por! el! cual,! las! lipoproteínas! de! baja! densidad! del! colesterol! toman!
importancia!en!la!formación!de!la!placa!de!aterosclerosis.!
La!disfunción!del!endotelio!vascular!se!detecta!desdel!principio!de!la!formación!de!la!
placa!de!ateroesclerosis,!cosa!distinta!a!lo!que!sucede!con!la!presencia!de!su!rotura.!
Por!este!motivo,!las!lesiones!ateroscleróticas!tempranas,!aparecen!en!zonas,!donde!el!
endotelio!vascular!se!encuentra!intacto.9!!
A! pesar! de! ello,! en! estas! zonas! con! integridad! en! la! estructura! endotelial,! puede!
detectarse!una!anomalía!en!la!permeabilidad!del!mismo!y!por!lo!tanto,!su!disfunción.!!
Una!manifestación!de!esta!anomalía!en!la!permeabilidad!endotelial,!es!el! transporte!
de! lipoproteínas! a! través! del! endotelio.! La! c_LDL! es! oxidada! por! las! células!
endoteliales,!y!acumulada!en!el!espacio!subendotelial!de!la!íntima.24!
La! c_LDL! oxidada! y! acumulada! en! el! subendotelio! presenta! diferentes! acciones!
perjudiciales,! como! ! por! ejemplo,! el! estímulo! de! la! producción! de! sustancias!
quimiotácticas!y!de!factores!de!crecimiento.!!
A! su! vez,! la! c_LDL! oxidasa! actúa! sobre! el! metabolismo! del! óxido! nítrico,! lo! que!
provoca!una!vasoconstricción!anormal,!junto!a!un!incremento!anormal!de!la!adhesión!
y!agregación!plaquetaria.!
!
! 23!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Durante! el! proceso! de! aterogenia! se! detecta! la! formación! en! el! endotelio! de!
glucoproteínas!adheridas!en!su!superficie,!como:!la!molécula!de!adhesión!intercelular!
1! (ICAM61),! la!molécula! de! adhesión! celular! vascular! 1! (VCAM61)! y! la!molécula! de!
adhesión!plaqueta6célula!endotelial!(PECAM).24!
Cuando! el! endotelio! se! activa,! éste! produce! muchas! citoquinas! y! factores! de!
crecimiento,! incluido! el! factor! de! crecimiento! derivado! de! las! plaquetas! (PDGF),! el!
factor! de! crecimiento! básico! del! fibroblasto! (FGF),! el! factor! de! crecimiento!
transformante!Beta!(TGF6B),!el!factor!de!crecimiento!parecido!a!la!insulina!I!(IGF6I)!y!
la!interleucina!1!(IL61).23!
Todas!estas!sustancias!atraen!y!estimulan! la!proliferación!de! las!células!musculares!
lisas! vasculares! y! de! macrófagos.! Además,! se! conoce! que! las! células! endoteliales!
activadas,! producen! cantidades! anormales! de! colágeno! y! de! matriz! de! tejido!
conjuntivo,!lo!que!contribuye!a!la!proliferación!fibrosa!detectada!en!la!formación!de!
la!placa!de!aterosclerosis.!
2.3.4.1.26!MACRÓFAGOS:!
Los+macrófagos+son+un+ tipo+de+glóbulo+blanco+derivados+de+ la+maduración+de+
los+monocitos.! Su! principal! función! consiste! en! fagocitar! a! otras! células!marcadas!
como!afectas!de!un!cuerpo!extraño,!bacteria!o!virus!para!eliminarlas!del!organismo.!
Cabe! destacar! que! son! unas! células! que! se! encuentran! en! todas! las! lesiones!
ateroscleróticas.! A+ pesar+ de+ ello,+ éstas+ son+ más+ prominentes+ en+ las+ primeras+
fases+de+la+enfermedad.+
La+ función+ normal+ de+ los+ macrófagos+ es+ la+ de+ limpiadores,+ presentando+
antígenos+a+los+linfocitos+T,+para+ser+eliminados.!!
Es! importante! destacar! que! los! macrófagos! es! la! principal! célula! mediadora! de! la!
aterogenia.!!
!
! 24!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Los! monocitos! ! son! atraídos! por! las! moléculas! de! adhesión! y! por! los! factores!
quimiotácticos! secretados! por! las! células! endoteliales! lesionadas.! Después! de! ser!
atraídos,! los! monocitos! emigran! al! espacio! subendotelial! y! se! convierten! en!
macrófagos.!!
Al!principio!de!la!formación!de!la!placa!de!aterosclerosis,!estas!células!captan!la!c_LDL!
oxidada!y!se!convierten!en!células!espumosas.!Por!lo!tanto,!las!células!espumosas!son!
simplemente!macrófagos!llenos!de!lípidos.!!
La!propia!captación!de!la!c_LDL!oxidada,!estimula!en!el!macrófago!la!producción!de!
factores! de! crecimiento! y! citoquinas,! como! son:! factor! de! crecimiento! epidérmico!
(EGF),! factor! estimulante! de! colonias! de!monocitos! (M6CSF),! factor! estimulante! de!
colonias!de!granulocitos6monocitos!(!GM6CSF),! factor!de!crecimiento!de!fibroblastos!
básico(!FGF!básico),!factor!de!crecimiento!transformante!alfa!y!beta!(!TGF6a/b),!factor!
de!crecimiento!derivado!de! las!plaquetas! (PDGF),! factor!de!crecimiento!de! la!célula!
endotelial!vascular!(VEGF)!y!proteína!quimiotáctica!del!monocito!1!(MCP61).!!
Estos! factores! de! crecimiento! y! citoquinas,! estimulan! a! su! vez,! a! las! células!
endoteliales! para! producir! moléculas! de! adhesión! y! factores! quimiotácticos,! que!
atraen!a!más!monocitos,!retroalimentando!el!ciclo!aterogénico!positivamente.!
2.3.4.1.36LINFOCITOS6T:!
Los!linfocitos!T!se!encuentran!presentes!en!una!elevado!número!en!todas!las!lesiones!
ateroscleróticas.! Su! función! en! el! proceso! aterogénico,! no! se! conoce! en! detalle! ni!
exactitud.!!
Se!conoce,!que!los!linfocitos!T!se!adhieren!a!las!lesiones!ateroscleróticas!y!producen!
sustancias!quimiotácticas!y!citoquinas!como:!factor!de!necrosis!tumoral!alfa!(!TNF6a),!
interferón6alfa! (IFN6a),! el! factor! de! estimulación! de! colonias! de! granulocitos6
monocitos! ! ! (GM6CSF)!y! la! interleuquina62.23!Estas!sustancias!atraen!y!activan!a! los!
macrófagos! y! a! las! células! musculares! lisas! vasculares,! retroalimentando!
positivamente!al!ciclo!de!la!aterogenia.!
! 25!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Se!conoce!también,!que! la!activación!del!sistema!del!complemento!puede!intervenir!
en!la!iniciación!de!la!aterosclerosis!y!en!la!aceleración!de!la!enfermedad!existente.!!
La!activación!de!este!sistema!del!complemento!da!lugar!a!la!producción!de!moléculas!
proinflamatorias!como:!C5a!y!C3a,!y!a!la!producción!del!complejo!terminal!de!ataque!
de!la!membrana,!conocido!como!MAC.!!
El! MAC! aumenta! la! producción! y! secreción! de! muchas! citoquinas,! factores! de!
crecimiento! y! moléculas! de! adhesión! como:! FGF! básico,! PDGF,! MCP61,! Selectina! P,!
ICAM61,!TNF6a!e!IL68.!!
Además! de! ello,! el!MAC! puede! estimular! la! producción! de! citoquinas! y! factores! de!
crecimiento,!llevado!a!cabo!por!las!células!musculares!lisas!y!las!células!endoteliales.9!
Así!pues,!podríamos!englobar!la!acción!de!las!MAC!en!que!su!activación!contribuye!a!
la!estimulación!de!la!respuesta!inflamatoria,!el!reclutamiento!y!a!la!activación!de!los!
leucocitos,! así! como,! a! la! proliferación! y! activación! de! las! células! musculares! lisas!
vasculares!y!de!las!células!endoteliales.!
2.3.4.1.46CÉLULAS!MUSCULARES!LISAS!VASCULARES:!
Las! células!musculares! lisas! vasculares! son!un! componente! importante!de! la!pared!
arterial!y!se!localizan!normalmente!en!la!capa!media!de!la!arteria.!!
Su!principal!función!es!la!de!mantener!el!tono!vascular.!!
Durante!el!proceso!de!envejecimiento!arterial,!así!como,!en!el!proceso!de!formación!
de!la!placa!aterosclerótica,!estas!células!se!encuentran!dentro!de!la!capa!íntima!de!la!
arteria.! Su! migración! es! mediada! por! la! liberación! de! diferente! sustancias!
quimiotácticas,!producidas!por!las!células!endoteliales,!las!plaquetas,!los!macrófagos!
y!otras!células!musculares!lisas!vasculares.21!
!
!
! 26!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Existen!dos!tipos!diferentes!de!células!musculares!vasculares22:!
6Las!del!estado!contráctil.!
6Las!del!estado!sintético.!
Las!primeras,! las!células!musculares! lisas!vasculares!en!estado!contráctil,!contienen!
mayor!cantidad!de!miofilamentos!contráctiles!en!su!citosol!y!son!muy!reactivas!a!las!
sustancias! que! causan! vasoconstricción! o! vasodilatación.! Cuando! estas! células! son!
estimuladas! con! diversas! citoquinas! y! factores! de! crecimiento,! se! transforman! al!
estado!sintético.!
Las! segundas,! las! células! musculares! lisas! vasculares! en! estado! sintético,! poseen!
menor!cantidad!de!miofilamentos.!En!lugar!de!ello,!se!encuentran!constituidas!por!un!
retículo!endoplasmático!rugoso!y!un!complejo!de!Golgi!bien!desarrollados.!!
Este!hecho,!hace!que!este!tipo!de!células!posea!una!elevada!capacidad!de!producción!
de!proteínas.!!
Así! pues,! las! células! musculares! lisas! vasculares! en! estado! sintético! poseen! una!
elevada! capacidad! ! de! producir! citoquinas,! factores! de! crecimiento! y! de! matriz!
extracelular.! El! volumen! de! producción! de! esta!matriz! por! estas! células! cuando! se!
encuentran! estimuladas! es! excesivo,! y! contribuye! a! la! formación!del! volumen!de! la!
placa!aterosclerótica,!y!por!consecuencia,!a!la!invasión!de!la!luz!del!vaso.!
2.3.4.1.56!PLAQUETAS:!
La!adherencia!y!agregación!plaquetaria! sobre! la! superficie!endotelial! tiene! lugar!en!
fases!tempranas!de!la!aterosclerosis.!!
A! medida! que! las! lesiones! progresan,! los! trombos! plaquetarios! se! hacen! más!
frecuentes,!sobre!todo,!en!las!zonas!de!bifurcación!de!los!vasos.!!
Las! lesiones! ateroscleróticas! avanzadas! son! susceptibles! a! la! trombosis! o! a! la!
sedimentación! de! los! émbolos! plaquetarios,! dando! lugar,! a! complicaciones!
isquémicas!graves.!!
! 27!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
La! trombosis! del! vaso,! es! consecuencia! de! la! adherencia! plaquetaria! a! la! superficie!
endotelial!ulcerada!o!irregular.!!
A! este! fenómeno!de! agregación!plaquetario!por! acumulo!de! las! plaquetas! en! zonas!
lesionadas!del!endotelio!vascular,!se!le!suma!el!hecho!que,!las!plaquetas!poseen!una!
capacidad! de! secretar! varios! factores! de! crecimiento! y! de! sustancias! vasoactivas,!
como:!
PDGF,!TGF6a/b,!EGF,!IGF61,!Tromboxano6A2,!Serotonina,!Selectina!P.!
Estas! sustancias! son! importantes! en! el! reclutamiento! y! estimulación! de! la!
proliferación!de!los!leucocitos!y!de!las!células!musculares!lisas!vasculares.! !
2.44LESIÓN+ENDOTELIAL:+
¿Qué+sucede+cuando+el+endotelio+sufre+una+disrupción+por+algún+agente?+
La!superficie!endotelial!puede!lesionarse!o!romperse!por!diferentes!medios.!A!pesar!
de!ello,!su!regeneración!es!rápida!tras!una!pérdida!focal.!
Si! la!respuesta!de!cicatrización!del!endotelio!es!extensa,!puede!acompañarse!de!una!
proliferación! y!migración!de! células!musculares! lisas.! Y! como! consecuencia!de! ello,!
producirse!un!engrosamiento!de!la!íntima.!26627
!
De! acuerdo! con! la! hipótesis! acerca! de! las! reacciones! desencadenadas! como! evento!
iniciador!de! la!patogenia!de! la! aterosclerosis,! la! lesión!y!descamación!del! endotelio!
vascular,!puede!deberse!a:!
16Fuerzas!mecánicas.!Como!puede!ser!un!aumento!de!las!fuerzas!de!cizallamiento!y!la!
hipertensión.!
26La! presencia! de! intermediarios! metabólicos.! Como! los! que! caracterizan! a! la!
hiperlipemia.!
36Reacciones!inmunitarias.!
46Una!mayor!exposición!a!las!sustancias!vasoactivas.!
! 28!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Esta!descamación!endotelial! expondría! los! tejidos! subendoteliales!a! la! circulación!y!
estimularía!el!depósito!de!plaquetas,!la!derivación!del!factor!de!crecimiento!derivado!
de! las! plaquetas,! la! proliferación! celular,! y! finalmente,! el! depósito! de! lípidos! y! la!
formación!de!la!placa!de!aterosclerosis.28!!!
Por!lo!tanto,!según!esta!teoría,!el!depósito!de!la!placa!sería!producido!por!las!lesiones!
endoteliales!focales!que!conducen!de!forma!repetitiva!a!la!rotura!del!endotelio.!
A! pesar! de! esta! hipótesis,! existen! pocas! pruebas! que! confirmen! el! hecho! de! que! la!
lesión! o! rotura! endotelial! por! descamación,! con! o! sin! adhesión! de! plaquetas,! se!
produzca!en!el!árbol!vascular,!prediciendo!así!futuras!lesiones.29!!
Aunque!las!plaquetas!puedan!intervenir!en!la!transición!desde!las!placas!tempranas!a!
formas! más! complejas! y! avanzadas,30! su! efecto! sobre! su! iniciación! de! la! placa! de!
aterosclerosis!sigue!poniéndose!en!duda.!
En!algunos!estudios!se!ha!podido!encontrar!el!factor!de!crecimiento!derivado!de!las!
plaquetas!de!otros!elementos!celulares!que!participan!en!la!formación!de!la!placa.!La!
proliferación! de! la! célula! muscular! lisa! puede! ser! una! parte! de! una! reacción! de!
cicatrización!general!de!las!arterias,!en!lugar!de!ser!el!acontecimiento!principal!de!la!
aterosclerosis.31!
Estudios! posteriores! han! intentado! definir! la! lesión! en! términos! de! alteraciones!
funcionales!que!pueden!predisponer!a!la!formación!de!las!lesiones!ateroscleróticas!326
33.!
Así!pues,!en!condiciones!normales,!el!endotelio!vascular!funciona!como!una!superficie!
antitrombótica,!y!contribuye!a!la!regulación!del!tono!vascular!y!el!diámetro!de!la!luz!
arterial.! Esto! se! consigue,! por!medio! de! la! secreción! de! agentes! vasoconstrictores,!
como:! angiotensina6II,! y! de! vasodilatadores! e! inhibidores! de! la! agregación!
plaquetaria,!como:!prostaciclina!y!factor!relajador!derivador!del!endotelio.34635
!
Estos!factores!mantienen!las!células!musculares!lisas!de!la!capa!media!en!un!fenotipo!
contráctil,!y!no!proliferativo,!con!bajo!contenido!en!ésteres!de!colesterol.!!
! 29!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
En! respuesta! a! la! activación! de! la! célula! endotelial,! o! de! su! lesión,! éstas! células,!
otorgan!una!mayor!permeabilidad!!a!las!glicoproteínas!de!baja!densidad!,!presentan!
una!mayor!capacidad!de!replicación,!desarrollan!propiedades!protrombóticas,!y!por!
último,!también!expresan!glicoproteínas!de!superficie!que!favorecen!la!adhesión!y!la!
llegada!de!neutrófilos,!monocitos!y!plaquetas.!36!
En!este!proceso,!las!células!endoteliales!y!los!monocitos,!liberan!citoquinas,!factores!
de! crecimiento! y! leucotrienos,! lo! que! conllevará! a! la! síntesis! de! prostaciclinas,! las!
cuales,!favorecen!aún!más,!la!adhesión!y!diapédesis!de!los!monocitos.!
Por! lo! tanto,! el! resultado! final! de! la! síntesis! de! citoquinas! y! de! factores! de!
crecimiento,! es! la! estimulación! de! la! proliferación! y! migración! de! las! células!
musculares!lisas.!!
Como!consecuencia,!se!acumulan!en!la!íntima!los!lípidos!extracelulares,!así!como!las!
células!espumosas!que!contienen!ésteres!de!colesterol.!
Las!anteriores!observaciones!indican!que,!los!mediadores!humorales,!los!factores!de!
crecimiento!y!las!citoquinas,!que!proceden!de!las!células!endoteliales!activadas,!y!de!
las! células! inflamatorias,! las! cuales! interactúan! con! otras! células! arteriales,! son!
mediadores!importantes!en!la!infiltración!de!macrófagos,!la!proliferación!de!la!célula!
muscular!lisa!y!el!depósito!de!lípidos.!
Como!se!ha!comentado!anteriormente,!a!pesar!de!contemplar!la!idea!de!que,!la!rotura!
endotelial! mecánica! y! su! descamación,! podrían! no! ser! reacciones! que! inicien! o!
precipiten! los! acontecimientos! responsables! en! la! formación! de! la! placa! de!
aterosclerosis,!hay!que! tener!presente!que,! las!reacciones!biológicas!del!endotelio!y!
las!de!la!pared!arterial,!que!se!producen!durante!la!lesión!y!reparación!de!la!misma,!
podrían!desempeñar! funciones! importantes! ! en! la! fase!proliferativa,! y! en! la! fase!de!
depósito!de!lípidos,!durante!la!formación!de!dicha!placa.!
!
!
! 30!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Frente!a!todo!este!suceso,!¿cómo!se!adapta!la!arteria!a!éstas!agresiones!o!cambios?.!
Así!pues,!nos!formulamos!la!pregunta!de:!
2.4.14¿CÓMO+RESPONDE+LA+PARED+DE+LA+ARTERIA+A+LAS+LESIONES?+
Existen!distintas!hipótesis!acerca!de! la! teoría!sobre! la!aterogenia,!pero!una!de!ellas!
hace!mayor!!hincapié!a!la!respuesta!de!la!arteria!a!una!lesión.!!
Esta! es! la! teoría! de! Ross! y! Glomset20.! Estos! autores! propusieron! inicialmente! la!
existencia!de!dos!vías!que!favorecían!la!formación!de!ateromas.!!
En! la! primera! de! estas! vías,! factores! externos! como! la! hipercolesterolemia!
sospechaban!que!inducían!una!lesión!arterial.!Por!ello,!definían!que!se!producía!una!
migración! de! monocitos! y! macrófagos! sin! producirse! un! desprendimiento! del!
endotelio.!En!algunos!casos,!se!producía!una!pérdida!focal!del!endotelio,!por!lo!que!se!
produciría! un! recubrimiento! plaquetario! de! las! zonas! desnudas.! En! estas!
circunstancias,! las!plaquetas!estimularían!la!proliferación!del!músculo!liso!mediante!
la! liberación!de!PDGF.!Posteriormente,! se!observó!que! la!mayor!parte!de! las!placas!
aterogénicas!se!formaban!por!debajo!de!un!endotelio!morfológicamente!intacto,!por!
ello,!se!hizo!sospechar!en!otras!causas!para!la!aparición!de!la!placa!ateromatosa.!
Así!pues,!la!segunda!vía!de!formación!de!la!placa!aterosclerótica,!proporcionada!por!
los! mismos! autores,! fue! que! el! endotelio! no! es! una! estructura! inerte,! sino! que!
desempeñaba!una!función!intermedia!liberando!factores!de!crecimiento!en!respuesta!
a! una! lesión! y! estimulando! la! proliferación! del!músculo.! ! Este! propio!músculo! liso!
estimulado,! liberaba! factores! de! crecimiento,! lo! que! da! lugar! a! una! respuesta! de!
proliferación!autocrina!mantenida.!!
En! la! interacción! inicial! de! estas! hipótesis! se! consideró! que! la! segunda! vía! tenía!
relevancia! en! los! ateromas! inducidos!por! la!diabetes,! posiblemente! en! relación! con!
los! factores!de!crecimiento! insulínico,!así!como!por!el! tabaquismo!y! la!hipertensión!
arterial.!!
!
! 31!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Aunque!sabemos!que! la!hipertensión!arterial!daña!el!endotelio,!se!pueden!observar!
diferencias! importantes! en! el! comportamiento!de! las! células!musculares! lisas! en! la!
aterosclerosis! y! en! la! hipertensión! arterial,! que! inducen! un! engrosamiento! de! la!
pared! arterial! a! causa! de! un! aumento! de! la! síntesis! proteica! sin! que! aumenten! el!
número!de!células.!
Aunque! la!mayoría!de! las! lesiones! espontáneas! aparecen!bajo! lo!que!parece! ser!un!
endotelio!intacto,!las!relaciones!entre!la!aterosclerosis!y!la!lesión!de!la!pared!arterial!
son!muy!evidentes.!Por!lo!tanto,!la!lesión!física!favorece!la!adhesión!de!las!plaquetas,!
la!secreción!de!PDGF!y!la!proliferación!posterior!de!músculo!liso.!Este!proceso,!unido!
a! la! respuesta! a! otros! estímulos! mitógenos,! da! lugar! al! desarrollo! de! una! lesión!
intrusiva.!
De!este!modo!observamos!que! la!utilidad!de! la! respuesta!adaptativa!y! la! respuesta!
cicatricial!a!las!lesiones!arteriales!es!mantener!la!integridad!y!la!estructura!funcional!
del!árbol!arterial.!!
Las!respuestas!normales!de!adaptación!a!los!cambios!biomecánicos!y!hemodinámicas!
alterados,! dan! lugar! a! cambios! compensadores! en! el! espesor! de! la! pared,! en! el!
diámetro! de! la! luz! del! vaso,! o! ambos.! De! lo! contrario,! las! condiciones! anormales! o!
patológicas,! pueden! ocasionar! alteraciones! en! el! espesor! de! la! pared! del! vaso! y! el!
diámetro!de!la!luz!del!mismo.!!!
Este! hecho,! puede! ocasionar! la! estenosis! de! la! luz! del! vaso,! la! formación! de!
aneurismas,!o!la!hiperplasia!obstructiva!de!la!íntima.37639!
Así+ pues,+ centrándonos+ en+ la+ respuesta+ adaptativa+ del+ vaso+ a+ las+
lesiones+arteriales+podemos+decir+que:+
!
!
! 32!
!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.4.1.16ESPESOR!DE!LA!PARED:!
El!espesor!de!la!pared!arterial!y!su!composición!se!relacionan!estrechamente!con!la!
tensión!tangencial!y!con!la!distensión!de!la!pared!que!sufre!el!vaso.!
Durante!el!crecimiento!y!desarrollo!normal!del!vaso!arterial,!las!arterias!se!adaptan!a!
aumentos! de! la! tensión! tangencial,! incrementando! así,! el! número! de! unidades!
laminares!mediales!y!acumulando!fibras!de!la!matriz,!para!aumentar!el!espesor!de!la!
pared.!40645
!
En! la! vida!adulta,! también! se!produce!un!engrosamiento!de! la!pared!arterial,! como!
respuesta!al!incrementos!de!la!tensión!tangencial.!!
A! diferencia! del! engrosamiento! producido,! en! situaciones! de! crecimiento! del! vaso!
normales,!este!se!debe,!a!un!engrosamiento!de! la! íntima!y!cambios!en!el!volumen!y!
composición!de!la!matriz!de!colágeno.!
Así! pues,! sobretodo,! en! los! pacientes! con! hipertensión! arterial,! se! produce! un!
engrosamiento! de! la! íntima! arterial! y! de! las! arteriolas.! Este! engrosamiento,! se!
produce!como!una!respuesta!adaptativa!al!aumento!del!espesor!de!la!pared,!y!así,!la!
proporción!relativa!de!fibras!de!la!matriz,!cambia!a!favor!del!colágeno.!40647
!
Este!hecho,!ha!sido!observado,!en!los!estudios!morfológicos!cuantitativos!que!se!han!
realizado! a! nivel! de! las! bifurcaciones! carótidas! humanas,! cuyos! resultados! han!
demostrado!un!mayor!engrosamiento!de!la!íntima,!asociado!a!un!aumento!del!tamaño!
de!la!luz,!conservando!así,!una!tensión!tangencial!normal!a!nivel!de!la!pared.!42649!
2.4.1.26DIÁMETRO!DE!LA!LUZ:!
En!condiciones!normales,!las!alteraciones!adaptativas!del!diámetro!de!la!luz!arterial,!
están!determinadas!por!el!flujo!sanguíneo!de!la!misma.!!
!
! 33!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Durante! el! desarrollo! embrionario,! las! arterias! con! un! volumen! de! flujo! alto,!
aumentan!de!tamaño,!y!aquellas!que!poseen!un!volumen!bajo,!se!reducen.!44652
!
Del!mismo!modo,!sucede!en!el!diámetro!de!los!vasos!adultos.!!
Las! arterias! expuestas! a! incrementos! anormales! en! el! flujo,! pueden! también!
aumentar!de! tamaño.!Mientras!que! las!arterias! !expuestas!a! reducciones!anormales!
del!flujo,!se!adaptan!con!una!reducción!de!su!tamaño.!45654
!
El!mecanismo!de!adaptación!y!ajuste!del!diámetro!del!vaso,!parece!mediado!por!un!
estrés!por!cizallamiento!de!la!pared.!Éste!se!traduce!como!el!gradiente!de!velocidad!
efectivo!en!la!interfase!endotelio6sangre.!46648
!
El!estrés!por!cizallamiento!se!relaciona!inversamente!con!el!cubo!del!radio!del!vaso.!
Así! pues,! pequeñas! alteraciones! del! radio,! tendrán! un! efecto! importante! sobre! el!
estrés!por!cizallamiento.47655
!
Basándonos!en!lo!descrito,!se!podría!decir!que,!el!estrés!por!cizallamiento!de!la!pared!
del! vaso! arterial,! parece! que! pueda! actuar! como! una! señal! de! regulación!
determinando! así,! el! tamaño! de! la! arteria,! dependiendo! ésta,! de! una! superficie!
endotelial!intacta.!48,49657,58
!
Esta! respuesta!se!encuentra!mediada!por! la! liberación!del! factor! relajante!derivado!
del!endotelio,!también!conocido!como!óxido!nítrico!(!NO!).50,53661
!
Las! arterias! ateroscleróticas! también! son! capaces! de! aumentar! de! tamaño! en!
respuesta!a!incrementos!de!flujo!sanguíneo,!y!del!estrés!por!cizallamiento!de!la!pared.!
A! diferencia! de! la! respuesta! en! una! arteria! sana,! en! una! arteria! con! aterosclerosis,!
esta!repuesta!puede!ser!limitada.!52668!
A! medida! que! las! placas! ateroscleróticas! de! la! íntima! aumentan! de! tamaño,! un!
aumento!muy! relacionado! del! segmento! arterial! afectado,! tiende! a! limitar! el! efecto!
estenosante!de!la!placa!íntima!creciente.!
!
! 34!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Este!efecto!de!crecimiento!de!las!arterias!ateroscleróticas!se!ha!podido!observar!en!la!
aterosclerosis! experimental! en! las! arterias! coronarias,! en! las! carótidas,! así! como!
también!en!la!arteria!femoral!superficial.!53,60669682690,91,97,98,1006102
!
Este! aumento! de! tamaño! puede! ser! debido! a! los! mecanismos! indicados! por! la!
respuesta! adaptativa!demostrada!a! la! alteración!del! flujo,! o! a! efectos!directos!de! la!
placa!sobre!la!pared!arterial.!616105
!
Fisiopatológicamente,! el! engrosamiento! de! la! íntima! puede! representar! una!!
respuesta!adaptativa!actuando!así,!para!ocasionar!una!reducción!del!calibre!de!la!luz!
en!respuesta!a!la!reducción!prolongada!del!flujo!sanguíneo.!O!bien,!podría!ser!debido,!
a!una!respuesta!adaptativa!diseñada!para!aumentar!el!espesor!de!la!pared!del!vaso,!
en!condiciones!de!aumento!crónica!del!estrés!de!tensión!de!la!pared.!62670,!71.!
Si!bien,!se!ha!observado!un!engrosamientos!focal!de!la!íntima,!en!o!cerca!de!puntos!de!
ramificación! en! arterias! de! lactantes! y! fetos,! representando! probablemente,! una!
reestructuración!local!de!la!organización!de!la!pared!vascular.!Este!hecho!podría!estar!!
relacionada! con! el! crecimiento! y! redistribución! del! estrés! tensional,! propio! del!
crecimiento!del!vaso.63665
!!
A!diferencia!de!ello,!el!engrosamiento!difuso!fibrocelular!de!la!íntima,!puede!aparecer!
como!un!fenómeno!más!generalizado!sin!una!clara!relación!con!las!bifurcaciones!de!
los!vasos,!pudiendo!generar!un!engrosamiento!difuso!de! la! íntima,!siendo!ésta,!más!
gruesa!que!la!media.!!
A! diferencia! de! lo! que! se! cree,! la! acumulación! de! lípidos,! no! es! una! característica!
prominente!del!engrosamiento!de!la!íntima.!!
Existen! pocas! pruebas! directas,! que! defiendan! que,! el! engrosamiento! difuso! de! la!
íntima,! sea!un!precursor!de! la! formación!de!placas!de! aterosclerosis! con! contenido!
lipídico.! A! pesar! de! ello,! debe! destacarse,! que! el! engrosamiento! de! la! íntima! y! las!
placas,! tienden! a! formarse! en! localizaciones! similares.! A! ello,! se! le! suma,! que! el!
engrosamiento!de!la!íntima,!suele!encontrarse!de!forma!más!evidente!en!los!vasos,!!
! 35!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
que!son!especialmente!susceptibles!a!la!aterosclerosis.!64,65,66669,73,74,75
!
El!depósito!focal!de!placa!en!la!íntima,!tendería!a!reducir!el!diámetro!de!la!luz.!
Este! hecho,! conllevaría! un! aumento! de! la! velocidad! del! flujo! sanguíneo! local,! y! un!
aumento! del! estrés! por! cizallamiento! de! la! pared,! en! función! de! la! dilatación! de! la!
arteria.!Esto!pretendería!restablecer!los!niveles!basales!de!estrés!por!cizallamiento!en!
la!misma!arteria!afectada.!!
A! ello,! se! les! suma! la! atrofia! que! se! produce! en! la! capa! media! del! vaso! arterial,!
subyacente! a! la! zona!de!depósito! intimal.! Este!hecho!produce!una!protrusión!de! la!
región!de!la!arteria,!para!así,!mantener!el!calibre!de!la!luz!adecuado.!!
Por!tanto,+un+aumento+en+el+volumen+de+placa+de+la+íntima,+parece+inducir+una+
aumento+en+el+grosor++de+la+pared.!!!
2.4.24+¿DÓNDE+SE+LOCALIZAN+LAS+PLACAS+DE+ATEROSCLEROSIS?+
La! aterosclerosis! es! un! trastorno! generalizado! del! árbol! arterial.! Además! de! las!
diferencias!en!la!asociación!de!factores!de!riesgo!sistémico,!los!cuales,!serán!descritos!
más! adelante,! las! variaciones! hemodinámicas! locales! y! las! propiedades!de! la! pared!
arterial,!parecen!ejercer!efectos!selectivos!importantes,!sobre!la!formación!de!la!placa!
de!aterosclerosis.!74,756112,113
!
Este! hecho,! podría! responder! a! la! pregunta! de! por! qué! algunas! zonas! presentan!
mayor!susceptibilidad!a! la! formación!de! la!placa,!mientras!que!otras,!suelen!quedar!
respetadas.!766114!
Estas! diferencias! se! han! asociado! a! variaciones! en! la! distribución! del! estrés! por!
cizallamiento!y!de!la!tensión,!producidos!por!variaciones!en!la!geometría!y!el!flujo,!en!
diferentes!segmentos!del!árbol!arterial.!21677.
!
!
!
! 36!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.4.2.16VARIABLES!HEMODINÁMICAS:!
Las! siguientes! variables!hemodinámicas! se!han!propuesto! como! responsables!de! la!
distribución!selectiva!de!las!placas!de!aterosclerosis:!
16Estrés!por!cizallamiento.!
26Separación!del!flujo!y!éstasis.!
36Oscilación!de!los!vectores!de!estrés!por!cizallamiento.!
46Turbulencias.!
56Hipertensión.!
!
2.4.2.1.16ESTRÉS!POR!CIZALLAMIENTO:!
El!estrés!por!cizallamiento!se!define,!como!la!fuerza!de!arrastre!tangencial!producida!
por!la!sangre,!que!se!mueve!a!través!de!la!superficie!endotelial.!
Su!magnitud,!es!directamente!proporcional!al! flujo!de!sangre!y!a! la!viscosidad!de! la!
misma,!e!inversamente!proporcional,!al!cubo!del!radio!del!vaso.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tw=!Estrés!por!cizallamiento!en!la!pared!arterial!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!n=!Viscosidad!de!la!sangre!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!V=!Velocidad!media!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!r=!Radio!del!vaso!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Q=flujo!medio.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!M=!masa! !
!
De!esta!ecuación,!se!puede!deducir!que:!
6El! cizallamiento!de! la!pared!del! vaso! aumenta! a!medida!que! aumenta! la! velocidad!
media!(V)!o!se!reduce!el!radio.!
6El! cizallamiento!de! la!pared!del!vaso!disminuye!a!medida!que! lo!hace! la!velocidad!
media!(V)!o!aumenta!el!radio.!
!
Tw=!4n!x!V/r!=4n!x!Q/Mr^3!
! 37!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Así!pues,!un!pequeño!cambio!de!radio!de!un!vaso,!tiene!un!importante!efecto!sobre!el!
estrés!por!cizallamiento!de!la!pared.!786116
!
Si! bien,! anteriormente,! cuando! se! consideró! que! la! descamación! endotelial! y! la!
proliferación!de!las!células!de!músculo!liso,!eran!considerados!factores!básicos!en!la!
iniciación!de!la!placa!de!aterosclerosis,!se!reflexionó!acerca!de!la!idea!de!que,!el!estrés!
por!cizallamiento!alto,!podría!tenia!una!implicación!en!la!aterogenia.!9679.
!!
También! se! observó,! en! algunos! estudios! experimentales,! que! las! elevaciones!
experimentales!a!largo!plazo!del!estrés!por!cizallamiento,!podría!acabar!provocando!
una!rotura!endotelial.!806117
!
Pero,! es! importante! remarcar,! que! las! elevaciones! a! largo! plazo! del! estrés! por!
cizallamiento,!no! se!asociaron!a!una! lesión!endotelial.!Y! regiones! con!un!estrés!por!
cizallamiento! relativamente! alto,! parecían! estar! respetadas! por! la! formación! de! la!
placa.!77681.!
Actualmente,! con! los! hallazgo! encontrados,! se! puede! afirmar! que,! las! placas! de!
aterosclerosis!se!localizan!preferentemente!en!regiones!con!estrés!por!cizallamiento!
bajo.786119
!Esta!idea!se!puede!apreciar!en!la!Figura.!
!
Representación!esquemática!de!las!
características!del!flujo!en!la!bifurcación!
carótida.!
Hay!una!región!de!separación!de!flujo!con!
formación!de!torbellinos!secundarios!en!la!
posición!de!fricción!baja!de!la!pared!
lateral!de!la!arteria!carótida!interna.!
El!flujo!sigue!siendo!laminar!y!
unidireccional!en!la!zona!divisoria!del!
flujo!con!cizallamiento!bajo.!
Figura!7.!Cirugía!Vascular.!Rutherford.C.Z.Zarins!et!al.!OPatología!de!la!pared!arterial!en!la!aterosclerosis;!10.!1236148.2006!
! 38!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Estudios! cuantitativos! describen! que! las! fuerzas! de! cizallamiento! bajas,! pueden!
retrasar!el!transporte!de!sustancias!aterogénicas!fuera!de!la!pared,!y!este!hecho,!dar!
lugar!a!una!mayor!acumulación!de!lípidos!en!ellas.!836122!
A! ello,! se! les! suma! que,! las! fuerzas! de! cizallamiento! bajas,! pueden! interferir! con! el!
intercambio!de!sustancias!en!la!superficie!endotelial,!esenciales!para!el!metabolismo!
de! la! pared! arterial! y! para! el!mantenimiento! de! una! función!metabólica! endotelial!
óptima.!846123!
2.4.2.1.26SEPARACIÓN!DE!FLUJO!Y!ÉSTASIS:!
En! zonas,! especialmente! susceptibles,! la! velocidad! del! flujo! se! reduce! ocasionando!
una! separación! de! flujos.! En! estas! zonas,! el! líquido! y! las! partículas! se! eliminan!
lentamente,!provocando!un!tiempo!de!residencia!largo.!14,79680681,120,125,126
!
La! pared! del! vaso! tiene! un! tiempo! de! exposición! a! las! partículas! aterogénicas!
prolongado.!!
De!este!modo,!las!interacciones!dependientes!del!tiempo,!entre!partículas!lipídicas!y!
la!pared!del!vaso,!aumenta!.!Esto!favorece!así,!la!formación!de!la!placa.!
2.4.2.1.36OSCILACIÓN!DEL!FLUJO!O!DE!LOS!VECTORES!DE!ESTRÉS!POR!
CIZALLAMIENTO:!
La!velocidad!de!la!sangre!varía!mucho!durante!el!ciclo!cardíaco,! lo!que!da!lugar!a!la!
fluctuación!en!la!magnitud!del!estrés!por!cizallamiento!de!la!pared.!!
Estas! variaciones! en! la! dirección! del! estrés! por! cizallamiento,! asociadas! al! flujo!
pulsátil,!pueden!favorecer!una!mayor!permeabilidad!endotelial,!por!medio!de!efectos!
mecánicos! !directos! sobre! la! función! celular.!Y! consecuentemente,! ésta! favorecer! la!
formación!de!la!placa!aterosclerótica.!
!
!
! 39!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
!
!
2.4.2.1.46TURBULENCIA:!
La!turbulencia!se!define!como,!un!flujo!desordenado!y!aleatorio.!Raramente!se!puede!
ver!este!tipo!de!flujo!en!un!árbol!arterial!normal.!
A! pesar! que! el! flujo! turbulento! se! a! implicado! con! frecuencia,! como! un! factor! que!
interviene!en!la!patogenia!de!la!placa,!82,836139
!existen!estudios!experimentales!acerca!
de!esta!hemodinámica,!que!no!apoyan!esta!teoría.81,82!
La!turbulencia!!puede!aparecer!asociada!a!estenosis!e!irregularidades!de!la!superficie!
de!flujo!causada!por!la!placa!aterosclerótica,!aunque!la!turbulencia!se!localiza!distal!a!
la!lesión,!y!no!a!su!nivel.!
A! pesar! que! en! los! estudios! experimentales! realizados,! no! se! puede! relacionar!
directamente! a! la! turbulencia,! como! un! factor! iniciador! de! la! aterogenia,! si! que!
intervienen!!en!la!rotura!de!la!placa!o!en!el!proceso!trombogénico.!87,88.
!
!
!
En!los!gráficos!se!puede!observar!los!cambios!de!
estrés!por!cizallamiento!en!la!pared!de!la!arteria!a!lo!
largo!del!ciclo!cardíaco.!!
6Primer!gráfico:!en!la!línea!divisoria!del!flujo.!
6Segundo!gráfico:!en!la!pared!lateral!del!vaso.!
En!la!pared!lateral!,!donde!se!posicionan!las!placas,!el!
estrés!por!cizallamiento!es!bajo!y!su!dirección!oscila.!
En!la!línea!divisoria,!el!estrés!por!fricción!varía,!pero!
sigue!siendo,!relativamente!alto!y!unidireccional.!
!
Figura!8.!Cirugía!Vascular.!Rutherford.C.Z.Zarins!et!al.!
OPatología!de!la!pared!arterial!en!la!aterosclerosis;!10.!
1236148.2006!
!
!
! 40!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.4.2.1.56HIPERTENSIÓN:!
La! hipertensión! se! ha! identificado! como! un! factor! de! riesgo! importante! en! la!
aparición! de! las! complicaciones! clínicas! de! la! aterosclerosis,! como:! el! infarto! de!
miocardio!y!el!accidente!cerebrovascular.!87.!
Los! estudios! de! necropsias! han! demostrado! que! la! hipertensión! se! asocia! a! un!
aumento!de!la!extensión!y!la!gravedad!de!la!aterosclerosis.!726114
!
Se!ha!observado!en!estudios!experimentales,!que! la!elevación!de! la!presión!arterial!
por!sí!sola,!no!induce!la!aterosclerosis.!Sin!embargo,!en!presencia!de!hiperlipidemias,!
la!hipertensión,!favorece!la!formación!de!la!placa.!90692.
!
Por! lo! tanto,! es! importante! tener! presente! que,! la! hipertensión! puede! desempeñar!
una! función! importante! en! la! evolución!y! las! complicaciones! clínicas!de! la!placa!de!
aterosclerosis.!!
Pero! los! factores! de! riesgo! cardiovascular,! como! la! hipertensión! arterial,! ¿+pueden+
influenciar+en+la+localización+de+las+placas+de+aterosclerosis?+
Tras!el!estudio!y!valoración!del!comportamiento!de!las!lesiones!ateroscleróticas!y!los!
factores! de! riesgo! cardiovascular,! se! ha! conseguido! definir! unos! patrones! de!
comportamiento! de! las! mismas.! Así! pues,! tras! largos! años! de! experiencia,! se! ha!
conseguido!definir!un!patrón!de!tipo!L!entre!los!diabéticos.!Este!patrón!se!centra!en!la!
afectación!mayoritaria! de! las! extremidades! inferiores.! En! general! se! ha! observado!
que!la!arteria!Femoral!Superficial,!es!la!arteria!más!afectada!de!la!extremidad!inferior.!
Es!por! lo! tanto,! importante!remarcar!por!qué!es!esta! la!arteria!que!mayormente!se!
afecta!por!la!aterosclerosis.!Así!pues:!!
!
!
!
! 41!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.4.2.1.66!¿!POR!QUÉ!LA!ARTERIA!FEMORAL!SUPERFICIAL!ES!UNA!ZONA!
SUSCEPTIBLE!DE!FORMACIÓN!DE!PLACA!DE!ATEROMA?:!
¿Por!qué!las!arterias!de!las!extremidades!inferiores!les!suele!afectar!las!placas!de!
aterosclerosis,!mientras!que!a!los!vasos!de!tamaño!similar!,!de!las!extremidades!
superiores,!no!les!afecta?.!
Además!de! la!diferencia! en! la!presión!hidrostática,! las! arterias!de! las! extremidades!
inferiores,!están!sujetas!a!variaciones!más!acentuadas!del!flujo,!dependiendo!del!nivel!
de!actividad!física.!
El!ejercicio!da!lugar!a!un!aumento!significativo!del!gasto!cardíaco!y!de!la!frecuencia!
cardíaca,!y!a!una!reducción!de!la!resistencia!periférica.!
Este! incremento! altera! mucho! la! condición! hemodinámica! del! árbol! arterial.! Las!
condiciones!hemodinámicas!adversas,!como!existen!en!la!bifurcación!carótida,!o!en!la!
aorta! abdominal,! en! condiciones! de! flujo! en! reposo,! se! eliminan! transitoriamente!
durante!el!ejercicio.!!
La!velocidad!del!flujo!lenta!y!el!estrés!por!cizallamiento!bajo!en!la!pared,!aumentan!el!
tiempo! de! residencia! de! la! partícula,! ! la! fricción! oscilatoria! se! reduce! y! se! vuelve!
unidireccional.!!936131!
La! arteria! Femoral! Superficial,! es! la! arteria! de! la! extremidad! inferior,! que! más!
comúnmente!presenta!lesiones!estenóticas!múltiples.!!
Las! placas! en! la! arteria! Femoral! Superficial,! tienden! a! localizarse! a! nivel! del! hiato!
aductor,!donde!el!vaso!es!recto,!y!existen!pocas!colaterales.!!
Una! teoría! que! intenta! explicar! este! hecho,! es! que! la! arteria! recibe! micro6
traumatismos!por!el!tendón!del!músculo!aductor!mayor.946132.
!!
!
!
! 42!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
A!pesar!de!ello,!algunos!estudios!han!indicado!que!el!segmento!aductor!de!la!arteria!
Femoral!Superficial,!no!tiende!más!a!la!formación!de!placa,!sino!que,!está!limitada!en!
su! capacidad!para!dilatarse!o! aumentar!de! tamaño!en! respuesta!de!un!aumento!de!
placa!en!la!íntima.!586101
!
2.54LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFÉRICA+o+ ISQUEMIA+CRÓNICA+
DE+LAS+EXTREMIDADES+INFERIORES:+
2.5.14DEFINICIÓN:++
¿QUÉ+ES+LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFÉRICA?+
La!enfermedad!arterial!periférica,!es!una!entidad!patológica,!que!afecta,!básicamente,!
a!las!arterias!de!las!extremidades!inferiores.!!
La!aterosclerosis,!es!la!causa!más!frecuente!de!la!enfermedad.!!
La! base! de! esta! enfermedad,! es! la! obstrucción! progresiva! de! la! luz! de! las! arterias,!
producida!por!la!enfermedad!de!sus!propias!paredes,!comprometiendo!así,!el!paso!de!
sangre!por! las!mismas.!Este!hecho,!comportará! la! falta!de!aporte!de!nutrientes!y!de!
oxigeno,!a!las!zonas!musculares!del!miembro!inferior!afecto.!
Según!la!gravedad!de!la!obstrucción!de!la!luz!del!vaso,!!comportará!distintos!estadios!!
de!la!enfermedad,!comúnmente!identificados,!por!la!clasificación!de!Fontaine6Leriche.!
La!conferencia!TASC!(!Transatlántic!InterOSociety!Consensus),!definió!la!isquemia!
crónica! de! las! extremidades! como,! un! dolor! en! reposo! isquémico,! persistente! y!
recidivante,! que! exige! analgesia! con! opiáceos,! al! menos! durante! 2! semanas,!
úlceras! o! gangrena! en! el! pie! o! en! los! dedos! de! los! pies,! y! una! presión! arterial!
sistólica!en!el!dedo!del!pie!menor!de!30mmHg,!o!en!el!tobillo!menor!de!!!
50mmHg.!132.!
!
+
! 43!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
2.5.24EPIDEMIOLOGÍA+DE+LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFÉRICA:+
2.5.2.16! INCIDENCIA! Y! PREVALENCIA! DE! LA! ENFERMEDAD! ARTERIAL!
PERIFÉRICA!ASINTOMÁTICA:+
La!enfermedad!arterial!periférica!afecta!a!una!gran!proporción!de!población!adulta!de!
todo! el! mundo.! Más! de! 27! millones! de! personas! en! Norteamérica! y! Europa! la!
padecen134,! con!un!12!%!de! afectación! en! la! población! adulta! de!EEUU
135.! Estudios!
poblacionales!de!nuestro!ámbito!muestran,!sin!embargo,!una!prevalencia!del!4,5%!en!
la! población! entre! 35! y! 79! años,! siendo! sintomáticos! únicamente! un! 0,62%136.! La!
prevalencia! total!de! la!enfermedad,!basada!en!pruebas!objetivas,! se!ha!evaluado!en!
diferentes!estudios!epidemiológicos,!y!es!del!orden!del!3%!al!10%,!con!un!aumento!
hasta!el!15%!a!20%!en!los!individuos!de!más!de!70años!de!edad.!23624.
!
La! real! prevalencia! de! la! enfermedad! arterial! periférica! asintomática! de! la! pierna,!
sólo! puede! estimarse! con! el! empleo! de! determinaciones! no! invasivas,! en! una!
población!general.!Esto!se!debe!a!que!la!clínica!de!la!enfermedad,!aparece!en!estadios!
avanzados!de!la!misma.!
La!prueba!no!invasiva,!más!ampliamente!utilizada!para!ello,!es! la!determinación!del!
índice!tobillo6brazo.!
Como! se! describirá! más! adelante,! un! índice! tobillo6brazo! <0.9,! presenta! una!
sensibilidad!aproximada,!del!95%!en!la!detección!de!una!enfermedad!arterial!!
periférica!con!arteriografía!patológica,!y!con!una!especificidad!de!casi!un!100%,!para!
identificar! a! los! individuos! sanos.! Así! pues,! cuando! un! paciente! presente! un! índice!
tobillo6brazo!<0.9,!podremos!saber!que!en!un!95%!de!los!casos,!ese!paciente!padece!
una!enfermedad!arterial! periférica,! tenga!o!no! clínica!de! la!misma.!Y!que!un! índice!
tobillo6brazo!>!o!=!a!0.9,!nos!indica!que!en!casi!un!100%!de!los!casos,!el!paciente!no!
presenta!la!enfermedad.!!
!
! 44!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
En!el!Edinburgh!Artery!Study,!se!observó!que,!con!una!!exploración!con!eco6doppler,!
un! 33%! de! los! pacientes! con! enfermedad! arterial! periférica! asintomática,!
presentaban!una!oclusión!completa!de!una!arteria!principal!de!la!pierna.21!
En! el! estudio! PARTNERS(! Peripheral! Arterial! Disease! Awareness,! Risk,! and!
Treatment:! New! Resources! for! Survival! )! se! examinaron! a! 6.979! individuos! con!
enfermedad! arterial! periférica,! utilizando! el! índice! tobillo6brazo! como! modo! de!
marcador!de!la!enfermedad.!!
Se!definió! la!enfermedad!arterial!periférica!como!un! índice! tobillo6brazo!<0.9!o!con!
antecedentes!previos!de!revascularización!de!la!pierna.!
Se!evaluó!a!los!individuos!de!>o!=!a!70!años!de!edad!o!de!50669!años!con!un!factor!de!
riesgo! para! la! enfermedad! vascular! como:! tabaquismo,! diabetes.! Esto! se! realizó! en!
320! consultas! de! atención! primaria! de! EEUU22.! De! todos! ellos,! se! detectó! la!
enfermedad!en!1.865!pacientes,!lo!cual!correspondía!a!un!29%!de!la!población!total.!!
De!todos!los!pacientes!diagnosticados!con!un!índice!tobillo6brazo!patológico,!un!5,5%!
presentaban!una!claudicación!!intermitente!clásica!de!nuevo!diagnóstico,!y!un!12,6%!
presentaban!una!claudicación!de!previo!diagnóstico.!!
El!National!Health!and!Nutritional!Examination!Survey!presentó!los!resultados!de!un!
estudio,!con!una!población!no!seleccionada!de!2.174!individuos!de!40!años!de!edad.9!
La!prevalencia!de! la! enfermedad!entre! ellos,! definida! como:!un! índice! tobillo6brazo!!!!!
<! 0,9,! osciló! entre! un! 2,5%! en! el! grupo! de! edad! de! 50659! años,! y! el! 14,5%! en! los!
individuos!de!edad!>70!años.!
De! estos! estudios,! pudo! concluirse! que,! por! cada! paciente! con! una! enfermedad!
arterial!sintomática,!hay!otros!3!o!4!individuos!con!una!enfermedad!arterial!periférica!
asintomática,!y!que!no!cumplen!los!criterios!clínicos!de!claudicación!intermitente.!
!
!
! 45!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.5.2.26INCIDENCIA! Y! PREVALENCIA! DE! LA! ENFERMEDAD! ARTERIAL!
PERIFÉRICA!SINTOMÁTICA:!
El! síntoma! principal! de! la! enfermedad! arterial! periférica! es! la! ! claudicación!
intermitente.!
Ésta,!suele!diagnosticarse!por!los!antecedentes!de!un!dolor!en!la!parte!muscular!de!la!
pierna!con!el!ejercicio,!que!cede!con!un!breve!descanso.!
La!determinación!de!este! síntoma!no!siempre!predice! la!presencia!o!ausencia!de! la!
enfermedad.!!
En!pacientes!con!una!enfermedad!bastante!evolucionada!y!grave,!puede!no!presentar!
el!síntoma!de!la!claudicación,!debido!a!que,!existe!algún!otro!trastorno!que!limita!el!
ejercicio,!o!que!se!trata!de!una!persona!sedentaria.!
Por! lo! contrario,! los! pacientes! con!una! enfermedad!muy! incipiente! o! débil,! pueden!
presentar!síntomas!de!claudicación!solo!cuando!pasan!a!ser,!físicamente!muy!activos.!
La! incidencia!de! la! claudicación! intermitente!es!muy!difícil!de!determinar,! y!menos!
importante,!que!su!prevalencia.!!
La!prevalencia!de!la!claudicación,!aumenta!alrededor!de!un!3%!en!los!pacientes!de!40!
años!de!edad,!al!6%!en!los!pacientes!de!60!años.!!
Varios! estudios! de! población! amplios! han! examinado! la! prevalencia! de! la!
claudicación.! En! la! siguiente! figura! A1,! se! puede! observar! una! prevalencia! media!
calculada!y!ponderada!según!el!tamaño!del!estudio.!
!
!
!
!
! 46!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
+
!
Según!el!sexo,!encontramos!que,!en!los!grupos!de!edad!temprana,! la!claudicación!es!
más! frecuente! entre! los! varones.! Pero! entre! edades! más! avanzadas,! existe! poca!
diferencia!entre!varones!y!mujeres.!
Es! importante! destacar! que,! en! los! estudios! de! detección! de! la! enfermedad! en! la!
población,! existe! entre! un! 10%! y! un! 50%! de! pacientes! afectos! de! claudicación!
intermitente,!que!no!han!consultado!nunca!a!un!médico!acerca!de!sus!síntomas.!
La!etnicidad!negra!aumenta!el!riesgo!de!la!enfermedad!arterial!periférica!en!más!de!2!
veces,! de! forma! independiente,! respecto! a! los! otros! factores! de! riesgo! como! la!
diabetes,!hipertensión!u!obesidad.!9.!
!
!
!
Figura!9.!Prevalencia!media!ponderada!de!ña!claudicación!intermintete!en!estudios!amplios!de!
base!popblacional.!L.Nogren,!et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!
Surgery.!33(1),!2007.!
! 47!
!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
2.5.34FACTORES+ DE+ RIESGO+ PARA+ LA+ ENFERMEDAD+ ARTERIAL+
PERIFÉRICA:+
En! la!mayoría! de! los! casos,! la! evidencia! existente! para! denominar! a! estos! factores,!
factores!de!riesgo,!es!débil.!Por!ello,!puede!hablarse!de!factores!de!asociación.!
4La+Raza:+
El!National!Health!and!Nutrition!Examination!Survey!de!EEUU,!observó!que!un!índice!
tobillo6brazo!<!0,9!era!más! frecuente!en! los! individuos!negros,!no! latinoamericanos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(7,8%)!que!en!los!blancos!(!4,4%).!
Esta!diferencia!de!prevalencia!de!la!enfermedad!arterial!periférica!fue!confirmada!por!
el!estudio!GENOA!(!Genetic!Epidemiology!Network!of!Arteriopathy).137!
4Sexo:+
La!prevalencia!de! la!enfermedad,! sintomático!o!asintomática,! es! ligeramente!mayor!
en!los!varones,!que!en!las!mujeres,!sobretodo,!en!los!grupos!de!menor!edad.!
Entre! los! pacientes! con! claudicación! intermitente,! el! cociente! entre! varones! y!
mujeres,!es!del!1:1!y!2:1.!En!algunos!estudios,!este!cociente!aumenta!hasta!al!menos!
3:1,!en!las!fases!más!graves!de!la!enfermedad.!!
4Edad:+
El!importante!aumento!de!la!incidencia!y!prevalencia!de!la!enfermedad,!aumentan!a!
medida!que!incrementa!la!edad.!
4Tabaquismo:+
La!relación!entre!el!tabaquismo!y!la!enfermedad!arterial!periférica!es!conocido!desde!
1911,! cuando! Erb! describió! que! la! claudicación! intermitente! era! tres! veces! más!
frecuente!en!los!fumadores!que!en!los!no!fumadores.!!
! 48!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Tanto! es! así,! que! se! ha! descrito! mayor! asociación! entre! el! tabaquismo! y! la!
enfermedad!arterial!periférica,!que!entre!el!tabaquismo!y!la!enfermedad!coronaria.!!
A! ello,! se! suma! que,! la! enfermedad! se! encuentra! diagnosticada! 10! años! antes! en!
pacientes! fumadores! que! en! no! fumadores.! Y! que! entre! los! individuos! fumadores!
importantes,!presentan!un!riesgo!de!sufrir!una!claudicación!intermitente!cuatro!veces!
superior!al!de!los!no!fumadores.!
A! su! vez,! la! gravedad! de! la! enfermedad! tiende! a! aumentar,! ! con! el! número! de!
cigarrillos!consumidos.!!!
A!pesar!de!no!desaparecer!por!completo,! la! incidencia!de! la!enfermedad!disminuye!!
con!el!abandono!del!tabaco.!!
Los!resultados!en!el!Edinburgh!Artery!Study21,! indicaron!que!el!riesgo!relativo!de!la!
claudicación!intermitente!era!de!3.7!veces!!mayor!en!fumadores,!en!comparación!con!
un!riesgo!relativo!de!3.0!veces!más!en!los!exfumadores,!los!cuales,!habían!dejador!el!
tabaco!desde!hacía!menos!de!5!años,!con!respeto!a!los!no!fumadores.!
4+Diabetes+mellitus:+
Muchos!estudios!indican!la!existencia!de!una!asociación!entre!la!diabetes!mellitus!y!la!
aparición!de!una!enfermedad!arterial!periférica.!!
Globalmente,!se!define!que,!la!claudicación!intermitente!es!aproximadamente!el!doble!
de!frecuente!en!los!pacientes!diabéticos,!que!en!los!no!diabéticos.!!
A!su!vez,!existe!un!incremento!de!incidencia!de!la!enfermedad!arterial!periférica,!en!
pacientes!diabéticos,! con!un!mal! control!de! las!glicemias.!Así!pues,!por!cada!1%!de!!
incremento! de! la! hemoglobina! A1c,! se! produce! un! aumento! de! riesgo! de! la!
enfermedad!arterial!periférica!de!un!26%.!138.!
!
!
! 49!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Durante!la!última!década,!han!aparecido!evidencias!que!indican!que!la!resistencia!a!la!
insulina,! desempeña! un! papel! clave! en! la! agrupación! de! factores! de! riesgo!
cardiometabólico,! formada! por! la! presencia! de! hiperglicemia,! dislipemia,!
hipertensión!y!obesidad.!!
La! resistencia! a! la! insulina,! es! un! factor! de! riesgo! para! la! enfermedad! arterial!
periférica,! incluso!para! los! individuos! sin!diabetes!de!base.!El! riesgo!de! !padecer! la!
enfermedad!en!estos!individuos,!se!incrementa!el!riesgo!a!!aproximadamente!un!40%!
a!50%.131.!
A! todo! ello,! es! importante! remarcar! que,! la! enfermedad! en!pacientes!diabéticos,! es!
más!agresiva!que!en!los!no!diabéticos,!con!una!afectación!temprana!de!vasos!grandes,!
junto! con! una! neuropatía! simétrica! distal.! ! Tanto! es! así,! que! la! necesidad! de!
amputaciones!mayores!es!de!5!a!10!veces!!mayor!en!pacientes!diabéticos,!que!entre!
los!!no!diabéticos.!Este!hecho!se!explica,!por!la!presencia!de!la!neuropatía!sensitiva!y!
la!disminución!de!la!resistencia!a!la!infección.!!
Por!ello,!se!describen!recomendaciones!con!grado!de!evidencia!elevado,!como!es!en!la!
American! Diabetes! Assotiation! ,! donde! se! aconseja! un! examen! de! detección! de! la!
enfermedad! arterial! periférica! mediante! índice! tobillo6brazo! cada! 5! años! en! los!
pacientes!diabéticos.5.!
4+Hipertensión:+
La! hipertensión! arterial! se! encuentra! asociada! a! todas! las! formas! de! enfermedad!
cardiovascular,!incluida!la!enfermedad!arterial!periférica.!A!pesar!de!ello,!cabe!decir,!
que!el! riesgo!de!presentar!dicha!enfermedad!asociada!a! la!hipertensión,! es! inferior!
que!en!el!caso!de!la!diabetes!o!el!tabaco.!
4+Dislipemia:+
Existen!estudios!que!demuestran!la!relación!entre!niveles!elevados!de!colesterol!y!la!
presencia!de!enfermedad!arterial!periférica.!!
! 50!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
En! el! estudio! de! Framingham,! la! presencia! de! una! concentración! de! colesterol! en!
ayunas! superior! a! 7mmol/l! (270mg/dl),! se! asoció! a! un! aumento! al! doble! de! la!
incidencia!de!claudicación!intermitente.!95!
A!pesar!de!ello,!fue!el!cociente!del!colesterol!total!(!Total!Colesterol!)!respecto!al!de!
lipoproteínas!de!alta!densidad!(HDL),!el!mejor!predictor!de!la!enfermedad!arterial!
periférica.!
Aunque!existen!algunos!estudios!que!ponen!de!manifiesto,!que!también!el!colesterol!
total! es! un! factor! de! riesgo! para! la! enfermedad! arterial! periférica,! otros! no! lo!
confirman.!Así!mismo,!se!ha!sugerido!que!el!consumo!de!cigarrillos,!puede!potenciar!
el!efecto!de!la!hipercolesterolemia!en!esta!enfermedad.95!
Esto! hace! surgir! la! evidencia,! que! el! tratamiento! de! la! hipercolesterolemia,! reduce!
tanto! la! progresión! de! la! enfermedad! arterial! periférica,! como! la! incidencia! de!
claudicación!intermitente.!!
También!se!ha!expuesta!una!asociación!entre!la!hipertrigliceridemia!y!la!enfermedad!
arterial!periférica,!así!como!con!sus!complicaciones!sistémicas.95!!!
4+Otros+Factores+de+Riesgo+para+la+enfermedad:+
Existen! otros! factores! de! riesgo! para! la! enfermedad! arterial! periférica,! no! tan!
frecuentes,!aunque!no!menos!importantes.!
Estos!factores!de!riesgo!son:!
.Marcadores+Inflamatorios:+
Algunos! estudios! refieren! que! la! proteína! C! reactiva! (! PCR! ),! está! elevada! en!
individuos! asintomáticos,! y! que,! durante! los! 5! siguientes! años,! estos! individuos!
debutarán!con!la!síntomas!de!la!enfermedad.!96!
+
+
! 51!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
.Hiperviscosidad+y+estados+de+hipercoagulabilidad.+
.Hiperhomocisteinemia.+
.Insuficiencia+Renal+Crónica.+
2.5.44EVOLUCIÓN+ CLÍNICA+ DE+ LA+ ENFERMEDAD+ ARTERIAL+
PERIFÉRICA:+
La!enfermedad!arterial!periférica!puede!evolucionar!hacia!5!entidades.!!
Éstas!son:!
6Paciente!asintomático!
6Claudicación!Intermitente.!
6Isquemia!crítica!de!la!extremidad.!
6Isquemia!aguda!de!la!pierna.!
6Amputación.!
6Muerte!
!
2.5.4.16!PACIENTE!ASINTOMÁTICO:!
La!evidencia!que!existe,!sugiere!que,!el!riesgo!de!deterioro!local!de!la!extremidad,!con!
progresión! a! una! isquemia! crítica,! es! independiente! de! la! existencia! o! ausencia! de!
síntomas!de!claudicación!intermitente.!
Lo!que!la!evidencia!relaciona!con!esta!tórpida!evolución,!es!con!el!grado!de!actividad!
física!del!individuo.98.!
2.5.4.26!CLAUDICACIÓN!INTERMITENTE:!!
A!pesar!que!observamos!que,!la!enfermedad!arterial!periférica!presenta!un!trastorno!
progresivo! en! sentido! anatomopatológico,! su! curso! clínico,! en! lo! que! se! refiere! al!
dolor!de!la!pierna,!es!muy!estable,!en!la!mayoría!de!los!casos.!
! 52!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Tras! el! clásico! estudio! de! Bloor,! no! se! ha! modificado! a! penas,! la! visión! de! que,!
solamente,!alrededor!de!un!25%!de!los!pacientes!con!una!claudicación!intermitente,!
llegan!a!presentar!en!algún!momento,!un!deterioro!significativo.!!
Esta!estabilidad!clínica,!puede!deberse!al!desarrollo!de!una!circulación!colateral!que!
suple,! la! circulación! principal! obliterada.! Junto! a! ésta,! también! contribuye! a! esta!
estabilidad,! la! adaptación! metabólica! del! músculo! isquémico,! o! que,! el! paciente,!
modifica! su! marcha! para! favorecer! el! trabajo,! de! aquellos! grupos! musculares! no!
isquémicos.!!
Los!grados!de!claudicación!intermitente!de!las!extremidades!inferiores!viene!definida!
por!dos!clasificaciones:!Rutherford!y!Fontaine.!En!este!trabajo,!los!pacientes!han!sido!
clasificados!por!el!grado!de!Fontaine.!Así!pues:!
CLASIFICACIÓN!de!FONTAINE:!
ESTADIO! CLÍNICA! CLASIFICACIÓN!de!RUTHERFORD:!
0! Sin!enfermedad.! GRADO! CATEGORÍA! CLÍNICA!
I! Enfermedad!!
arterial!silente!
0! 0! Asintomático.!
II! Presenta! Claudicación!
Intermitente.!
I! 1! Claudicación!Leve.!
IIA! Claudicación!
Intermitente!!
>150metros.!
I! 2! Claudicación!
Moderada.!
IIB! Claudicación!
Intermitente!!
<150metros.!
I! 3! Claudicación!
Grave.!
III! Dolor!isquémico!!
en!reposo.!
II! 4! Dolor!isquémico!en!
Reposo.!
III! 5! Pérdida! de! tejido!
menor!
IV! Ulceración!o!gangrena.!
III! 6! Pérdida! de! tejido!
mayor.!
!
L.Nogre,et!al.!TASC!II.!96!
! 53!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Otro!25%!de!los!pacientes,!sufren!un!deterioro!clínico!de!la!claudicación.!!
Por!otro!lado,!aunque!infrecuente,!existe!alrededor!de!un!1%!a!un!3,3%!de!pacientes!
con! una! claudicación! intermitente,! que! acaban! requiriendo!una! amputación!mayor,!
en!un!plazo!de!5!años.!
En! los!estudios!de!Basel!y!de!Framingham,!se!observó!que!en!menos!del!2%!de! los!
pacientes! con! enfermedad! arterial! periférica,! incluidos! de! forma! no! selectiva,!
requirieron!una!amputación!mayor.!1396140.
!
Aunque,! la! amputación! suele! ser! el! principal! temor! de! los! pacientes,! cuando! se! les!
informa!que!padecen!una!enfermedad!circulatoria!en!sus!extremidades,!se!les!puede!
tranquilizar,!en!cuanto,!a!que!esta!evolución,!es!improbable,!excepto!en!los!pacientes!
diabéticos.!
Los! cambios! del! índice! tobillo6brazo! son,! probablemente,! el! mejor! predictor!
individual,! puesto! que,! si! el! índice! tobillo6brazo! de! un! paciente,! sufre! un! deterioro!
rápido,!es!más!probable!que!esto,!continúe!sucediendo,!si!no!se!aplica!un!tratamiento!
eficaz.!
Así! pues,! se! ha!demostrado!que,! en!pacientes! con!una! claudicación! intermitente,! el!
mejor!predictor!de!deterioro!de!la!enfermedad!arterial!periférica,!es!un!índice!tobillo6
brazo! <! 0,5,! con! una! razón! de! riesgo! de! requerir! una! cirugía! arterial! o! una!
amputación,! de! más! de! 2! veces,! en! comparación! con! los! pacientes! con! un! índice!
tobillo6brazo!>0,5.!!
Los! estudios! realizados,! han! indicado! también! que,! en! los! pacientes! con! una!
claudicación! intermitente! que! presenten! una! presión! del! tobillo!más! baja,! es! decir,!
40660! mmHg,! el! riesgo! de! progresión! a! una! isquemia! grave! o! a! la! pérdida! de! la!
extremidad,!es!del!8,5%!anual.!
(!Este!apartado!será!explicado!con!mayor!detalle!en!el!punto!2.6)!
!
! 54!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.5.4.36!ISQUEMIA!CRÍTICA!DE!LA!EXTREMIDAD!INFERIOR:!
Los!únicos!estudios!prospectivos!de!población!amplios!y! fiables,!sobre! la! incidencia!
de! la! isquemia! crítica! de! la! extremidad,! han!mostrado! 220! casos! nuevos! por! cada!
millón!de!habitantes!al!año.!1006141
!
Sin!embargo,!existe!una!evidencia!indirecta!basada!en!estudios!que!han!examinado!la!
evolución! de! la! claudicación! intermitente,! en! encuesta! de! población! acerca! de! la!
prevalencia!y!suposiciones!basadas!en!las!tasas!de!amputaciones!mayores.!
La! incidencia! calculada,! con! el! empleo! de! estas! metodologías,! es! muy! similar.! Se!
calcula! que! aparecerán,! aproximadamente,! entre! 500! y! 1.000! casos! nuevos! de!
isquemia! crítica! de! la! extremidad! cada! año,! en! Europa! y! Norte! América,! por! cada!
millón!de!habitantes.!
Actualmente,! no! es! posible! describir! la! evolución! natural! de! este! estadio! de! la!
enfermedad.! La! mayoría! de! los! pacientes! que! se! encuentran! en! esta! fase,! reciben!
algún!tipo!de!tratamiento!activo,!para!llegar!a!la!mejoría!clínica.!
Existen! algunos! ensayos! multicéntricos,! que! se! focalizan! específicamente,! en! el!
subgrupo!de!pacientes!con!una!isquemia!crítica!de!la!extremidad,!y!que!no!es!posible!
la!reconstrucción,!o!que!los!intentos!de!ella,!han!fracasado.!
Los! resultados! obtenidos! en! este! subgrupo! revelan! un! pronóstico! infausto,! puesto!
que,!un!40%!de!ellos,!perdían!la!extremidad!en!un!plazo!de!6meses,!y!hasta!un!20%!
fallecían.!
!
!
!
!
!
!
!
! 55!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.5.4.46!ISQUEMIA!AGUDA!DE!LA!EXTREMIDAD:!
La! isquemia! aguda! de! la! pierna! es! la! presencia! de! una! disminución! súbita! o!
rápidamente!progresiva!de!la!perfusión!de!la!pierna.!Este!hecho!genera!nuevos!signos!
y! síntomas,! o! un! agravamiento! de! los! existentes,! amenazando! la! viabilidad! de! la!
extremidad.!!
La! progresión! de! la! enfermedad! arterial! periférica,! de! la! claudicación,! al! dolor! de!
reposo,!y!a! la!aparición!de!úlceras!o!de!una!gangrena!isquémica,!puede!aparecer!de!
forma! gradual,! o! bien,! de! forma! rápida,! siendo! reflejo! de! un! empeoramiento! de! la!
perfusión!de!la!enfermedad.!!
Esta!entidad!puede!también!aparecer,!como!resultado!de!un!episodio!embólico!o!de!
una! trombosis! local,! por! rotura! de! una! placa! aterosclerótica,! en! un! paciente!
previamente!asintomático.!
Existe! poca! información! acerca! de! la! incidencia! de! esta! entidad,! algunos! estudios!
hacen!referencia!a!que,!presenta!una!incidencia!alrededor!de!140/millón/año.!!
La! isquemia! aguda! de! origen! embólico,! ha! sufrido! una! disminución,! posiblemente!
como! consecuencia! de! la! reducción! del! número! de! valvulopatías! reumáticas!
existentes,! y! por! la! mejoría! del! control! y! tratamientos! anticoagulantes,! en! los!
pacientes!afectos!de!una!fibrilación!auricular.!
Por!otro!lado,!la!incidencia!de!la!isquemia!aguda!por!causa!de!un!proceso!trombótico,!
ha!aumentado.!!
Incluso,!con!el!uso!de!las!nuevas!técnicas!endovasculares,!la!mayoría!de!las!series!de!
pacientes!publicadas,!describen!una!tasa!de!amputaciones!a!30!días!del!10630%.!
!
!
!
!
! 56!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.5.4.56!AMPUTACIÓN:!
Estudios!independientes,!llevados!a!cabo!en!Suecia,!Dinamarca!y!Finlandia,!sugieren!
que,! la! mayor! disponibilidad! y! uso! de! las! intervenciones! endovasculares! y!
quirúrgicas,!han!dado!lugar!a!una!reducción!significativa!de!las!amputaciones,!entre!
los!pacientes!afectos!de!una!isquemia!crítica!de!la!extremidad.1016142.
!
La!evolución!de!la!enfermedad,!se!ha!observado!que!no!siempre!presenta!un!patrón!
de! empeoramiento! progresivo,! pues,! no! todo! paciente,! inicia! la! fase! desde! una!
claudicación,!empeorando!y!llegando!a!una!situación!de!dolor!en!!reposo,!hasta!llegar!
a!la!presencia!de!un!gangrena!y!una!isquemia!crítica!del!miembro!inferior.!
Se! ha! demostrado! en! contra,! que! más! de! la! mitad! de! los! pacientes,! a! los! que! se!
practican!amputaciones!mayores!por!debajo!de!la!rodilla,!como!consecuencia!de!una!
isquemia,! no! presentaban! síntomas! de! isquemia! de! ningún! grado,! incluso,! si! nos!
remontáramos,!6!meses!antes!de!la!amputación.1026143.
!
2.5.4.6!6!MUERTE:!
Del!5!al!10%!de!los!pacientes!afectos!de!una!claudicación!intermitente!de!
las! extremidades! inferiores,! mueren! a! los! 5! años! del! diagnóstico! de! la!
enfermedad.!Y!el!75%!de!los!casos,!es!debido!a!un!evento!cardiovascular.!
Esta!evolución!de!la!enfermedad,!se!puede!esquematizar!del!siguiente!modo:!
! 57!
!
!
+
+
+
!
!
!
EVOLUCIÓN+NATURAL+DE+LOS+SÍNDROMES+DE+LA+EAP+DE+EXTREMIDADES+INFERIORES+ATEROSCLERÓTICAS+
Población!con!EAP!(>o=!50ª).!Clínica!INCIAL!
EAP+asintomática+
20450%+
Otro!dolor!de!la!
pierna.!
30640%!
Isquemia!Crítica!
de!la!extremidad.!
163%!
Claudicación+Intermitente.+
10435%+
Evolución!a!1!año.!
Vivo!con!todas!las!
extremidades.!45%!
Amputación.30%!
Mortalidad.!25%!
Evolución!a!5!años!
MORBILIDAD!en!la!
EXTREMIDAD!
MORBILIDAD!y!
MORTALIDAD!CV!
Claudicación+Estable.+
+
70480%+
Empeoramiento+de+la+
Claudicación.+
10420%+
Isquemia+Crítica+de+la+Extremidad.+
5410%+
Episodio+cardiovascular+NO+mortal+++++++++(+IM+o+ictus).+
20%+
Mortalidad.+
10415%+
Causas!CV.!
75%!
Causas!NO!CV.!
25%!
Amputación!
Figura!10.!L.Nogre,et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery.!33(1),2007!
EAP=!Enfermedad!Arterial!Periférica;!CV=!cardiovascular.!
MORBILIDAD!en!la!
EXTREMIDAD!
MORBILIDAD!y!
MORTALIDAD!CV!
Claudicación+Estable.+
+
70480%+
Empeoramiento+de+la+
Claudicación.+
10420%+
Isquemia+Crítica+de+la+Extremidad.+
5410%+
Episodio+cardiovascular+NO+mortal+++++++++(+IM+o+ictus).+
20%+
Mortalidad.+
10415%+
Causas!CV.!
75%!
Causas!NO!CV.!
25%!
Amputación!
! 58!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
2.5.54ENFERMEDAD+ VASCULAR+ COEXISTENTE+ A+ LA+ ENFERMEDAD+
ARTERIAL+PERIFÉRICA:+
Es! importante! tener! presente! que,! tanto! la! enfermedad! arterial! periférica,! como! la!
enfermedad!coronaria,!así!como!la!enfermedad!arterial!cerebral,!son!manifestaciones!
de!la!aterosclerosis.!!
Así! pues,! los! tres! trastornos! pueden! aparecer! de! forma! conjunta! y! lo! hacen! con!
frecuencia.!
Los!estudios!sobre!la!prevalencia!de!la!enfermedad!cardiovascular,!en!pacientes!con!
enfermedad!arterial!periférica,!ponen!de!manifiesto,!en!la!anamnesis,! la!exploración!
física! y! el! electrocardiograma,! una! prevalencia! de! enfermedad! coronaria! y! de!
enfermedad!arterial!cerebral,!en!un!40%!a!60%!de!estos!pacientes.!
Así! pues,! en! el! estudio! PARTNERS,! un! 16%! de! los! individuos! presentaban,!
enfermedad! arterial! periférica! ,! enfermedad! coronaria! o! enfermedad! cerebral!
sintomática.1036144.
!
2.5.5.16ENFERMEDAD!CORONARIA:!
La!prevalencia!de!la!enfermedad!arterial!periférica,!en!pacientes!con!una!cardiopatía!
isquémica,!varía!según!la!serie,!pero!se!encuentra!entre!el!10%!y!el!30%.!
Por!lo!tanto,!se!considera!que,!la!prevalencia!de!la!enfermedad!coronaria!en!pacientes!
con!enfermedad!arterial!periférica!es!alta.!Esto,!hace!aumentar!de! forma!notable,!el!
riesgo!de!morbimortalidad!cardíaca!en!estos!pacientes.!10161046105.!
Así! pues,! todos! los! pacientes! con! una! enfermedad! arterial! periférica,! deben! ser!
considerados,! pacientes! de! alto! riesgo! para! un! enfermedad! coronaria,! clínicamente!
significativa.!
!
!
! 59!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.5.5.26!ENFERMEDAD!VASCULAR!CEREBRAL:!
El!vínculo!entre!la!enfermedad!arterial!cerebral!y! la!enfermedad!arterial!periférica! ,!
parece!más!débil,!que!el!que!existe!con!la!enfermedad!coronaria.!
En!los!estudios!dúplex,!se!aprecia!una!enfermedad!carótida,!en!un!25%!a!un!50%!de!
los!pacientes!con!claudicación!intermitente.!
En+estos+ casos,+ existe+una+buena+ correlación+entre+el+ índice+ tobillo4brazo+y+el+
grosor+de+la+íntima+de+la+carótida.++
Así! pues,! a! modo! de! resumen,! existen! estudios,! como! el! REACH! (! reduction! of!
Atherothombosis!for!Continued!Health),!en!los!que,!los!pacientes,!en!los!que!se!había!
identificado!una!enfermedad!arterial!periférica!sintomática,!un!4,7%!presentaba!una!
enfermedad! coronaria! simultanea,! un! 1,2%! presentaban,! una! enfermedad! arterial!
cerebral!simultánea,!y!en!1,6%,!se!daban!ambas!enfermedades.101626!TASC.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Enfermedad!Arterial!
Coronaria.!44,6%!
Enfermedad!
Arterial!
Cerebral.!
16,6%!
EAP.!4,7%!
4,7%!
1,6%!
1,2%!
Figura!11.!Solapamiento!en!la!enfermedad!vascular!que!afecta!a!distintos!territorios.!Basado!en!los!datos!del!
ensayo!REACH.!.!L.Nogre,et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery.!33(1),2007!
!
!
8,4%!
! 60!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.5.5.36!ENFERMEDAD!RENAL:!
En! los! estudios! realizados! para! obtener! la! prevalencia! de! la! estenosis! de! la! arteria!
renal,!describe!que,!la!estenosis!de!la!arteria!renal!de!un!50%!o!superior!oscila!entre!
el!23%!y!el!42%.!Comparando!estas!cifras,!con!la!prevalencia!de!la!estenosis!renal!en!
una!población!hipertensa,!la!estenosis!de!la!arteria!renal!en!ésta!última,!se!encuentra!
alrededor!de!un!3%.!
Aunque!no!se!ha!estudiado!específicamente,!es!muy!probable!que,! la!estenosis!de!la!
arteria! renal,! sea! también! un! factor! de! riesgo,! parcialmente! independiente,! para! la!
mortalidad!en!los!pacientes!afectos!de!una!enfermedad!arterial!periférica.!!
Puesto!que,!una!estenosis!de!la!arteria!renal!de!un!50%!o!más,!se!asocia!a!una!tasa!de!
mortalidad!3,3!veces!superior,!a!la!de!la!población!en!general.!
!
2.5.64EVOLUCIÓN+ FINAL+ DE+ LA+ ENFERMEDAD+ ARTERIAL+
PERIFÉRICA:+
2.5.6.16! PACIENTES! CON! ENFERMEDAD! ARTERIAL! PERIFÉRICA!
ASINTOMÁTICA!Y!CON!CLAUDICACIÓN.!!
Es!importante!destacar,!que!el!destino!final!del!paciente,!referido!a!la!enfermedad,!es!
distinto!según!el!grado!de!afectación!que!presenta.!
Así! pues,! el! aumento!de! riesgo!de! episodios! cardiovasculares! en!pacientes! con!una!
enfermedad!arterial!periférica,!está!relacionada,!con!la!gravedad!de!la!enfermedad!de!
la! pierna.! Esta! gravedad! viene! definida,! según! la! determinación! del! índice! tobillo6
brazo.!
!
!
!
!
! 61!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
En! los! pacientes! afectos! de! esta! enfermedad,! la! tasa! anual! global! de! episodios!
cardiovasculares!mayores,! como!son:! infarto!agudo!de!miocardio,! ictus! isquémico!y!
muerte!vascular,!se!encuentra!alrededor!de!un!5%!a!un!7%.!
Excluyendo!a! los!pacientes!con!una! isquemia!crítica!de! la!extremidad,! los!pacientes!
con!una!enfermedad!arterial!periférica,!presentan!una!incidencia!anual!del!2%!al!3%!
de! infartos! de!miocardio! no!mortales.! Su! riesgo! de! angina! es! de! entre! 2! y! 3! veces!
superior!al!de!una!población!igualada!en!cuanto!a!la!edad.!!
La! tasa! de! morbimortalidad,! por! ! todas! las! causas! a! 5,! 10! y! 15! años,! son! de!
aproximadamente!del!30%,!50%!y!70%,!respectivamente.!!
Es! importante! destacar,! que! la! enfermedad! coronaria! es,! con!mucho,! la! causa!más!
frecuente!de!muerte,! en! los!pacientes! con!enfermedad!arterial!periférica,! siendo!de!
un!40%!a!un!60%.!!
Por!otro!lado,!la!enfermedad!arterial!cerebral,!supone!un!10%!a!un!20%,!del!total!de!
fallecimientos!entre!estos!pacientes.!
Existen!otros!episodios!vasculares,!derivados!de! la!evolución!de! la!aterosclerosis,! la!
mayoría!de!ellos,!por! rotura!de!aneurismas!aórticos,!que!causan!aproximadamente,!
un!10%!de!los!fallecimiento.!
Así! pues,! solamente! un! 20%! a! 30%! de! los! pacientes! con! enfermedad! arterial!
periférica,!fallecen!por!causas!no!cardiovasculares.!
Es! interesante! remarcar! los!estudios!en! los!que! la!diferencia!de! tasa!de!mortalidad!
entre!los!pacientes!con!claudicación!intermitente!y!la!población!de!control,! igualada!
según! la! edad,! quedó! en! gran! parte! inalterada,! a! pesar! de! introducir! un! ajuste,!
respecto!a!factores!de!riesgo,!como!el!tabaquismo,!hiperlipidemia!e!hipertensión.!
!
!
!
! 62!
!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Los! resultados! de! estos! estudios,! sugieren! que,! la! presencia! de! una! enfermedad!
arterial!periférica,!indica!un!grado!importante!de!aterosclerosis!sistémica,!la!cual,!es!
responsable!de!la!mortalidad,!con!independencia!de!la!existencia!de!otros!factores!de!
riesgo.!
2.5.6.26! GRAVEDAD!DE! LA! ENFERMEDAD!ARTERIAL! PERIFÉRICA! Y! SU!
SUPERVIVENCIA:!
Los!pacientes!con!una! Isquemia!Crítica!de! la!Extremidad! tienen!una!mortalidad!del!
20%! en! el! primer! año! siguiente! a! la! presentación! clínica! inicial,! y! que,! la! escasa!
presencia!de!datos!a! largo!plazo!existentes,!sugieren!que! la!mortalidad!se!mantiene!
en!la!misma!tasa.!!
La!mortalidad!de!los!pacientes!que!sufren!un!episodio!de!isquemia!aguda,!es!del!15%!
al!20%.!Una!vez!han!superado!el!episodio!agudo,!su!patrón!de!mortalidad!sigue!el!del!
paciente!con!claudicación!o!!el!del!paciente!con!una!isquemia!crítica!crónica,!según!la!
evolución!del!episodio!agudo.!!
Esta!evolución!se!puede!observar!en!la!siguiente!gráfica:!
!!!!
+
+
!
Figura!12.!Supervivencia!de!los!pacientes!
con!enfermedad!arterial!periférica.!CI:!
Claudicación!Intermitente;!ICE:!Isquemia!
Crítica!de!la!extremidad.!!
!
L.Nogre,et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!
Vascular!and!Endovascular!Surgery.!
33(1),2007!
!
! 63!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Es+ importante+ remarcar+ que+ la+ evolución+ de+ la+ claudicación+ intermitente+
vascular+no+es+sólo+la+del+riesgo+de+amputación,+si+no+que+existe+de+un+10415%+
de+mortalidad+entre+estos+individuos,+y+que+el+75%+de+los+casos,+la+causa+de+la+
muerte+va+a+ser+debida+a+un+evento+cardiovascular.++
Es+ por+ ello,+ que+debemos+ considerar+ a+ esta+ enfermedad+ como+ sistémica,+ y+ no+
solo+centrada+a+eventos+isquémicos+de+la+extremidad+inferior.+
Además,! se! conoce! la! existencia! de! una! intensa! correlación! entre! el! índice! tobillo6
brazo,! como! medida! de! la! gravedad! de! la! enfermedad! arterial! periférica,! y! la!
mortalidad.!
Diversos!estudios,!en!los!que!se!han!utilizada!diferentes!valores!de!“!corte!“!del!índice!
tobillo6brazo,!han!demostrado!esta!relación.!!
Así+ es+ el+ caso+ del+ estudio+ de+ Dormandy+ 1024147,+ en+ el+ que+ se+ valoró+ a+ 2000+
pacientes+ con+ una+ claudicación,+ y+ se+ observó+ que,+ aquellos+ pacientes+ que+
presentaban+ un+ índice+ tobillo4brazo+ <+ 0,5,+ presentaron+ una+ mortalidad+ del+
doble+de+las+de+los+pacientes+con+una+claudicación,+con+índice+tobillo4brazo+>+o+=+
0,5.+
El+Edinburgh+Artery+Study+1034148,+ha+demostrado+también+que,+el+índice+tobillo4
brazo,+ es+ un+ buen+ predictor+ de+ los+ episodios+ cardiovasculares+mortales+ y+ no+
mortales,+ así+ como,+ de+ la+ mortalidad+ total,+ en+ una+ población+ general,+ no+
seleccionada.+!
De!este!estudio,!se!ha!sugerido!una!relación!casi!lineal,!entre!el!índice!tobillo6brazo!y!
los!episodios!cardiovasculares,!mortales!y!no!mortales.!Así!pues,!por!cada!descenso!
de! 0,10mmHg! en! el! índice! tobillo6brazo,! se! asocia! a! un! aumento! de! un! 10%! en! el!
riesgo!relativo!de!padecer!un!episodio!vascular!mayor.!!
Tal!y!como!se!ha!comentado!anteriormente,!la!manifestación!clínica!más!frecuente!de!
la! enfermedad! arterial! periférica,! es! la! claudicación! intermitente.! En! el! siguiente!
punto,!se!va!a!explicar!con!mayor!detalle!características!de!ésta.!
! 64!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
2.64+CLAUDICACIÓN+INTERMITENTE+DE+CAUSA+VASCULAR:+
2.6.14+ DEFINICIÓN+ Y+ SÍNTOMAS+ DE+ LA+ CLAUDICACIÓN+
INERMITENTE:+
La!mayoría!de!los!pacientes!afectos!de!una!enfermedad!arterial!periférica,!presentan,!
en! diferente! grado,! una! limitación! a! la! realización! de! ejercicio! físico! con! las!
extremidades!inferiores.!
Por!lo!tanto,! la!enfermedad!se!asocia,!a!un!decremento!de!la!realización!de!ejercicio!
físico,!y!como!consecuencia,!a!una!reducción!en!su!calidad!de!vida.!
El! síntoma! clásico! de! la! enfermedad! arterial! periférica,! es! la! claudicación!
intermitente.!
La!claudicación!intermitente,!se!define!como,! la!aparición!de!una!molestia!muscular!
en! la! parte! inferior! de! la! pierna,! que! se! produce! de! una! manera! repetitiva! y!
reproducible! con! el! ejercicio,! y! cede! con! el! reposo,! en! un! plazo! de! 10! minutos,!
aproximadamente.!!
Estas!molestias!musculares,!pueden!ser!definidas!por! los!pacientes!como!una! fatiga!
muscular,!dolorimientos!o!espasmos.!!
La! localización! más! frecuente! de! estas! molestias,! es! en! las! pantorrillas,! aunque,!
también!pueden!describirlo!en!el!muslo!o!en!las!nalgas.!Esto!vendrá!determinado,!por!
el!sector!del!árbol!arterial!que!se!encuentre!afectado.906104.
!
Como!se!ha!descrito!anteriormente,!la!enfermedad!arterial!periférica!producida!por!la!
aterosclerosis,! da! lugar! a! unas! estenosis! y! oclusiones! arteriales! de! los! vasos!
principales,!los!cuales,!irrigan!las!extremidades!inferiores.!!
Los!pacientes!con!claudicación!intermitente!de!causa!vascular,!presentan!un!flujo!
sanguínea!normal!en!reposo,!encontrándose!entonces,!asintomáticos.!Con!el!ejercicio,!
las!lesiones!oclusivas!de!los!vasos!arteriales!de!la!musculatura!de!la!pierna,!limitan!el!
! 65!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
aumento! requerido! del! flujo! sanguíneo,! con! lo! que! se! produce! un! desacoplamiento!
entre,!el!aporte!de!oxígeno,!y!la!demanda!metabólica!del!músculo.!!
Como!consecuencia!de!esta!diferencia,!entre!necesidad!y!aporte,!aparece!el!síntoma!
de!claudicación.!
2.6.24+ EVALUACIÓN+ DIAGNÓSTICA+ Y+ DETECCIÓN+ PRECOZ+ DE+ LA+
ENFERMEDAD+ARTERIAL:+
2.6.2.16!Determinación!de!la!presión!en!el!tobillo:!ÍNDICE!TOBILLO6BRAZO.!
La!determinación!de!la!presión!en!las!arterias!del!tobillo,!es!un!elemento!estándar!de!
la! evaluación! inicial! de! los! pacientes! con! sospecha! de! una! enfermedad! arterial!
periférica.!
4+¿Cómo+se+realiza+esta+medición?:+
Los!puntos!más!importante!para!la!realización!del!índice!tobillo6brazo!son:!
6Se! mide! la! presión! de! las! extremidades! en! decúbito! supino,! tras! 10! minutos! de!
reposo,!por!medio!de!un!manguito!de!esfingomanómetro.!Los!manguitos!deben!ser!
adecuados!al!diámetro!de!la!extremidad,!habitualmente,!se!encuentran!entre!los!106
12cm.! Éstos! se! colocan! inmediatamente! por! encima! del! ! tobillo.! Tal! y! como! se!
visualiza!en!la!fotografía:!
!!!!! !
Figura!13.!J.Fontcuberta.!!
Eco6Doppler!Vascular.!2010.!
! 66!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Con!la!utilización!de!un!instrumento!doppler,!del!cual!se!detallará!más!información!en!
posteriores! apartados,! se! localiza! la! señal! arterial! en! las! ubicaciones! de! la! arteria!
pedia! y! tibial! posterior.! Por!medio!del! doppler! y!del! esfingomanómetro,! se!mide! la!
presión!sistólica!de!ambas!arterias!humerales!(! tomando! la!mayor!de!ambas!),!y!de!
ambas!arterias!pedias!y! tibiales!posteriores!(! tomando! la!mayor!de! las!dos,!en!cada!
pierna).!!
El! índice! tobillo6! brazo! se! mide! dividiendo! la! mayor! presión! localizada! en! el! pie,!
dividida! entre! la! mayor! presión! humeral,! siguiendo! el! modelo! expuesto! en! la!
siguiente!figura.!
!
!
+
+
+
+
+
+
L.Nogre,et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery.!33(1),2007!
! 67!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
CASO+EJEMPLO:!Registro!de!las!Tensiones!Arteriales!Sistólicas!(!TAS!)!con!doppler!
!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!16ÍNDICE!TOBILLO6!BRAZO!DERECHO:!130!/!140=!0,92+
!!!!!!!!26ÍNDICE!TOBILLO6!BRAZO!IZQUIERDO:90!/!140=!0,64+
La+interpretación+de+los+resultados+es:+
ÍNDICE!TOBILLO6BRAZO! INTERPRETACIÓN!
>!1,4! Arteria!no!compresible.!Calcificados!
0,961,4! NORMAL!
0,4160,89! Enfermedad!Arterial!Periférica!Moderada!
060,4! Enfermedad!Arterial!Periférica!severa.!
!!!!!!!!!!!L.Nogre,et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery.!33(1),2007!
Así! pues,! en! el! ejemplo! expuesto,! el! índice! tobillo6brazo! de! la! extremidad! inferior!
derecha! (!0,92! )! se!encuentra!entre! rangos!normales,!y!el! índice! tobillo6brazo!de! la!
extremidad! inferior! izquierda! (!0,64! )! se!encuentra!en! rango!patológico,! catalogado!
como!enfermedad!arterial!periférica!moderada.!
!
EXTREMIDAD! LATERALIDAD! ARTERIA! TAS!mmHg!
DERECHA! 140+1.!SUPERIOR!
IZQUIERDA!
HUMERAL!
130!
PEDIA! 130+DERECHA!
TIBIAL!POSTERIOR! 70!
PEDIA! 50!
2.INFERIOR!
IZQUIERDA!
TIBIAL!POSTERIOR! 90+
! 68!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
¿Para+qué+sirve+el+índice+tobillo4brazo?!
Es! importante!remarcar!que!el! índice!tobillo6brazo,!aporta!una! información!de!gran!
valor.!Así!pues,!un!índice!tobillo6brazo!reducido!en!pacientes!asintomáticos,!confirma!
la!existencia!de!una!enfermedad!oclusiva,!hemodinámicamente!significativa,!entre!el!
corazón!y!el! tobillo.!También!así,! un! índice! tobillo6brazo! inferior,! indica!una!mayor!
gravedad!hemodinámica!de!la!enfermedad!oclusiva!existente.!
La! medición! del! índice! tobillo6brazo! puede! ser! también! útil! para! realizar! el!
diagnóstico! diferencial,! por! cuanto,! los! pacientes! con! dolor! de! las! piernas!
relacionados!con!el!ejercicio! físico,!y!de!causa!no!vascular,!presentarán!una!presión!
en!el!tobillo!normal!en!reposo!y!tras!el!ejercicio!físico.!!
Por!otro! lado,! en!aquellos!pacientes! con!una!enfermedad!arterial!periférica,!que!no!
presentan! una! claudicación! clásica,! un! índice! tobillo6brazo! reducido! se! asocia!
claramente,!a!una!reducción!de!la!función!de!la!extremidad.!!
Ésta!se!define!como,!una!disminución!de!la!rapidez!de!la!marcha!y/o!un!acortamiento!
de!la!distancia!recorrida!!durante!un!periodo!de!6!minutos.!
A+más+ a+más,+ tal+ y+ como+ se+ ha+ comentado+ en+ apartados+ anteriores,+ un+ valor+
reducido+del+índice+tobillo4brazo,+actúa+como+un+potente+predictor+del+riesgo+de+
futuros+episodios+cardiovasculares..+
Este+riesgo+se+encuentra+asociado+con+el+grado+de+reducción+del+índice+tobillo4
brazo.+
Así! pues,! un+ índice+ tobillo4brazo+ más+ bajo,+ predice+ un+ riesgo+ de+
eventos+ cardiovasculares+ mayor,+ y+ es+ independiente+ de+ otros+
factores+de+riesgo+estándar.++
!
!
! 69!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Así!pues,!el!índice!tobillo6brazo!puede!proporcionar!una!estratificación!adicional!del!
riesgo,!en!los!pacientes!con!un!riesgo!de!Framingham!de!entre!un!10%!y!un!20%!a!los!
10!años.!!
Por!cuanto,!un!índice!tobillo6brazo!anormal!en!este!grupo!de!riesgo!intermedio,!haría!
que! el! paciente! se! desplazara! a! un! riesgo! elevado,! con! necesidad! por! lo! tanto,! de!
prevención! secundario.! Mientras! que,! un! índice! tobillo6brazo! normal,! reduciría! la!
estimación! del! riesgo,! y! ello! indicaría! una! necesidad! de! estrategias! de! prevención!
primaria.!!
!
Por! todo! ello,! se! considera! que! el! índice! tobillo6brazo,! debe! pasar! a! ser! una!
determinación!sistémica!en!la!práctica!médica!de!atención!primaria.!
Existen!estudios,!en!los!que!esta!práctica!se!llevó!a!cabo,!entre!los!pacientes!de!50669!
años!de!edad!que!presentaban!también!diabetes!o!antecedentes!de!tabaquismo,!o!en!
todos!los!individuos!de!edad!superior!a! los!70!años,!encontrándose!una!prevalencia!
de!la!enfermedad!arterial!periférica!del!29%.!1056144.!
!
Figura!14.!!Evaluación!del!riesgo!sistémico!de!enfermedades!cardiovasculares!de!la!población!con!el!
ITB.L.!Norgren.!TASC6II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery!33(1),!2007.!
! 70!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
La! reproductibilidad! del! índice! tobillo6brazo! varía! en! la! literatura! médica,! pero! es!
suficientemente!significativo,!que!las!normas!de!notificación!requieran!un!cambio!de!
0,15mmHg!en!una!determinación!aislada!para!considerarla!clínicamente!significativa,!
o!que,!un!cambio!>0,10mmHg,!vaya!asociado!a!un!cambio!del!estadio!clínico.!!
El+ valor+ de+ corte+ habitual+ para+ el+ diagnóstico+ de+ la+ enfermedad+ arterial+
periférica+es+de+<+0,9+en+reposo.+
A!pesar!de! todo!ello,! un! índice! tobillo6brazo!normal,! no!descarta! completamente! la!
existencia! de! enfermedad! arterial! periférica.! Dado! que! la! medición! se! realiza! en!
reposo,! no! se! tienen! en! cuenta,! las! lesiones! hemodinámicamente! significativas,! las!
cuales,! se! ponen! de! manifiesto! tras! las! demandas! metabólicas! que! se! producen!
durante!el!ejercicio!físico.125.!
!
Los! diferentes! rangos! de! disminución! del! índice! tobillo6brazo,! tiene! además! valor!
pronóstico.!!
Así! un! índice! tobillo6brazo! >! 0,5,! sugiere! una! improbable! evolución! de! la! isquemia!
crítica! crónica,! la! cual,! comportaría!un! resultado!de!amputación!en! los! siguientes!6!
años!y!medio.125!
El! índice! tobillo6brazo! se! emplea! también,! para! valorar! la! progresión! de! la!
enfermedad! arterial! periférica! o! re6estenosis! tras! cirugía! vascular! de!
revascularización.! Una! disminución! del! índice! tobillo6brazo! >! 0,15! mmHg,! indica!
progresión!de!la!enfermedad.125.!
A! pesar! de! la! facilidad,! inocuidad! y! rápida! realización!de! esta! prueba,! en!pacientes!
diabéticos,!con!insuficiencia!renal!crónica!o!pacientes!mayores!con!una!aterosclerosis!
importante,! las! arterias! pueden! encontrarse! muy! calcificadas,! y! no! poder! ser!
colapsadas! con! el! esfingomanómetro,! o! bien,! colapsarse! con! valores! falsamente!
elevados.!
!
! 71!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Se! considera!que!un! índice! tobillo6brazo!>!1,4,! es! consecuencia!de!una! ausencia!de!
colapso!arterial!a!la!presión!del!manguito.!Este!hecho!implica!un!peor!pronóstico!en!
cuanto!al!tiempo!de!supervivencia!libre!de!eventos!cardiovasculares.!1266137.
!
En!estos!casos,!será!necesario!el!uso!de!otras!pruebas!diagnósticas!como!las!técnicas!
basadas! en! la! pletismografía! y! la! fotopletismografía! (! detección! de! la! variación! de!
volumen)!(!detalladas!en!apartados!posteriores).!!
Éstas!nos!ofrecerán!la!posibilidad!de!realizar!una!estimación!del!grado!de!isquemia.!
Así!pues,!la!utilidad!de!un!índice!tobillo6brazo!disminuido!es!de:!
6Confirmar!el!diagnóstico!de!enfermedad!arterial!periférica.!
6Detectar!una!enfermedad!arterial!periférica!significativa!en!pacientes!asintomáticos,!
por! algún! motivo,! como! el! sedentarismo! o! con! una! reducción! de! la! función! de! la!
extremidad,! como!una! incapacidad!de! caminar!distancias!definidas!o! a! la! velocidad!
habitual.!
6Se!utiliza!en!el!diagnóstico!diferencial!de! los!síntomas!de! la!pierna!para! identificar!
una!etiología!vascular!del!la!clínica.!
6Proporcionar!una!información!clave!acerca!del!pronóstico!de!la!enfermedad!a!largo!
plazo.!De!tal! forma!que,!un! índice!tobillo6brazo!<0,9,!se!asocia!a!un!aumento!de!366!
veces!en!el!riesgo!de!mortalidad!cardiovascular.!
6Proporcionar! una! estratificación! adicional! del! riesgo,! de! tal!manera! que,! un! índice!
tobillo6brazo!más!bajo,!indica!un!peor!pronóstico.!
6Mostrar! una! alta! asociación! con! la! enfermedad! arterial! coronaria! y! la! enfermedad!
arterial!cerebral.!
6Poder! utilizarse! para! una! estratificación! adicional! del! riesgo,! en! los! pacientes,! con!
una!puntuación!de!Framingham!de!entre!el!10%!y!el!20%.!
! 72!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Como! se! ha! comentado! anteriormente,! existen! algunos! pacientes! con! una!
claudicación! intermitente!que!presentan!una!estenosis!de! la! arteria! ilíaca!aislada,! y!
que!por!lo!tanto,!en!reposo,!pueden!no!mostrar!una!reducción!de!la!presión!posterior!
a!la!estenosis.!Y!derivado!de!ello,!presentar!un!índice!tobillo6brazo!en!reposo!normal.!
Sin! embrago,! estos! pacientes! con! el! ejercicio! físico,! pueden! presentar! una!
disminución!del!valora!del!índice!tobillo6brazo!tras!el!ejercicio.!
Esto!es!debido!a!que,! tras!el!ejercicio! físico,!se!produce!un!aumento!de! la!velocidad!
del! flujo! de! entrada! en! la! arteria.! Esto! hace! que! las! lesiones! existente,! pasen! a! ser!
lesiones!hemodinámicamente!significativas.!!
Esto! conlleva! que,! tras! el! ejercicio! físico,! se! produzca! una! disminución! del! índice!
tobillo6brazo.! Tras! un!periodo! inmediato! de! reposo,! existe! una! recuperación!de! los!
valores!basales!del!mismo.!
Este!hecho,!nos!permite!realizar!el!diagnóstico!de!la!enfermedad!arterial!periférica.!
Así!pues,!debemos!plantearnos!la!pregunta:!
4Cómo+calcular+el+índice+tobillo4brazo+post4+ejercicio?:+
El! procedimiento! requiere! una! determinación! inicial! del! índice! tobillo6brazo! en!
reposo.!A!continuación!se!indica!al!paciente,!que!camine!(!habitualmente!en!una!cinta!
rodante!sin!fin,!a!una!velocidad!de!3,2Km/h,!con!una!grado!de! inclinación!del!10%6
12%).!!
El! paciente! debe! caminar! hasta! la! aparición! del! dolor! de! claudicación,! o! hasta! un!
máximo!de!5!minutos!,!tras!lo!cual,!se!vuelve!a!determinar!la!presión!en!el!tobillo.!!
Una! disminución! del! índice! tobillo6brazo! de! un! 15%620%! sería! diagnóstico! de! una!
enfermedad!arterial!periférica.!
En!determinadas!poblaciones!de!pacientes!no!es!posible,!realizarles!este!tipo!de!
prueba!diagnóstica.!Entre!estos!pacientes,!se!encuentran:!pacientes!con!una!estenosis!
! 73!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
aórtica!grave,!con!una!hipertensión!incontrolada,!o!bien,!aquellos!pacientes!con!otras!
morbilidades! que! limitan! el! ejercicio,! como! la! insuficiencia! cardíaca! congestiva!
avanzada,!o!la!enfermedad!pulmonar!obstructiva!crónica.!1066149.
!
En! estos! pacientes,! se! les! puede! examinar! tras! realizar! un! número! repetitivo! de!
flexiones!plantares!de!los!pies.!!
La! flexión! plantar! activa! del! pie,! ha! mostrado! una! correlación! excelente! con! las!
pruebas!en!cinta!sin!fin,!y!debe!considerarse,!una!alternativa!apropiada!para!este!tipo!
de!pacientes.!
Otra! alternativa! sería,! hinchar! un! manguito! del! muslo! por! encima! de! la! presión!
sistólica! durante! 3! a! 5! minutos,! consiguiendo! así,! un! grado! similar! de! ! hiperemia!
“reactiva”.!
La! disminución! de! la! presión! del! tobillo! 30! segundos! después! de! deshinchar! el!
manguito,! es! aproximadamente! equivalente! a! ! la! presión! observada,! 1! minuto!
después!de!caminar!hasta!la!claudicación,!en!la!cinta!sin!fin.!
Debe! tenerse! presente! que,! algunos! pacientes! con! diabetes! de! base,! insuficiencia!
renal!u!otras!enfermedades!que!causan!una!calcificación!arterial,!los!vasos!distales!de!
la!extremidad!inferior,!pueden!dejar!de!ser!compresibles.!!
Este! hecho,! da! lugar! a! una! falsa! elevación!de! la! presión!del! tobillo.! Estos!pacientes!
presentan!unos!valores!de!los!índice!tobillo6brazo!>!1,4!y!en!algunos!de!ellos,!la!señal!
doppler! en! el! tobillo,! no! puede! obliterarse,! a! pesar! de! incrementar! la! presión! del!
manguito!a!valores!>!de!300mmHg.!
Es!por! lo! tanto!necesario!en!estos!pacientes,! realizar!otras!pruebas!diagnósticas!de!
laboratorio!vascular!no!invasivas!adicionales,!para!evaluar!la!posible!presencia!de!la!
enfermedad!arterial!periférica.!!
!
!
! 74!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.6.2.26! Otras! pruebas! de! laboratorio! vascular! no! invasivas! y!
exploraciones!de!imagen:!
2.6.2.2.16!Presiones!Segmentarias:!
A! diferencia! del! estudio! del! índice! tobillo6brazo,! el! análisis! de! las! presiones!
segmentarias!es!capaz!de!determinar,!con!bastante! fiabilidad,! la! localización!de!una!
estenosis!aislada.!
Para! el! cálculo! de! las! presiones! segmentarias,! se! colocan! cuatro! manguitos! en! la!
extremidad!inferior,!situados!a!diferentes!niveles,!como!son!en!el!muslo!proximal,!a!
nivel!supragenicular,!infragenicular!y!supramaleolar.!
!
El! ancho!de! los!manguitos,!debe!ser!el! adecuado!para!medir! la!presión!arterial! con!
precisión.!Por!lo!tanto,!éste!debe!ser,!como!mínimo,!un!20%!mayor!que!el!diámetro!
de!la!extremidad.125!
!
!
!
Figura!15.!!
Cálculo!de!las!PRESIONES!SEGMENTTARIAS!
Mediante!la!colocación!de!4!manguitos!en!las!
extremidades!inferiores!posicionados!en!diferentes!
niveles:!muslo!proximal,!supragenicular,!infra6
genicular!y!supramaleolar.!
Se!puede!saber!en!qué!nivel!de!la!extremidad!existe!
mayor!obliteración!de!la!arteria.!
!
!
!
J.Fontcuberta.!Eco6Doppler!Vascular,2010.!
!
! 75!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
De! forma! selectiva,! se!hinchan!y! se!deshinchan! los!manguitos!de!presión,! en!orden!
descendente,! de! modo,! que! se! va! calculando! la! presión! arterial! en! los! diferentes!
niveles!de!medición,!a!través!de!un!registro!doppler!de!la!mejor!arteria!a!nivel!infra6
genicular.!
Los! criterios! de! valoración! más! importantes,! de! la! medición! de! las! presiones!
segmentarias!son:!
6En! los! registros! del! muslo! proximal,! es! normal,! que! la! presión! supere! hasta! en!
20mmHg,! a! la! presión! registrada! en! la! arteria! braquial.! Índices,! por! lo! tanto,!
superiores!a!1,2,!son!normales.!Sin!embargo,! índices! inferiores!a!0,88,!sugieren!una!
oclusión.!146127.
!
6Una! diferencia! mayor! de! 20! mmHg.! entre! manguitos! continuos! en! la! misma!
extremidad,!indica!la!existencia!de!una!obstrucción!o!estenosis!hemodinámicamente!
significativa.!
!
Así! pues,! también! se! considera! patológica,! la! existencia! de! una! diferencia! de!
presiones!mayor!a!20!mmHg!entre!los!manguitos!de!un!mismo!nivel.!
!
Figura!16.!
PRESIONES!SEGMENTARIAS!PATOLÓGICAS!
Una!diferencia!de!presiones!>!20mmHg!entre!manguitos!
consecutivos!en!la!misma!extremidad!se!considera!
PATOLÓGICO.!
Así!entre:!
6EXTREMIDAD!INFERIOR!DERECHA:!1626110!>20!mmHg.!(1)!
! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!108662!>!20!mmHg.!(2)!
6EXTREMIDAD!INFERIOR!IZQUIERDA:!1466100!>!20mmHg!(3)!
(1).!Afectación!en!segmento!de!AFS!Derecha.!
(2).!Afectación!en!sector!infragenicular!Derecho.!
(3).!Afectación!en!sector!Poplíteo!Izquierdo.!
! 76!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
A! pesar! de! las! características! descritas! de! las! presiones! segmentarias,! éstas! tienen!
importantes!limitaciones!en!su!interpretación:!
6El!manguito!del!muslo!proximal,!no!diferencia!correctamente!la!enfermedad!oclusiva!
localizada! en! el! sector! aorto! ilíaco,! de! la! localizada! en! la! arteria! Femoral! Común,! o!
sectores!proximales!de!la!arterial!Femoral!Superficial.!
6No!es!posible!discriminar!una!estenosis!de!una!oclusión!arterial.!
6En! los! pacientes! con! calcificaciones! de! la! capa! media! arterial,! se! producen!
mediciones!erróneas.!
6Diferentes! factores! sistémicos! influyen! negativamente,! sobre! la! medición! de! las!
presiones! segmentarias,! como! por! ejemplo,! las! arritmias,! la! insuficiencia! cardíaca,!
entre!otras.!
Estas!limitaciones!han!hecho!que,!el! interés!y!el!desuso!del!análisis!de!las!presiones!
segmentarias,! haya! ido! incrementándose,! y! haya! sido! sustituidas! por! un! estudio!
arterial! completo! mediante! eco6doppler,! el! cual,! será! descrito! con! detalle! en!
apartados!posteriores.!
2.6.2.2.26!Curvas!de!Volumen!de!Pulso:!
Las! técnicas!pletismográficas!permiten!detectar!mínimos!cambios!de!volumen!de! la!
extremidad,!provocados!por!la!sístole!y!la!diástole!del!ciclo!cardíaco.!
Al! igual! que! en! la! medición! de! las! presiones! segmentarias,! se! colocan! cuatro!
manguitos!a!diferentes!niveles!de!la!extremidad:!en!el!muslo!proximal,!a!nivel!supra6
genicular,!a!nivel!infragenicular!y!en!la!zona!supramaleolar.!!
Estos!manguitos!se!encuentran!dotados!de!un!sensor!pletismográfico!que!transforma!
la!presión!detectada,!en!una!señal!analógica,!en!forma!de!curva.!
!
!
! 77!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
! !
Cuando! se! produce! una! variación! y! pérdida! de! las! características! de! volumen! de!
pulso,! entre! segmentos! adyacentes,! estos! cambio! sugieren! la! existencia! de! una!
enfermedad!arterial!oclusiva.!!
Descrito!esto,!cabe!decir!que!la!estimación!de!la!variación!es!subjetiva,!basada!en!la!
modificación!de!la!morfología!de!la!onda.!
Teniendo! presente! este! hecho,! es! importante! conocer! que,! una! onda! normal! se!
caracteriza! por! tener! un! pico! sistólico! prominente! con! un! dicrotismo! en! la! curva!
descendente.!146127.!
Tal!como!se!observa!en!las!figura:!
!
!!
Figura!17.!
MEDICIÓN!DE!LAS!
PRESIONES!SEGMENTARIAS!
TRANSFORMADAS!EN!
CURVAS!DE!VOLUMEN.!
!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!
Vasular.2010.!
ONDA!
NORMAL!
ONDA!
LEVEMENTE!
ANORMAL!
ONDA!
MODERADAMENTE!
ANORMAL!
ONDA!
GRAVEMENTE!
ANORMAL!
Figura!18.Curvas!de!Volumen!de!Pulso.!J.Fontcuberta.!Eco6!Doppler!Vascular,!2010.!
! 78!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Así!como!también!que,!existen!diferentes!niveles!de!anormalidad:!
6Onda!levemente'anormal:!definida!como!aquella!onda!con!ausencia!de!dicrotismo!en!
la!fase!de!descenso.!
6Onda!moderadamente'anormal:! definida! como! la!onda!que!además!de!presentar! la!
ausencia!de!dicrotismo,!se!produce!un!aplanamiento!del!pico!sistólico.!
6Onda!gravemente'anormal:!definida!como!la!onda!de!muy!baja!amplitud.!
2.6.2.2.36!Claudicometría:!
La!claudicometría!es!un!tipo!de!prueba!de!esfuerzo,! la!cual,!persigue!reproducir! los!
síntomas!que!se!producen!durante!la!deambulación.!!
Este!test!tiene!una!máxima!utilidad!en:!
6Establecer!el!diagnóstico!de!enfermedad!arterial!periférica,!cuando!las!medidas!del!
índice!tobillo6brazo!en!reposo!son!normales.!
6Documentar!de!forma!objetiva,!la!clínica!y!la!magnitud!de!los!síntomas!en!pacientes!
claudicantes! (conocimiento! de! la! distancia! de! claudicación).! También! ayuda! a!
diferenciar! la! claudicación! verdadera! de! la! llamada! pseudo6claudicación.! Ésta!
englobará! todas! las! entidades! clínicas! que! simulan! una! claudicación,! sin! presentar!
enfermedad!arterial!periférica.!
6Medir! de! forma! objetiva,! el! grado! de!mejoría,! tras! el! tratamiento,! ! (mejoría! de! la!
distancia!de!claudicación).!
La!prueba!de!claudicometría!se!realiza,!mediante!una!cinta!rodante,!tras!realizar!un!
registro!basal!de!las!presiones!del!tobillo!y!brazo!con!el!paciente!relajado.!
A! continuación,! durante! 5! minutos,! se! camina! en! una! cinta! rodante! con! una!
inclinación!del!12%,!y!una!velocidad!de!3,5Km/h,!lo!que!equivale!a!caminar!unos!600!
metros.!!
! 79!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Tras!la!realización!de!este!ejercicio,!se!miden!de!nuevo!las!presiones!en!el!tobillo!y!en!
el!brazo,!y!se!comparan!con!las!basales.!!
Si! la! claudicometría! detecta! la! existencia! de! una! lesión! hemodinámicamente!
significativa!tras!el!ejercicio,!se!describe!como!positivamente!y!se!manifiesta!por:!
6Una!reducción!de!la!presión!en!el!tobillo!del!20%!con!respecto!a!la!presión!basal.!
6Un!tiempo!de!recuperación!de!la!presión!basal!de!más!de!3!minutos.!
El!fundamento!de!la!claudicometría,!al!igual,!que!el!resto!de!pruebas!de!esfuerzo,!se!
basan,! en! aumentar! la! demanda! metabólica! tisular.! Esto! conlleva! una! adaptación!
hemodinámica!consistente!en!un!estado!circulatorio!de!alto!flujo,!y!una!disminución!
de! las! resistencias! periféricas.! Éste! hecho! magnifica! los! gradientes! de! presión!
asociados!a!una!estenosis!arterial,!poniendo!de!manifiesto,!lesiones!que!pueden!pasar!
desapercibidas!en!estado!de!reposo.!
A! pesar! de! las! ventajas! descritas! de! la! claudicometría,! cabe! destacar! que! presenta!
algunas!limitaciones!como:!
6Exige! disponer! de! espacio! y! personal! técnico! entrenado! en! este! tipo! de!
exploraciones.!
6Algunos! pacientes,! pueden! presentar! algunas! dificultades! para! realizar! la!
exploración:!ancianos,!incapacitados,!cardiópatas,!entre!otros.!
6La! mayoría! de! las! lesiones! destacadas! mediante! este! procedimiento,! se! tratan!
médicamente,!y!no!requieren!de!una!revascularización!quirúrgica.!
Hay!que!tener!presente,!que!existen!pruebas!alternativas,!las!cuales,!se!basan!en!los!
mismos!principios,!y!pueden!ser!de!utilidad:!
4Caminar+en+el+pasillo.+
+
+
! 80!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
4Ejercicio+de+punta4talón:++
Tras! tomar! presiones! basales,! se! realizan! durante! 30! segundos,! 30! ejercicios! de!
elevación! y! descenso! del! talón,! sobre! la! punta! de! los! dedos.! Posteriormente,! se!
vuelven!a!mediar!las!presiones.!1286131.
!
4Hiperemia+reactiva:++
En!este!proceso,!se!provoca!una!isquemia!controlada!de!la!extremidad,!hinchando!un!
manguito!en!el!muslo,!por!encima!de!la!presión!sistólica,!y!manteniendo!ésta,!durante!
3!minutos.!Posteriormente,! tras! liberar!el!manguito,!se!miden! las!presiones!distales!
cada!30!segundos.!La!recuperación!de!la!presión!basal,!debe!ser!inferior!a!3!minutos.!
2.6.2.2.46!Fotopletismografía:!
La!calcificación!de!la!capa!media!arterial,!provoca!rigidez!y!ausencia!de!colapso!de!los!
segmentos!arteriales.!Esto!impide!el!correcto!cálculo!del!índice!tobillo6brazo.!
Su!aparición!es!frecuente!en!pacientes!ateroscleróticos!de!edad!avanzada,!diabéticos!
y!!pacientes!con!insuficiencia!renal!avanzada.!
La! presencia! de! calcificación! arterial! se! sospecha! cuando! el! índice! tobillo6brazo! es!
superior! 1,4,! o! bien,! cuando! existe! una! presión! arterial! sistólica,! localizada! en! las!
arterias!distales,!superior!a!un!20%!de!la!presión!sistólica!braquial.!
En!estos!pacientes,! es!muy!útil! el! cálculo!del! índice!dedo6brazo,! en! lugar!del! índice!
tobillo6brazo,! debido! a! que,! la! calcificación! respeta,! habitualmente,! las! arterias!
digitales.566,!1296130.!
!
!
!
!
! 81!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
6Cómo+se+mide+el+índice+dedo4brazo:!
El!test!se!realiza,!colocando!un!estrecho!manguito!de!presión!en!la!base!del!1er!dedo,!
y!una!sonda!fotopletismográfica!en!el!pulpejo!del!dedo,!sujeta!mediante!una!pequeña!
tira! adhesiva.! La! sonda! fotopletismográfica,! emite!y! recibe!un!haz!de! luz! infrarroja,!
que! en! parte,! es! absorbida! por! los! hematíes! del! plexo! capilar! del! dedo.! El! sensor!
fotopletismográfico!se!encuentra!formado!por!un!diodo!emisor!de!luz!infrarroja!y!un!
fotodiodo.!
La! luz! emitida,! entra! en! las! capas! superiores! de! la! dermis,! donde! parte! de! ella,! es!
absorbida!y!otra,!es!reflejada!y!captada!por!el!diodo.!La!intensidad!de!luz!reflejada,!y!
por! tanto,! la! señal! eléctrica! producida! por! el! fotodiodo,! estará! en! correspondencia!
con!el!volumen!de!sangre!existente!en!el!área!de!medición.!
La! luz! recibida,! se! transforma! en! una! señal! analógica! en! forma! de! onda,! con! un!
ascenso!sistólico!y!un!descenso!diastólico.!Por!lo!tanto,!la!curva!detectada,!traduce!la!
cantidad!de!hematíes!existentes!en!el!lecho!capilar.!
El! deshinchado! del!manguito,! debe! provocar! la! reaparición! de! la! onda,! y! permitirá!
calcular!la!presión!arterial!sistólica!registrada!en!el!1er!dedo.!
!
El!índice!dedo6brazo!se!obtiene!de!la!misma!manera!que!el!índice!tobillo6brazo.!!
!
!
Figura!19.!
Fotopletismografía!digital!del!1er!dedo.!
En!las!curvas!inferiores!se!observa!la!
aparición!de!una!onda!de!volumen!al!
desinflar!el!manguito!de!presión!a!60mmHg.,!
en!este!caso!ejemplo.!
Esta!presión!se!utiliza!para!calcular!el!índice!
dedo6brazo.!
J.Fontcuberta.!Eco6!Doppler!Vascular,!2010.!
! 82!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Se!divide!la!presión!digital!entre!la!presión!braquial.!
!
+ + +
La!existencia!de!un!índice!<0,7,!se!considera!patológico.!
Estas!pruebas!se!basan!en!la!toma!de!presiones!en!los!dedos!del!pie!e!índices!dedos!
del!pie6brazo.!
En!estos!casos,!se!utiliza!un!manguito!de!oclusión!proximal!pequeño!especial,!que!se!
coloca!en!el!primer!o!segundo!dedos!del!pie,!junto!a!un!sensor!de!flujos,!como!el!que!
se!utiliza!en!la!pletismografía!digital.!!
Normalmente,!la!presión!del!dedo!del!pie!es!de!alrededor!de!30mmHg!menos!que!la!
presión! existente! en! el! tobillo.! Por! ello,! se! considera! un! índice! dedo! del! pie6brazo!
anormal,!cuando!el!valor!de!este!se!encuentra!<0,7.!
2.6.2.2.56Otras!exploraciones!alternativas!son:!
2.6.2.2.5.16Pletismografía!segmentaria!o!registros!de!pulso6volumen:!
Un!pletismógrafo!es!un!instrumento!que!detecta!y!registra!gráficamente!los!cambios!
de!volumen!de!la!extremidad.!
4Cómo+se+realiza+esta+medición?:+
Se! colocan! los! manguitos! de! presión! en! la! pierna! a! estudiar.! Previamente,! se!
seleccionan! sus! ubicaciones.! Posteriormente,! se! conecta! a! un! pletismógrafo.! Éste!
produce!un!registro!de!pulso6volumen.!
! ! TAS!DIGITAL!MAYOR!
ÍNDICE+DEDO4BRAZO=+++++++++++ +
+ + TAS!HUMERAL!MAYOR!
! 83!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Seguidamente,! se! hincha! el! manguito! a! una! presión! aproximadamente! de! 606
65mmHg.! Este! valor,! es! suficiente! para! detectar! cambios! de! volumen! sin! provocar!
una!oclusión!arterial!completa.!
Se!conoce!que,! las!determinaciones!de! las!presiones!segmentarias!y!del!registro!del!
pulso6volumen! por! sí! solas,! tiene! una! exactitud! del! 85%,! en! comparación! con! la!
angiografía,!para!la!detección!y!localización!de!lesiones!oclusivas!significativas.!!
Si! la!valoración! !de!las!dos!mediciones,!se!realiza!conjuntamente,! la!exactitud!es!del!
95%,!aproximadamente.!1076150.
!
Por! lo! tanto,! el! uso! conjunto! de! las! presiones! segmentarias! de! la! extremidad! y! del!
registro! del! pulso6volumen,! garantiza! que! en! los! pacientes! diabéticos,! con! unas!
arterias!muy! calcificadas,! y! que!por! lo! tanto,! pueden!presentar! falsos!positivos!por!
una!elevación!falseada!de!las!presiones!segmentarias,!el!resultado!obtenido!de!las!dos!
medida!combinada,!identifique!con!facilidad!y!correctamente,!a!los!pacientes!afectos!
de!la!enfermedad.!
2.6.2.2.5.26Análisis!de!formas!de!onda!de!velocidad!Doppler:!
La!velocidad!del!flujo!arterial!puede!determinarse!con!un!Doppler!de!onda!continua!
en!múltiples!localizaciones!en!la!circulación!periférica.!!
Las!ondas!Doppler!evolucionan!de!un!patrón!trifásico!normal,!a!un!patrón!bifásico!y,!
finalmente,! a! un! aspecto!monofásico! en! los! pacientes! con! una! enfermedad! arterial!
periférica!significativa.107.!
2.6.2.2.5.36Técnicas!de!imagen:!
Las! técnica!de! imagen,!están!principalmente! indicadas!si,! en!el! caso!de!que!se!haya!
observado! una! lesión! significativa,! y! que! adecuadamente,! se! recomendaría! una!
técnica! de! revascularización,! o! bien,! en! aquellos! casos! que! las! pruebas! vasculares!
diagnósticas!no!invasivas,!no!aportaran!una!información!adecuada!para!designar!un!
correcto!diagnóstico.!
! 84!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Las! opciones! actuales! de! diagnóstico! por! la! imagen! son! la! angiografía,! la! ecografía!
dúplex,! la! angiografía! de! resonancia! magnética! y! la! angiografía! de! tomografía!
computadorizada!con!multidetector.!
Todas! ellas,! con! mayor! o! menor! medida,! son! pruebas! cruentas,! a! excepción! de! la!
ecografía!dúplex.!
Por!este!motivo,!se!debería!pensar!en!ella,!como!una!primera!prueba!de!imagen!para!
completar!el!estudio!diagnóstico!de!la!enfermedad!arterial!periférica.!
A!pesar!de!ello,! lo!básico!y!con!mayor!relevancia,!que!hay!que! tener!presente,!es!el!
diagnóstico!de!la!enfermedad,!en!paciente!sintomático!y!en!asintomático.!
Seguidamente,!se!detalla!un!algoritmo!de!diagnóstico!de!la!misma:!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 85!
!
ALGORRITMO+PARA+EL+DIAGNÓSTICO+DE+LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFÉRICA+
!
!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!
!!!!!
!
!
!
!
!
IDPB=!índice!dedo6brazo;!VWF=!onda!de!velocidad;!RPV=!registro!de!pulso6volumen.!
!
6Edad!50669ª!+!TABAQUISMO!o!DM.!
6Edad>!0!=!70ª.!
6Síntomas!en!las!piernas!con!el!ejercicio!o!reducción!de!la!función!física.!
6Exploración!Vascular!de!la!pierna!Anormal.!
6Evaluación!del!Riesgo!CardioVascular!
!
Determinación!del!índice!Tobillo6!Brazo!(!ITB!)!
>!1,40! 0,9!!6!1,40! <!0,9!
Laboratorio!Vascular:!
6IDPB!o!VWF.!
6Dúplex.!
6RPV.!
Síntomas!de!Claudicación!
Prueba!de!Cinta!
Ergométrica.ITB!
ITB!Normal!Post.Ejercicio.!
Ausencia!de!EAP!
Disminución!ITB!
post.ejercicio.!
Resultados!Normales!
Ausencia!de!EAP!
Evaluar!otras!causas!
Resultados!
ANormales!
Enfermedad+Arterial+Periférica+
L.!Norgren,!et!al.!TASC6II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery,33(1),!2007.!
! 86!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
2.76ECO6DOPPLER!VASCULAR.!
2.7.16!HISTORIA!DEL!ECO6DOPPLER!VASCULAR:!
Hablar!de!la!historia!del!Eco6Doppler!vascular,!es!un!ejercicio!francamente!artificioso,!
pues!hasta!bien!avanzado!en!siglo!XX,!no!podemos!hablar!de!estudios!y!trabajos!que,!
directamente,! aboquen! a! una! evolución! única,! y! cada! vez! más! uniforme,! de! la!
ecografía!en!el!campo!de!la!patología!vascular.!
En!lo!que!se!podría!denominar!“la!prehistoria”!de!este!proceso,!encontramos!algunos!
sucesos!curiosos!que!se!traducirán,!en!décadas!posteriores,!en!arduas!investigaciones!
científicas,! las!cuales,!establecerán! las!bases!de! los!ultrasonidos,!previo!al! inicio!del!
siglo!XX.!
Entre! estos! acontecimientos! extraordinarios,! cabe! destacar! las! experiencias! del!
científico!italiano,!Lazzaro!Spallanzani,!en!torno!el!1793.!
Spallanzani! estudió! la! forma,! como! algunos! animales! nocturno,! conseguían! volar! y!
orientarse!!durante!la!noche,!y!sin!accidentarse.!!
Estableció! así,! que! lo! búhos! eran! capaces! de! moverse! gracias! a! sus! grandes! ojos,!
aunque,!no!podían!desplazarse,!en!situaciones!de!completa!oscuridad.!En!cambio,!los!
murciélagos,!sí!que!eran!capaces!de!volar!sin!problemas,!en!la!absoluta!oscuridad.!!
A!modo!de!experimento,!Spallazani!cegó!a!algunos!de!estos!animales,!y!observó!como,!
a!pesar!de!padecer!del! sentido!de! la!vista,! éstos!eran!capaces!de!moverse!con! total!
libertad,!en!una!habitación!a!oscuras.!Incluso,!pudo!comprobar!que,!al!aire!libre,!tras!
soltarlos! desde! el! campanario! de! la! catedral! de! Pavía,! pudo! observar! cuatro! días!
después!que,!no!solo!eran!capaces!de!volver!por!si!solos,!a!las!correctas!madrigueras,!
sino! que,! además,! durante! sus! vuelos,! habían! capturado! insectos,! para! su!
alimentación.!
!
!
! 87!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Tras!observar!que!el!privarles!del!sentido!de!la!vista,!los!murciélagos!continuaban!su!
completa! actividad! normal,! decidió! privarlos! de! otro! sentido,! el! oído.! Así! pues,!
Spallazani! taponó! los! conductos! auditivos! de! los! animales,! y! observó! que,! la!
extraordinaria!orientación!que!previamente!presentaban,!desaparecía!por!completo,!
retomando!una!movilidad!totalmente!tórpida!y!sin!ninguna!orientación!espacial.!
De! este! modo,! Spallazani! propuso! de! la! posibilidad! de! qué,! el! murciélago! pudiera!
estar!dotado!de!un! “sexto! sentido”!desconocido!por!nosotros.1/108eco.Y!que,! “!del!
quale! essendo!noi! privi,! non!potremo!mai! farne! idea”(' “deduzo' que' no' podremos'
hacernos' nunca' una' idea' sobre' ese' otro' sentido' u' órgano,' puesto' que' nosotros' no' lo'
poseemos),!como!lo!definió!en!1974.1086151.!
El! enigma! de! Spallazani! y! los! murciélagos,! no! será! resulto! hasta! mucho! tiempo!
después,! a! mediados! ya! de! la! década! de! los! treinta! del! siglo! XIX,! cuando! pudo!
establecerse! que,! aquello! que! orientaba! en! el! vuelo! a! los! murciélagos,! eran! unos!
sonidos!de!alta! frecuencia!no!perceptibles!por!el!oído!humano.!Éstos!eran!emitidos!
por! la!boca!del!murciélago,!y!recogidos!en! forma!de!eco,!por!sus!órganos!auditivos,!!
tras!colisionar!con!los!obstáculos!encontrados.!
!
!
! 88!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Posteriormente,! en! 1826,! el! físico! suizo,! Jean6Daniel! Colladon! y! el! matemático,!
Charles6François! Stum,! utilizaron! con! éxito,! una! campana! subacuática! para!
determinar!la!velocidad!de!los!sonidos!en!las!aguas!del!lago!Léman.!!
En! dicho! experimento,! con! una! campana! sumergida! en! las! aguas! del! lago,! fue!
golpeada! simultáneamente,! al! disparo!de!una!pistola.! El! relámpago!del! disparo,! fue!
observado! desde! 10millas! más! allá,! y! comparado! con! la! llegada! del! sonido! de! la!
campana,!recogido!a!través!de!una!especia!de!trompeta!sumergida!en!el!agua.!!
Con!ello,!pudo!establecerse!que! la!velocidad!del! sonido!por!debajo!del!agua,!era!de!
1435m/s,!siendo!esta!cifra!muy!aproximada!a!la!que!actualmente!se!ha!aceptado.!
!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
Pero! no! fue! hasta! que! el! físico! austríaco,! Christian! Doppler! (180361853),! quien! en!
1842,!descubrió!lo!que!actualmente,!denominamos,!efecto!Doppler,!o!efecto!Doppler6
Fizeau,! puesto! que,! de! forma! independiente,! el! francés,! Hippolyte! Fizeau,! también!
descubrió!dicho!efecto.!
!
!
Figura!20.!J.Fontcuberta.!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 89!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
El!efecto!Doppler!describe! la!modificación!que!se!produce,! cuando! la! fuente!de!una!
emisión!está!en!movimiento!relativo,!respecto!de!un!observador.!!
Este! efecto! resulta! fundamental,! en! el! uso! de! la! medicina,! para! el! estudio!
hemodinámico!de!la!circulación!sanguínea.!
La! frecuencia! de! emisión! de! los! ultrasonidos! diagnósticos! (entre! 2! y! 20MHz)!
experimentan,!por!tanto,!una!modificación!con!respecto!a!estructuras!corpusculares!
móviles!del!cuerpo.!!
Dichas! “estructuras”! son,! en! el! estudio! de! los! vasos! sanguíneos,! los! eritrocitos.! Así!
tenemos,! que! la! diferencia! de! frecuencia! entre! el! sonido! emitido! y! el! recibido,!
corresponde!a!la!velocidad!de!la!sangre.!!
!
!
Clínicamente,! la! valoración! “in! situ”! de! la! velocidad!del! flujo! sanguíneo,! aporta! una!
información!hemodinámica!fundamental!en!la!patología!vascular.!!
La!señal!doppler!sobre!arterias!y!venas!puede!registrarse!en!forma!de!curvas,!y!sus!
frecuencias!pueden!ser!debidamente!analizadas.!
!
!
Figura!21.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!
Vascular,!2010!
! 90!
2.!INTRODUCCIÓN!
.!!
La!señal!doppler!sobre!arterias!y!venas!puede!registrarse!en!forma!de!curvas,!y!sus!
frecuencias!pueden!ser!debidamente!analizadas.!
La! estenosis! vascular! significativa,! en! general,! un! aumento!de! la! velocidad!del! flujo!
sanguíneo! y! su! adecuada! ponderación,! posibilita! la! medida! del! grado! exacto! de!
estenosis.!!
Entre! otros! trabajos! físicos! del! siglo! XIX,! que! permitieron,! décadas! más! tarde,! la!
aplicación!de!los!ultrasonidos,!cabría!destacar!la!“teoría!sonido”!,!establecida!en!1877,!
por!el!británico!Rayleigh(!premio!Nobel!de!1904).!!
En!esta!teoría,!se!describe!la!onda!de!sonido,!como!una!ecuación!matemática.!!
Junto!a!éste,!se!descubre!el!efecto!piezoeléctrico!de!ciertos!cristales!en!1880.1096152
!
Este! hallazgo,! fue! descrito! por! los! hermanos! Pierre! y! Jacques! Curie,! los! cuales,!
definieron! que,! tras! la! presión! mecánica! ejercida! sobre! un! cristal! de! cuarzo,! se!
produce!un!potencial!eléctrico.!
A!los!avances!científicos!de!finales!del!siglo!XIX,!siguieron!los!avances!tecnológicos,!en!
el!inicio!del!siglo!XX.!
Estos! avances,! permitieron,! en! la! segunda! mitad! del! siglo! XX,! el! arranque! de! la!
ecografía,!en!el!campo!de!la!medicina.!
Si!bien!se!conoce,!que!el!ingeniosos!Leonardo!Da!Vinci,!hacia!1490,!describió!el!uso!de!
un! tubo! sumergido! en! el! agua,! a! fin! de! detectar! barcos,! poniendo! el! oído! en! el!
extremo,! los!sistemas!de!detección!subacuáticos!o!SONAR,!que!fueron!desarrollados!
durante! la! I! Guerra! Mundial,! con! el! propósito! de! la! navegación! submarina,! y!
particularmente,!tras!el!hundimiento!del!Titanic!por!in!iceberg!en!1912.!!
!
!
!
!
! 91!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Así!pues,!el!físico!alemán,!Alexander!Behn!y!el!meteorólogo!inglés,!Lewis!Richardson,!
desarrollaron! los! primeros! aparatos! “sonar”! el! mismo! año! del! hundimiento! del!
Titanic.!
En!1974,!el!canadiense!Fessenden,!construyó!un!aparato!capaz!de!detectar!un!iceberg!
sumergido! a! dos! millas! de! distancia,! aunque,! no! era! capaz,! de! discernir! en! qué!
dirección!se!encontraba.!
Paul! Lamgévin,! francés,! y! Constatin! Chilowsky,! ruso! residente! en! Francia,!
desarrollaron! el! primer! aparatote! ultrasonidos! de! alta! frecuencia.! Lo! denominaron!
“hydrophone”.!Éste!transductor!era!un!mosaico!de!finos!cristales!de!cuarzo,!pegados!
entre!dos!láminas!de!acero,!con!una!frecuencia!de!resonancia!de!150Hz.!
Entre!1936!y!1940,!Gohr!y!Wedekind,!de!la!facultat!de!Medicina!de!Köln,!en!Alemania!
lanzan!la!teoría!del!“ecosondeo”!de!los!órganos!internos!,!materializado!en!el!artículo!
“! Der! Ultraschall! in! der! Medizin”! (! Los! Ultrasonidos! en! la! Medicina).! En! donde!
reflejaban!la!posibilidad!del!uso!de!los!ultrasonidos!en!el!diagnóstico.!
Karl!Theo!Dissuk,!neurólogo!y!psiquiatra,!de!la!universidad!de!Viena,!es!considerado!
el!primer!médico!a!emplear!ultrasonidos,!en!el!diagnóstico!médico.!Mediante!el!cual,!
intentó!localizar!tumores!cerebrales!y!los!ventrículos!cerebrales.!109!
Entre! los! años! 40! y! 50,! diversos! grupos! procedentes! de! universidades! europeas! o!
norteamericanas! o! asociados! a! institutos! de! investigación! militar,! desarrollaron!
estudios! y! equipamientos! cada! vez! más! completos,! en! el! campo! del! diagnóstico!
mediante!ultrasonidos.!
El! trabajo! del! radiólogo! Douglas! Howry,1536154
,! el! nefrólogo,! Joseph! Holmes,! y! los!
ingenieros,!Bliss!y!Posakony,!marcan!el!desarrollo!del!modo!B!en!la!ecografía.!!
!
!
!
!
! 92!
2.!INTRODUCCIÓN!
+
Éstos,!desarrollan!así,!sistemas!capaces!de!ofrecer!imágenes!reproducibles!del!cuerpo!
en!dos!dimensiones.!Aunque!para!ello,! requerían!que!el!paciente!estuviera! inmerso!
parcial!o!totalmente,!en!cubas!o!bañeras!de!agua.!Después!de!ello,!la!lógico!evolución!
hacia!consolas!y!transductores!más!pequeños,!era!inminente!en!los!años!siguientes.!
Es!a!partir!de!la!segunda!mitad!del!siglo!XX,!cuando!realmente,!se!instituye!el!uso!de!
los!ultrasonidos,!en!el!estudio!del!sistema!cardiovascular.!!
Los! primeros! en! publicar! un! método! ultrasónico! de! medida! del! flujo! sanguíneo,!
basado! en! el! efecto! Doppler,! y! a! fin! de! valorar,! la! función! cardíaca! fueron! los!
japoneses,!Satomura!(!ingeniero!eléctrico)!y!Kaneko(!neurólogo)!en!1957.155.!
En! 1959,! por!medio! del! uso! de! un! geógrafo! sanguíneo! ultrasónico,! se! describió! la!
posibilidad!de!medir! cambios! en! el! flujo! sanguíneo!de! las! arterias! periféricas! en! el!
humano,!de!modo!completamente!transcutáneo.!
Posteriormente,!el!uso!de!ultrasonidos!como!método!de!diagnóstico!no!invasivo!para!
el!estudio!de!la!patología!vascular!periférica,!se!deberá!a!Donald!Eugene!Strandness,!
Yao! y! otros! muchos,! quienes! con! su! gran! esfuerzo,! consiguieron! revolucionar! el!
campo!del!Eco6Doppler.!156.!
Winsor,!en!1950,!fue!el!primero!en!usar!la!medida!del!valor!de!presión!arterial!en!el!
tobillo,!para!cuantificar!la!isquemia.!!
Stephen! Carter,! en1968,157! publica! un! interesante! estudio,! donde! establece! la!
importancia! de! la! medida! de! presión! sanguínea,! en! dicha! zona,! como! indicativo!
clasificador!de!la!patología!arterial!periférica.!
Parks,! mediante! el! inflado! y! de! inflado! de!manguito! de! presión,! distribuidos! en! el!
miembro!inferior,!postula!un!método!para!“parchear”!la!patología!arterial.!!
!
!
! 93!
2.!INTRODUCCIÓN!
Por! entonces,! aparece! los! conocidos! “Estetoscopios! Doppler”,! utilizados! como! una!
herramienta! de! mano,! consistentes! en! un! aparato6sonda! de! Doppler! continuo! de!
pequeño!tamaño,!que!hacen!que!la!técnica!sea!mucho!más!asequible.!
Por! entonces,! aparece! los! conocidos! “estetoscopios! Doppler”,! utilizados! como! una!
herramienta! de! mano,! consistentes! en! un! aparato6sonda! de! Doppler! continuo! de!
pequeño!tamaño,!que!hacen!que!la!técnica!sea!mucho!más!asequible.!
A!pesar!de!todo!ello,!fue!Yao!1236158
,!quien,!probablemente,!más!impulsara!el!valor!del!
Doppler!en!la!medición!de!la!tensión!arterial!en!los!miembros!inferiores,!en!el!campo!
de!la!patología!vascular.!La!extensión!de!su!uso,!es!de!primordial!transcendencia!en!la!
medicina,! pues! posibilita! la! medición! de! la! presión! arteria! en! condiciones!
desfavorables,! como! estados! de! shock,! politraumatismos,! patología! pediátrica! o! en!
edades!prematuras,!importantes!edemas!de!miembros.!!
!
El!Doppler!de!onda!continua,!único!sistema!hasta!en!1967,!encerraba!un!importante!
problema,! la!no! identificación!de! la!dirección!del! flujo! sanguíneo.!Así!pues,! tanto!el!
flujo!que!se!acercaba,!como!el!flujo!que!se!alejaba!del!transductor,!venía!registrado!,!
como! una! onda! positiva! en! la! gráfica.! Esto! conllevaba! que,! el! flujo! retrógrado,! que!
puede!representar!una! fracción! importante!del! flujo! total! registrado,! se! sumaba,!en!
lugar!de!restarse,!en!los!registros!de!Doppler!unidireccionales.!!
Figura!22.!!Medida!del!Índice!de!Yao!o!Índice!Tobillo6Brazo.!En!la!fotografía!1!se!puede!visualizar!
como!el!reloj!del!esfingomanómetro!se!encientra!a!0!y!el!el!doppler!se!registra!una!curva!trifásica!!!!!!!!!!
(!color!amarillo!);!en!la!fotografía!2,!entra!el!aire!(!flecha!azul!)!y!el!manguito!se!hincha!(!flechas!
blancas!)!hasta!registrar!una!presión!de!150!en!el!reloj,!la!curva!del!doppler!se!aplana;!el!la!fotografía!
3,!el!aire!sale,!el!manguitos!de!presión!de!deshincha!y!a!una!presión!de!90!el!doppler!vuelve!a!captar!
una!onda!de!presión!trifásica.!Esta!es!la!presión!que!debemos!tener!presenta!cuando!queramos!
calcular!el!ITB.!
J.Fontcuberta.!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 94!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Fue! así,! en! 1966,! cuando! ! Kato! e! Izumi,! 119615! desarrollaron,! por! primera! vez,! un!
contador!de!flujo!direccional.!Independientemente,!y!en!el!mismo!año,!Fran!McLeod!
junto!con!Strandness,!desarrollaron!sistemas!direccionales!que!permitían!distinguir!
las! frecuencias! “! positivas! “! de! las! “! negativas”,! a! través! del! uso! de! modelos! de!
cuadratura!para!construir!sistemas!que!diferenciaran!los!eritrocitos!que!van!hacia!el!
transductor,!de!los!que!se!alejan.!
!!!!!!!!!!!!!!! !
!
En! 1976,! Primozich! y!Marinelli! estudian! la! influencia! de! los! factores! de! riesgo! con!
respecto!a! la!progresión!de!la!enfermedad!aterosclerótica!estudiada!con!técnicas!de!
ultrasonido! durante! un! periodo! de! 10! años,! estableciendo! así,! las! bases!
epidemiológicas!de!la!patología!vascular.!Se!demostró!que!el!tabaquismo!era!el!factor!
de! riesgo! con!mayor! grado! de! predicción! de! presencia! de! estenosis! carótida,! y! de!
presencia!y!progresión!de!arteriosclerosis!en!los!miembros!inferiores.!!
!
Figura!23.!Concepto!de!doppler!bidireccional.!!
En!la!fotografía!1!se!aprecia!como!la!flecha!se!ha!acercado!a!la!señal!doppler!marcando!una!
dirección!positiva!de!la!curva!doppler,!y!como!en!la!fotografía!2,!la!flecha!blanca!se!alejará!del!
doppler,!y!la!dirección!de!la!curva!doppler!será!inversa.!
J.Fontcuberta.!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 95!
2.!INTRODUCCIÓN!
!
Como! se! ha! descrito,! el! desarrollo! del! Eco6Doppler! vascular,! es! uno! de! los! más!
brillantes! ejemplos! de! cooperación! entre! materias,! ciencias,! individuos! y!
nacionalidades!de!la!historia!de!la!medicina.!Su!implantación!es!un!prototipo!clásico!
del! progreso! científico.! Con! él,! el! estudio! de! la! fisiología! y! la! patología! vascular!
alcanza!una!distinción!máxima,!con!éste!se!puede!evaluar,!contrastar!y!cuantificar.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 96!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 97!
!
!
!
!
!
!
!
!
3.!HIPÓTESIS!y!OBJETIVOS!
!
!
!
!
!
! 98!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 99!
3.!HIPÓTESIS!O!OBJETIVOS!
+
3.14HIPÓTESIS:+
La! medición! con! eco6doppler! del! grosor! íntima6media! en! la! arteria! carótida! se! ha!
subrogado!como!marcador!de!aterosclerosis!y!de!eventos! cardiovasculares! como! la!
enfermedad!coronaria,!la!cerebral!y!la!enfermedad!arterial!periférica..!!
El! uso! del! eco6doppler! se! encuentra!muy! extendido.! Es! una! prueba! rápida,! inocua,!
indolora,!económica!y!que!aporta!información!amplia!y!objetiva.!
!Considerando!este!hecho,! se!podría!extrapolar! la!medición!del!grosor!de! la! íntima6
media!de!la!arteria!carótida,!a!la!arteria!femoral!superficial!pre6Hunter!.!!
Sabiendo!que!actualmente,!el!índice!tobillo6brazo!es!definido!como!el!“gold6estándar”!
para! el! diagnóstico! de! la! enfermedad! arterial! periférica,! con! esta! extrapolación! se!
podría! valorar,! si! existe! una! relación! entre! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria!
femoral! superficial! pre6Hunter! y! el! índice! tobillo6brazo,! y! en! consecuencia,! con! la!
enfermedad!arterial!periférica.!
Así!pues,!la+HIPÓTESIS+de+este+trabajo+es:++
El+grosor+íntima4media+de+la+arteria+femoral+superficial+pre4Hunter+
podría+ser+un+marcador+de+la+enfermedad+arterial+periférica.+
+
+
+
+
+
+
!
! 100!
3.!HIPÓTESIS!O!OBJETIVOS+
+
3.24OBJETIVOS:+
Valorar+ la+ utilidad+ del+ + grosor+ íntima4media+ de+ la+ arteria+ femoral+
superficial+ pre4Hunter,+ en+ el+ diagnóstico+ y/o+ pronóstico,+ de+ la+
enfermedad+arterial+periférica:+
16! Comparando! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! pre6
Hunter!con!el!índice!tobillo6brazo.!
26! Correlacionando! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial!
pre6Hunter!con!los!grados!de!Fontaine,!de!la!claudicación!intermitente.!
36! Valorar! la! asociación! entre! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial!pre6Hunter!con!el!número!de!factores!de!riesgo!cardiovascular!y!la!
enfermedad!arterial!en!otros!territorios.!
46Estudiar!la!relación!entre!las!variables!antropométricas!(!edad,!sexo,!índice!
de!masa!corporal!y!perímetro!de!la!cintura!)!y!los!parámetros!en!la!analítica!de!
sangre! relacionados! con! la! aterosclerosis,! con! el! grosor! íntima6media! de! la!
arteria!femoral!superficial!pre6Hunter.!
!
!
!
!
!
!
!
! 101!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
4.!MATERIAL!y!MÉTODO!
!
!
!
!
!
!
!
! 102!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 103!
4.!MATERIALO!MÉTODO!
+
El+ estudio+ fue+ evaluado+ y+ aceptado+ por+ el+ Comité+ de+ Ética+ de+
Investigación+Clínica+de+la+Fundació+Unió+Catalana+d’Hospitals.+
4.14MATERIAL:+
6Diseño!del!estudio:!
Se!trata!de!un!estudio!de!corte!transversal!en!el!2011,!con!un!control!en!el!2015!de!
las!variables:!grosor! íntima6media,! índice! tobillo6brazo,!variables!antropométricas!y!
eventos!cardiovasculares!de!novo!en!el!2015.!
!
6Pacientes:!
Se! estudiaron! a! todos! los! pacientes! que! consultaban! por! dolor! inespecífico! en! las!
extremidades! inferiores,! en! las!Consultas!Externas!del! Servicio!de!Cirugía!Vascular,!
del! Hospital! Fundació! de! l’Esperit! Sant,! en! Santa! de! Santa! Coloma! de! Gramanet,!
Barcelona.!!
√!Se!incluyeron!aquellos!pacientes:!
6!Con!una!edad!mayor!o!igual!a!50!años.!
6!Presentaban!como!mínimo,!un!factor!de!riesgo!cardiovascular!tradicional.!!!!!!!!
!!(!tabaco,!hipertensión,!diabetes!mellitus,!dislipemia).!!
√!Se!excluyeron!aquellos!pacientes!que:!
6!No!desearon!participar.!
6!Presentaban!una!enfermedad!arterial!periférica!con!grados!avanzado!de!isquemia!!!!!!!!!
!!(!grado!de!Fontaine!III!y!IV!).!
6!O!no!cumplían!los!criterios!de!inclusión.!
!
!
!
! 104!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
Los! pacientes! procedían! del! área! de! influencia! del! Barcelonés! Nord! y! del! Baix!
Maresme,!con!una!población!de!referencia!,!de!unas!220.000!habitantes.!
Se!obtuvo!el!consentimiento!informado!por!escrito!de!todos!los!pacientes!incluidos!en!
el!estudio.!
√!Inclusión!de!Sujetos:!
.!Los!pacientes!fueron!incluidos!en!el!estudio!desde!enero!a!setiembre!del!2011.!!
.!Se!incluyeron!un!total!de!167!pacientes.!
.!Se!realizó!una!visita!de!inclusión!en!el!2011!y!una!visita!de!control!en!el!2015.!
.! En! la!VISITA+DE+ INCLUSIÓN! se! les! solicitó! a! todos! los! pacientes! una! analítica! de!
sangre! con:! hemograma,! perfil! lipídico,! bioquímica;! un! índice! tobillo6brazo! de! cada!
extremidad! inferior,! un! registro! de! los! datos! antropométricos! del! paciente! (! peso,!
altura,!índice!de!masa!corporal,!perímetro!de!la!cintura,!tensión!arterial!y!frecuencia!
cardíaca! )! y! una! medición! del! grosor! de! la! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial!de!ambas!extremidades!inferiores!realizada!con!eco6doppler.!!
Todos!estos!datos,!fueron!realizados!en!un!periodo!máximo!de!6!meses!posterior!a!la!
fecha!de!inclusión!del!paciente!al!estudio.!
No!se!modificó!ningún!tratamiento!de!base!por!la!comorbilidad!del!paciente.!
Posteriormente,!a!los!4!años!de!inclusión,!los!pacientes!fueron!recitados!para!control.!!
6En! la! VISITA+ DE+ CONTROL+ se! les! solicitó:! un! índice! tobillo6brazo! de! cada!
extremidad!inferior,!una!medición!del!grosor!de!la!íntima6media!de!la!arteria!femoral!
superficial!de!ambas!extremidades!inferiores!realizada!por!eco6doppler!y!un!registro!
de! los! datos! antropométricos! del! paciente! (! peso,! altura,! índice! de! masa! corporal,!
perímetro! de! la! cintura,! la! altura! no! se! registró! de! nuevo! por! considerar! que! eran!
pacientes!adultos!y!que!no!existirían!modificaciones).!
!
! 105!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
4Distribución+por+sexos:+
.Masculina:!80!(!47%!)!
.Femenino:!90!(!53%!)!
Con!una!edad!media!de!69!años!(!DE=9,53).!
6El!material+hospitalario!utilizado!fue:!
.Eco6Doppler! modelo! Aloka! con! un! transductor! lineal! de! alta! resolución! de! una!
frecuencia!de!567,5Mhz.!
.Doppler!continuo!!de!4!y!8!Mhz.!
.Esfingomanómetro!manual.!
.Material!fungible!en!el!laboratorio!para!realización!de!analítica!de!sangre.!
.Balanza,!cinta!métrica!y!altímetro!manuales.!
4.24METODOLOGÍA:+
Los!pacientes!incluidos!en!el!estudio!se!les!aplicó!un!protocolo!de!recogida!de!datos.!!
Este+información+puede+verse+en+la+HOJA+DE+RECOGIDA+DE+DATOS:+ANEXO+I.+
En!este!protocolo!figura:!
14VISITA+DE+INCLUSIÓN:+
16Datos!de!filiación!del!paciente.!
26Antecedentes!personales!de!factores!de!riesgo!vascular!y!eventos!cardiovasculares!
ya!conocidos.!
36Historia!clínica!actual!de!claudicación!intermitente,!grado!de!Fontaine.!
46Medición!del!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!pre6Hunter!con!
eco6doppler.!
56Índice!tobillo6brazo.!
! 106!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
66Datos!antropométricos:!altura!(metros),!peso!(Kilogramos),!perímetro!cintura(cm),!
frecuencia!cardíaca(!latidos!por!minuto),!tensión!arterial!(!mmHg).!
76Datos! de! la! analítica! de! sangre:! Colesterol! Total,! Colesterol! LDL,! Colesterol! HDL,!
Triglicéridos,!Glucosa,!Hb1Ac,!Leucocitos,!Monocitos.!
86Exploración!Física!vascular:!pulsos!de!las!extremidades!inferiores.!
96Tensión!arterial!y!frecuencia!cardíaca.!
!
4.2.14DATOS+de+la+VISITA+1+de+INCLUSIÓN:+
4.2.1.14DATOS+DE+FILIACIÓN+DEL+PACIENTE:+
En!este!apartado!se!han!hecho!constar:!
6Las!iniciales!del!paciente.!
6Nº!de!historia!clínico.!
6!Nº!de!orden.!
6Fecha!de!inclusión.!
6Edad!del!paciente.!
6Sexo!del!paciente:! !
16Mujer.!
26Hombre.!
!
!
!
!
! 107!
!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
4.2.1.24ANTECEDENTES+ DE+ FACTORES+ DE+ RIESGO+ VASCULAR+ Y+
EVENTOS+CARDIOVASCULARES+TRADICIONALES:+
Se!registran!todos!los!antecedentes!de!factores!de!riesgo!cardiovascular!tradicionales!
(!tabaco,!HTA,!DM,!DLP!)!presentes!en!el!2011!y!los!eventos!cardiovasculares!(!AVC!y!
IAM!)!previos!al!2011.!En!el!2015!se!registran!los!eventos!cardiovasculares!de!nueva!
aparición.!
VALOR+DE+ LA+VARIABLE+
TABACO+ HTA+ DLP+ DM+ AVC+ IAM+
1! Fumador!
Activo!
SI! SI! SI! SI! SI!
2! No!
Fumador!
NO! NO! NO! NO! NO!
3! Exfumador! 6! 6! 6! 6! 6!
HTA=Hipertensión;DLP=Dislipemia;!DM=Diabetes!Mellitus;!AVC=Accidende!Vascular!Cerebral;!
IAM=Infarto!Agudo!de!Miocardio.!
!
4.2.1.34HISTORIA+ CLÍNICA+ DE+ CLAUDICACIÓN+ INTERMITENTE.+
GRADOS+DE+FONTAINE:+
Estos!datos!se!registran!en!la!visita!1!del!2011!y!en!la!visita!2!del!2015.!El!registro!es!!
de!cada!extremidad!inferior!por!separado.!
DATOS!de!REGISTRO!y!de!INTERPRETACIÓN!de!la!CLAUDICACIÓN:!
VALORES+de+la+VARIABLE+ CLAUDICACIÓN+INTERMITENTE+
1! SI!presenta!claudicación!intermitente.!
2! NO!presenta!claudicación!
intermitente.!
!
! 108!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
DATOS!de!REGISTRO!y!de!INTERPRETACIÓN!de!los!GRADOS!DE!FONTAINE:!
VALORES+de+ la+VARIABLE+
+CLÍNICA+CLAUDICACIÓN+
GRADO+FONTAINE+
0! No!enfermedad!arterial!periférica.! 0!
1! Claudicación! a! muy! largas! distancias,!
considerado!asintomático.!
I!
2! Claudicación! a! más! cortas! distancias,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
>!150metros.!
IIa!
3! Claudicación! a! ! cortas! distancias,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
<!150metros.!
IIb!
4! Dolor!isquémico!en!reposo.! III*!
5! Úlcera!o!gangrena.! IV*!
*Los!grados!de!Fontaine!III!y!IV!se!registraron!sólo!en!el!2015!como!nuevos!eventos!cardiovasculares_!
evolución!de!la!enfermedad!arterial!periférica,!pues!eran!un!criterio!de!exclusión!en!el!2011.!
!
4.2.1.44MEDICIÓN+ DEL+ GROSOSR+ ÍNTIMA4MEDIA+ DE+ LA+ ARTERIA+
FEMORAL+SUPERFICIAL+CON+ECO4DOPPLER:+
La!medición!del!grosor!íntima6media!se!realiza!en!el!año!2011!y!en!el!año!2015.!
Para!la!medición!del!grosor!íntima6media!de!la!arteria!Femoral!Superficial!se!utilizó!
un!eco6doppler!modelo!Aloka.!
La!sonda!utilizada!fue!una!sonda!lineal!de!alta!resolución!de!567,5Mhz.!!
Las! mediciones! fueron! realizadas! siempre! por! el! mismo! explorador,! experto! y!
acreditado! con! el! Certificado! del! Laboratorio! Vascular! No! Invasivo! de! la! Sociedad!
Española!de!Angiología!y!Cirugía!Vascular.!
Todas! las! exploraciones! fuero! realizadas! en! la! misma! sala! de! exploración,! en!
condiciones! óptimas,! con! control! de! la! luz! y! temperatura! ambiente! a! 21ºC!!
aproximadamente,!para!la!realización!del!eco6doppler.!
! 109!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
6DESCRIPCIÓN!Y!GENERALIDADES!DEL!ECO6DOPPLER!VASCULAR:!
Desde! que! en! 1958,! Satomura,! describiera! la! detección! del! flujo! sanguíneo!
transcutáneo! utilizando! la! señal! Doppler,! la! aplicación! de! ultrasonidos! en! el!
diagnóstico! no! invasivo! de! la! patología! vascular! no! ha! cesado! de! evolucionar! y!
adquirir!día!a!día!mayor!importancia.!
Un! paso! crucial,! sin! duda,! fue! la! aparición! del! eco6doppler,! en! 1972.! Como!
anteriormente! se! ha! comentado,! éste! fue! desarrollado! por! Stradness! y! su! equipo,!
combinando!la!detección,!mediante!ultrasonidos!del!flujo!sanguíneo,!con!la!formación!
simultanea!de!imagen.!
Al! inicio! de! los! años! 80,! su! utilización! se! extendió! rápidamente,! aplicándose!
inicialmente! ,! en! la! exploración! del! sector! de! la! arteria! carótida.! Fue! un! poco!más!
tarde,!cuando!se!extendió!en!el!estudio!de!las!arterias!periféricas,!venas!periféricas!y,!
por!último,!en!el!estudio!de!los!vasos!viscerales!abdominales.!
La!exploración!mediante!Eco6Doppler,!o!también!conocida!como,!“Dupplex!Scan”,!se!
basa,!por!lo!tanto,!en!la!combinación!de!dos!efectos:!
16El!efecto!hemodinámico!mediante!el!efecto!del!Doppler!pulsado!de!la!velocidad!del!
flujo!sanguíneo.!
!
!
!!!
!
!
!
Figura!24.!Ejemplo!de!curva!doppler!representando!la!velocidad!del!flujo!sanguíneo.!
En!el!eje!de!coordenadas!se!registra!la!velocidad!m/s.!!J.Fontcuberta,!Eco!Doppler!
Vascular,!2010.!
! 110!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!26Y!el!estudio+morfológico+mediante+la+ecografía+en+modo+B,!la!cuál,!nos!permite!
la!visualización!!de!la!imagen!dinámica!en!el!ecógrafo,!mediante!una!escala!de!grises.!
!
!
!
!
!
!
!
Si!bien,!el!efecto!doppler!nos!es!de!gran!ayuda!para!el!estudio!del!flujo!arterial!y!de!su!
comportamiento!a!lo!largo!del!trascurso!de!la!arteria,!el!objetivo!en!el!que!me!centro!
en! esta! tesis,! el! estudio! del! grosor! íntima6!media! de! la! arteria! femoral! superficial,!
requiere!!del!estudio!morfológico!mediante!el!modo!B!del!eco6doppler.!
Para!facilitar!la!compresión!del!estudio!de!esta!variable,!a!continuación!plasmo:!
¿CÓMO+ EL+ ECO4DOPPLER+ GENERA+ LOS+ ULTRASONIDOS+ Y+ COMO+
OBTIENE+LA+IMAGEN+EN+MODO4B?+
+
+
+
!
!
Figura!25.!La!imagen!en!modo!B!permite!
apreciar!texturas!y!artefactos!a!través!de!
la!interpretación!de!la!variación!en!la!
escala!de!grises.!!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 111!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
6FUNDAMENTOS!FÍSICOS!DEL!ECO6DOPPLER:!
16El!Modo!B:!
A! pesar! de! utilizarse! desde! hace! más! de! 50! años,! los! principios! básicos! de! los!
instrumentos!ultrasonográficos!que!se!emplean!en!medicina,!no!han!sufrido!grandes!
cambios!en!los!últimos!tiempos.!
De!hecho,! los!fundamentos!físicos!que!rigen!el!funcionamiento!de!los!ecógrafos!más!
modernos,!son!en!esencia,!los!mismos!que!se!utilizaron!en!los!inicios!del!ultrasonido!
aplicado!a!seres!humanos.!
26Funcionamiento!Básico!del!Eco6Doppler:!
La!ultrasonografía!médica,!se!basa!en!el!uso!del!eco6pulsado.!!
El! eco6pulsado! se! trata! de! la! emisión! de! un! pulso! pequeño,! corto! y! localizado!
denominado! ULTRASONIDO,! el! cual! es! generado! por! un! dispositivo,! denominado!
transductor,!y!transmitido,!hacia!el!paciente.!
La! reflexión! de! los! ultrasonidos,! a! medida! que! atraviesan! los! tejidos,! provocan! la!
generación!de!ECOS.!Éstos!se!dirigen!de!nuevo!hacia!el!transductor.!!
!
!
Aunque! la! “cantidad”! de! ultrasonidos! emitidos! por! el! transductor! es!muy!pequeña,!
conforme!sigue!su!camino!recto!a!través!de!los!tejidos,!se!le!tiende!a!denominar!haz!
de!ultrasonidos!por!la!imagen!que!posteriormente!se!representa!en!el!ecógrafo.!!
Figura!26.!
El!transductor!emite!una!fuente!de!pulsos!!!!
(!color!azul!)!que!trascurren!hasta!colapasar!
con!un!cuerpo,!y!este!emite!unos!ecos!de!
rebote,!que!son!de!nuevo!recogidos!por!el!
trasductor!(!color!rojo!).!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 112!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
La!dirección!de!la!propagación!de!los!ultrasonidos!en!profundidad!hacia!el!paciente,!
se!denomina,!DIRECCIÓN!AXIAL.!Mientras!que,!la!dirección!en!el!plano!de!la!imagen,!
perpendicular!al!transductor,!se!denomina,!DIRECCIÓN!LATERAL.!
Conforme!los!ultrasonidos!viajan!en!profundidad!a!través!de!los!tejidos,!una!pequeña!
parte! es! reflejada! hacia! el! transductor,! en! donde,! son! detectados.! La! diferente!
capacidad! de! reflexión! de! los! tejidos,! provoca! que! se! formen! ECOS! de! diferente!
intensidad.! Éstos! serán! procesados! en! el! ecógrafo,! transformándose! en! intensidad!
luminosa!para!dar!lugar!a!una!imagen!en!escala!de!grises,!o!conocido!también,!como!
modo+B+(+brightness+mode+).!
Tal!y!como!podemos!apreciar!en! la!siguiente! figura,!en!donde!observamos!distintas!
estructuras!de!diferentes!tonalidades!de!grises,!blancas!y!negras.!
!
!
La! imagen! completa! se! obtiene! repitiendo! el! ciclo! de! emisión6repetición! en!
secuencias!co6planares.!De!manera!que!no!se!emite!un!nuevo!pulso!de!ultrasonidos!
hasta!que!no!se!han!recibido!los!ecos!del!anterior!pulso.!
!
Fig.27.Medición!grosor!íntima6
media!de!la!arteria!femoral!
superficial+++
! 113!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
De! esta! forma,! las! señales! se! van! colocando! sobre! la!matriz! pixelada! de! la! imagen!
progresivamente,!dando!lugar,!a!la!clásica!pantalla!del!modo!B.!
36!Física!Básica!del!Eco6Doppler:!
Como!anteriormente!se!ha!comentado,!la!aplicación!del!sonido!a!la!medicina,!se!basa!
en!el!empleo!de!los!ultrasonidos.!
En!general,!clasificamos!a!los!ultrasonidos!por!su!frecuencia,!es!decir,!por!el!número!
de!oscilaciones!o!de!ciclos!de!onda!por!segundo.!
Definimos! los! ultrasonidos,! como! ondas! mecánicas,! con! una! frecuencia! superior! a!
20kHz,!siendo!en!general,!los!empleados!en!Medicina,!de!entre!2!y!15!Mega!hertzios.!
Decimos!que!los!ultrasonidos!son!ondas!mecánicas,!pero!¿qué!es!una!onda!mecánica?,!
¿y!qué!son!las!oscilaciones?.!
Las!ondas!mecánicas!!representan!oscilaciones!de!presión!sobre!la!materia.!!
Cuando! nos! imaginamos! el! concepto! de! una! onda! mecánica,! aparece! siempre! la!
representación!en! forma!de!ondulación,! es!decir,! como!si!una!partícula! siguiese! las!
subidas!y!bajadas!de!una!montaña!rusa.!
Sin! embargo,! y! en! realidad,! esta! imagen!de! subida! y! de! bajada,! no! es!más! que!una!
representación.! Lo! que! en! realidad! trata! de! mostrar,! son! los! fenómenos! físicos!!!!!!!!!!!!!!
(! o! “anatómicos”)! que! se! producen! en! la! materia,! sobre! la! cual,! actúa! una! onda!
mecánica.!!
Por!definición,!lo!que!éstas!provocan,!son!variaciones!de!energía!en!forma!de!cambios!
de!presión!sobre!las!partículas.!!
De!este!modo,! la!materia!sufre!oscilaciones!en!forma!de!compresiones!(aumento!de!
presión),! y! de! expansiones! (descenso! de! presiones),! cuando! las! ondas! mecánicas!
actúan!sobre!ella.!
!
! 114!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
!!
!
Sin! embargo,! ninguna! de! estas! oscilaciones! que! representan! cambios! de! presión,!
representa!movimiento.!En!realidad,!no!hay!ninguna!partícula!que!suba!y!baje!como!
lo!hacen!las!ondas.!Por!el!mismo!hecho,!los!tejidos!de!los!pacientes!tampoco!suben!y!
bajan!cuando!aplicamos!sobre!ellos!un!transductor.!
En!general,!los!dispositivos!médicos,!generan!ondas!longitudinales,!éstas!son!las!que!
provocan! cambios! de! presión! en! la! misma! dirección! en! la! que! se! desplaza! por! el!
medio.! Así! pues,! los! ultrasonidos! se! desplazan! por! los! tejidos! biológicos! a! una!
velocidad!de!aproximadamente!1540!m/seg.!Aunque!esta!velocidad!varía!en!función!
de!la!densidad!de!los!mismos!(!1440!m/seg.!en!la!grasa,!1600!m/seg.!en!el!músculo,!
4080!m/seg.! en! la! bóveda! craneal,! etc.! ).! Los! ecógrafos! consideran! la! velocidad! de!
propagación!constante,!para!así!hacer!cálculos!sobre!la!profundidad!de!la!imagen!que!
se!está!generando.!
!
!
!
!
!
!
Figura!28!
En!la!figura!se!puede!observar!el!
efecto!de!COMPRESIÓN!DE!LA!
MATERIA!generado!por!las!ONDAS!
MECÁNICAS.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!
2010.!
! 115!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
!! !
46! Interacciones! de! los! ultrasonidos! con! los! tejidos:! GENERACIÓN! DE!
ECOS.!
Tal!y!como!anteriormente!se!ha!descrito,!la!imagen!en!el!ecógrafo!se!genera!gracias!a!
la!llegada!de!los!ecos!producidos!por!el!transductor.!Pero:!
¿CÓMO+SE+GENERAN+ESTOS+ECOS?!
La! generación! de! ECOS! se! producen! por! la! interacción! de! los! ultrasonidos! con! las!
estructuras!del!medio!tisular.!
Cuando!un!haz!de!ultrasonidos!atraviesa!una!interfase!entre!dos!medios!con!diferente!
densidad!(o!distinta!impedancia!acústica!),!parte!del!haz!es!reflejado!y!parte!
continúa!su!camino.!Tal!y!como!podemos!apreciar!en!la!siguiente!figura.!
!
!
!
!
!
!
!
Figura!29.!Velocidad!de!propagación!de!los!ultrasonidos!a!través!de!los!tejidos!biológicos.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010!
PIEL!
TEJIDO!GRASO!
!
MÚSCULO!
! 116!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
! !
!
La!magnitud!de!ambos!haces!secundarios!depende!de!diferentes!variables!físicas:!!
el! ángulo! de! incidencia! del! haz! de! ultrasonidos,! la! intensidad! del! mismo,! las!
características! de! la! superficie,! y! sobre! todo,! la! diferencia! de! impedancia! acústica!
entre! ambos! tejidos! (calidad! que! dependen! fundamentalmente! de! la! densidad! del!
tejido).!
Así,! la! intensidad! del! eco! reflejado! aumenta,! cuando! existen! más! diferencias! de!
impedancia!entre!los!tejidos!que!atraviesan.!!
Por!ejemplo:!provoca!más!ecos!la!interfase!entre!el!músculo!y!la!grasa!(!diferencia!de!
impedancia:!1,5%!)!que!entre!el!hígado!y!el!riñón!(!diferencia!de!impedancia:!0,04%),!
y!por!este!motivo,!es!más!visible!en!el!modo!B.!
El! ultrasonido! emitido,! además! de! reflejarse! generando! los! ecos,! parte! de! los!
ultrasonidos!continúan!su!camino.!De!la!misma!manera!que!ocurría!en!su!reflejo,!si!el!
ultrasonido! incide!de! forma!no!perpendicular!sobre!una! interfase!entre!dos!medios!
con! distinta! impedancia! acústica,! la! onda! trasmitida! a! través! de! estos! medios,! no!
seguirá!una!línea!recta,!sino!que,!sufrirá!un!fenómeno!de!refracción.!Hecho!ilustrado!
en!la!siguiente!figura.!
Figura.!30.!
Se!visualiza!como!las!interfases!entre!dos!medios!con!
distinta!impedancia!acústica,!provocN!L!reflexión!de!
los!ultrasonidos.!
! 117!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
!
56!Formación!del!ultrasonido:!LOS!TRANSDUCTORES:!
Todo!lo!que!se!ha!estado!reflejando!anteriormente!se!basa!en!la!creación!y!detección!
de! ultrasonidos.! La! capacidad! de! crear! y! detectar! ultrasonidos! la! tienen! los!
transductores.!!
Por!lo!tanto,!definimos!un!TRANSDUCTOR,!como!un!dispositivo!capaz!de!convertir!un!
tipo!de!energía!en!otro.!!
Los!transductores!de! los!que!disponemos!en!nuestros!ecógrafos!de!uso!médico,!son!
capaces!de!generar!una!onda!de!ultrasonidos!(!energía!mecánica!),!a!partir!de!energía!
eléctrica,!y!viceversa.!!
Los! componentes! más! importantes! de! los! transductores! de! ultrasonidos,! son! los!
elementos! piezoeléctricos.! Éstos,! están! fabricados! con! un! material! que! posee! la!
propiedad! de! vibrar,! al! aplicarles! corrientes! eléctricas,! y! producir! corrientes!
eléctricas,! cuando! se! les! transmite! una! vibración.! Esta! propiedad! se! conoce! con! el!
nombre!de!efecto!Piezoeléctrico.!
!
Figura!31.!
En!la!figura!podemos!observar!como!el!haz!de!ecos!
al!traspasar!la!zona!de!interfase,!parte!del!haz!sufre!
una!desviación,!fenómeno!denominado!
REFRACCIÓN.!
!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 118!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
Las! ondas! de! ultrasonidos! producidas! por! el! transductor! se! emiten! en! pequeñas!
rachas! o! pulsos,! que! en! general! son! cortos! en! el! espacio,! y! de! poca! duración! en! el!
tiempo.!!
El!hecho!de!que!el!pulso!posee!estas!características!físicas,!hace!que!la!imagen!creada!
en!posterioridad!sea!de!mayor!calidad!en!un!plano!axial.!!
A! su! vez,! para! generar!una! imagen!de!mayor! calidad! en!un!plano! lateral,! el! haz!de!
ultrasonidos!generado!por!el!transductor,!deberá!ser!suficientemente!estrecho.!Para!
ello,!cabe!focalizar!el!transductor!y!la!señal!que!éste!genera.!!
!
!
Figura!32.!
Los!transductores!poseen!la!capacidad!
de!transformar!energía!eléctrica!en!
mecánica!a!través!de!efecto!
Piezoeléctrico!de!los!cristales!que!se!
encuentran!en!los!transductores.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!
2010.!
Figura!33.!
En!la!fotografía!se!visualiza!un!transductor!
señalizando!sus!planos.!
La!mejor!calidad!de!imagen!se!genera!en!el!
punto!de!mayor!estrechamiento!en!el!plano!
lateral.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 119!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
66!Detección!del!ECO!y!generación!de!la!imagen:!
Para! que! los! ecos! detectados! por! el! transductor! se! conviertan! en! la! imagen! de!
pantalla,!éstos!deben!sufrir!una!serie!de!procesos.!
16 En!primer+lugar,!todos!los!ecos!que!llegan!al!transductor!son!uniformemente!
amplificados!justo!tras!su!detección.!
26 En! segundo+ lugar,! tras! amplificar! los! ecos! recibidos! por! el! transductor,! y!
obtener!así!una!imagen!en!modo!B!con!un!brillo!homogéneo,!la!señal!obtenida!
puede! superar! la!magnitud! de! 150dB.! Esta!magnitud! de! imagen! es! excesiva!
para! poder! comprimirse! en! un! pixelazo! de! 8! bits,! como! presentan! los!
ecógrafos!convencionales.!!
Por!este!motivo,!los!ecos!son!comprimido.!De!modo!que!se!amplifican!los!ecos!
de!más!baja!frecuencia,!y!se!reducen!los!de!más!alta!frecuencia.!
!
6!ESTUDIO!DEL!SECTOR!FEMOROPOPLÍTEO:!
16!ANATOMÍA!ARTERIAL!DEL!SECTOR!FÉMORO6POPLITEO:!
Centrándonos!en!el!sector!femoropoplíteo,!tal!y!como!se!puede!observar!en!la!figura!
4,!la!arteria!femoral!común!es!continuación!directa!de!las!arteria!ilíaca!externa.!!
Ésta!penetra!en!el!muslo!por!debajo!del!ligamento!inguinal,!a!media!distancia!entre!!
la!espina!ilíaca!antero6superior!y!la!espina!del!pubis.!!
El! segmento! inicial! se!encuentra!en!el! triángulo! femoral,!o! conocido! también!como,!
triángulo!de!Scarpa.!!
Las!referencias!anatómicas!del! triángulo!de!Scarpa,!comprenden!las! !partes!blandas!
de!la!raíz!del!muslo.!
!
! 120!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
De!este!modo,!las!referencias!anatómicas!de!dicho!triángulo!son:!
6El!límite!proximal!es!el!ligamento!Inguinal.!
6El!límite!lateral!es!el!músculo!Sartorio.!
6El!límite!medial!son!los!músculos!aductores!del!muslo!y!el!músculo!Pectíneo.!
6Distalmente,! el! vértice! del! triángulo,! está! formado,! por! la! superposición! de! estos!
músculos.!
6La!fascia!lata!cubre!esta!zona!por!delante,!formando!el!techo!del!triángulo.!
6El! suelo! está! formado! por! dos! planos! inclinados,! los! cuales,! forman! un! surco! bien!
delimitado!en!su!lugar!de!unión.!!
El!plano!inclinado!lateral,!comprende!el!músculo!Psoas6ilíaco,!revestido!de!una!capa!
delgada!de!aponeurosis.!
Los!vasos!femorales,!nervios!y!sus!ramas!principales,!se!encuentran!incluidas!dentro!
de!este!espacio!prismático.!
!!!!!
!
Figura! 34.! Árbol! arterial! en! la!
extremidad!inferior.!!
Atlas! de! Anatomía! Humana.!
FH.Netter.!
!
! 121!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
En!este!punto,!la!arteria!Femoral!Común!se!bifurca!en!arteria!Femoral!Profunda!y!en!
Femoral!Superficial.!!
La!arteria!Femoral!Profunda!da! lugar!a! la! importante!colateralidad!que!existe!en!el!
muslo,!y!la!arteria!Femoral!Superficial,!seguirá!el!trayecto!recto!hacia!el!pie.!
Entre!las!ramas!principales!descritas,!están!la!terminación!de!la!vena!safena!interna,!y!!
los!vasos!y!ganglios!linfáticos!inguinales!profundos,!rodeados!por!tejido!adiposo!laxo.!!
Este! espacio! se! comunica! con! el! abdomen! a! través! del! compartimento! crural,! del!
paquete!vascular!femoral.131!
Desde!este!punto,!la!arteria!Femoral!Superficial,!sigue!un!curso!casi!recto,!y!pasa!de!
forma!gradual,!desde!la!porción!anterior!del!muslo,!a!la!póstero!medial.!!
En!tanto,!el!segmento!distal!se!localiza!en!el!conducto!del!Hunter.!Posteriormente,!la!
arteria!Femoral!Superficial,!pasará!a!denominarse!arteria!Poplítea.!
Como!resultado!de!este!curso,!la!arteria!Femoral!Superficial,!como!su!nombre!indica,!
es!relativamente!superficial!en!su!primera!porción,!pero!se!hace!bastante!profunda,!
en!su!porción!distal.!!
Este+ recorrido+ de+ la+ arteria,+ es+ el+ que+ nos+ facilita+ realizar+ la+
medición+ del+ grosor+ íntima4media,+ en+ su+ segmento+ proximal+ por+
medio+del+eco4doppler.+
+
+
+
+
+
! 122!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
24+ ANATOMÍA+ DEL+ SECTOR+ FEMOROPOPLÍTEO+ APLICADA+ + EN+ EL+
ECO4DOPPLER+:!
El! sector! femoropoplíteo! es! uno! de! los! sectores! arteriales! más! favorables! para!
realizar! una! exploración! con! eco6doppler! por! su! localización! superficial.! Tan! sólo!
existe!una!zona,!en!la!proximidad!del!anillo!de!Hunter,!que!puede!mostrar!una!mayor!
dificultad!para!la!exploración.!
La! anatomía! ecográfica! va! a! depender! de! las! proyecciones! transversales! y!
longitudinales,!habitualmente!empleadas!para!el!estudio!del!sector!femoropoplíteo.!
En!la!siguiente!figura,!se!puede!apreciar!con!detalle,!el!recorrido!de!la!arteria!Femoral!
Común,!Femoral!Superficial!y!Profunda,!así!como!de!la!arteria!Poplítea,!y!visualizar!en!
que! zonas! se! puede! realizar! el! estudio! ecográfico! con! los! pertinentes! cortes!
transversales!y!longitudinales.!
!!!!!!!!!!!!!
!
Figura!35.!Proyecciones!del!estudio!
de!la!arteria!femoral!por!eco6
doppler.!CFA=Arteria!Femoral!
Común;!PA=Arteria!Profunda;SFA=!
Arteria!Femoral!Superfcial;!POP=!
Poplitea;AT=!Arteria!Tibial!
Anterior;!TPT=!Tronco!Tibio6
peroneo;!Distintos!puntos!de!cort.e!
ecográfico:!!transversal!(A,!D,!F)!y!
longitudinal!(!B,!C,!E,!G,!H).!
Peripheral!Vascular!Ultrasond.!
How,!Why!and!When.!A.Thrush!
!
!
! 123!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
En!la!exploración!con!eco6doppler,!cabe!destacar:!
6La! arteria! Femoral! y! Poplítea! se! encuentra! en! contigüidad! con! la! vena! Femoral! y!
Poplítea,!variando!su!posición!según!el!segmento!estudiado.!!
6Hay!que!tener!presente!que!la!duplicidad!de!las!venas!es!frecuente.!!
6Aunque! en! un! primer! rastreo,! las! proyecciones! transversales! son! las!más! eficaces!
para!localizar!la!arteria,!el!resto!de!la!exploración!se!realiza!en!un!plano!longitudinal.!
4Así+pues,+la+medición+del+grosor+íntima4media+de+la+pared+arterial+se+realizará+
en+un+corte+longitudinal.+
En! la! siguiente! figura! podemos! apreciar! la! reconstrucción! del! árbol! arterial! de! la!
extremidad!inferior!en!una!visión!longitudinal.!
!
6La!arteria!Femoral!Común!se!localiza!en!una!posición!lateral!respecto!a!la!vena.!!
Se! localiza,! inmediatamente! debajo! del! ligamento! inguinal,! por! encima! del! plano!
muscular!del!músculo!Íleo6psoas.!
6Desplazando! la! sonda! distalmente,! se! puede! visualizar! la! división! de! la! arteria!
Femoral! Común,! en! arteria! Femoral! Profunda! y! Superficial.! Entre! ambas! arterias!
discurre!la!rama!venosa!circunfleja!de!la!vena!Femoral!Común.!!
!
Figura!36.!Dibujo!de!sector!fémoro6popliteo!y!distal.!SFA:!Superficial!Femoral!Artery;!POP:!Popliteal!segment;!
AT:!Anterior!Tibial;!PT:!Posterior!Tibial;!Per:!Peroneal!Artery.!
Peripheral!Vascular!Ultrasond.!How,!Why!and!When.!A.Thrush.!
!
! 124!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
6!La!exploración!de!la!arteria!Femoral!Profunda!es!sencilla!y!favorable!al!estudio!por!
eco6doppler,!gracias!a!la!angulación!que!presenta.!
6!Más!allá!de!los!263!cm!de!su!origen,!es!difícil!de!continuar!su!exploración.!Este!hecho!
se! debe! a! qué,! la! arteria! Femoral! Profunda,! se! divide! en! sus! ramas:! arterias!
Circunflejas!Lateral!y!Medial,!!y!en!las!arterias!Perforantes.!!
4+ La+ arteria+ femoral+ superficial+ desciende+ hacia+ el+ anillo+ de+ los+
aductores.+Ésta,+se+encuentra+cubierta+en+casi+todo+su+trayecto+por+el+
músculo+Sartorio.+La+visualización+por+eco4doppler+a+ lo+ largo+de+su+
trayecto+es+de+fácil+acceso+y+por+lo+tanto,+la+hace+muy+atractiva+para+
el+estudio+ecográfico.+
6! La! vena! Femoral! acompaña! a! la! arteria! en! todo! su! trayecto.! La! vena! rota!
progresivamente!hasta!situarse!en!una!posición!posterior!a!la!arteria.!
6!!A!medida!que!la!arteria!se!aproxima!en!el!canal!de!los!aductores!o!anillo!del!Hunter,!
se! va! haciendo! más! profunda.! Con! frecuencia,! la! zona! de! inicio! de! las! lesiones!
ateroscleróticas!en!la!arteria!Femoral!Superficial!es!en!el!canal!del!Hunter.!
!
6!El!anillo!o!canal!del!Hunter!se!encuentra!limitado!por!el!músculo!vasto!medial!en!su!
aspecto! postero6lateral,! el! aductor! largo! en! su! plano! posterior,! y! el! Sartorio! en! el!
plano! superior.! El! canal! del! Hunter! posee! la! arteria! Femoral! Superficial,! el! nervio!
Safeno!y!el!nervio!del!vasto!medial.!
6Una! vez! atravesado! el! anillo! del! Hunter,! la! arteria! Femoral! Superficial! pasa! a!
llamarse,!arteria!Poplítea.!!Es!entonces,!cuando!la!arteria!se!sitúa!en!plano!posterior!a!
la!vena!Poplítea,!entre!la!cabeza!medial!y!lateral!de!los!músculos!gastrocnemio.!
!
!
! ! ! + ++++++++
! 125!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
6Posteriormente,! desde! una! proyección! ecográfica! medial,! en! la! tercera! porción!
poplítea,!el!origen!de!la!arteria!tibial!anterior!se!visualizará!como!una!rama!arterial!
que! se! aleja! de! la! sonda! perpendicularmente! y! en! profundidad.! En! general,! sólo! se!
puede!observar!una!pequeña!porción!de!la!misma,!siendo!el!resto!de!la!arteria!tibial!
anterior!abordable,!desde!una!proyección!anterior,!en!el!compartimento!muscular!de!
la!pierna,!como!se!visualiza!en!la!siguiente!figura.!
!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.!
!
!
Figura!38.!Eco6Doppler!!
Vascular.Primera!!
edición.!J.Fontcuberta!
Figura!37.!Eco6Doppler!
Vascular.Primera!
edición.!J.Fontcuberta.!
!
! 126!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
A!pesar!de!la!mala!visualización!de!ésta,!la!localización!del!origen!de!la!arteria!tibial!
anterior!es! importante,!pues!diferencia! la! tercera!porción!poplítea,!del! tronco!tibio6
peroneo.!
36!Fisiología!Aplicada!en!el!Sector!Femoropoplíteo!en!el!Eco6Doppler:!
La!curva!de!velocidad!doppler!registrada!en!el!sector!femoropoplíteo!de!un!individuo!
en!reposo,!se!caracteriza!por!presentar!un!aspecto!trifásico.!!
Tal! y! como! se! visualiza! en! la! figura! ,! esta! curva! se! compone! de! una! primera! parte!
positiva!que!refleja!un!rápido!ascenso!sistólico!hasta!llegar!a!un!pico!máximo,!con!una!
brusca!caída!posterior.!A!continuación,!hay!una!fase!diastólica!con!una!primera!zona!
de!la!curva!de!velocidad!doppler!negativa.!
Esta! curva! invertida! corresponde! a! un! movimiento! retrógrado! del! flujo! arterial,! y!
tiene! una! amplitud! que! corresponde,! aproximadamente,! a! una! quinta! parte! de! la!
altura!del!pico!sistólico!máximo.!!
Esta! curva! de! velocidad! se! genera! como! resultado! de! las! resistencias! arteriales!
periféricas.!
En!la!fase!tardía!de!la!diástole!se!genera!la!tercera!fase!de!la!curva,!donde!se!produce!
una!pequeña! curva! anterógrada.!Esta! curva!de! velocidad! se! genera! como! resultado!
del!movimiento!valvular!aórtico.!Tras!la!apertura!de!las!válvulas!cardíacas!se!produce!
una!onda!de!presión,!que!provoca!un!ascenso!brusco!de!la!velocidad!del!flujo.!
!
!
!
!
!
!
! 127!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
!
!
!
!
!
! !
!
! !
!
La!elasticidad!del!sistema!arterial!y!las!altas!resistencias!periféricas!provocan!durante!
la! fase! de! diástole! inicial,! un! pequeño! retroceso! de! la! columna! sanguínea.! Este!
retroceso! se! debe! al! cambio! de! impedancia! mecánica! que! provoca! el! cambio! de!
diámetro! de! los! vasos.! Por! último,! el! cierre! valvular! aórtico,! refleja! nuevamente,! la!
onda!de!presión!e! imprime!al! flujo!sanguíneo!un!pequeño!movimiento!anterógrado!
en!la!fase!final!diastólica.!124!
Durante! el! reposo,! las! arterias,! arteriolas! y! capilares! de! los! músculos! y! tejidos!
cutáneos! de! las! extremidades! inferiores! generan! un! sistema! de! alta! resistencia.! La!
característica! curva! trifásica! persiste! a! lo! largo! de! todo! el! sistema! arterial! femoral,!
poplíteo!y!de!las!arterias!distales.!
Sin! embargo,! el! pico! máximo! de! velocidad! disminuye! progresivamente! en! sentido!
distal,!a!causa,!de!la!distribución!arboriforme!del!sistema!arterial.!
!
Flujo!
ANTERÓGRADADO!
Flujo!
RETRÓGRADO!
!!!!!!!SÍSTOLE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DIÁSTOLE!
INVERSIÓN!DIASTÓLICA!
VELOCIDAD!DIASTÓLICA!FINAL!
PICO!VELOCIDAD!
SISTÓLICA!
! 128!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
Tras! el! ejercicio,! esta! situación! varía.! La! demanda! metabólica! del! músculo! se!
incrementa.! Debido! a! este! incremento! de! demanda! y! para! garantizar! el! aporte! de!
oxígeno! y! nutrientes,! el! lecho! arterial! se! vasodilata! y! como! consecuencia,! se! abren!
múltiples!y!microscópicas!fístulas!arteriovenosas,!al!igual!que!sucede!con!los!sistemas!
de!colateralidad.!
Esta! situación! fisiológica! transforma! la! curva! de! velocidad! doppler.! El! volumen! de!
flujo! aumenta! y! se! produce! una! desaparición! del! componente! trifásico! de! la! curva,!
una! disminución! del! pico! máximo! sistólico,! aunque! hay! una! persistencia! del! flujo!
anterógrado!a!través!de!la!diástole.!
Finalmente,!esta!situación!vuelve!progresivamente!a!su!estado!basal,!con!el!reposo.!
!
!
!
!
!
!
!
Figura39.!
Modificación!del!picos!sistólico!máximo!en!la!curva!trifásica!normal!a!lo!largo!del!sistema!arterial!de!la!
extremidad!inferior.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
!
! 129!
!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
46!Estudio!Eco6Doppler!con!finalidad!DIAGNÓSTICA:!
El!estudio!eco6doppler!del!sector!femoropoplíteo!con!finalidad!diagnóstica,!se!refiere!
a! la! realización! de! un! estudio! fundamentalmente! descriptivo! de! las! lesiones!
encontradas.!
Existen!centros!hospitalarios!en!donde!la!realización!de!una!cartografía!arterial,!como!
primera!prueba!de!imagen!diagnóstica!de!la!enfermedad!arterial!periférica,!es!el!eco6
doppler.! Esta! prueba! considerada! inocua! para! el! paciente,! accesible! y! económica,!
facilita!el!estudio!del!sector!arterial,!ofreciendo!una!información!amplia!y!vital!para!el!
diagnóstico,!seguimiento!y!planteamientos!estratégico!del!tratamiento.!
Los!objetivos!fundamentales!de!la!exploración!son:!
6Determinar! si! existe! alguna! lesión! oclusiva! en! el! sector! aorto! ilíaco! proximal,! que!
interfiera!en!la!exploración.!
6Informar! de! la! existencia! de! lesiones! estenóticas! u! oclusivas! en! el! eje! femoro6
poplíteo,!así!como!su!localización,!extensión!y!graduación.!!
6Valorar! la! calidad!de! la! pared! arterial,! la! presencia!de! calcio,! trombo! intraluminal,!
aneurismas,!etc.!
6Estudio! de! la! zona! de! repermeabilización! arterial,! a! través! del! sistema! de!
colateralidad!arterial!de!suplencia,!y!su!continuidad!distal.!
6Estudio!de!continuidad!de!las!arterias!distales!hasta!el!pié.!
!
!
!
!
! 130!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
6!ESTUDIO!DEL!GROSOR!ÍNTIMA6MEDIA!CON!EL!ECO6DOPPLER:!
Como! anteriormente! se! ha! descrito,! el! modo! B! del! eco6doppler,! nos! sirve! para!
visualizar!la!!imagen!dinámica!en!estudio.!
Una! valoración! que! actualmente! también! es! importante,! es! el! estudio! del! grosor!
íntima6media!en!modo!B.!!!
Este! hecho! toma! mayor! relevancia! cuando! se! estudian! aspectos! preventivos! de! la!
arteriosclerosis.!!
El! índice! o! grosor! ! íntima6media! de! la! arteria! Carótida! se! utiliza! como! marcador!
precoz! de! arteriosclerosis,! y! como! marcador! de! la! eficacia! de! diferentes! medidas!
adoptadas!para!la!prevención!del!desarrollo!de!la!arteriosclerosis.!
Descrita! por! Pignoli120!
en! 1986,! el! índice! íntima6media! se! calcula! localizando! y!
midiendo!el!grosor!de!dos!estructuras!ecogénicas!diferenciadas.!!
Esta!medida!se!lleva!a!cabo!con!el!eco6doppler!en!modo!B!y!en!escala!de!grises.!Con!
ellos,! se! aprecia! una! doble! línea.! Esta! doble! línea! corresponde! a! dos! interfases!
ecogénicas:!la!más!interna!corresponde!a!la!interfaz!luz6íntima!y!la!más!externa!a!la!
medida!media6adventicia.!!
!
!
!
Figura!40.!
En!la!imagen!se!observa!como!a!
través!del!eco6doppler!en!modo!
Bpodemos!medir!la!fase!íntima6
media,!distancia!entre!el!margen!
hiperlucente!en!contacto!con!la!luz!
del!vaso!y!la!línea!hiperlucente!en!el!
margen!externo,!correspondiente!a!
la!lámina!elástica!externa.!
J.Fontcuberta,!2010.!
! 131!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
El!aumento!del!índice!íntima6media!se!hace!más!evidente!en!la!bifurcación!carotídea!
y! en! el! origen! de! la! arteria! carótida! interna.! La!medida! de! la!misma! se! realiza! de!
forma! manual! sobre! una! imagen! congelada! del! eco6doppler! en! modo! B,! o! bien,! a!
través!de!automatismos!en!tiempo!real.121!
Generalmente,!el!grosor!se!encuentra!alrededor!de!unos!valores! inferiores!a!0,6mm!
en!pacientes!jóvenes!y!sanos.!
Un! engrosamiento! mayor! se! considera! como! un! indicio! de! fases! tempranas! de!
aterosclerosis!y!se!asocia!a!un!riesgo!cardiovascular.122,1236157.!
√ROTATORIO+EN+EL+HOSPITAL+A.Z+SINT4BLASIUS,+BÉLGICA:+
La+ idea+de+extrapolar+el+estudio+de+ la+ íntima4media+de+ la+arteria+carótida+a+ la+
arteria+femoral+superficial,+hizo+plantearme+la+búsqueda+de+un+centro+donde+la+
enfermedad+arterial+en+esta+región+anatómica+fuese+un+referente.++
Los+motivos+para+ello+fueron:+
4Focalizar+el+aprendizaje+de+medir+el+grosor+íntima4media+de+la+arteria+femoral+
superficial+con+el+eco4doppler.++
4Observar+y+aprender+cómo+realizaban+este+estudio+ecográfico+en+un+centro+de+
referencia+para+esta+enfermedad.++
4Observar+que+tipo+de+software+ecográfico+utilizaban+en+este+centro+y+valorar+a+
qué+medidas+otorgaban+más+importancia+y+cómo+lo+realizaban.+
El+ centro+ hospitalario,+ AZ+ Sint+ 4Blasius,+ en+ Bélgica,+ presentaba+ este+ perfil+ de+
centro+referente+en+Europa+para+el+estudio+y+el+ tratamiento+de+ la+enfermedad+
arterial+periférica+centrada+en+la+arteria+femoral+superficial.++
El+Servicio+de+Cirugía+Vascular+de+este+hospital+presentaba+un+elevado+
volumende+casos+de+enfermedad+arterial+periférica,+sobretodo+orientados+a+la+
arteria+femoral+superficial.+Junto+a+ello,+la+elevada+experiencia+del+equipo+en+la+
enfermedad+aterosclerótica+de+la+arteria+femoral+superficial,+justificada+con++
! 132!
4.!MATERIALOMÉTODOS+
+
sus+extensas+publicaciones+y+participación+en+estudios+científicos+centrados+en+
esta+ arteria,+ me+ brindó+ la+ posibilidad+ de+ conseguir+ una+ profunda+
familiarización+con+el+estudio+y+comprensión+de+la+enfermedad+aterosclerótica+
en+la+arteria+femoral+superficial.+
Los+pacientes+eran+estudiados+de+forma+exhaustiva+con+el+eco4doppler+tras+ser+
valorados+en+la+consulta+o+en+la+area+de+hospitalización.+Tras+este+estudio,+tanto+
morfológico+como+hemodinámica+de+las+arterias+de+las+extremidades+inferiores,+
el+paciente+era+sometido+a+una+arteriografía+diagnóstico4terapéutica+si+la+clínica+
lo+requería.+
La+metodología+del+estudio+de+la+arteria+femoral+superficial+y+ + la+medición+del+
grosor+íntima4media+de+esta+arteria+fue+la+que+utilizé+en+mi+trabajo.++
Era+una+metodología+fácil+de+reproducir,+tanto+a+nivel+inter4observador,+ intra4
observador+e+inter4pacientes.+Era+una+forma+rápida+de+realizar+la+medición+del+
grosor+íntima4media+de+la+arteria+femoral+superficial+y+era+accesible+a+cualquier+
modelo+de+ecógrafo.++
A+ pesar+ de+ no+ poseer+ en+ mi+ centro+ hospitalario,+ un+ ecógrafo+ de+ última+
generación+como+en+este+hospital,+la+forma+de+realizar+el+estudio+de+la+arteria+y+
medición+del+grosor+ íntima4media+era+sencillo,+y+por+ lo+tanto,+ fácil+de+realizar+
con+otros+modelos+de+ecógrafo.++
¿+Cómo+procedí+en+el+estudio+ecográfico?++
4Realización+del+Estudio+Ecográfico:+
Los+pasos+a+seguir+para+realizar+el+estudio+de+la+arteria+femoral+superficial+son:+
1.+La+posición+del+paciente+para+el+estudio+es+en+decúbito+supino.++
2.+ Se+ realiza+ un+ eco4doppler+ primero+ en+ modo+ B+ con+ corte+ transversal,+ para+
localizar+la+arteria+femoral+común+y+femoral+superficial.++
3.+Tras+ello+se+realiza+una+exploración+de+rastreo+de+la+permeabilidad+de+la+
! 133!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
arterias+femoral+común+y+superficial+con+el+doppler+color.++
+
4.+Posteriormente,+se+procede+a+realizar+el+estudio+de+la+arteria+en+modo+B+con+
corte+longitudinal.++
5.+Se+coloca+el+doppler+color+para+la+correcta+visualización+del+vaso.++
6.+Después+de+ la+ correcta+ localización+de+ la+ zona+óptima+para+ la+medición,+ se+
pasa+a+modo+B+y+se+congela+la+imagen.++
7.+A+continuación,+se+procede+a+la+medición+del+grosor+íntima4media.+
8.+Se+considera+grosor+íntima4media:+la+interfase+que+se+visualiza,+desde+la+luz+
del+vaso+(íntima)+y+la+zona+hiperlucente+de+la+media.+
9.+ La+ medición+ del+ grosor+ íntima4media+ se+ realiza+ en+ la+ arteria+ femoral+
superficial,+a+unos+10+cm+caudal+de+ la+bifurcación+femoral,+antes+del+canal+del+
Hunter.++
10.+ Se+ localiza+ una+ zona+ sin+ importante+ placa+ de+ aterosclerosis+ que+ permita+
visualizar+correctamente+la+interfase+íntima4media.+En+los+casos+que+existía+una+
placa+ de+ aterosclerosis+ en+ toda+ la+ arteria+ femoral+ superficial,+ se+ realizaba+ la+
medición+en+la+zona+donde+la+placa+era+menor+y+se+definía+mejor+la+interfase.++
11.+ Se+ realiza+ una+ medición+ para+ cada+ extremidad+ inferior.+ Así+ pues,+ se+
consiguen+2+mediciones+para+cada+paciente.+Se+registra+en+el+año+2011+y+2015.+
12.+El+valor+se+registra+en+milímetros.++
!
!
!
!
!
!
!
!
! 134!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
+
!
Así+ pues,+ la+ estancia+ en+ el+ Hospital+ Sint4Blasius+ de+ Bélgica,+ me+ permitió+
observar+ y+ tener+ un+ contacto+ directo+ con+ la+ enfermedad+ arteriosclerótica,+
centrada+en+ la+arteria+ femoral+superficial.+Pude+ familiarizarme+con+el+método+
de+ realizar+ las+ mediciones+ del+ grosor+ íntima4media+ de+ dicha+ arteria+ para+
después+poderlo+realizar+en+los+pacientes+de+mi+estudio.+
!
4.2.1.54MEDICIÓN+DEL+ÍNDICE+TOBILLO4BRAZO:+
La!medición!del!índice!tobillo6brazo!se!realiza!en!el!año!2011!y!en!el!año!2015.!
Se! lleva! a! cabo! en! manos! expertas! siendo! el! mismo! explorador! para! todos! los!
pacientes!y!para! los!años!2011!y!2015.!A!su!vez,!este!explorador! !es!distinto!al!que!
realiza!la!medición!del!grosor!íntima6media!por!eco6doppler.!
La!medición!del!índice!tobillo6brazo!se!consigue!por!medio!del!efecto!doppler.!
!
!
Figura!41.Medición!grosor!íntima6media!de!
la!arteria!femoral!superficial+++
! 135!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
5.16EL!EFECTO!DOPPLER:!
5.1.16!Física!Básica!del!Efecto!Doppler:!
El! doppler! es! el! cambio! en! la! frecuencia! del! sonido! emitido! por! un! objeto! en!
movimiento,! en! relación! con! la! contracción! o! expansión! de! la! longitud! de! onda,!
inmediatamente! por! delante! o! por! detrás! del! mismo! en! su! trayectoria! de!
desplazamiento.!
Pongamos! que! los! objetos! que! se! mueven! son,! por! ejemplo,! los! glóbulos! rojos.! El!
tiempo! que! emplean! todas! las! ondas! implicadas! en! recorrer! el! camino! entre! el!
transductor! y! el! objeto,! está! relacionado! con! la! profundidad! a! la! que! se! encuentre!
éste,!y!la!velocidad!con!la!que!se!desplaza!el!ultrasonido!por!los!tejidos.!
Si! conocemos! las! características! del! pulso! de! ultrasonidos! emitidos! por! el!
transductor,! la!velocidad!con!la!que!se!desplaza!por!los!tejidos!(!recordemos!que!es!
de!aproximadamente!de!1540!m/seg.),!y!registramos! las!modificaciones!producidas!
por!el!movimiento!en!el!eco!recibido,!podemos!deducir!!la!velocidad!a!la!que!se!estaba!
desplazando! el! objeto! insonado.! Si! son! los! glóbulos! rojos,! podemos! conocer! la!
velocidad!del!flujo!de!sangre.!
Hay!que!tener!presente!que,!la!velocidad!relativa!de!los!glóbulos!rojos!con!respecto!al!
transductor,! depende! además! del! ángulo! existente! entre! la! línea! que! recorre! el!
transductor!y!la!línea!que!determina!la!dirección!hacia!la!que!se!mueven!los!glóbulos!
rojos,!tal!y!como!se!expresa!en!la!siguiente!fórmula:!
!
!
Donde:!
6V=!es!la!velocidad!de!los!glóbulos!rojos.!
6fD=!es!el!cambio!de!frecuencia!doppler.!
6f0=!es!la!frecuencia!emitida.!
! V=!fD!x!c/!f0!x!2!x!cos!0!
! 136!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
6c=!es!la!velocidad!de!propagación!del!ultrasonido.!
60!=!es!el!ángulo!existente!entre!la!línea!de!propagación!de!los!ultrasonidos!y!la!línea!
que!determina!la!trayectoria!de!desplazamiento!de!los!glóbulos!rojos.!
+
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
La!medición!del!índice!tobillo6brazo,!se!basa!en!el!efecto!del!DOPPLER!CONTINUO.!
El! Doppler! Continuo! es! la! tecnología! más! sencilla,! basada! en! el! doppler,! para! la!
detección!de!flujos!con!los!ultrasonidos.!
El! término!“onda!continua”!o!“doppler!continuo”!hace!referencia!a!que,!el!sonido!es!
emitido!desde!un!transductor,!emisor!el!100%!del!tiempo,!para!que!el!eco!reflejado!
sea!posteriormente!detectado!por!un!segundo!transductor.!
!
Transductor!
Figura!42.!
El!ángulo!Doppler!se!forma!entre!la!
línea!de!propagación!de!los!
ultrasonidos!y!la!línea!que!
determina!la!trayectoria!de!
desplazamiento!de!los!glóbulos!
rojos.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!
vascular,!2010.!
!
! 137!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
!
!
Un!aparato!de!doppler!continuo!está!por!ello!constituido!por!dos!transductores!cuya!
área!de!influencia!se!solapa!en!una!determinada!zona!del!espacio.!
!
En! esta! área! de! solapamiento,! el! sonido! puede! emitirse! hacia! ella,! y! puede! ser!
detectado!cuando!provenga!de!ella.!De!este!modo,! se!puede!valorar! la!modificación!
que!se!ha!producido!en!la!onda!emitida,!comparándola!con!la!recibida.!
6Realización!del!índice!tobillo6brazo:!
1.! El! paciente! se! posiciona! en! decúbito! supino.! Se! deja! reposar! al! paciente! en! esta!
posición!durante!10615!minutos.!!
2.! Posteriormente,! se! colocan! los! manguitos! de! tamaño! adecuado! en! las! 4!
extremidades!(!2!superiores!y!2!inferiores!).!!
3.!Se!procede!a! la!realización!del!doppler!arterial.!Por!ello!se!utiliza!un!doppler!con!
una!frecuencia!de!sonda!de!468Mhz.!
4.! Este! procedimiento! se! realiza! localizando! la! señal! arterial! con! el! doppler! en! las!
arterias,!primero!la!pedia!y!posteriormente!la!tibial!posterior!del!pie.!!
5.! La! posición! del! doppler! colocarse! con! una! angulación! entre! la! sonda! y! el! plano!
paralelo!del!pie,!de!aproximadamente!!45º,!tal!y!como!se!visualiza!en!la!fotografía.!
Figura!43.!
Se!pueden!observar!los!dos!transductores!que!
constituyen!un!doppler!contínuo.!Entre!ellos,!
el!área!de!influencia!se!solapa!en!una!
determinada!zona!del!espacio.!
J.Fontcuberta,!Eco6Doppler!Vascular,!2010.!
! 138!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
!
+
+
6.!Un!vez!localizada!la!señal,!sin!movilizar!el!doppler,!se!insufla!el!esfingomanómetro!
manual! hasta! perder! la! señal! arterial! producido! por! el! colapso! de! la! arteria.!
Posteriormente,! se! procede! al! deshinchado! gradual! del! esfingomanómetro,! hasta! la!
percepción!de!nuevo!de!la!señal!arterial.!El!valor!observado!en!el!esfingomanómetro,!
corresponderá!a!la!presión!sistólica!o!máxima!de!esa!medición.!Este!procedimiento!se!
realiza! en! las! dos! extremidades! inferiores! y! en! las! superiores.! En! estas! últimas,! se!
localiza!la!señal!arterial!en!la!parte!volar!de!la!muñeca!o!carpo,!por!donde!transcurre!
la!arterial!radial,!o!en!su!defecto,!en!la!flexura!del!codo!por!donde!trascurre!la!arteria!
humeral.!
Los! 6! valores! se! anotan! en! la! tabla! que! se! detalla! posteriormente,! para! tener! un!
correcto!registro!de!las!mediciones.!
+
+
+
!
446Fotografía!de!Mini!Doppler.!
! 139!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
TABLA!EJEMPLO!DE!REGISTRO!DE!LOS!RESULTADOS!DOPPLER!
(!TENSIÓN!ARTERIAL!SISTÓLICA!mmHg.!TAS!):!
Año+2011+ DERECHA+ IZQUIERDA+
ARTERIA!
HUMERAL!
130! 140!
ARTERIA!PEDIA! 120! 70!
ARTERIA! TIBIAL!
POSTERIOR!
120! 50!
!
7.!Posteriormente,!se!procede!al!cálculo!del!índice!tobillo6brazo!de!cada!paciente!y!de!
cada!extremidad!del!mismo.!!
Este!cálculo!se!realiza!con!el!coeficiente!entre:!
6Extremidad!Inferior!Derecha:! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!6Extremidad!Inferior!Izquierda:!
!
!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TAS'=Tensión'Arterial'Sistólica.'!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*(con'un'valor'mayor'de'los'dos'brazos).!
'
De!cada!extremidad,!derecha!e!izquierda,!se!obtienen!dos!coeficientes,!uno!referente!
a!la!arteria!pedia!y!el!otro,!referente!a!la!arteria!tibial!posterior.!
El! coeficiente! de! mayor! valor! de! los! dos,! será! considerado! el! índice6tobillo! de! la!
extremidad!relativa!a!él.!
!
TAS!de!la!Arteria!Tibial!Posterior!
!!!!!!!!!TAS!de!la!Arteria!Humeral*!
TAS!de!la!Arteria!Pedia!
!
TAS!de!la!Arteria!Humeral*!
! 140!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
Así!pues,!siguiendo!los!valores!expuestos!en!la!tabla!ejemplo,!tenemos!que:!
6!En!la!extremidad!inferior!derecha!los!coeficientes!son:!120/!140;!120/!140.!
6!En!la!extremidad!inferior!izquierda!los!coeficientes!son:!70/140;!50/!140.!!
Por!lo!que:!
6!El!índice!tobillo6!brazo!derecho!es:!0,85.!
6!El!índice!tobillo6brazo!izquierdo!es:!0,5.!
!
4.2.1.64DATOS+ ANTROPOMÉTRICOS+ (tensión+ arterial,+ frecuencia+
cardíaca,+IMC+y+PC+)+DEL+PACIENTE:+
En!el!protocolo!de!registro!de!datos,!se!procede!a!anotar!en!el!año!2011!y!en!el!2015:!
6El+peso:!en!kilogramos.!Para!ello,!se!utiliza!una!balanza!manual.!
6!La+altura:!en!metros.!Se!utiliza!un!altímetro!manual.!
4Índice+masa+corporal.++
Con! ambas!mediciones! se! procede! a!medir! el! índice! de!masa! corporal! o! índice! de!
Quetelet!(!peso(Kg)!/!talla2!(m!)!).!
4El+perímetro+de+la+cintura:!en!centímetros.!Se!utiliza!una!cinta!métrica!manual.!
!
!
!
!
!
!
! 141!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
4.2.1.74ANÁLISIS+DE+LABORATORIO+HEMATOLÓGICO+Y+BIOQUÍMICO:+
Durante!el!año!2011!se!realiza!una!analítica!de!sangre!de!forma!ambulatoria!a!todos!
los!pacientes!en!el!laboratorio!del!mismo!hospital.!!
Esta!analítica!se!realizó!de!forma!ambulatoria!y!próxima!en!el!momento!de!la!visita!de!
inclusión,!con!el!fin!de!valorar!el!entorno!propio!del!paciente!y!evitar!confusión!en!los!
resultados!de!laboratorio,!por!modificación!de!conductas!del!paciente,!tras!inicio!del!
estudio.!
En!la!analítica!se!registran!los!siguientes!valores:!
VARIABLE+ UNIDADES+
HEMOGRAMA+
Leucocitos+ valor!x!10^9/L.+
Monocitos+ valor!x!10^9/L.+
METABOLISMO+DE+LA+GLUCOSA+
Glucosa+ valor!mg/dL.+
Hb6Glicohemoglobna!A1c+ %.+
METABOLISMO+DEL+COLESTEROL+y+TRIGLICÉRIDOS:+
Colesterol!Total.+ valor!mg/dL.!
+
Colesterol!LDL.+ valor!mg/dL.!
+
Colesterol!HDL.+ valor!mg/dL.!
+
Triglicéridos.+ valor!mg/dL.!
+
+
+
+
! 142!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
Los! valores! de! referencia! de! las! diferentes! determinaciones! para! el! laboratorio! de!
referencia! utilizado! según! NCEP.! ACT! III! (Nacional Colesterol Education Program. Adult
Treatment Panel-III)!son:!
VARIABLE! RANGOS!DE!NORMALIDAD!
HEMOGRAMA:+
Leucocitos! 3,506!11,00!x!10^9/L.!
Monocitos! 0,2061.00!x!10^9/L!
METABOLISMO+DE+LA+GLUCOSA:+
Glucosa!! 706110!mg/dL.!
Hb6Glicohemoglobna!A1c! 3.065.5!%.!!
METABOLISMO+DEL+COLESTEROL+y+TRIGLICÉRIDOS:+
valor!deseable!<!200mg/dL!
valor!límite!alto:!2006239!mg/dL.!
Colesterol!Total!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
valor!alto:!>!o!=!240mg/dL.!
valor!óptimo:!<100mg/dL.!
valor!superior!óptimo:1006129mg/dL.!
valor!límite!alto:!1306159mg/dL.!
valor!alto:!1606189mg/dL.!
Colesterol!LDL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
valor!alto:>!190mg/dL.!
valor!bajo:<!40mg/dL.!Colesterol!HDL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
valor!alto:>!o!=!60mg/dL!
valor!normal:<150mg/dL.!
valor!límite!alto:!1506!199mg/dL!
valor!alto:!2006239mg/dL.!
Triglicéridos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!valor!muy!alto:!>o=)!500mg/dL.!
!
!
!
! 143!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
Tras! la!medición!del!colesterol! total,! colesterol!LDL!y!colesterol!HDL!se!procedió!al!
cálculo!de:!
6Coeficiente!Total_Colesterol!/!HDL_Colesterol.!(!c_Total/!c_HDL)!!
6Coeficiente!LDL_Colesterol!/!HDL_Colesterol.!(c_LDL/!c_HDL)!
Siguiendo!lo!referenciado!en!el!ESTUDIO!FRAMINGHAM.!
!
4.2.1.84EXPLORACIÓN+ FÍSICA+ VASCULAR:+ PULSOS+ ARTERIALES+ EN+
LAS+EXTREMIDADES+INFERIORES.+
Todos! los! pacientes! fueron! examinados! a! nivel! vascular! apuntando! en! la! hoja! de!
registro!los!pulsos!arteriales!de!cada!extremidad.!
6Pulso!Pedio!derecho!e!izquierdo.!
6Pulso!Tibial!Posterior!derecho!e!izquierdo.!
6Pulso!Poplíteo!derecho!e!izquierdo.!
6Pulso!Femoral!derecho!e!izquierdo.!
6INTERPRETACIÓN:!
1:!presencia!de!pulso!en!ese!nivel.!
2:ausencia!de!pulso!en!ese!nivel.!
!
!
!
!
!
!
! 144!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
4.2.1.94TENSIÓN+ARTERIAL+Y+FRECUENCIA+CARDÍACA:+
En!todos!los!pacientes!se!anotaron!en!el!momento!del!registro!del!índice!tobillo6brazo!
del!año!2011,!las!siguientes!constantes!hemodinámicas:!
6Tensión+arterial+sistólica+y+diastólica:!en!milímetros!de!mercurio!(mmHg!).!
6Frecuencia+cardíaca:!en!latidos!por!minuto.!
4.2.24+DATOS+DE+LA+VISITA+2,+CONTROL+2015:+
En!esta!visita,!a!los!pacientes!se!les!aplicó!un!nuevo!protocolo!que!contenía:!
2.16! Control! del! tratamiento! farmacológico! de! base! según! su! comorbilidad.! En! este!
control!se!procedió!a!comprobar!que!el!paciente!seguía!la!prescripción!farmacológica!
de! su! tratamiento! por! sus! enfermedades! de! base,! sin! otra! medicación! auxiliar! de!
prevención.!
2.26! Se! realizó! el! registro! de! las! variables! antropométricas! del! paciente! (! peso,!
perímetro!de!la!cintura!y!cálculo!del!índice!de!masa!corporal!).!!
No! se! volvió! a! registrar! la! altura,! puesto!que! todos! los!pacientes! eran! adultos! y!no!
había! ningún! antecedente! de! traumatismo! o! enfermedad! que! justificaran! una!
disminución!de!la!altura!en!4!años.!
2.36!Se!procedió!a!la!medición!de:!
6Índice!tobillo6!brazo!bilateral:!éste!fue!realizado!por!el!mismo!explorador!que!el!año!
2011,! siendo! un! explorador! distinto! al! que! realizaba! la! medida! del! grosor! íntima6
media! con! el! eco6doppler,! sin! conocer! ! los! valor! de! la!medición! del! grosor! íntima6
media!de!la!arteria!Femoral!Superficial.!
6Medición! del! grosor! íntima6media! de! la! Arteria! Femoral! Superficial! bilateral:! ésta!
medición!fue!realizada!por!el!mismo!observador!que!en!el!año!2011,!siendo!éste!un!
explorador!distinto!del!que!realizaba!los!índice!tobillo6brazo!y!sin!conocer!los!valores!
del!índice!tobillo6brazo.!
! 145!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
Se!realizó!la!medida!del!grosor!íntima6media!de!la!arteria!Femoral!Superficial!con!el!
mismo!ecógrafo!y!con!las!mismas!condiciones!ambientales!que!en!el!año!2011.!
En!la!siguiente!tabla!se!resumen!las!pruebas!y!mediciones!realizadas!en!el!año!2011!y!
en!el!2015:!
MEDIDAS+ 2011+ 2015+
ANALÍTICA+SANGRE+ √ + +
GIM+AFS+ECO4DOPPLER+ √ + √ +
PULSOS+EEII+ √ + √ +
ITB+ √ ++
√ +
MEDIDAS+ANTROPOMÉTRICAS:+
4TALLA:metros+ √ + +
4IMC:+Kg/+m^2+ √ + √ +
4+PC:+cm+ √ + √ +
4+TA/+FC:mmHg/x’+ √ + +
4PESO:+Kg+ √ + √ +
FACTORES+de+RIESGO+CV:+
4+Tabaco+ √ + +
4+DM+ √ + +
4+HTA+ √ + +
4+DLP+ √ + +
4+AVC+ √ + √ +
4+IAM+ √ + √ +
4+CI+D/+I+ √ + √ +
4+Grado+Fontaine+ √ + √ +
+
!
!
! 146!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
!
4.2.34ANALISIS+ESTADÍSTICO:+
Los!datos!de!los!pacientes!se!registraron!en!una!base!de!datos!Excel,!con!numeración!!
y!número!de!historia!siendo!anónimos.!
Las!variables!cualitativas!se!transformaron!en!cuantitativas!y!el!resto!de!variables!se!!
consideraron!variables!cuantitativas!continuas.!
Se!realizó!dos!análisis!estadísticos:!
6!Análisis!Descriptivo.!
6!Análisis!Analítico.!
!
4.2.3.16ANÁLISIS!DESCRIPTIVO:!
Para!la!descripción!de!las!variables!cuantitativas!se!presentan!la!media!y!la!!
desviación!estándar.!
Para!la!descripción!de!las!variables!cualitativas!se!presentan!la!frecuencias!absolutas!!
y!relativas.!
4.2.3.26ANÁLISIS!ANALÍTICO:!
Dado!que!se!dispone!de!más!de!una!observación!por!paciente,!se!han!estudiado!las!!
relaciones!entre!las!variables!recogidas!mediante!modelos+multinivel.!!
Hemos!podido!tener!en!cuenta!que!existe!una!variabilidad!entre!sujetos!y!otra!dentro!!
de!los!mismos!sujetos.!!
Se!han!fijado!como!unidades!de!primer!nivel!los!pacientes!y!como!unidades!de!!
segundo!nivel,!las!observaciones.!!
! 147!
4.!MATERIALOMÉTODOS!
+
√!Para! los!modelos!que! tienen!como!respuesta!el!grosor! íntima6media!de! la!arteria!
Femoral!Superficial,!se!han!empleado!modelos!de!tres!niveles,!siendo!las!unidades!de!
primer! nivel! los! pacientes;! las! de! segundo! nivel! las! visitas! y! las! de! tercer! nivel! las!
observaciones.!!
Para!la!realización!del!análisis!de!los!datos,!se!ha!empleado!el!paquete!estadístico!R!!
Core!Team!(!2015!).!R:!A!language!and!envoionment!for!statistical!computing.!
R! Foundation! for! Statistical! Computing,! Vienna,! Austria.! ISBN! 3690005160760,! URL!
http://www.R6project.org/.!
Se! presentan! gráficos! que! relacionan! las! variables! estudiadas! con! el! grosor! íntima6
media!de!la!arteria!Femoral!Superficial.!
!Estas!son:!
6 Diagrama!de!Dispersión!(!Scatter!plots!):para!las!variables!cuantitativas.!
6 Diagrama!de!caja!(!Box!plots!):!para!las!variables!cualitativas.!
!
Para!este!trabajo,!se!ha!fijado!el!nivel!de!significación!al!0.05.!!
!
√! ! Para! el! efecto! del! GIM! del! año! 2011! en! la! presencia! de! nuevos! eventos!
cardiovasculares! mediante! modelos! de! regresión! logística! multinivel.! Hemos!
considerado! los! pacientes! como! unidad! de! primer! nivel! y! las! observaciones! como!
unidad!de!segundo!nivel.!
!
!
!
!
!
! 148!
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
! 149!
ANEXO4I.+HOJA+DE+RECOGIDA+DE+DATOS+
+INCIALES!PACIENTE:!
NºHC:!
NºORDEN:!
FECHA!VISITA!1:!
FECHA!VISTA!2:!
!
*Datos!Demográficos!y!de!Comorbilidad:!
! 2011! 2015!EDAD! ! !SEXO! ! !TABACO! ! !HTA! ! !DLP! ! !DM! ! !AVC! ! !IAM! ! !CI!D! ! !GRADO!D!FONTAINE! ! !CI!I!! ! !GRADO!I!FONTAINE! ! !!
VALOR+de+la+
VARIABLE+
TABACO+ HTA+ DLP+ DM+ AVC+ IAM+ CI+D+
GRADO+
FONTAINE+
CI+I+
GRADO+
FONTAINE+
0! ! ! ! ! ! ! ! 0! ! 0!
1! Fumador!
Activo!
SI! SI! SI! SI! SI! SI! I! SI! I!
2! No!
Fumador!
NO! NO! NO! NO! NO! NO! IIA! NO! IIA!
3! Exfumador! 6! 6! 6! 6! 6! 6! IIB! 6! IIB!
4! 6! 6! 6! 6! 6! 6! 6! III! 6! III!
5! 6! 6! 6! 6! 6! 6! 6! IV! 6! IV!
!
! 150!
*Mediciones!del!Doppler!y!ITB:!
2011! DERECHA! IZQUIERDA!ARTERIA!HUMERAL! ! !ARTERIA!PEDIA! ! !ARTERIA!TIBIAL!POSTERIOR! ! !ITB! ! !!
2015! DERECHA! IZQUIERDA!ARTERIA!HUMERAL! ! !ARTERIA!PEDIA! ! !ARTERIA!TIBIAL!POSTERIOR! ! !ITB! ! !!
*Datos!ANTROPOMÉTRICOS!del!paciente:!
2011! !PESO!Kg.! !ALTURA!m.! !PERÍMETRO!CINTURA!cm.! !IMC!kg/m^2! !TENSIÓN!ARTERIAL!mmHg.! !FRECUENCIA!CARDÍACA!x!minuto! !!
2015! !PESO!Kg.! !PERÍMETRO!CINTURA!cm.! !IMC!kg/m^2! !!
*Datos!ANALÍTICA!de!SANGRE:!
ANALÍTICA!2011! UNIDADES!Leucocitos! !!!!X10^9/L!Monocitos! X10^9/L!Glucosa! mg/dL!HbSA1c! %!Colesterol!Total! mg/dL!Colesterol!LDL! mg/dL!Colesterol!HDL! mg/dL!Triglicéridos! mg/dL!!
!
! 151!
*Datos!de!la!EXPLORACIÓN!FÍSICA!VASCULAR:!
!
!
!
!
!
!
!
*Datos! de! la! Medición! de! Grosor! Íntima6Media! de! la! Arteria! Femoral!
Superficial!(!GIM!AFS!):!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
+
!
!
!
!
!
PULSOS.!2011! 1! 2!A.FC!D! ! !A.FC!I! ! !A.POPLÍTEA!D! ! !A.POPLÍTEA!I! ! !A.PEDIA!D! ! !A.PEDIA!I! ! !A.Tibial!Posterior!D! ! !A.Tibial!Posterior!I! ! !
PULSOS.!2015! 1! 2!A.FC!D! ! !A.FC!I! ! !A.POPLÍTEA!D! ! !A.POPLÍTEA!I! ! !A.PEDIA!D! ! !A.PEDIA!I! ! !A.Tibial!Posterior!D! ! !A.Tibial!Posterior!I! ! !
Medición!GIM!mm! 2011! 2015!GIM!AFS!D! ! !GIM!AFS!I! ! !
! 152!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!
!
!
!
!
! 153!
!
!
!
!
!
!
!
5.!RESULTADOS!
!
!
!
!
!
!
!
! 154!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 155!
5.!RESULTADOS!
+
5.14RECLUTAMIENTO+de+los+PACIENTES:+
En! el! año! 2011! se! valoraron! un! ! total! de! 170! pacientes,! los! cuales,! cumplían! los!
criterios!válidos!de!inclusión!para!el!estudio.!
De!estos!170!pacientes,!3!fueron!eliminados!desde!el!inicio!del!estudio,!dado!que!no!
realizaron! la! analítica! de! sangre! para! la! valoración! de! los! factores! de! riesgo!
cardiovasculares.!
Por!lo!tanto,!se!incluyeron!en!el!estudio,!un!total!de!167!pacientes.!!
De!éstos!167!pacientes!observamos!que!habían:!
6Mujeres:!87!(!52,1%)!
6Hombres:!80!!(!47,9%)!
La!edad!media!de!ellos!fue!de!68,8ª!!(!DE!9,5).!
Como! bien! se! observa! en! la! figura! del! diagrama! de! inclusión! y! seguimiento! de! los!
pacientes,!en! la!siguiente!página,!vemos!que!durante! los!siguientes!4!años,!desde!el!
inicio!del!estudio,!3!pacientes!fueron!éxitus!y!19!pacientes!fueron!pérdida,!ya!que!no!
se!presentaron!en!el!control!del!2015,!sin!conocer!la!causa.!
!La!causa!de!los!3!éxitus!fueron:!!
6! 1! paciente! por! una! carcinomatosis! peritoneal! con! origen! de! un! tumor! ovárico!
primario.!
6! 2! pacientes! sin! conocer! la! causa,! pues! el! éxitus! fue! extrahospitalario! y! la! familia!
informó!de!ello,! a! la! llamada! telefónica!para! la! cita!de!control,! sin!poder!obtener! la!
causa.!
Así!pues,!se!pudo!realizar!el!control!del!2015!a!un!total!de!145!pacientes!de!los!167!
incluidos!en!el!2011.!
!
! 156!
5.!RESULTADOS!
!
!
!
Figura!45.!DIAGRAMA!de!INCLUSIÓN!de!los!PACIENTES!y!CONTROL!del!2015!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
170!pacientes!
>o!=!50ª!+!>o!=!1!FRCV!(!Tabaco,!HTA,!DM,!DLP)!
Excluimos!3!pacientes!
por!falta!de!analítica!
N=+167+pacientes+incluidos+en+el+2011.+
N=+145+pacientes+en+Visita+Control+2015+
3!ÉXITUS:!
N=1:Carcinomatosis!Peritoneal.!
N=2!Causa!NO!conocida.!
N=19!pacientes!PERDIDOS.!
No!presentados!en!control!
2015.!
! 157!
5.!RESULTADOS!
!
5.26!ANÁLISIS+DESCRIPTIVO+de+las+VARIABLES:!
Cabe! destacar,! que! de! los! pacientes! incluidos! en! el! estudio,! se! observó! que!
presentaban! una! ! Claudicación! Intermitente! Vascular! (! según! los! criterios! en! la!
bibliografía,!TASC6II96!):!
!
6De!la!extremidad!inferior!Derecha:!N=!53!(31,7%).!Con!un!grado!de!Fontaine!II6A!de!
N=37!(22,2%)!y!de!II6B!de!N=!16!(9,5%).!
6De! la!extremidad!inferior!Izquierda:!N=!47!(28,1)%.!Con!un!grado!de!Fontaine!II6A!
de!N=33!(19,7%)!y!del!II6B!de!N=14!(8,3%).!
!
El! resto! de! los! pacientes,! referían! molestias! inespecíficas! de! las! extremidades!
inferiores,!o!se!hallaban!asintomáticos.!
!
Entrando!en!el!análisis!de!las!variables,!pudimos!centrarnos!en!valorar!la!distribución!
de!los!factores!de!riesgo!cardiovascular,!así!como!también!el!número!de!factores!de!
riesgo! cardiovasculares! clásicos! que! presentaba! cada! paciente,! junto! con! la!
prevalencia! de! eventos! cardiovasculares! (! IAM! y/o! AVC)! que! se! filió! entre! los!
individuos.!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 158!
5.!RESULTADOS!
+Así!pues!observamos!que:!
!
5.2.14+FACTORES+DE+RIESGO+CARDIOVASCULAR:+
En!la!Tabla!1!podemos!apreciar!la!distribución!demográfica!!de!los!factores!de!riesgo!
cardiovasculares!entre!los!pacientes!incluidos!en!el!!estudio:!!
Tabla!1:!Demografía'de'los'Factores'de'Riesgo'Cardiovascular'
Variable( Categoría( n( %(
TABACO( No! 83! 49,7!
( Si! 25! 14,97!
( Exfumador! 59! 35,33(
DLP( No! 59! 35,33!
( Si! 108! 64,67(
DM( No! 112! 67,07!
( Si! 55! 32,93!
HTA( No! 45! 26,95!
( Si! 122! 73,05(
!
En!ella!vemos!como!la!HTA,!era!el!factor!de!riesgo!que!más!predominaba!!
entre!los!pacientes,!presentándose!en!un!total!de!N=!122!pacientes!(73,05%).!A!ella!le!
seguía!la!DLP,!con!una!N=108!pacientes!(64,6%).!El!tabaco!era!el!factor!que!ocupaba!
el!tercer!lugar,!y!el!subgrupo!predominante!de!este!factor!fue!el!de!Exfumadores,!con!
una!N=59!pacientes!(!35,33%).!Por!último,!el!factor!de!riesgo!con!menor!número!de!
pacientes!en!nuestro!estudio!fue!la!DM!con!una!N=55!pacientes!(!32,93%).!
!
!
!
!
! 159!
5.!RESULTADOS!
+
Seguidamente,!tal!y!como!se!aprecia!en!la!tabla!2,!en!donde!se!ponderó!el!NÚMERO+
DE+ FACTORES+ DE+ RIESGO! CARDIOVASCULARES+ presentes! en! cada! paciente,! se!
pudo!observar!que:!
Tabla!2:!Nº'Factores'de'Riesgo'Cardiovasculares:!
Variable( Categoría( n( %(
FRCV( 1! 48! 28,74!
( 2( 59( 35,33(
( 3! 37! 22,16!
( 4! 23! 13,77!
!
La!mayoría!de!los!pacientes!presentaban!2!factores!de!riesgo!cardiovasculares,!siendo!
la!N=!59!(!35,33%!).!Seguidamente,!el!grupo!que!formaban! los!pacientes!con!1!solo!
factor!de!riesgo,!ocupaba!el!segundo!lugar,!con!una!N=48!(28,74%).!
!
Le!siguió!el!grupo!con!3! factores!de!riesgo,! con!una!N=37!(!22,16%).!Y!el!grupo!en!
minoría,!fue!el!que!presentó!un!mayor!número!de!factores!de!riesgo!cardiovasculares,!
en!un!número!de!4!factores,!con!una!N=23!(13,77%).!
!
!
!
!
!
! 160!
5.!RESULTADOS!
!
5.2.24+EVENTOS+CARDIOVASCULARES:+
Con! referencia! a! los! eventos! cardiovasculares! presentes! entre! los! individuos! del!
estudio,!(!IAM!y/o!AVC!)!que!habían!sufrido!anteriormente!a!su!inclusión,!tal!y!como!
se!aprecia!en!la!tabla,!se!destacó!que:!
Tabla!3:!Antecedentes'de'AVC'i/o'IAM!!
Variable( Categoría( n( %(
AVC( No! 153! 91,62!
( Si! 14! 8,38(
IAM( No! 150! 89,82!
( Si! 17! 10,18(
!
Existían!14!pacientes!(8,3%),! los!cuales,!habían!padecido!un!AVC!previamente,!y!17!
pacientes!(10,1%)!tenían!un!antecedente!de!IAM.!
!
5.2.34+EVOLUCIÓN+DE+LA+ENFERMEDAD+CARDIOVASCULAR+del+2011+
al+2015:+
En!el!control!del!2015,!se!registraron:!
64!nuevos!IAM.!Todos!varones.!
6Ningún!caso!de!AVC.!
6Existía!1!caso!con!lesiones!gangrenosas!clasificado!como!grado!de!Fontaine6IV.!Dada!
la!edad!del!paciente,!92!años,!junto!a!su!elevada!comorbilidad,!se!desestimó!cirugía!de!
revascularización!y!el!paciente!se!negó!a!la!amputación.!
!
! 161!
5.!RESULTADOS!
!
6Con!respecto!a!la!Claudicación!Intermitente!!se!apreció:!
6Un!15%!de!empeoramiento!del!grado!de!Fontaine!de!la!Claudicación.!
6Un!15,8%!mostró!una!mejoría!de!la!distancia!de!Claudicación.!
6!Un!68,9%!se!mantuvieron!estables!con!su!grado!de!Claudicación.!
6!Un!8%!requirieron!cirugía!de!revascularización:!
! 6!50%!revascularización!con!cirugía!abierta.!
! 6!50%!revascularización!con!cirugía!endovascular.!
Comentar! que! en! el! control! del! 2015! se! detectaron! que! entre! los! pacientes! con!
antecedentes!de!Claudicación!debutó!una!neoplasia!en!el!9,7%!de!los!individuos.!
5.2.44+ CARACTERÍSTICAS+ ANTROPOMÉTRICAS+ (+ IMC_+ PC+ )+ Y+
CONSTANTES+HEMODINÁMICAS:+
Haciendo! alusión! en! el! análisis! de! las! características! antropométricas! de! los!
pacientes,!encontramos,!tal!y!como!se!aprecia!en!la!siguiente!tabla,!diferenciando!las!
variables!en!los!años!2011!y!2015!que:!
Tabla!4:!Datos'antropométricos!!
AÑO+2011:+ + + +++++++++++++++++++++++++AÑO+2015:+
Variable( N( Media( DE( Variable( N( Media( DE(
ALTURA(( 167! 1,58! 0,08! ALTURA( 145! 1,59! 0,09!
PESO(( 167! 75,56! 12,32! PESO( 145! 74,11! 13,08!
IMC( 167! 30,21! 4,86! IMC( 145! 29,51! 5,14!
PC( 167! 101,35! 11,35! PC( 145! 101,7! 12,05!
!!
!
!
Altura:+metros;+Peso:+Kg;+IMC=+Índice+de+Masa+Corporal+(Kg/m^2);+PC:+Perímetro+Cintura+(cm)+
! 162!
5.!RESULTADOS!
!
La!media! del! IMC! en! el! 2011! fue! de! 30,21Kg/m^2! (DE! 4,86)! y! en! el! año! 2015! de!
29,51Kg/m^2!(DE!5,14).!Por!otro!lado,!apreciamos!que!la!media!del!perímetro!de!la!
cintura!en!el!año!2011! fue!de!101,35! (DE11,35)!y!en!el!año!2015! fue!de!101,7! (DE!
12,05).!
De!este!modo,!vemos!representadas!las!medias!del!IMC!y!del!perímetro!de!la!cintura!
en! las! figuras! 46647,! apreciando! que! en! ambos! años,! las! dos! variables! muestran!
medias!semejantes.!
!
!
!
!!!!!!!!! !
!
!
!
!
!
!
!
!
Figura!46.!IMC!en!los!años!201162015! Figura!47.!PC!en!los!años!201162015!
! 163!
5.!RESULTADOS!
!
Con! respeto! a! las! CONSTANTES+ HEMODINÁMICAS,+ tensión+ arterial+ sistólica+ y+
diastólica+y+frecuencia+cardíaca,+pudimos!observar,!como!se!muestra!en!la!tabla!5!
que:!
Tabla!5:Constantes'Hemodinámicas:!
Variable( N( Media( DE(
TAS( 167! 145,25! 20,59!
TAD( 167! 79,51! 11,98!
FC( 167! 77,47! 10,92!!
La! tensión! arterial! sistólica! presentó! una! media! de! 145,25mmHg! (! DE! 20,59),! la!
tensión! arterial! diastólica! de! 79,51mmHg! (DE! 11,98)! y! la! frecuencia! cardíaca!
presentó!una!media!de!77,47!latidos!por!minuto!(!DE!10,92).!
+
5.2.54+RESULTADOS+de+la+ANALÍTICA+de+SANGRE+del+2011:+
Haciendo!mención!a!los!parámetros!de!riesgo!cardiovascular!que!se!estudiaron!en!la!
analítica!de!sangre,!observamos!en! la! tabla,! los!resultados!con!su!media!y! la!DE.!De!
este!modo!pudimos!describir!que:!
Variable( N( Media( DE(
HDL( 167! 49,12! 13,19!
LDL( 167! 114,06! 36,4!
cTOTAL( 167! 187,61! 40,3!
cT_cHDL( 167! 4! 1,07!
cLDL_cHDL( 167! 2,44! 0,88!
TG( 167! 120,93! 71,57!
GLICEMIA( 167! 115,39! 35,87!
HbA1c( 167! 6,28! 1,09!LEUCOCITOS( 167! 6,81! 1,78!
MONOCITOS( 167! 0,42! 0,15!
TAS=+Tensión+Arterial+Sistólica+(mmHg.);+TAD=+Tensión+Arterial+Diastólica+(+mmHg);+FC=+Fecuencia+Cardíaca.+
Tabla!6!!:!Variables'en'analítica'de'sangre'del'2011.!
cHDL:+colesterol+HDL,+cLDL:+colesterols+LDL;+cTOTAL:+colesterol+total;+cT_cHDL:+colesterol+Total/+colesterol+HDL;+cLDL_cHDL:+colesterol+Total+/+colesterol+HDL;+TG:+Triglicéridos;+GLI:+Glicemia;+Hb1AC:+Hemoglobina+glicosilada;+
LEUCOCITOS;+MONOCITOS.+Unidades:+cHDL,cLDL,cTOTAL,TG:mg/dL;+GLI:mg/dL;+Hb1AC:%,+LEUC,MONOCITOS:x10^9/L*.+
! 164!
!
5.!RESULTADOS!
!
En! la!analítica!de!sangre!basal,! realizada!en!el!año!2011,!pudimos!observar!que! los!
niveles! de! Colesterol! Total,! LDL_Colesterol,! HDL_Colesterol! y! Triglicéridos! se!
encontraban!dentro!de!los!niveles!de!normalidad,!según!las!guías!NCEP!(ATP!III)*.!!
Así!pues,!la!media!de!ellos!fue!de:!c_Total!187,61(!DE!40,3),!c_LDL!114,06!(DE!36,4),!
c_HDL!49,12!(DE!13,19)!y!TG!120,93!(DE!71,57).!!
Con!respecto!a! los!resultados!de! la!relación!entre!c_Total/c_HDL!y!c_LDL/c_HDL,!se!
encontró!una!media!de!4!(DE!1,07)!y!2,44!(DE!0,88),!!respectivamente.!
La!media!de! las!glicemias!encontrada!entre! los!pacientes!del! estudio! fue!de!115,39!
mg/dL!(DE!35,87),!con!una!media!de!la!HbA1c!de!6,28%!(DE!1,09).!
Haciendo!reseña!a! los! leucocitos,! la!media!de!ellos! fue!de!6,81x10^9/L,!destacando!
que!la!media!de!los!monocitos!fue!de!0,42x10^9/L!(!DE!0,15).!!
!!!!!!!!!!*National!Cholesterol!Education!Program.!Adult!Treatment!PanelOIII.!
!
5.2.64+ ANÁLISIS+ DESCRIPTIVO+ del+ GROSOR+ ÍNTIMA4MEDIA+ DE+ LA+
ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL+y+del+ÍNDICE+TOBILLO4BRAZO:+
Haciendo!mención!a!los!resultados!en!el!análisis!del!grosor+de+la+íntima4media+de+la+
arteria+femoral+superficial,!tal!y!como!vemos!en!la!tabla!7:!
Tabla!7:!Grosor'Íntima'–'Media'de'la'Arteria'Femoral'Superficial!
Variable( Categoría( n( %(
GIM(2011( <0.9! 11! 6,59!
( >=0.9( 156( 93,41(
GIM(2015( <0.9! 19! 13,1!
( >=0.9( 126( 86,9(
!
!
GIM=!Grosor!íntima6media!Arteria!Femoral!Superficial.!
! 165!
5.!RESULTADOS!
!
La!mayoría!de!los!pacientes,!N=!156!(93,4%)!en!el!año!2011!y!N=!126!(86,9%)!en!el!
año!2015,!presentaron!un!GIM!AFS!>o=!0,9mm.!
!
Posteriormente,! se! analizó! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial!
para!cada!extremidad!inferior!(!derecha!e!izquierda!),!y!para!cada!año.!
!Como!vemos!mostrado!en!la!tabla!8!haciendo!referencia!en!el!año!2011,!observamos!
que:!
Tabla!8:!Grosor'ÍntimaXMedia'A.Femoral'Superficial'2011'
Variable( N( Media( DE(
GIM.D( 167! 1,24( 0,28!
GIM.E( 167! 1,23( 0,28!
La!media!del!GIM!de!la!AFS!en!el!año!2011!fue!en!la!extremidad!inferior!derecha!de!
1,24mm!(!DE=0,28)!y!de!1,23mm!(!DE=0,28)!en!la!izquierda.!
Destacando!los!hallazgos!de!la!misma!variable!en!el!año!2015,!vimos!que!la!media!del!
GIM!AFS! fue! de! 1,18mm! en! ambas! extremidades! inferiores,! como! se! expresa! en! la!
tabla!9.!
!
Tabla!9:'Grosor'ÍntimaXMedia'A.Femoral'Superficial'2015'
Variable( N( Media( DE(
GIM.D( 145! 1,18( 0,3!
GIM.I( 145! 1,18( 0,3!
!
!
!
!
!
GIM!D=!Grosor!íntima6media!Arteria!Femoral!Superficial!Derecha.!
GIM!I=!Grosor!íntima6media!Arteria!Femoral!Superficial!Izquierda.!
GIM!D=!Grosor!íntima6media!Arteria!Femoral!Superficial!Derecha.!
GIM!E=Grosor!íntima6media!Arteria!Femoral!Superficial!Izquierda.!
!
! 166!
5.!RESULTADOS!
!
Realizando! la! misma! observación! en! la! variable+ índice+ tobillo4brazo,! se! pudo!!
apreciar!que!la!media,!en!el!año!2011!de!éste!fue!de!0,97!(DE!0,22)!en!la!extremidad!
inferior!derecha!y!de!0,96!(DE!0,21)!en! la! izquierda.!En! la!valoración!del!año!2015,!
pudimos!objetivar!que! la!media!del! índice! tobillo6brazo!de! la!pierna!derecha! fue!de!
0,99!(DE!0,24)!y!de!la!izquierda!de!0,98!(DE!0,23);!resultados!destacados!en!la!tabla!
10.!
!
Tabla!10:!Índice'tobilloXbrazo! ! ! ! '
AÑO!2011:! ! ! AÑO!2015:!
Variable( N( Media( DE( Variable( N( Media( DE(
ITB.D( 166! 0,97! 0,22! ITB.D( 143! 0,99! 0,24!
ITB.I( 166! 0,96! 0,21! ITB.I( 143! 0,98! 0,23!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
ITB!D=!Índice!tobillo6brazo!Derecha.!
ITB!I=!Índice!tobillo6brazo!Izquierda.!
! 167!
5.!RESULTADOS!
!
5.36!!ANÁLISIS+de+las+VARIABLES+y+del+GROSOR+ÍNTIMA4
MEDIA+de+la+ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL:!
Centrándonos!en!el!análisis!de!la!relación!entre!las!diferentes!variables!registradas!en!
el! estudio! con! la! variable! principal,! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial,!pudimos!observar!que:!
!
5.3.14+ RELACIÓN+ entre+ GROSOR+ ÍNTIMA4MEDIA+ de+ la+ ARTERIA+
FEMORAL+SUPERFICIAL+y+el+ÍNDICE+TOBILLO4BRAZO:+
Con!respecto!a!la!relación!entre!el!GROSOR!ÍNTIMA6MEDIA!de!la!ARTERIA!FEMORAL!
SUPERFICIAL!y!el!ÍNDICE!TOBILLO6BRAZO!se!encontró,!tal!y!como!podemos!apreciar!
en! la! figura! 48,! que! existía! una! relación! inversamente! lineal,! y! estadísticamente!
significativa!entre!ambas.!De!este!modo,!se!observó!que!a!mayor! !GIM!de!la!AFS! ,!el!
ITB!era!menor,!y!a!la!inversa,!cuando!el!GIM!de!la!AFS!era!menor,!el!ITB!era!mayor.!
!
!
!
!
!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
GIM( S0,35! S0,41! S0,29! <0.001!
*Valores!ajustados!a!edad!y!sexo!
Figura!48.!Relación!entre!el!GIM!de!la!AFS!y!ITB!en!los!años!2011!y!2015.!
! 168!
!
5.!RESULTADOS!
!
Cuando!se!realizó!el!análisis!por!separado,!en!ambos!años,!pudimos!apreciar!que!esta!
relación! lineal! e! inversa,! se! mantenía! estadísticamente! significativa.! Hecho! que! se!
aprecia!en!las!siguientes!figuras:!
!
!
!
!
Así,!se!encontró!de!este!modo,!que!por!cada!1mm!que!el!GIM!de!la!AFS!aumentaba,!el!
ITB!sufría!una!disminución!de!0,35!con!IC!95%!((60,41)6(60,29))!(p<!0,001),!ajustado!
a!edad!y!sexo.! !O!de!otro!modo,!por!cada!aumento!de!0,4mm+del+GIM+de+la+AFS,+el+
ITB+disminuye+0,14.+ IC+95%((4041)4(40,29))(p<0,001)+ (+ es+decir+ lo+mismo+que+
por+ 1mm+ de+ GIM+ AFS+ que+ aumenta,+ el+ ITB+ disminuye+ 0,35.+ P<0,001;como+ se+
expone+en+el+cuadro).+
!
!
!
!
Figura!49.!Relación!entre!el!GIM!de!la!AFS!y!
ITB!
en!el!año!2011!
Figura!50.!Relación!entre!el!GIM!de!la!AFS!y!
ITB!
en!el!año!2015!
! 169!
5.!RESULTADOS!
!
5.3.24+ ASOCIACIÓN+ ENTRE+ EVENTOS+ CARDIOVASCULARES+ y+ EL+
GROSOR+ÍNTIMA4MEDIA+DE++LA+ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL.+
5.3.2.16ACCIDENTE!VASCULAR!CEREBRAL:!
Haciendo!mención!!a!la!relación!entre!el!antecedente!de!AVC!y!el!GIM!de!la!AFS,!no!se!
pudo! encontrar! relación! estadísticamente! significativa! entre! ambas! variables,! tal! y!
como!se!puede!apreciar!en!la!figura!51!y!en!las!tablas!11!y!12.!Así!como!tampoco!se!
pudo!realizar!un!análisis!logístico!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!
superficial!del!2011!y! los!nuevos!eventos!cerebro6vasculares!agudos!del!2015,!pues!
no!existieron!nuevos!eventos.!
!
!
++++++++++++++++++++++++++++ +
!!!!!!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
AVC( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( S0,10! S0,23! 0,04! 0,162!
Variable( Coef( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
AVC( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( 0,02! S0,14! 0,18! 0,795!
Tabla'11.'Relación'antecedente'AVC'y'GIM'AFS.' Tabla'12.'Relación'antecedente'AVC'y'GIM'AFS'
*'Resultado'ajustado'a'EDAD'y'SEXO.'
Figura'51.'Relación'entre'GIM'de'AFS'y'Antecedente'AVC'
! 170!
!
5.!RESULTADOS!
!
5.3.2.26INFARTO!AGUDO!de!MIOCARDIO:!
En!relación!con!el!antecedente!de!haber!padecido!un!IAM!y!el!grosor!íntima6media!de!
la! arteria! femoral! superficial! pre6Hunter! se! pudo! percibir! una! relación! lineal! y!
estadísticamente!significativa!entre!ambas!variables.!
Así!pues,!tal!y!como!se!observa!en!las!tablas!siguientes,!aquellos!pacientes!que!había!
padecido! un! IAM,! presentaban! un! GIM! de! la! arteria! femoral! superficial! de! 0,2mm!
mayor,!que!los!pacientes!sin!este!antecedente!con!un!IC!95%!(0,0560,35);(p=0,008).!
Esta! relación! estadísticamente! significativa,! no! era! obvia! cuando! los! datos! se!
ajustaban!por!edad!y!sexo,!tal!y!como!apreciamos!en!la!tabla!14.!
!
!
!
!
!
!
!
!
Variable( Coef.( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
IAM( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( 0,20! 0,05! 0,35! 0,008!
Variable( Coef.*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
IAM( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( 0,11! S0,02! 0,25! 0,095!
Tabla'14.'Relación'antecedente''IAM'y'GIM'AFS.Valores'ajustados.'
*'Resultado'ajustado'a'EDAD'y'SEXO.'
Tabla13.Relación'antecedente'IAM'y'GIM'AFS'
'
Figura!52.!Relación!entre!GIM!de!AFS!!
y!Antecedente!IAM!
! 171!
5.!RESULTADOS!
!
5.3.2.36!CLAUDICACIÓN!INTERMITENTE!de!EXTREMIDADES!INFERIORES:!
En! relación! con! la! claudicación! intermitente! de! ! las! extremidades! inferiores! y! el!
grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! pre6Hunter,! se! pudo! percibir!
una!relación!lineal!y!estadísticamente!significativa!entre!ambas!variables.!
De! este!modo,! como! se! aprecia! en! las! siguientes! tabla! y! gráfico,! aquellos! pacientes!
que! presentaban! una! claudicación! intermitente! de! las! extremidades! inferiores,!
mostraban! un! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! pre6Hunter! de!!
0,28mm! mayor,! que! los! pacientes! sin! este! patología,! con! un! IC! 95%! (0,246
0,32);(p<0,001).!
!
!
!
!
No! se! pudo! realizar! el! análisis! de! regresión! logística! para! valorar! si! existía! una!
relación!predictora!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!Femoral!Superficial!y!la!
aparición! de! nuevos! eventos! cardiovasculares.! Pues! se! registraron! 4! nuevos! IAM!
desde! el! 2011! al! 2015,! pero! todos! ellos! en! varones,! por! lo! que! se! pudo! realizar! el!
análisis!ajustado!por!edad!y!sexo.!
!
Variable( Coef.*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(CI( ! ! ! !No( 0,00! ! ! !Si( 0,28! 0,24! 0,32! <0.001!
Figura.!53.!Asociación!entre!
GIMAFS!y!
claudicación!intermitente!
*'Resultado'ajustado'a'EDAD'y'SEXO.'
Tabla!15.!Asociación!entre!GIMAFS!y!claudicación!
intermitente!valores!ajustados!
o!
! 172!
5.!RESULTADOS!
!
5.3.34+ RELACIÓN+ ENTRE+ EL+ GRADO+ de+ FONTAINE+ de+ la+
CLAUDICACIÓN+ INTERMITENTE+ y+ EL+ GROSOR+ ÍNTIMA4MEDIA+ DE+
ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL.+
Observando! la! relación! entre! el! grado! de! Fontaine! de! la! Claudicación! Intermitente!
que! presentaban! los! pacientes,! se! pudo! destacar! que! existía! una! relación!
estadísticamente!significativa!entre!el!grado!de!enfermedad!y!el!grosor!de!la!íntima6
media!de!la!arteria!femoral!superficial!pre6Hunter.!
Así!pues,!pudimos!destacar,! tal!y!como!se!puede!apreciar!en! la! figura!54!y! tabla!16!
siguientes!que,!aquellos!pacientes!que!manifestaban!grados!más!evolucionados!de!la!
enfermedad! arterial! periférica,! presentaban! un! mayor! grosor! íntima6media! de! la!
arteria!femoral!pre6Hunter.!
+
+
!
De!este!modo,!se!encontró!que!los!pacientes!con!un!grado!de!Fontaine_I!(!enfermedad!
silente! ),! presentaban! un! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! de!
0,1mm!mayor!que!los!pacientes!sin!enfermedad,!con!IC!95%!(0,0260,17);(p<0,001).!!
Variable( Coef.*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(G.FONTAINE( ! ! ! !0( 0,00! ! ! 0,012!I( 0,10! 0,02! 0,17! <0.001!IIA( 0,26! 0,21! 0,31! <0.001!IIB( 0,27! 0,20! 0,35! <0.001!IV( 0,43! 0,29! 0,58! <0.001!
*'Resultado'ajustado'a'EDAD'y'SEXO.'
Tabla!16!:!Relación!entre!Grados!de!Fontaine!de!la!CI!
Grosor'Íntima'–'Media'de'la'Arteria'Femoral'Superficial!
!
Figura54.'Grados'Fontaine_GIM'AFS'
! 173!
5.!RESULTADOS!
!
Del!mismo!modo,!se!pudo!objetivar!que!los!pacientes,!con!un!grado!de!Fontaine_IIA!!!!!!!!!!
(! claudicación! >! 150metros),! presentaban! un! grosor! íntima6media! de! la! arteria!
femoral!superficial!de!0,26mm!mayor!que!los!pacientes!sin!enfermedad,!con!IC!95%!
(0,2160,31);(p<0,001).! También! se! percibió! en! los! pacientes! con! un! grado! de!
Fontaine_IIB! (! claudicación! <! 150metros),! ,! un! grosor! íntima6media! de! la! arteria!
femoral! superficial! de! 0,27mm!mayor! que! en! los! pacientes! sin! enfermedad! arterial!
periférica,!con!IC!95%!(0,2060,35);(p<0,001).!!
Esta! diferencia! fue! mayor,! en! aquellos! pacientes! con! un! grado! de! Fontaine_IV!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(!gangrena_úlcera,!de!nueva!aparición!en!el!2015),!que!mostraron!un!grosor!íntima6
media! de! la! arteria! femoral! superficial! de! 0,43mm! mayor! que! los! pacientes! sin!
enfermedad,!con!IC!95%!(0,2960,58);(p<0,001).!
+
5.3.44+ RELACIÓN+ ENTRE+ Nº+ FRCV+ y+ EL+ GROSOR+ ÍNTIMA4MEDIA+ DE+
ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL.+
+
Haciendo!alusión!a!la!relación!entre!el!número!de!Factores!de!Riesgo!Cardiovascular!
(FRCV)!que!presentaban!los!pacientes!y!el!GIM!de!la!AFS,!se!encontró!que!existía!una!
relación!lineal!y!estadísticamente!significativa,!en!aquellos!pacientes!que!presentaban!!
3!o!más!Factores!de!Riesgo!Cardiovasculares.!
!
!
Variable( Coef.( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
FRCV( ! ! ! !
1( 0,00! ! ! !
2( 0,08! S0,02! 0,18! 0,096!
3( 0,20! 0,09! 0,32! 0,001!
4( 0,32! 0,19! 0,44! <0.001!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
FRCV( ! ! ! !
1( 0,00! ! ! !
2( 0,05! S0,04! 0,14! 0,240!
3( 0,10! S0,01! 0,21! 0,067!
4( 0,20! 0,08! 0,33! 0,002!
Tabla!17:!Resultado!Crudo!GIM6NºFRCV! Tabla'18:'Resultado'GIMXNºFRCV'ajustado'
*'Resultado'ajustado'a'EDAD'y'SEXO.'
! 174!
5.!RESULTADOS!
!
De! este!modo,! tal! y! como! se! puede! distinguir! en! las! tablas,! pudimos! observar! que!
aquellos! pacientes! que! presentaban! 3! FRCV! tenían! un! GIM! de! la! AFS! de! 0,20mm!
mayor,! respecto! a! los! pacientes! con! 1! solo! FRCV,! con! un! IC! 95%! (0,096
0,32);(p=0,001).!!
Del!mismo!modo,!vimos!que!los!pacientes!con!4!FRCV!presentaban!un!GIM!de!la!AFS!
de! 0,32mm! ! mayor! que! los! pacientes! con! 1! solo! FRCV,! con! un! IC! 95%! (0,196
0,44);(p<0,001).!A!pesar!de!ello,!esta!relación!estadísticamente!significativa,!se!perdía!
al! ajustar! los! datos! por! edad! y! sexo,! excepto! el! FRCV! 4! que! presentaba! un! GIM!
0,20mm!mayor!que!los!pacientes!con!1!FRCV,!con!un!IC!95%!(!0,0860,33);(p<0,002).!
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
+++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++
+
+
+
Figura!55!:!Relación!entre!NºFRCV!y!GIM!
! 175!
+
5.!RESULTADOS!
!
5.3.54+RELACIÓN+ENTRE+EDAD_+SEXO+y+GROSOR+ÍNTIMA+MEDIA+de+la+
ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL:+
En!el!análisis!realizado!en!nuestros!pacientes!se!observó!que:!
!
5.3.5.16SEXO:!!
El! grosor! íntima6media!de! la! arteria! femoral! superficial! en! los!hombre!era!0,22mm!
mayor!que!en!las!mujeres.!
!
5.3.5.26EDAD:!
Y!que!se!producía!un!incremento!del!GIM!de!0,1mm!por!cada!!10!años!de!edad.!
!
!
!
!
+
+
+
+
+
+
Variable( Coef.( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
SEXO.Hombre( 0,22! 0,14! 0,30! <0.001!
EDAD*( 0,1! 0,05! 0,13! <0.001!
A
F
S!
Table!19:!variación'GIM'AFS'con'Sexo'y'Edad'
*!Resultados!calculados!por!cada!10!años!de!edad!
! 176!
+
5.!RESULTADOS!
!
5.3.64+ RELACIÓN+ entre+ VARIABLES+ ANTROPOMÉTRICAS+ (Índice+ de+
Masa+Corporal,+Perímetro+Cintura)+y+el+GROSOR+ÍNTIMA+MEDIA+de+la+
ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL+
5.3.6.14+ÍNDICE+DE+MASA+CORPORAL+y+GIM+AFS:+
Tras!el!!análisis!realizado!para!valorar!si!existía!una!correlación!entre!el!IMC!y!el!GIM!
de! la! arteria! femoral! superficial,! no! se! pudo! objetivar! ninguna! relación!
estadísticamente!significativa!entre!ambas!variables.!!Figura!20.!
!
!
!
!
+
+
+
!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
IMC( 0,005! S0,002! 0,011! 0,180!
Tabla!56.!Efecto!Ajustado!entre!IMC!y!GIM!
AFS!
Figura!20.!Relación!entre!GIM!de!AFS!y!IMC!
*!Resultado!ajustado!a!EDAD!y!SEXO.!
! 177!
5.!RESULTADOS!
!
5.3.6.24+PERÍMETRO+de+la+CINTURA+y+GROSOR+ÍNTIMA+MEDIA+de+la+
ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL:+
+
Concerniente!a!la!relación!entre!el!GIM!de!la!AFS!y!el!PC!se!pudo!detectar!una!relación!
lineal!y!estadísticamente!significativa!entre!ambas!variables.!De!este!modo,!se!pudo!
apreciar! que! por! cada! incremento! de! 1! cm! del! PC,! el! GIM! de! la! AFS! aumentaba!
0,004mm! con! un! IC! 95%! (0,00160,007);(p=0,019),! relación! estadísticamente!
significativa,!que!se!perdía!al!ajustar!los!resultados!en!función!del!sexo!y!la!edad.!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
!!!!!
!
!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
PC( 0,002! S0,001! 0,005! 0,195!
Outcome( Coef.( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
PC( 0,004! 0,001! 0,007! 0,019!
*!Resultado!ajustado!a!EDAD!y!SEXO.!
Tabla!57.!Efecto!Crudo!entre!PC!y!GIM!AFS!
Figura!21.!Relación!entre!GIM!de!AFS!y!PC!
Tabla!58.!Efecto!Ajustado!entre!PC!y!GIM!AFS!
! 178!
5.!RESULTADOS!
!
5.3.74+ RELACIÓN+ entre+ los+DATOS+de+ la+ ANALÍTICA+de+ SANGRE+del+
2011+ + y+ GROSOR+ ÍNTIMA+ MEDIA+ de+ la+ ARTERIA+ FEMORAL+
SUPERFICIAL:!
En! relación!a! los!datos!de! la! analítica!del!2011!y!el!GIM!de! la!AFS! se!encontró!una!
relación! entre! la! cantidad! de! monocitos! y! el! grosor! íntima! –media! de! la! arteria!
femoral!superficial.!
!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
!
!
!
!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
Monocitosx10^9/L( 0,35! 0,11! 0,58! 0,004!
*Valores!ajustados!a!edad!y!sexo!
Figura!22.!Relación!entre!Monocitos!6GIM!
! 179!
5.!RESULTADOS!
!
Así! pues,! tal! y! como! se! aprecia! en! la! figura! 22,! pudimos! objetivar! que! existía! una!
relación!lineal!y!estadísticamente!significativa!entre!las!dos!variables.!De!este!modo,!
se!observó!que!cuando!existía!un!aumento!de!1x10^9/L! !de!monocitos,!se!producía!
un! incremento!del!grosor! íntima6media!de! la!arteria! femoral!superficial!de!0,35mm!
con!un!IC!95%!(0,1160,58)(p=0,004).!
Por!otro!lado,!no!se!encontró!una!relación!estadísticamente!significativa!entre!el!resto!
de! las! variables! de! la! analítica! de! sangre! (c_Total,! c_LDL,! c_HDL,!Glicemia,!HbA1c! y!
TG)!y!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial.!!
Así!como!tampoco!se!encontró!una!relación!entre!los!coeficientes!de!los!fragmentos!
de! colesterol! (c_Total/c_HDL! y! c_LDL/c_HDL)! y! el! grosor! íntima6media! de! dicha!
arteria.!!
Este! hecho! puede! ser! observado! en! la! tabla! 59,! así! como! también! en! las! distintas!
figuras!posteriores,!en! las!cuales,!no!es!posible!definir!ninguna!relación! lineal!entre!
ambas!variables!examinadas.!
! !
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
MONOCITOS( 0,35! 0,11! 0,58! 0,004!
cTOTAL( 0,00! 0,00! 0,00! 0,275!
LDL( 0,00! 0,00! 0,00! 0,108!
HDL( 0,00! 0,00! 0,00! 0,369!
cT_cHDL( 0,01! S0,03! 0,04! 0,695!
cLDL_cHDL( S0,01! S0,05! 0,03! 0,540!
GLI( 0,00! 0,00! 0,00! 0,759!
HbA1c( 0,01! S0,02! 0,04! 0,440!
TG( 0,00! 0,00! 0,00! 0,085!
*Valores!ajustados!a!edad!y!sexo!
TABLA'59:'Relación'variables'analítica'de'sangre'2011'y'grosor'íntimaXmedia'de'arteria'femoral'superficial.'
! 180!
!
!
5.!RESULTADOS!
!
!
!! ! !
!
!
!
!! !!!! !
!
!
!
!
!
Figura'23.'Relación'entre'TG'XGIM'
Figura'25.'Relación'entre'cTOTAL'XGIM'
Figura'24.'Relación'entre'cXLDL'XGIM'
Figura'26.'Relación'entre'cHDL'XGIM'
! 181!
!!!!!!!!!!!!!5.!RESULTADOS!
++
!
!
!
!
!
!! !!!!!!!!!! !
!
!
!
Figura'27.'Relación'entre'cT_cHDL'XGIM'
Figura'28.'Relación'entre'GLI'XGIM' Figura'29.'Relación'entre'Hb1ACXGIM'
! 182!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!
!
!
!
! 183!
!
!
!
!
!
!
!
6.!DISCUSIÓN!
!
!
!
!
!
!
!
! 184!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 185!
6.DISCUSIÓN!
++
Este! estudio! nos! ha! demostrado! que! existe! una! relación! inversamente! lineal! y!
estadísticamente! significativa! entre! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial!y!el!índice!tobillo6brazo.!!
Esta! relación! entre! el! grosor! íntima6media! de! una! arteria! y! el! índice! tobillo6brazo,!
había!estado!definido!con!anterioridad!en!el!sector!carotídeo,!pero!nunca!antes,!en!la!
arteria!femoral!superficial.!
Haciendo!mención!a!lo!que!ya!es!bien!definido!por!distintas!guías,!como!la!ACC/AHA!!
(!American!College!of!Cardiology/!American!Heart!Association!Guidelines!)y!TASC6II!
98,! que!un! índice! tobillo6brazo!<!0,9! es! considerado!patológico,! y!por! lo! tanto,! se! le!
considera! con! un! valor! diagnóstico! de! enfermedad! arterial! periférica,! clínica! o!
subclínica.!Así!como!también,!un!valor!patológico!del!ITB!se!encuentra!definido!como!
marcador!precoz!de!eventos!cardiovasculares!futuros.!!!
Es! ampliamente! conocida! la! idea,! que! el! origen! de! los! eventos! cardiovasculares!!!!!!!!!!!!!!!!!
(IAM_AVC)! se! encuentran! estrechamente! relacionados! con! la! enfermedad! arterial!
periférica.!Esto!es!debido,!en!que!la!base!patológica!de!todas!ellas,!es!la!aterosclerosis!
sistémica! con! distinta! localización! en! el! árbol! arterial.! De! este! modo,! se! ha!
demostrado! en! estudios! previos1596160,16461656166
,! que! pacientes! con! una! enfermedad!
arterial! periférica,! y! por! lo! tanto,! un! ITB!patológico,! presentan!un!mayor! riesgo! de!
eventos!cardiovasculares!futuros.!
El!conocimiento!obtenido!tras!distintos!estudios!de!la!relación!que!existe!entre!estas!
tres! entidades,! hizo! crecer! la! preocupación! del! riesgo! cardiovascular! en! los! grupos!
poblacionales!afectos!de!ellas.!Pues,!no!solo!ponderaba!el!riesgo!de!amputación!que!
se!encuentra!alrededor!del!5610%,!si!no!que!el!peso!de!la!preocupación!era!focalizado!
al! riesgo! elevado! de! muerte! por! causa! cardiovascular! entre! estos! pacientes,!
observado!en!un!75%!de!ellos98.!
!
!
! 186!
6.DISCUSIÓN!
++
Frente!a!este! idea,! junto!a! los!avances! tecnológicos!de! los!últimos!años!en!el!sector!
médico,!con!la!aparición!de!nuevos!recursos,!como!el!uso!del!eco6doppler,!ha!hecho!
plantearse! métodos! de! valoración! nuevos,! para! así,! intentar! aportar! nuevos!
conocimientos!y!marcadores!precoces!a!las!enfermedades.!
Así!pues,!con!el!uso!del!eco6doppler,!a!través!del!cual,!es!posible!el!estudio!directo!de!
la!arteria,!se!plantearon!en!distintos!estudios!y!metanálisis!previos1646173
!el!hecho!de!
que!existiera!un!valor!en!dicha!imagen!arterial!que!nos!pudiera!aportar!una!mejor!y!
más!detallada!información!para!el!diagnóstico!precoz!de!la!aterosclerosis!y!del!riesgo!
de!eventos!cardiovasculares.!
La! vinculación! que! existe! entre! la! patología! en! el! sector! carotídeo! y! el! AVC! hizo!
enfocar! los! estudios! a! valorar! la! pared! arterial! de! este! sector,! para! así! hallar! un!
marcador!de!la!enfermedad!aterosclerótica.!No!fue!así!en!el!sector!coronario,!pues!la!
exploración! de! las! paredes! de! dichas! arterias! en! este! sector! con! el! uso! del! eco6
doppler,!era!altamente!dificultosa.!
De! este! modo,! se! demostró! en! distintos! estudios! previos15961626164
,! que! aquellos!
individuos! que! presentaban! una! enfermedad! arterial! periférica,! y! por! lo! tanto,! un!
valor!del!índice!tobillo6brazo!<!0,9,!habían!mostrado!un!grosor!de!la!!íntima6media,!en!
el! sector! carotídeo,! mayor! que! aquellos! sujetos! que! tenían! un! índice! tobillo6brazo!
dentro!de!los!límites!de!la!normalidad.!
Tras!una!larga!serie!de!estudios!159,160,161,1646173!
se!ha!logrado!subrogar!la!medición!del!
grosor!íntima6media,!en!el!sector!carotídeo,!como!marcador!precoz!de!la!enfermedad!
arteriosclerótica! sistémica,! más! allá! de! los! clásicos! factores! de! riesgo!
cardiovasculares.! Consecuentemente,! y! tras! los! resultados! obtenidos! en! la!
bibliografía,!el!grosor!íntima6media!del!sector!carotídeo!es!considerado!un!marcador!
prematura!de!eventos!cardiovasculares!futuros.!164,!1706173.!!
!
!
! 187!
6.DISCUSIÓN!
++
Si!bien,!el!elevado!número!de!estudios!que!exponen!el!hallazgo!de!un!mayor!grosor!
íntima6media! de! la! ACC,! bifurcación! carotídea! y! ACI! en! pacientes! con! enfermedad!
arterial! periférica! ya! diagnosticada,! parecería! interesante,! poder! obtener! un!
marcador!previo!a!la!aparición!de!ésta.+
El!hecho!en!que!nuestro!estudio,!sólo!un!31,7%!de!individuos!presentaban!clínica!de!
claudicación! intermitente! en! la! extremidad! inferior! derecha,! y! un! 28,1%! en! la!
izquierda,! sumándole! el! hecho! descrito,! que! la!media! del! índice! tobillo6brazo! de! la!
extremidad! inferior! derecha! e! izquierda,! tanto! en! el! año! 2011! como! en! el! 2015,!
resultaron!ser!superiores!a!0,9,!y!por!lo!tanto,!no!patológicos,!nos!hace!plantear,!que!
la! mayoría! de! la! población! de! nuestro! estudio,! no! presentaban! una! enfermedad!
arterial!periférica,!ni! clínica!ni! subclínica,! en!el!momento!de! la!medición!del!grosor!
íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial.!A!pesar!de!ello,!se!pudo!observar!que!
la!inmensa!mayoría!(!93,41%!en!el!año!2011,!y!86,9%!en!el!año!2015!),!presentaban!
un!valor!del!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!>!o!igual!a!0,9mm,!
considerado! como! patológico,! y! por! lo! tanto,! como! marcador! positivo! para! la!
aterosclerosis! sistémica! en! la! mayor! parte! de! la! bibliografía! referida! al! sector!
carotídeo.!159,1616162,!164,!1686169,!1736177.
!!
Si! bien,! los! estudios! previos! centrados! en! el! sector! carotídeo,! estratificaban! y!
exponían! los!grosores!de! la! íntima6media!en!distintos!puntos!de! la!arteria!carótida,!
medidos! de! diferentes! modos,! con! el! objetivo! de! definir! el! valor! patológico! como!
marcador! de! la! aterosclerosis! sistémica,! no! destacaban! que! relación! cuantitativa!
existía,! entre! el! crecimiento! de! dicho! grosor! y! la! disminución! del! valor! del! índice!
tobillo6brazo.159,1616162,!164,!1686169,!1736177.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
En!nuestro!estudio!nos!focalizamos!en!el!sector!de!la!arteria!femoral!superficial,!hasta!
el!momento,!no!explorada!en!este! contexto,! y! ! cuantificamos! la! relación!que!existía!
entre!el!incremento!del!grosor!de!la!pared!del!vaso!con!la!disminución!del!valor!del!
índice!tobillo6brazo.!De!este!modo,!pudimos!observar!que!un!incremento!del!grosor!
íntima6media!en!la!arteria!femoral!superficial!de!1mm!se!relacionaba!con!un!!
! 188!
6.DISCUSIÓN!
++
descenso!del!índice!tobillo6brazo!de!0,35+con+IC+95%+(40,41;+40,29),+(p<+0,001).!
De!este!modo,!dicho!hallazgo!en!la!población!de!este!estudio,!con!edad!media!de!68ª!y!
con!un!factor!de!riesgo!cardiovascular!tradicional!como!mínimo,!nos!hizo!pensar!que!
el! engrosamiento! de! la! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! podía! ser!
previo,! a! la! aparición! de! una! enfermedad! arterial! periférica,! sintomática! o!
asintomática,! y! por! lo! tanto,! a! la! disminución! de! los! índices! tobillo6brazo! y! al!
engrosamiento!de!la!íntima6media!del!sector!carotídeo!a!corto,!medio!o!largo!plazo.!Y!
por!esta!razón,!ser!el!grosor!de! la! íntima6media!de! la!arteria! femoral!superficial,!un!
marcador! más! precoz! de! la! enfermedad! arterial! periférica! y! de! eventos!
cardiovasculares!futuros,!que!los!descritos!hasta!el!momento.!
Revisando!la!bibliografía!que!existe!con!referencia!al!estudio!del!grosor!íntima6media!
del!sector!carotídeo,!podemos!apreciar,!que!a!pesar!de!ser!considerado!un!marcador!
precoz!de!enfermedad!aterosclerótica!sistémica,!la!localización!de!su!medición!desde!
el!inicio!no!ha!sido!regular.!!
El!primer!sector!explorado!fue!el!grosor!íntima6media!de!la!ACC,!pues!su!morfología!
rectilínea!y! su!exposición,! la!hacían!atractiva!para!su!estudio.!Tras!observar,!que! la!
formación! de! la! placa! aterosclerótica! era! más! predominante! en! la! bifurcación!
carotídea! y! en! la!ACI,! que! en! la! propia!ACC,! se! replanteó! el! hecho!de! valorar! estos!
sectores.!!
La! localización! de! difícil! acceso! para! el! estudio! ecográfico,! junto! con! su! frecuente!
morfología! curvilínea,! hicieron! que! la! ACI! no! se! considerara! una! buena! candidata!
para! esta! valoración,! a! pesar! de! encontrarse! estrechamente! relacionada! con! los!
eventos!vasculares!cerebrales!agudos.!Por!ello,!la!evolución!de!la!medida!a!tomar!en!
el! sector! carotídeo! fue! el! de! centrarse! en! la! bifurcación! carotídea.! Tras! centrar! la!
medida!del!grosor!íntima6media!en!la!bifurcación!carotídea,!el!estudio!ecográfico!de!
este!parámetro!de!la!pared!arterial!fue!centrándose!en!otros!aspectos,!hasta!llegar!a!
los!considerados!en!la!actualidad.!!
! 189!
6.DISCUSIÓN!
++
Así! pues,! en! los! últimos! estudios! referentes! a! esta! medición,! éstos! otorgan!mayor!
ponderación! a! la! presencia! de! la! placa! de! aterosclerosis! ya! constituida! en! la!
bifurcación!carotídea!que!a! la!medición!del!grosor! íntima6media!de! la!misma.! !Este!
estudio! de! la! placa! se! centra! no! solo! en! la! presencia! de! ella,! si! no! también,! en! su!
aspecto!y!en!la!ecogenicidad,!obtenida!gracias!al!perfeccionamiento!de!las!imágenes!
mejoradas!con!los!ecógrafos!de!última!generación.!
Junto! a! esta! evolución! de! estudiar! el! parámetro! que! aporta! una!mejor! información!
para!valorar!la!aterosclerosis!sistémica,!y!por!lo!tanto,!el!esfuerzo!de!hallar!un!mejor!
marcador! precoz! de! la! enfermedad,! ha! hecho! plantear! a! algunos! autores,! la!
posibilidad! de! establecer! otros! territorios! arteriales,! como! marcadores! de! la!
enfermedad! arterial! sistémica.! Así! sucede! en! algunos! estudios159! donde! valoran! el!
grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!común.!Tras!los!resultados!en!este!estudio,!
los! autores! observaron! una! mayor! sensibilidad! para! detectar! la! enfermedad!
aterosclerótica!sistémica!en!la!medición!del!grosor!íntima6media!de!la!AFC!que!en!la!
propia! ACC.! Por! lo! tanto,! estos! autores! recomendaron! que! dicho!marcador! precoz,!
debería!combinar!las!mediciones!de!la!ACC!y!la!AFC.!
Estos!hechos!descritos,!que!a!pesar!de!que!la!medición!del!grosor!íntima6media!de!la!
ACC!se!considera!un!marcador!precoz!de!enfermedad!arteriosclerótica!y!de!eventos!
cardiovasculares! futuros,! pero! que! a! su! vez,! existan! líneas! activas! de! búsqueda! de!
métodos!más! sensibles!para! su!valoración,!nos!hizo!plantear!que! cabía! explorar! en!
otros!sectores!arteriales.!!
Considerando! la! AFS,! la! arteria! de! las! extremidades! inferiores! con! mayor! y! más!
precoz!afectación!por! la!aterosclerosis,!nos!hizo!pensar!si!su!estudio!podría!aportar!
una!información!más!sensible!para!la!detección!precoz!de!la!enfermedad.!!
Así! pues,! tal! y! como! se! ha! descrito! anteriormente,! el! hecho! que! ! en! la!mayoría! de!
nuestros!individuos!del!estudio,!presentaran!un!ITB!>!0,9!y!un!GIM!de!la!AFS!>!o!igual!
a!0,9,!nos!hizo!plantear!que!la!medición!del!GIM!de!la!AFS!podía!ser!aún!más!sensible!
como!marcador!de!la!aterosclerosis!sistémica!y!de!eventos!cardiovasculares!futuros,!!
! 190!
6.DISCUSIÓN!
++
que!otras!medidas!realizadas!en!el!sector!carotídeo!o!femoral!común!hasta!entonces,!
pues! la! tendencia! en! estos! sectores,! es! ponderar! más! la! presencia! de! la! placa!
aterosclerótica!establecida!como!marcador,!que!un!parámetro!previo!a!su!aparición,!
como!es!el!grosor!íntima6media.!
Conociendo!la!evolución!natural!de!la!aterosclerosis!sistémica,!y!que!la!claudicación!
intermitente!de! las!extremidades!inferiores!e! incluso,! la!perdida!de!un!miembro,!no!
es! el! episodio! más! fatal! ! que! las! personas! afectadas! por! la! aterosclerosis! pueden!
sufrir,!incrementa!la!!preocupación!para!identificar!de!forma!precoz!a!los!sujetos!de!
mayor! riesgo,! y! por! lo! tanto,! prevenir! a! estos! individuos! con! el!mejor! tratamiento!
posible,!de! los!eventos! tan! fatídicos!que!pueden!padecer,!como!un! infarto!agudo!de!
miocardio!o!un!evento!cerebrovascular!agudo,!pudiéndoles!conllevar!a!la!muerte.!!
Consecuentemente,! esta! idea! ,! nos! hizo! reflexionar! si! el! grosor! íntima6media! de! la!
arteria! femoral! superficial,! podía!mejorar! la! identificación!de! los! individuos!de! alto!
riesgo!para!los!eventos!cardiovasculares!futuros,!fatales!o!no.!
Justamente,!pudimos!considerar!que!podría!existir!una!relación!con!el!infarto!agudo!
de!miocardio!y!el!grosor!de!la!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial,!puesto!
que! en! el! análisis! de! las! variables,! sin! ajustar! los! resultados!por! edad!y! sexo,! éstos!
exponían!que!aquellos!individuos,!con!un!antecedente!de!infarto!agudo!de!miocardio,!
mostraban!un!grosor!de! la! íntima6media!de! la!arteria! femoral! superficial!de!0,2mm!
mayor,!con!respecto!a!los!sujetos!sin!este!antecedente!(+p=0,008;IC+95%+0,0540,35).!
Esta! idea! sugerida! en! nuestro! estudio,! aunque! retroactiva,! ya! era! presente! en! la!
dilatada!bibliografía!que!hacia!referencia!a!la!asociación!descrita,!entre!el!grosor!de!la!
íntima6media!del!sector!carotídeo!y! la!enfermedad!coronaria!159,1616162,! 164,! 1686169,! 1736
177.!Así!pues,!estudios!como!el!de!Rotterdam,!que!cuantificaba!el!valor!del!grosor!de!la!
íntima6media! de! la! pared! posterior! de! la! arteria! carótida! común! con! un! valor! de!
0,822mm,!como!valor!de!riesgo!para!eventos!coronarios!(10:17,38);!o!el!estudio!de!
Kuoppio! Ischaemic! Heart! Disease,! en! donde! se! describió! por! primera! vez,! la!
asociación!entre!el!grosor!de!la!íntima6media!de!la!arteria!carótida!común!y!el!infarto!!
! 191!
6.DISCUSIÓN!
++
agudo!de!miocardio,! en! el! cual,! se! cuantificaba!el! incremento!del! riesgo!de! eventos!
coronarios,!con!el!aumento!en!milímetros!del!grosor!de!la!íntima6media!de!la!arteria!
(3:25),!como!también!se!observó!este!hecho,!en!algún!metanálisis!posterior!(!3:33),!
pudiendo!confirmar!así,!la!tendencia!que!encontramos!en!nuestros!resultados.+
Esta!relación!también!se!definía!en!algunos!estudios,!con!la!arteria!femoral!común!159!
considerada,!como!un!marcador!de!valor!predictivo!superior,!al!grosor!íntima6media!
de! la! arteria! carótida,! pues! albergaba! también,! la! capacidad! de! identificar! a! los!
pacientes!con!un!riesgo!cardiovascular!!intermedio!y!no!solo!alto!como!sucedía!en!la!
valoración!de!la!ACC!159,1776179.!
Cabe!destacar,!que!en! la!bibliografía!anteriormente!citada!159,1616162,! 164,! 1686169,! 1736177.
!!!!!
también!se!describía!la!relación!que!existía!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!
carótida! y! la! enfermedad! cerebrovascular! aguda.! A! pesar! de! ello,! es! necesario!
remarcar,! que! dicha! relación! encontrada! era! más! débil! entre! la! variable,! grosor!
íntima6media! carotídea! y! el! episodio! cerebrovascular,! que! entre! la! variable,! grosor!
íntima6media!y!la!enfermedad!coronaria.!!
Así! pues,! los! resultados! entre! los! distintos! estudios! haciendo! referencia! al! grosor!
íntima6media! de! la! ACC! y! al! riesgo! de! AVC,! fueron! menos! contundentes! y! más!
heterogéneos,! que! entre! los! resultados! de! la! asociación! encontrados! con! la!
enfermedad! coronaria.! Sin! embargo,! en! nuestro! estudio,! no! pudimos! apreciar!
ninguna!tendencia!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!y!el!
accidente! isquémico! cerebral! agudo.! Este! hecho,! pudo! ser! debido,! a! la! baja!
prevalencia!de!dicha!enfermedad!entre!nuestra!población!en!estudio!(!8%).!
A!todo! lo!descrito!con!anterioridad,!es! importante!remarcar!que,!en!varios!estudios!
de! cohortes1646165
! y! en! una! larga! serie! de! estudios! multicéntricos!1606162,164
,! se! ha!
demostrado,! que! los! valores! patológicos! del! índice! tobillo6brazo! se! encontraban!
asociados! a! factores! de! riesgo! cardiovasculares! tradicionales! como! el! tabaco,! la!
diabetes,! la!hipertensión!y!el! colesterol,! así! como! también,!eran!considerados!como!
un!factor!de!riesgo,!fatal!o!no!fatal,!de!eventos!cardiovasculares.!
! 192!
6.DISCUSIÓN!
++
De!este!modo,! tal!y!como!se!había!referido!en!estudios!previos!172!
el!grosor! íntima6
media! de! la! arteria! carótida! se! incrementaba! con! el! número! de! factores! de! riesgo!
cardiovascular! clásicos.! ! Del! mismo! modo,! en! nuestro! estudio! obtuvimos,! que! la!
mayoría! de! nuestros! pacientes! presentaban! 2! factores! de! riesgo! cardiovasculares!!!!!!!!!!!
(! 35%)! y! una! minoría! de! ellos! ! (! 13,7%),! presentaban! ! 4! factores! de! riesgo!
cardiovasculares.!!
Al! realizar! el! análisis! de! ellos! con! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial,!pudimos!apreciar!una! tendencia!a!existir!un!mayor!grosor!de! la! íntima6
media!de!la!arteria!femoral!superficial!en!aquellos!sujetos!que!tenían!3!o!4!factores!de!
riesgo!cardiovasculares!tradicionales.!Así!observamos!que!el!grosor!íntima!media!de!
la!arteria! femoral!superficial!era!0,20mm!mayor!en! los! individuos!con!3!factores!de!
riesgo!cardiovascular,!respecto!a!los!pacientes!con!1!solo!FRCV,!con!un!IC!95%!(0,096
0,32);(p=0,001),! y! de! 0,32mm! ! mayor! en! los! individuos! con! 4! factores! de! riesgo!
cardiovasculares! que! los! pacientes! con! 1! solo! FRCV,! con! un! IC! 95%! (0,196
0,44);(p<0,001).!Por! lo! tanto,!sospechamos!que!el!grosor! íntima6media!de! la!arteria!
femoral! superficial! se! encontraba! influenciado!por! el! número!de! factores! de! riesgo!
cardiovasculares,!tal!y!como!ya!se!había!comentado!anteriormente!en!otros!estudios!
acerca!del!sector!carotídeo.!
A! pesar! de! que! la! relación! encontrada! en! nuestro! estudio! dejaba! de! ser!
estadísticamente!significativamente,!con!3!factores!de!riesgo!cardiovascular,!cuando!
los! resultados! se! ajustaban! por! edad! y! sexo,! si! que! se! mantenía! estadísticamente!
significativa! con!4,! presentando!éstos!un! grosor! íntima6media!de! la! arteria! femoral!
superficial! 0,2mm!mayor! que! los! individuos! con! un! solo! factor! de! riesgo,! IC+ 95%++++++++++++
(+ 0,0840,33)+ p<0,002,! tal! y! como! fue! observada! en! anteriores! estudios,! que!
individuos!que!presentaban!4!o!más!factores!de!riesgo!cardiovascular!tradicionales,!
presentaban! una! relación! estadísticamente! significativa,! entre! el! valor!medio! de! la!
íntima6media! de! la! arteria! carótida! común! y! el! número! de! factores! de! riesgo!
cardiovascular!172.!
!
! 193!
6.DISCUSIÓN!
++
Este! hallazgo,! reafirmaba! la! sospecha! de! nuestros! resultados,! de! que! el! número! de!
factores! de! riesgo! cardiovasculares,! sobretodo! a! partir! de! 4! o! más,! influían! en! el!!
incremento!del!grosor!íntima6media!de!las!arterias,!destacando!así!su!relación!con!la!
aterosclerosis!y!con!el!riesgo!de!enfermedades!derivadas!de!ella.!
El! hecho! observado! en! nuestro! estudio,! que! en! algunos! análisis! de! las! variables,! al!
realizar!el!ajuste!de!los!resultados!por!edad!y!sexo,!existía!un!cambio!de!significación!
estadística!en!la!relación!de!entre!ellos,!hizo!pensar!que!ambas!variables,!juntas!o!por!
separado,!podían!tener!un!efecto!sobre!el!crecimiento!del!grosor!íntima6media!de!la!
arteria!femoral!superficial.!
Así! pues,! tal! y! como! se! afirma! en! anteriores! estudios! en! el! sector! de! la! arteria!
carotideo172,! se! pudo! distinguir! que! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial,!era!mayor!en!el!hombre!que!en!la!mujer,!siendo!en!nuestro!estudio!este!
grosor!0,14mm!mayor!en!el!hombre.!!
Del!mismo!modo,!se!percibió!que!existía!un!cambio!en!el!grosor!de!la!pared!arterial!
con! los!años.!De!esta!manera,!pudimos!apreciar!en!nuestro!estudio,! como!el!grosor!
íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! aumentaba! 0,01mm! por! año!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(+ p<0,001;IC+ 95%(+0,0540,13+ )),! valor! que! también! se! pudo! observar! en! estudios!
previos! en! el! sector! carotídeo!1596164,1656168,169,172,178
.! Como! en! el! estudio! de! Veller!
MG160! y! en! el! de!Howard!G
167,! en! los! cuales,! determinan!un! crecimiento!del! grosor!
íntima6media! de! la! arteria! carotídea! desde! 0,01! a! 0,02mm! por! año,! hecho! que! se!
correlaciona! con! nuestros! resultados.! Además,! existen! estudios! previos140615961646
168,16961726178! que! reafirman! esta! idea,! puesto! que! correlacionaron! positivamente! los!
valores!del!grosor!íntima6media!de!la!ACC,!bifurcación!carotídea!y!ACI!con!la!edad.!!
!
!
!
!
! 194!
6.DISCUSIÓN!
++
Por!lo!tanto,!debe!considerarse!que!la!edad!es!una!de!las!variables!más!determinantes!
del! incremento! del! grosor! de! la! íntima6media! de! las! arterias,! y! por! ello,! debería!
realizarse!su!ajuste,!cuando!se!analicen!el!resto!de!variables,!para!evitar!la!confusión!
de!los!resultados.!
Con!referencia!a! los!datos!del!análisis!de! sangre,! si!bien!es! conocida! la! idea!de!que!
existe!una!relación!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!carotídea!y!los!factores!
de!riesgo!cardiovasculares!tradicionales!como,!la!DM!y!la!DLP,!a!pesar!de!que!existe!
algún!estudio!que!correlaciona! la!media!del!grosor! íntima6media! con! los!niveles!de!
c_Total,! c_HDL,! c_LDL! y! TG! (2),! la! mayoría! de! ellos,! como! es! en!1606173,174,175
! ,! el!
parámetro!que!obtuvo!una!mayor!correlación!con!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!
carotídea,! fue! el! coeficiente! c_LDL/c_HDL,! en! lugar! de! los! fragmentos! aislados! de!
colesterol!y!TG.!!
En! nuestro! estudio! no! obtuvimos! relación! estadísticamente! significativa! ni! en! los!
valores! aislados! de! c_Total,! c_LDL,! c_HDL! y! TG,! ni! en! el! coeficiente! c_LDL/c_HDL,!
ajustados!por!edad!y!sexo.!Este!hecho,!podría!ser!explicado,!si!observamos!la!tabla!6!
del! estudio,! en! donde! podemos! apreciar! que! las! medias! de! las! variables,! c_Total,!
c_LDL,!c_HDL!y!TG,!se!encontraban!dentro!de!los!límites!de!la!normalidad!(!valorado!
por!las!guías!NCEP_ATP!III!).!
Haciendo! referencia! a! lo! descrito! en! el! estudio! de! Framingham(25),! en! donde! se!
describía!que! la!presencia!de!una!concentración!de!colesterol!en!ayunas! superior!a!
270mg/dL! se! asociaba! a! un! aumento! al! doble! de! la! incidencia! de! claudicación!
intermitente,! y! que! el! coeficiente! de! c_Total/c_HDL! fue! considerado! el! mejor!
predictor!de!la!aparición!de!una!enfermedad!arterial!periférica,!debemos!pensar!que!
tanto! la! claudicación! intermitente! como! la! enfermedad! arterial! periférica,! se!
relacionan!con!un!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!mayor,!pues!
ambas!entidades!presentan!un!índice!tobillo6brazo!disminuido.!Por!ello,!deberíamos!
pensar! que! el! c_Total! y! el! coeficiente! c_Total/c_HDL,! deberían! hacer! incrementar!
dicho!grosor!por!la!relación!apreciada!entre!el!índice!tobillo6brazo!y!el!grosor!de!la!!
! 195!
6.DISCUSIÓN!
++
íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial.!En!nuestro!estudio,!estas!variables!no!
han! presentado! una! relación! estadísticamente! significativa,! tras! el! análisis! con! el!
grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial.! ! Esta! falta! de! relación!
estadísticamente! significativa! entre! estas! variables,! puede! ser! explicada! por! los!
valores!de!colesterol!descritos!en! la! tabla!6,! los!cuales,! se!encuentran!dentro!de! los!
límites!de!normalidad.!!
En! nuestro! estudio! no! se! hallaron! relación! estadísticamente! significativa! entre! los!
niveles! de! glicemias! y! HbA1c,! hecho! que! tampoco! se! describe! en! la! bibliografía,! a!
pesar!de!existir!estudios!que!relacionan! la!DM!con! la!enfermedad!aterosclerótica!98.!
Por! otro! lado,! con! referencia! a! los! monocitos,! si! que! encontramos! una! relación!
estadísticamente!significativa.!Pues!en!nuestros!resultados,!pudimos!observar!que!un!
incremento!de!1x10^9monocitos/L!generaba!un!aumento!del!grosor!íntima6media!de!
la!arteria!femoral!superficial!de!0,35mm!(p=0,004,!IC!95%!(0,1160,58)).!!
Este!hecho,!se!correlacionaba!con!los!hallazgos!en!estudios!previos!como!en!4,14,!en!
los!que!ya!hacían!mención!de!la!asociación!entre!un!aumento!de!los!monocitos!y!del!
grosor! íntima6media!de! la!arteria!carótida.! !Este!acierto!daba!consistencia!a! la! idea,!
del! papel! que! los! monocitos! podrían! jugar! en! la! formación! de! la! placa! de!
aterosclerosis.!Por!lo!tanto,!en!estos!estudios172,!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!
carotídea,!así!como!los!monocitos!(!CD16+),!eran!considerados!como!marcadores!de!
aterosclerosis!subclínica,! tanto!en! individuos!de!alto!riesgo!cardiovascular,!como!de!
los!individuos!de!bajo!riesgo.!
Si!bien,!sólo!pudimos!definir!una!relación!entre!los!niveles!de!monocitos!y!el!grosor!
íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial,! cabía! valorar! si! existía! algún! otro!
factor! antropométrico! que! mantuviera! una! relación! con! el! comportamiento! del!
grosor!de!la!íntima6media!de!los!vasos.!!
Así!pues,!haciendo!referencia!a!la!relación!descrita!en!el!estudio,!en!donde!relacionan!
los!niveles!de!monocitos!con,!no!solo!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!carotídea,!
sino!que!también!lo!hace!con!la!obesidad,!intentamos!encontrar!una!relación!entre!el!!
! 196!
6.DISCUSIÓN!
++
grosor!de!la! íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!y! los! índices!de!obesidad!
general!(!IMC!)!y!abdominal!(!PC!).!
En! referencia! a! la! obesidad! general,! no! pudimos! encontrar! una! relación!
estadísticamente!significativa!entre!el!índice!de!masa!corporal!(Kg/m^2)!y!el!grosor!
íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! coincidiendo! con! lo! descrito! en! la!
bibliografía! anterior163.! A! diferencia! de! la! obesidad! abdominal,! en! la! cual,! la!
bibliografía!163!enfatizaba!mayormente!el!hallazgo!de!cómo!el!perímetro!abdominal!o!
de! cintura! ,! ya! desde! la! infancia,! podía! ser! considerado! un! marcador! predictivo!
independiente,! de! enfermedad! cardiovascular.! Esta! sospecha,! no! siempre! se!
corroboraba!con!solidez!al!analizar!la!relación!del!perímetro!abdominal!con!el!grosor!
de! la! íntima6media! de! la! arteria! carótida,! puesto! que,! no! siempre! mostraba! una!
relación! estadísticamente! significativa! en! todos! los! estudios163,1646166.!
En! nuestro!
estudio,! pudimos! insinuar! que! existía! una! relación! lineal! entre! el! perímetro! de! la!
cintura!y!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial,!con!el!que!parecía!
que!por!cada!1cm!que!el!perímetro!de!la!cintura!aumentaba,!el!grosor!íntima6media!
de! la!arteria! femoral!superficial,!se! incrementaba!en!0,004mm.!A!pesar!de!ello,!esta!
relación! se! perdía! al! realizar! el! ajusto! por! edad! y! sexo,! sospechando! de! nuevo,! la!
ponderación!de!estas!dos!parámetros,!sobre!la!variable!del!grosor!íntima6media!de!la!
arteria!femoral!superficial.!
De! este! modo,! la! búsqueda! de! un! marcador! en! la! pared! arterial! para! motivar! la!
detección!precoz!de! la! aterosclerosis,!ha!descrito! la! importancia!de! la!medición!del!
grosor! de! la! íntima6media! de! la! arteria! carótida! común.! Posteriormente,! en! la!
bifurcación!carotídea!junto!con!la!medición!de!la!arteria!carótida!interna,!y!más!tarde,!
en!!la!arteria!femoral!común.!Todo!y!aportar!una!información!de!gran!interés!para!la!
prevención!de!eventos!cardiovasculares!futuros,!existen!otros!marcadores!con!mayor!
potencia,! para! la! identificación! de! los! individuos! con! alto! riesgo,! como! es! la! placa!
aterosclerótica! ya! constituida.! Este! hecho,! ha! tomado! mayor! ponderación! con! la!
evolución!y!la!mejoría!de!la!sofisticación!de!los!eco6doppler,!obteniendo!una!más!alta!
calidad!de!las!imágenes.!
! 197!
6.DISCUSIÓN!
++
La! idea! de! obtener! un! marcador! precoz,! y! por! lo! tanto,! un! marcador! previo! a! la!
formación!de!una!placa!de!aterosclerosis,!podría!hacer!pensar!que!la!valoración!de!la!
pared!de!la!arteria!femoral!superficial,!sola!o!combinada!con!otras!mediciones,!podría!
contribuir!a! incrementar!la!potencia!de!este!parámetro,!para!la! identificación!de!los!
sujetos!con!un!alto!riesgo!de!eventos!cardiovasculares!e!incluso,!de!los!individuos!con!
un!riesgo!moderado.!
Existe!una!asociación!significativa!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!
superficial!pre6Hunter!y! la!claudicación! intermitente!de! las!extremidades! inferiores.!
Pues,! en! el! análisis! realizado! se! encontró! que! los! pacientes! con! esta! patología!
presentaban!0,28mm!mayor!que!los!pacientes!sin!esta!enfermedad!con!IC!95%!(!0,246
0,32)!p<!0,001.!
Por!otro! lado,!no! se!pudo!observar! ! si! el! grosor! íntima6media!de! la! arteria! femoral!
superficial!pre6Hunter!predecía! la!aparición!de!eventos! cardiovasculares.! Si!bien,! el!
diseño!del!estudio!no!estaba!focalizado!a!valorar!esta!relación!y!por!ello,!el!número!de!
eventos! cardiovasculares! nuevos! en! el! 2015! no! fue! suficiente! para! analizarlos! y!
valorar! si! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! pre6Hunter!!
presenta! la! capacidad! de! diagnóstico! precoz! de! la! enfermedad! arterial! de! las!
extremidades!inferiores.!
Por!ello,!recomendaríamos!que!aquellos!individuos!con!50!años!o!más!y!con!1!o!más!
factores!de!riesgo!cardiovascular!tradicionales,!sería!conveniente!valorar!el!beneficio!
de!realizar!el!estudio!del!grosor!de! la! íntima6media!de! la!arteria! femoral!superficial!
por!medio! de! un! eco6doppler.! Y! que,! en! aquellos! sujetos! que! se! observe! un! grosor!
íntima6media! >! o! igual! a! 0,9mm,! considerarlos! con! un! riesgo! cardiovascular! alto,! a!
pesar! de! no! haber! presentado! ningún! evento! cardiovascular! previo,! ni! un! índice!
tobillo6brazo!patológico,!ni!un!grosor!íntima6media!en!el!!sector!carotídeo!>0,9mm.!!
Y!por!lo!tanto,!tras!su!identificación,!recomendaríamos!establecer!un!tratamiento!de!
prevención! primaria! para! prevenir! eventos! cardiovasculares! futuros,! en! estos!
pacientes.!
! 198!
6.DISCUSIÓN!
++
A+ su+vez,+ al+observar+una+asociación+entre+ la+ claudicación+ intermitente+de+ las+
extremidades+ inferiores+ y+ el+ grosor+ íntima4media+ de+ la+ arteria+ femoral+
superficial+ pre4Hunter,+ sin+ poder+ hallar+ una+ relación+ estadísticamente+
significativa+ por+ falta+ de+ potencia+ de+ nuevos+ eventos+ cardiovasculares+ en+ la+
muestra,+ nos+ hace+ plantear+ la+ necesidad+ de+ estudios+ futuros.+ Éstos+ deberían+
presentar+un+diseño+ inicial+distinto,+ enfocado+a+ la+ relación+del+ grosor+ íntima4
media+ de+ la+ arteria+ femoral+ superficial+ pre4Hunter+ y+ la+ aparición+ de+ futuros+
eventos+cardiovasculares+en+pacientes+sin+antecedente+de+ellos.+
Queda! así! abierta! la! posibilidad! de! líneas! futuras! de! estudios,! orientadas! a! valorar!
esta! relación! entre! el! grosor! de! la! íntima6media! de! la! arteria! Femoral! Superficial! y!
eventos!cardiovasculares!futuros.!Para!ello,!se!requeriría!un!diseño!de!estudio!inicial,!
sin!ningún!paciente!con!antecedentes!de!eventos!cardiovasculares!!y!posiblemente!un!
mayor!número!de!individuos!junto!con!un!periodo!de!seguimiento!más!dilatado.!
A!su!vez,!se!apreció!la!aparición!de!un!número!elevado!de!enfermedades!neoplásicas!
entre! los! individuos! del! estudio,! por! lo! que! también,! plantea! una! nueva! línea! de!
estudio!para!valorar!si!pudiera!existir!una!relación!entre!el!grosor!de!la!íntima6media!
de!la!arteria!Femoral!Superficial!y!la!aparición!de!enfermedades!neoplásicas!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 199!
6.DISCUSIÓN!
++
LIMITACIONES!del!TRABAJO:!
A!pesar!de! los! resultados! encontrados!en!el! estudio!hay!que! tener!presente! ciertas!
limitaciones!que!se!encuentran!en!él!como!son:!
6La!ausencia!de!existir!estudios!previos!que!delimiten!con!exactitud!el!grosor!íntima6
media! considerado! patológico! en! la! arteria! femoral! superficial,! ha! hecho! que! nos!
viéramos! obligados! a! extrapolar! el! valor! descrito! en! estudios! previos! en! el! sector!
carotídeo!al!sector!femoral!superficial,!sin!poder!asegurar!que!el!comportamiento!de!
ambas!arterias,!con!respecto!al!engrosamiento!de!la!íntima6media,!sea!igual.!
6El!hecho,!de!que!no!exista!un!consenso!ni!un!protocolo!homogéneo!de!dónde!ni!cómo!
hay!que!medir!el!grosor!íntima6media,!puede!llevar!a!encontrar!distintas!resultados!
en!una!misma!población.!Por!este!motivo,!en!la!metodología!de!nuestro!estudio,!se!ha!
descrito!cómo!y!dónde!hemos!realizado!la!medición.!A!pesar!de!ello,!es!probable,!que!
nuevas!líneas!de!estudio,!crean!mejorable!el!modo!y!zona!de!medición,! igual!que!ha!
sucedido!en!el!sector!carotídeo.!
6La! falta! de! entrenamiento! de! los! explorados! ! y! la! variabilidad! inter6observador,!
podría!ser!un!problema!de!heterogeneidad,!durante!la!obtención!de!los!resultados.!En!
nuestro!estudio,!la!misma!prueba!fue!realizada!por!los!mismos!exploradores!y!con!el!
mismo!instrumenta,!en!ambos!años.!La!experiencia!de!ambos!exploradores!era!alta.!
6La!aparición!de!nuevos!equipos!de!eco6doppler!más!sofisticados,!podría!mejorar! la!
resolución!de!las!imágenes,!y!por!lo!tanto,!ser!más!precisos!al!medir!el!grosor!íntima6
media!de!la!arteria.!!
6La! relación! entre! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! con! los!
eventos!cardiovasculares!(!infarto!agudo!de!miocardio,!accidente!isquémico!cerebral,!
claudicación! intermitente),! fue! retrospectiva! y! no! prospectiva.! Este! hecho! permite!
mostrar! una! asociación! entre! ambas! variables,! pero! no! designar! una! relación! de!
predicción.!
! 200!
6.DISCUSIÓN!
++
El!número!y!género! ! limitado!de!eventos!cardiovasculares!de!nueva!aparición!en!el!
año! 2015,! limitó! el! poder! valorar! de! forma! estadísticamente! correcta,! si! el! grosor!
íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!podía!predecir! la!aparición!de!nuevos!
eventos!cardiovasculares.!
A!su!vez,!el!objetivo!principal!del!estudio!fue!valorar!si!existía!una!relación!entre!el!
grosor!de! la! íntima6media!de! la! arteria! femoral! superficial! y! el! índice! tobillo6brazo.!
Por!ello,!el!diseño!del!estudio!se!centró!en!incluir!pacientes!con!y!sin!enfermedades!
cardiovasculares.!Si!el!objetivo!principal!hubiera!sido!valorar!la!relación!prospectiva!
de! eventos! cardiovasculares! con! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral!
superficial,! los! sujetos! con! antecedentes! de! eventos! cardiovasculares! hubieran! sido!
excluidos.!!
El! hecho! de! encontrar! una! asociación! entre! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria!
femoral!superficial!con!el! infarto!agudo!de!miocardio!y! la!claudicación! intermitente!
dejan!abierta!la!posibilidad!de!futuros!estudios!para!valorar!si!existe!una!relación!de!
predicción!entre!ambas!variables!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 201!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
7.!CONCLUSIONES!
!
!
!
!
!
!
! 202!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 203!
7.CONCLUSIÓN!
++
El+grosor+íntima4media+de+la+arteria+femoral+superficial+pre4Hunter+
puede+considerase+un+marcador+de+enfermedad+arterial+periférica,!
dado!que:!
14El! !grosor! íntima6media!de! la!arteria! femoral!superficial!pre6Hunter!presenta!una!
buena!correlación!estadísticamente!significativa!con!el!índice!tobillo6brazo.!Por!cada!
1mm!que!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!aumenta,!el! índice!
tobillo6brazo!sufre!una!disminución!de!0,35!(p<+0,001).!!
26Existe!una!relación!estadísticamente!significativa!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!
arteria!femoral!superficial!pre6Hunter!y!la!claudicación!intermitente.!También!existe!
esta!relación!con!su!gravedad!según!los!grados!de!Fontaine.!!
Aquellos!individuos!que!presentan!una!claudicación!intermitente!de!las!extremidades!
inferiores!muestran! un! grosor! de! la! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial!
pre6Hunter!de!!0,28mm!mayor,!que!los!pacientes!sin!esta!patología!(p<0,001).!!
6Los! individuos! con! una! grado! de! Fontaine_I,! presentan! un! grosor! íntima6
media!de!la!arteria!femoral!superficial!de!0,1mm!mayor!que!los!individuos!sin!
enfermedad!(p<0,001).!
6Los! individuos! con! un! grado! de! Fontaine_IIA! ! (! claudicación! >! 150metros),!
presentan!un!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!de!0,26mm!
mayor!que!los!individuos!sin!enfermedad!(p<0,001).!
6Los! individuos! con! un! grado! de! Fontaine_IIB! (! claudicación! <150metros! ),!
muestran!un!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!de!0,27mm!
mayor!que!los!individuos!sin!enfermedad!(p<0,001).!
6Los!individuos!con!un!grado!de!Fontaine_IV!(lesión),!tienen!un!grosor!íntima6
media!de! la! arteria! femoral! superficial! de!0,43mm!mayor!que! los! individuos!
sin!enfermedad!(p<0,001).+
!
! 204!
!!!!!!!!!!!!!!!7.CONCLUSIÓN!
++
36El!número!de!factores!de!riesgo!cardiovascular!influye!en!el!grosor!íntima6media!de!
la! arteria! femoral! superficial! pre6Hunter.! Los! sujetos! con! 4! factores! de! riesgo!
cardiovascular! presentan! un! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial!
pre6Hunter!de!0,32mm!mayor!que!los!sujetos!con!un!factor!de!riesgo!cardiovascular,!
(p<0,002).! No! se! encontró! una! relación! estadísticamente! significativa! entre! las!
enfermedades!arteriales!en!otros!territorios,!a!pesar!de!observar!una!tendencia!a! la!
asociación!entre!el!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!pre6Hunter!y!
el!infarto!agudo!de!miocardio!(p=0,008;valor!crudo).!
46!La!edad!y!el!sexo!influyen!en!el!crecimiento!del!grosor!íntima6media!de!la!arteria!
femoral! superficial! pre6Hunter.! El! grosor! crece! 0,01mm! por! año,! y! el! grosor! del!
hombre!es!0,22mm!mayor!que!el!de!la!mujer,(+p<0,001).!La!obesidad!no!se!relaciona!
con! el! grosor! íntima6media! de! la! arteria! femoral! superficial! pre6Hunter,! ni! los!
parámetros! analíticos! relacionados! con! la! aterosclerosis.! Solo! se! observó! un!
crecimiento!del!grosor!íntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial!pre6Hunter!con!
el!incremento!de!los!!monocitos,!(p=0,004).!
Por+lo+tanto,+dada+la+relación+encontrada+entre+el+GROSOR+ÍNTIMA4
MEDIA+de+la+ARTERIA+FEMORAL+SUPERFICIAL+PRE4HUNTER+y:++
el+ índice+ tobillo4brazo,+ el+ número+ de+ factores+ de+ riesgo+
cardiovascular,+ la+ claudicación+ intermitente+ y+ sus+ grados+ de+
Fontaine,+la+edad+y+el+sexo,+junto+con+la+fácil+reproductibilidad+de+la+
medida,+ el+ fácil+ acceso+ actualmente+ al+ eco4doppler+ ,+ por+ ser+ una+
medida+ inocua+ y+ rápido+ para+ el+ paciente,+ y+ económica+ para+ la+ red+
sanitaria,+ el+ grosor+ íntima4media+ de+ la+ arteria+ femoral+ superficial+
pre4Hunter+ se+ puede+ considerar+ un+ marcador+ útil+ para+ la+
enfermedad+arterial+periférica.+
+
! 205!
+
+
+
!
!
!
! 8.!ENGLISH!SUMMERY/!
RESUMEN!INGLÉS!
+
+
+
+
+
+
+
+
! 206!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 207!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
16INTRODUCTION:+
Atherosclerosis!is!a!systemic!chronic!disease.!It!is!associated!with!a!series!of!complex!
events,! which! lead! to! the! formation! of! atherosclerotic! plaques.! Involvement! of!
macrophages,! monocytes! and! vascular! smooth! muscle! cells! are! key! factors! of! this!
disease.!Endothelial!cells!which!induce!the!secretion'of!cytokines!and!growth!factors!
and!also!involved.!!
Adaptability!of!the!artery!is!crucial!in!response!to!injury:!
6! Increased! thickness! of! the! arterial! wall! which! increases! during! adulthood! as! a!
response!to!an!increase!of!intima!in!carotid!artery!tangential!tension.!
This!increase!of!the!arterial!wall!can!lead!to!increase!the!wall!thickness.!
6!Lumen!diameter.!!
Haemodynamic! variables! such! as:! shearing! stress,! flow! separation! and! stasis,!
turbulences!and!hypertension!identify!the!site!of!atherosclerotic!plaques.!This!is!why!
the!superficial!femoral!artery!is!the!most!affected!regions.!
Peripheral! arterial! disease! is! an! entity! that! affects! lower! extremities.! It! is! mainly!
caused!by! atherosclerosis.! The!prevalence!of! peripheral! arterial! disease! is! between!
3%!and!10%,!and!increased!to!15%!to!20%!in!individuals!aged!over!70!years.!769!
The! most! widely! used! non6invasive! diagnostic! technique! is! the! measurement! of!
ankle6brachial! index.! Values! <! 0.9! have! been! shown! to! have! an! approximate!
sensitivity! of! 95%! to! detect! peripheral! arterial! disease! with! a! pathological!
arteriography,!and!a!specificity!of!almost!100%!to!identify!healthy!individuals.!
!
!
!
! 208!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
The! most! common! symptom! of! peripheral! arterial! disease! is! intermittent!
claudication,! at! different! stages! of! the! disease.! The! severity! of! the! disease! as!
described!by!Fontaine!classification!is!as! follows:!0.!Asymptomatic;! I.!Silent!disease;!
IIA.! Claudication! >! 150metres;! IIB.! Claudication! <150metres;! III.! Rest! pain;! IV:!
ulceration!or!gangrene.!
The!natural!evolution!of!peripheral!arterial!disease!leads!to!silent!disease!in!20630%!!
of!cases,!30640%!have!other!symptoms,!10635%!intermittent!claudication!and!163%!
present!critical!ischaemia!of!the!extremity.!
Situation!at!5!years:!
6! Morbidity! of! extremity,! 70680%! have! stable! claudication,! 10620%! have! clinical!
worsening!and!undergo!amputation.!!
6! Comorbidity! and! mortality! of! patient,! 10615%! of! mortality! with! 75%! with!
cardiovascular!etaiology!and!20%!of!patients!suffer!a!non!fatal!cardiovascular!event.!
It!should!be!highlighted!that!the!evolution!of!intermittent!vascular!claudication!is!not!
only! lower6extremity! amputation,! but! that! the! risk! of! mortality! among! affected!
individuals! is'10615%,! and! the! cause! of! death! is! a! cardiovascular! event! in! 75%! of!
cases.!!
Peripheral! arterial! disease! is! detected! by! determination! of! ankle6brachial! index.! It!
compares! the!systemic!pressures!registered! in! the!ankle!with! that!registered! in! the!
arm.!!
!
!
!
!
! 209!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
The!interpretation!of!the!results!obtained!is!a!follows:!
!
ANKLESBRACHIAL!
INDEX!
INTERPRETATION!
>!1.4! NonScompressible!artery.!Calcifications!
0.9S1.4! NORMAL!
0.41S0.89! Moderate!Peripheral!Arterial!Disease!!
0S0.4! Severe!Peripheral!Arterial!Disease!
!
Ankle6brachial!index!allowed!us!not!only!to!diagnose!peripheral!arterial!disease,!but!
has!also!been!proved!to!be!a!predictor!for!severe!cardiovascular!events.!
The! current! technological! advances! have! allowed! the! development! of! imaging!
instruments! such! as! the! Doppler! ultrasound,! which! is! sensitive! to! depict! the!
morphology! and! haemodynamics! of! vessels.! It! is! a! safe,! reproducible! and! cost6
effective!device! to!measure! the! carotid! intima6media! thickness!of! the! arteries! in!B6
mode!in!a!way.!
This! measurement! is! made! with! B6mode! grey! scale! Doppler! ultrasound,! which!
generates! a! double6line! pattern.! This! double! line! corresponds! to! two! echogenic!
interfaces:! the! inner! line! corresponds! to! the! lumen6intima! interface,! and! the! outer!
line!corresponds!to!the!media-adventitia interface.!!
!
!
!
! 210!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
26HYPOTHESIS:+
Measurement!of!carotid!intima6media!thickness!with!Doppler!ultrasound!is!generally!
accepted!as!a!marker!for!atherosclerosis!and!cardiovascular!events!such!as!coronary!
and!cerebrovascular!events!and!peripheral!arterial!disease.!
The!use!of!Doppler!ultrasound!is!widely!extended.!It!is!a!fast,!safe,!painless!and!cost6
effective! test! that! provides! more! accurate! and! objective! information! than! ankle6
brachial!index.!
Consequently,! the! measurement! of! carotid! artery! intima6media! thickness! could! be!
extrapolated!to!the!pre6Hunter!superficial!femoral!artery.!
Considering!that!the!ankle6brachial!index!is!currently!defined!as!the!"gold6standard"!
for!the!diagnosis!of!peripheral!arterial!disease,!such!an!extrapolation!may!allow!us!to!
assess! whether! there! is! a! relationship! between! the! pre6Hunter! superficial! femoral!
artery! intima6media! thickness! and! ankle6brachial! index,! and,! consequently,! with!
peripheral!arterial!disease.!
Thus,!the+HYPOTHESIS+of+the+present+study+is:++ +
Pre4Hunter+superficial+femoral+artery+intima4media+thickness+may++
be+a+marker+for+the+detection+of+peripheral+arterial+disease.+
+
+
+
+
+
+
+
! 211!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
6AIMS:+
Assess+ the+ usefulness+ of+ pre4Hunter+ superficial+ femoral+ artery+
intima4media+ thickness+ in+ the+ diagnosis+ and/or+ prognosis+ of+
peripheral+arterial+disease+with+the+following+steps:+
16 Compare! the! pre6Hunter! superficial! femoral! artery! intima6media! thickness!
and!ankle6brachial!index.++
26 Correlate! the! pre6Hunter! superficial! femoral! artery! intima6media! thickness!
with!Fontaine!stages!of!intermittent!claudication.!
36 Assess!the!relationship!between!pre6Hunter!superficial!femoral!artery!intima6
media! thickness! and! the! number! of! cardiovascular! and! arterial! disease! in!
other!territories.!
46 Study! the! relationship!between! the!anthropometric!variables! (age,! sex,!body!
mass!index!and!waist!circumference)!and!the!blood!test!parameters!related!to!
atherosclerotic!disease!with!the!pre6Hunter!superficial!femoral!artery!intima6
media!thickness.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 212!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
46METHODS:!
6!Study!design:!a!transversal!study!in!2011,!with!a!longitudinal!evaluation!of!the!main!
variable!(intima6media!thickness)!and!ankle6brachial!index,!anthropometric!variables!
and!cardiovascular!events!in!2015.!
6!Patients:!
.!Inclusion!criteria:!
Patients!who! visited! the! Outpatient! Clinic! of! the! Vascular! Surgery! Service! for! non6
specific! pain! in! the! lower! extremities! at! the!Hospital! Fundació! de! l’Esperit! Sant,! in!
Santa!de!Santa!Coloma!de!Gramanet,!Barcelona!(area!of!influence!of!Barcelonés!Nord!
and!Baix!Maresme,!220,000!inhabitants).!
6!Age!≥!50!years.!
6! At! least! 1! cardiovascular! risk! factor! (smoking,! hypertension,! diabetes! mellitus,!
dyslipaemia)!!
.!Exclusion!criteria:!
6!Refusal!to!participate.!
6!Peripheral!arterial!disease!with!advanced!ischaemia!!!!!!!!!
!!(Fontaine!stages!III!and!IV).!
Written!informed!consent!of!all!patients!included!in!the!study!was!obtained.!
The!study!was!assessed!and!approved!by!the!Clinical!Research!Ethics!Committee!of!
the!Fundació!Unió!Catalana!Hospitals.!
.!Inclusion!period:!January!to!December!2011.!!
.!Total:!167!patients.!
.!Visits:!inclusion!(2011)!and!control!(!2015!).!
!
! 213!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
6Hospital!equipment:!
.'Aloka'ultrasound'doppler!with'a'high!resolution!linear!with!a!frequency!of!'5X7.5Mhz.'
.''ContinuousXwave'Doppler'of'4'and'8'Mhz.'
.!Manual!sphygmomanometer.!
.!Scales,!manual!measuring!tape!and!altemeter.!
The!data!collection!protocol!used!is!shown!in!Annexe4I+and+Summery+of+variables!!!
(!see!below).!
ANNEXE6I:!
ANNEXE4I.+SUMMER+INFOMRATION+PATIENT+
+INCIAL!LETTER!PATIENT:!
HC.Nº:!
ORDER!Nº:!
DAY!VISIT!1:!
DAY!VIST!2:!
!
*Demographic!datum!and!Comorbidity:!
! 2011! 2015!AGE! ! !SEX! ! !SMOKE! ! !HYPERTENSION! ! !DYSLIPIDEMIA! ! !DIABETES! ! !STROKE! ! !HEART!ATTACK! ! !IC!RIGHT! ! !FONTAINE!stage!Right! ! !IC!LEFT!! ! !FONTAINE!stage!Left.! ! !!
! 214!
! ! ! ! !8.ENGLISH!SUMMERY!
!
VARIABLE+
value+
SMOKE+ HT+ DLP+ DM+ ACV+ MI+ IC+R+
FONTAINE+
stage+
ICL+
FONTAINE+
stage+
0! ! ! ! ! ! ! ! 0! ! 0!
1! Active!
Smoker!
Yes! Yes! Yes! Yes! Yes! Yes! I! Ye
s!
I!
2! No!Smoker! NO! NO! NO! NO! NO! NO! IIA! NO! IIA!
3! ExSmoker! 6! 6! 6! 6! 6! 6! IIB! 6! IIB!
4! 6! 6! 6! 6! 6! 6! 6! III! 6! III!
5! 6! 6! 6! 6! 6! 6! 6! IV! 6! IV!
!
*Doppler!and!ABI:!
2011! RIGHT! LEFT!HUMERAL!ARTERY! ! !PEDIAL!ARTERY! ! !POSTERIOR!TIBIAL!ARTERY! ! !ABI! ! !!
2015! RIGHT! LEFT!HUMERAL!ARTERY! ! !PEDIAL!ARTERY! ! !POSTERIOR!TIBIAL!ARTERY! ! !ABI! ! !!
*!ANTHROPOMETRIC!DATUM!patient:!
2011! !WEIGHT!Kg.! !HEIGHTm.! !WAIST!PERIMETER!cm.! !BMI!kg/m^2! !SYSTOLIC!BLOOD!TENSION!mmHg.! !CARDIAC!FRECUENCY!x!minute! !!
!
! 215!
!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
2015! !WEIGHT!Kg.! !WAIST!PERIMETER!cm.! !BMI!kg/m^2! !!
*BLOOD!ANALYTIC!DATUM:!
ANALÍTICA!2011! UNIDADES!Leucocyte! !!!!X10^9/L!Monocyte! X10^9/L!Glucose! mg/dL!HbA1c! %!Total!Cholesterol! mg/dL!!LDL!Cholesterol! mg/dL!!HDL!Cholesterol! mg/dL!Triglycrides! mg/dL!!
*PHYSIC+VASCULAR+EXAMINATION:!
!
!
!
!!!
!
!
*Measurment!Intima6Medium!Thickness!Superficial!Femoral!Artery!(!IMT!
SFA!):!!
IMT!mm! 2011! 2015!IMT!SFA!R.! ! !IMT!SFA!L.! ! !!
PULSES.!2015! 1! 2!CFA!R! ! !CFA!L! ! !POPLITEAL!A.!R! ! !POPLITEAL!A.!L! ! !PEDIAL!A.R! ! !PEDIAL!A.L! ! !Posterior!Tibial!R.! ! !Posterior!Tibial!I.! ! !
PULSES.!2011! 1! 2!CFA!!R! ! !CFA!L! ! !POPLITEAL!A.R! ! !POPLITEAL!A.L! ! !PEDIAL!A.R! ! !PEDIAL!A.L! ! !Posterior!Tibial!R.! ! !Posterior!Tibial!L.! ! !
! 216!
8.ENGLISH!SUMMERY!
*SUMMERY!of!MEASUREMENTS!and!VARIABLES!of!CONTROL!VISIT!1!and!2:+
VARIABLES+ 2011+ 2015+
BLOOD+ANALYSIS+ √ + +
IMT+SFA+DUPPLEX4SCAN+ √ + √ +
PULSE+EEII+ √ + √ +
ABI+ √ + √ +
ANTHOPOMETRIC+MEASUREMENT:+
4HEIGHT:metres+ √ + +
4BMI:+Kg/+m^2+ √ + √ +
4+Waist+Perimeter:+cm+ √ + √ +
4+Tension/+Cardiac+Pulse:mmHg/x’+
√ + +
4WEIGHT:Kg+ √ + √ +
CARDIOVASCULAR+RISK+FACTORS:+
4+Smoke+ √ + +
4+Diabetes+ √ + +
4+Hypertension+ √ + +
4+Dyslipidemia+ √ + +
4+Stroke+ √ + √ +
4+Heart+attack+ √ + √ +
4+IC+R./+L.+ √ + √ +
4+Fontaine+Stage+ √ + √ +
!
Measurement!of! intima6media!thickness!was!made!on!the!superfical! femoral!artery,!
approx.! 10! cm! from! the! femoral! bifurcation,! before! the! Hunter’s! canal! and! is!
registered!in!millimetres.!!
!
! 217!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
√!STATISTICS!ANALYSIS:!
6Excel!to!record!datum.!
6Descriptive!Analysis:!!
6Quantitative!variable:!medium!and!Standard!Desviation.!
6Qualitative!variable:!absolute!and!relative!frecuencies.!
!
6Analytic!Analysis:!!
6Multilevel!Model.!
6Stadístic!R!Core!Team!(!2015!).!R:!A!language!and!envoionment!for!statistical!
computing.R!Foundation!for!Statistical!Computing,!Vienna,!Austria.! ISBN!369000516
0760,!URL!http://www.R6project.org/.!
6Logistic!Regresion!Multilevel.!
6Graphics:!
! 6Scatter!plots!.!
! 6Box!plots.!
6!Significant!level:!0,05.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 218!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
56RESULTS:+
6!Women:!87!(52.1%)!
6!Men:!80!(47.9%)!
Mean!age!was!68.8!years!(!SD!9.5).!
Patients!with!intermittent!vascular!claudication:!
6!Right!lower!extremity:!N=!53!(31.7%).!Fontaine!stage!II6A,!N=37!(22.2%)!and!stage!
II6B,!N=!16!(9.5%).!
6!Left!lower!extremity:!N=!47!(28.1)%.!Fontaine!stage!II6A,!N=33!(19.7%)!and!stage!II6
B,!N=14!(8.3%).!
.!Summary!of!Results!in!Graphs!and!Tables:!
PATIENTS!and!CONTROLS!INCLUSION!DIAGRAM!in!2011!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
170!patients!
>o!=!50!years!and!>o=!1!CVRF!(Smoking,!HT,!DM,DLP)!
3!patients!excluded!for!
not!having!blood!test.!
N=+167+patients+included+in+2011.!
N=+145+patients+2015+at+Control+Visit+
+
3!DEATHS:!
N=1:!Peritoneal!Carcinomatosis.!
N=2!Unknown!cause.!
.!
N=19!patients!LOST.!
Did!not!attend!2015!
control!visit.!
! 219!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
√!DESCRIPTIVE!RESULTS:!
Table!1:!Demographic'Cardiovascular'Factors:'
Variable( Cathegory( n( %(
SMOKE( No! 83! 49,7!
( Si! 25! 14,97!
( ExSmoker! 59! 35,33(
DLP( No! 59! 35,33!
( Si! 108! 64,67(
DM( No! 112! 67,07!
( Si! 55! 32,93!
HT( No! 45! 26,95!
( Si! 122! 73,05(
!
Table!2:!Nº'Cardiovascular'Factors:!
Variable( Cathegory( n( %(
CVRF( 1! 48! 28,74!
( 2( 59( 35,33(
( 3! 37! 22,16!
( 4! 23! 13,77!
!
!
!
!
!
! 220!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
Table!3:!Pathologic''STROKE'ando'r'Heart'Attack:!
Variable( Cathegory( n( %(
Stroke( No! 153! 91,62!
( Si! 14! 8,38(
Heart(Attack( No! 150! 89,82!
( Si! 17! 10,18(
!
!
EVOLUTION!of!CARDIOVASCULAR!DISEASE!since!2011!to!2015:!
64!new!heart!attack.!
60!new!stroke.!
6!PAD6!Fontaine!IV.!92years!with!high!comorbidity.!Desestimated!amputation.!
6Intermittent!Claudication:!
! 615%!worsening!Fontaine!grade.!
! 615,8%!!improving!Fontaine!grade.!
! 668,9%!Stable!Fontaine!grade.!
! 68%!needed!vascular!surgery:!
! ! 650%!open!surgery.!
! ! 650%!endovascular!surgery.!
!
!
!
!
! 221!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
Table!4:!Anthoprometric'Datum:!!
2011:+ + + +++++++++++++++++++++++++++++++++2015:+
Variable( N( Medium( SD( Variable( N( Medium( SD(
Height(( 167! 1,58! 0,08! ALTURA( 145! 1,59! 0,09!
Weight(( 167! 75,56! 12,32! PESO( 145! 74,11! 13,08!
BMI( 167! 30,21! 4,86! IMC( 145! 29,51! 5,14!
WP( 167! 101,35! 11,35! PC( 145! 101,7! 12,05!
!
Table!5:'Haemodynamics'variables:'
Variable( N( Media( SD(
Systolic(pressure( 167! 145,25! 20,59!
Dyastolic(pressure( 167! 79,51! 11,98!
Cardiac(Pulse.( 167! 77,47! 10,92!!
Table!6:!Blood!Analytic!Datum:!
!
!
Variable( N( Medium( SD(
HDL( 167! 49,12! 13,19!
LDL( 167! 114,06! 36,4!
cTOTAL( 167! 187,61! 40,3!
cT_cHDL( 167! 4! 1,07!
cLDL_cHDL( 167! 2,44! 0,88!
TG( 167! 120,93! 71,57!
GLI( 167! 115,39! 35,87!
HbA1c( 167! 6,28! 1,09!LEUCOCYTES( 167! 6,81! 1,78!
MONOCYTES( 167! 0,42! 0,15!
! 222!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
Table!7:!IMT!SFA:!
Variable( CATHEGORY( n( %(
IMT(2011( <0.9! 11! 6,59!
( >=0.9( 156( 93,41(
IMT(2015( <0.9! 19! 13,1!
( >=0.9( 126( 86,9(
!
Table!8!and!9:!IMT!SFA!2011!and!2015:!
Variable( N( Medium( SD(
IMT(R.( 167! 1,24( 0,28!
IMT(L.( 167! 1,23( 0,28!
!
Variable( N( Medium( SD(
IMT(R.( 145! 1,18( 0,3!
IMT(L.( 145! 1,18( 0,3!
!
Table!10:!ABI!2011!ad!2015:!
Variable(
2011( N( Medium( SD(
Variable(
2015( N( Medium( SD(
ABI(R.( 166! 0,97! 0,22! ABI(R.( 143! 0,99! 0,24!
ABI(L.( 166! 0,96! 0,21! ABI(L.( 143! 0,98! 0,23!
!
!
!
!
! 223!
8.ENGLISH!SUMMERY!
+
√ANALYSIS! of! VARIABLES! and! of! INTIMAOMEDIA! THICKNESS! of! la!
SUPERFICIAL!FEMORAL!ARTERY!
!
14 RELATIONSHIP+ between+ + INTIMA4MEDIA+ THICKNESS+ of+ SUPERFICAL+
FEMORAL+ARTERY+and+ANKLE4BRACHIAL+INDEX:+
When!IMT!SFA!increase!1mm,!ABI!decreases!0,35.!P<0,001.!
!
!
!!!!
!
!
!
!
!
!
!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
GIM( S0,35! S0,41! S0,29! <0.001!
*Ajusted!age!and!sex.!
! 224!
!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
!
26! ASSOCIATION!BETWEEN! CARDIOVASCULAR! EVENTS! and! INTIMA6MEDIA!
THICKNESS!OF!SUPERFICIAL!FEMORAL!ARTERY:!
!
2.16STROKE:!
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +
+
+
+
!
!
!
!
Variable( Coef( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
AVC( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( 0,02! S0,14! 0,18! 0,795!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
AVC( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( S0,10! S0,23! 0,04! 0,162!
*Ajusted!age!and!sex.!
! 225!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
2.26!HEART!ATTACK:!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Variable( Coef( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
IAM( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( 0,20! 0,05! 0,35! 0,008!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
IAM( ! ! ! !
No( 0,00! ! ! !
Si( 0,11! S0,02! 0,25! 0,095!
*Ajusted!age!and!sex.!
! 226!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
2.36INTERMITTENT!CLAUDICATION:!
!!
36!RELATIONSHIP!BETWEEN!FONTAINE!STAGE!of! INTERMITTENT!CLAUDICATION!
and!INTIMA6MEDIA!THICKNESS!OF!SUPERFICIAL!FEMORAL!ARTERY:!
.
!
!
!
!
!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(CI( ! ! ! !No( 0,00! ! ! !Si( 0,28! 0,24! 0,32! <0.001!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(G.FONTAINE( ! ! ! !0( 0,00! ! ! 0,012!I( 0,10! 0,02! 0,17! <0.001!IIA( 0,26! 0,21! 0,31! <0.001!IIB( 0,27! 0,20! 0,35! <0.001!IV( 0,43! 0,29! 0,58! <0.001!
*Ajusted!age!and!sex.!
*Ajusted!age!and!sex.!
! 227!
!8.ENGLISH!SUMMERY!
++
46!RELATIONSHIP!BETWEEN!RISK!FACTORS!and!IMT!SFA:!
!
+
!
!
+
56!RELATIONSHIP!BETWEEN!AGE,!SEX,!BMI,!WP!and!IMT!SFA:!
5.16SEX!AND!AGE:!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Variable( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
FRCV( ! ! ! !
1( 0,00! ! ! !
2( 0,05! S0,04! 0,14! 0,240!
3( 0,10! S0,01! 0,21! 0,067!
4( 0,20! 0,08! 0,33! 0,002!
Variable( Coef.( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
SEX.Hombre( 0,22! 0,14! 0,30! <0.001!
AGE*( 0,1! 0,05! 0,13! <0.001!
*Ajusted!age!and!sex.!
*!Calculated!per!10!years.!
! 228!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
5.26BODY!MASS!INDEX:!
!
!
!!!!!
!
5.36WAIST!PERIMETER:!
!
!
!
!
!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
BMI( 0,005! S0,002! 0,011! 0,180!
Outcome( Coef.( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
WP( 0,004! 0,001! 0,007! 0,019!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
WP( 0,002! S0,001! 0,005! 0,195!
*Ajusted!age!and!sex.!
*Ajusted!age!and!sex.!
! 229!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
66!RELATIONSHEP!BETWEEN!ANALYTIC!BLOOD!AND!IMT!SFA:!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
! !
!
!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
Monocytesx10^9/L( 0,35! 0,11! 0,58! 0,004!
Outcome( Coef*( [95%(Conf.( Int.]( pWvalor(
MONOCITOS( 0,35! 0,11! 0,58! 0,004!
cTOTAL( 0,00! 0,00! 0,00! 0,275!
LDL( 0,00! 0,00! 0,00! 0,108!
HDL( 0,00! 0,00! 0,00! 0,369!
cT_cHDL( 0,01! S0,03! 0,04! 0,695!
cLDL_cHDL( S0,01! S0,05! 0,03! 0,540!
GLI( 0,00! 0,00! 0,00! 0,759!
HbA1c( 0,01! S0,02! 0,04! 0,440!
TG( 0,00! 0,00! 0,00! 0,085!
*Ajusted!age!and!sex.!
! 230!
8.ENGLISH!SUMMERY!
+
66DISCUSSION:+
A'statistically!significant!linear!relationship'exists!between!IMT!SFA!and!ABI.! !
This!relationship!has!been!described!in!previous!studies,!but!never!in!SFA.!
ACC/!AHA!and!TASC6II!guidelines!define!an!ABI<0.9!as!pathological!for!the!diagnosis!
of! peripheral! arterial! disease! (PAD),! whether! symptomatic! or! asymptomatic.! The!
relationship!between!PAD!and!future!cardiovascular!events!(!heart!attack)!has!been!
extensively!documented.!This!increases!concern!about!the!high!risk!of!mortality!due!
to!cardiovascular!events!(75%!in!patients!with!PAD!five!years!from!diagnosis).!
Current!technological!advances!have!allowed!medicine!to!progress!in!all!disciplines.!
The!appearance!of!Doppler!ultrasound!was!a!great!breakthrough.!It!allowed!the!study!
of!parts!of!the!artery!to!find!early!markers!of!diseases.!After!a!long!series!of!studies,!
carotid! IMT! was! defined! as! a! marker! for! the! early! detection! of! systemic!
atherosclerosis!!and,!consequently,!for!future!cardiovascular!events.!
Previous! studies!have!defined! IMT!of! the! carotid!artery!>0.9mm!as!pathological.! In!
the! present! study,! 93.41%! (2011)! and! 86.9%! (2015)! of! patients! had! IMT! of! SFA!
>0.9mm,!although!only!31.7%!in!the!right!leg,!and!28.1%!in!the!left!leg!presented!PAD!
symptoms! and!mean! ABI! in! 2011! and! 2015!was! >0.9.! Some! studies! consider! it! as!
having!a!greater!sensitivity!as!a!marker!for!cardiovascular!events!in!the!study!of!the!
common! femoral! artery! and! recommend! the! study! together! with! common! carotid!
artery.!
After!assessing!our!results,!we!observed!that!patients!with!intermittent!!claudication!!
had! an! IMT! SFA! 0.28mm! thicker! and! that! the! higher! the! Fontaine! stage! of!
claudication,! the! thicker! the! IMT! SFA! (values! from! stage! I:! 0.1mm! to! stage! IV:!
0.43mm).!Our!results!also!showed!that!the!higher!the!number!of!CRF,!the!thicker!the!
IMT.! Statistical! significance! was! found! with! 4! CRF! (0.2mm,! CI! 95%! (0.0860.33);!
p<0.002,! in! agreement!with! previous! studies! on! the! carotid! artery.! Thus,! we!were!
able!to!observe!that!a!1mm!increase!of!IMT!SFA!correlated!with!a!0.35!decrease!of!!
! 231!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
ABI.!This!relationship!was!not!quantified!in!the!carotid!region.!This!suggests!that!IMT!
SFA!thickening!may!occur!prior!to!the!appearance!of!PAD.!
The!high!mortality!caused!by!cardiovascular!events!in!individuals!with!PAD!makes!it!
indispensable! to! find! early! markers! for! primary! prevention.! In! our! study,! no!
statistically! significant! association! was! found! between! IMT! SFA! and! CVA,! but! a!
statistically!significant!association!was! found!with!heart!attack,!although! it!was! lost!
after!adjusting! results! for!age!and! sex.!Thus,!patients!with!a!history!of!heart! attack!
had!an!IMT!SFA!0.2mm!thicker.!An!association!was!found!in!the!present!study,!but!no!
prospective! relationship! of! these! variables,! as! the! number! and! types! of! new!
cardiovascular! events! in! 2015! was! limited.! Furthermore,! the! initial! design! of! our!
study!focused!on!finding!a!relationship!between!ITM!SFA!and!ABI,!including!patients!
with! or!without! cardiovascular! diseases,! which! limited! the! study.! Previous! studies!
have! already! put! forward! this! idea,! such! as! the! Rotterdam! study! and! the! Kuoppio!
Ischaemic!Heart! Disease! Study,!which! define! the! relationship! between! carotid! IMT!
and! heart! attack.! The! relationship! with! CVA! was! lower! and! defined! in! a! smaller!
number!of!studies.!
A!statistically!significant!relationship'was!found!between!sex!and!age.!Men!had!IMT!
SFA!0.14mm!thicker!than!women,!and!IMT!SFA!increased!0.001mm!per!year.!This!has!
already!been!observed!in!previous!studies!on!the!carotid!artery.!
Regarding!blood!test!results,!we!only!found!that!an!increase!of!monocytes! led!to!an!
increase!of!IMT!SFA,!which!correlates!with!previous!studies.!Unlike!previous!studies,!
no!statistically!significant!relationship!was!found!in!the!other!variables.!This!may!be!
due!to!the!number!of!patients!included!and!the!follow6up!of!underlying!diseases.!
Regarding! obesity,! in! agreement! with! other! studies! on! the! carotid! artery,! a!
relationship!was!found!between!increased!waist!circumference!and!thickening!of!IMT!
SFA.! This! relationship! was! statistically! significant,! but! was! lost! when! results! were!
adjusted!for!age!and!sex.!
! 232!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
We!would!therefore!recommend!all!individuals!age!50years!old!and!over!who!have!1!
or!more!traditional!CRF,!to!assess!the!benefit!of!undergoing!a!safe!and!cost6effective!
assessment! of! IMT! SFA! with! Doppler! ultrasonography.! Subjects! with! IMT! SFA! >!
0.9mm! should! be! considered! as! having! high! cardiovascular! risks! and! should! be!
administered!treatment!of!primary!prevention!for!cardiovascular!event.!
The! finding! of! an! association! between! IMT! SFA! with! IAM! and! intermittent!
claudication!should!encourage!future!lines!of!studies!with!a!different!initial!design,!to!
assess!the!prospective!relationship!of!these!variables.!
86CONCLUSIONS:+
Pre6Hunter! superficial! femoral! artery! (SFA)! intima6media! thickness! (IMT)! is!
considered!a!marker!for!peripheral!arterial,!for!the!following!reasons:!
1.! Pre6Hunter! superficial! femoral! artery! intima6media! thickness! has! a! statistically!
significant!correlation!with!ankle6brachial! index.!For!each!1mm!that!the!pre6Hunter!
superficial! femoral!artery!IMT!increases,!the!ankle6brachial! index!suffers!a!decrease!
of!0.35!(p!<0.001).!
2.! There! is! a! statistically! significant! relationship! between! pre6Hunter! superficial!
femoral! artery! IMT! and! intermittent! claudication.! This! relationship! also! applies! to!
severity,!according!to!Fontaine!stage.!
Patients! with! intermittent! claudication! of! lower! extremities! present! a! pre6Hunter!
superficial! femoral! artery! IMT! 0.28mm! thicker! than! those! without! this! pathology!
(p<0.001).!
6! Individuals!with! Fontaine! stage! I! present! an! SFA! IMT! 0.1mm! greater! than!
disease6free!patients!(p<0.001).!
6!Patients!with!Fontaine!Stage!IIA!(claudication!>!150metres)!have!an!SFA!IMT!
0.26mm!thicker!than!disease6free!patients!(p<0.001).!
! 233!
!
8.ENGLISH!SUMMERY!
++
6!Patients!with!Fontaine!stage!IIB!(claudication!<150metres)!have!an!SFA!IMT!
0.27mm!thicker!than!disease6free!patients!(p<0.001).!
6!Patients!with!Fontaine!stage! IV!(gangrene,!ulcer)!have!an!SFA!IMT!0.43mm!
thicker!than!disease6free!patients!(p<0.001).!
3.!The!number!of!cardiovascular!risk!factors!influences!pre6Hunter!SFA!IMT.!Patients!
with! 4! cardiovascular! risk! factors! have! an! SFA! IMT! 0.32mm! greater! than! subjects!
with!one!cardiovascular!risk!factor!(p<0.002).!No!statistically!significant!relationship!
was!found!between!arterial!diseases!in!other!territories,!despite!a!tendency!towards!
an! association! between! pre6Hunter! SFA! IMT! and! acute! myocardial! infarction!
(p=0.008;!raw!value).!
4.!Age!and!sex!also!influence!pre6Hunter!SFA!IMT!which!increases!0.01mm!per!year!
and!is!0.22mm!thicker!in!men!than!in!women!(p<0.001).!No!relationship!was!found!
between! pre6Hunter! superficial! femoral! artery! IMT! and! obesity! or! blood! test!
parameters!related!to!atherosclerosis.!Conversely,! thickening!of! the!pre6Hunter!SFA!
IMT!was!observed!with!increased!monocytes!(p!=0.004).!
!
Consequently,+ given+ the+ relationship+ between+ PRE4HUNTER+ SUPERFICIAL+
FEMORAL+ARTERY+INTIMA4MEDIA+THICKNESS+and:++
the+ANKLE4BRACHIAL+INDEX,+the+NUMBER+of+CARDIOVASCULAR+RISK+FACTORS,+
INTERMITTENT+CLAUDICATION+and+FONTAINE+STAGES,+AGE+and+SEX,+as+well+as+
its+easy+reproducibility,+easiness+to+obtain+with+Doppler+ultrasound,+safety+for+
the+patient+and+cost4effectiveness,+the+superficial+ femoral+artery+intima4media+
thickness+is+considered+useful+marker+for+peripheral+arterial+disease.+
!
!
! 234!
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
!!!!!!!
!
!
!
! 235!
!
!
!
!
!
!
!
9.!BIBLIOGRAFÍA!
!
+
+
+
+
+
!!!!!!!!!!!!
! 236!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 237!
!9.BIBLIOGRAFIA!
++
16Ross!R.Mechanism!of!disease:!Atherosclerosis6an!inflammatory!disease.!N!!
England!J!Med.!1999;!340:!1156126.!
26Biondi6Zoccai!GGL,!Abbate!A,!Liuzzo!G,!et!al.!Atherothrombosis!,!!inflammationand.!
Journal!of!American!College!of!Cardiology.2003;!41(7):107161077.!
36Ross!R.!Cell!biology!of!atherosclerosis.!Annu!Rev!Physiol.1995;!57:7916804.!
46Christopher!K.zarins,!Chengpei!Xu,!Seymour!Glagov.!En:!Patología!de!la!pared!!
arterial!en! la!aterosclerosis.!RB.Rutherford,et!al,!editores.!Cirugía!Vascular.!Vol.! I.!6ª!
ed.!Madrid:!Elsiever;!2006.!p.!1236148.!
56Zarins!CK:Adaptive!responses!of!arteries.!J!Vasc!Surg.1989;!9:382.!
66Giddens! DP,! Zarins! CK,! Glagov! S.Response! of! arteries! to! near6wall! fluid! dynamic!
behavior.!Appl!Mech!Rev.1990;!43:S96.!
76Taylor! KE,! Glagov! S,! Zarins! CK.Preservation! and! structural! adaptation! of!
endothelium!over!experimental!foam!cell!lesions.!Arteriosclerosis.1989;!9:!881.!
86Tsao!CH,!Glagov!S:!Basal!endotelial!attachment.Tenacity!at!cytoplasmic!dense!!
zone!in!the!Rabbit!aorta.!Lab!Invest.1970;!23:!520.!
96Torzewski!J,!Bowyer!DE,!Waltenberger!J,!et!al.Processes!in!atherosclerosis:!!
Compliment!activation.!Atherosclerosis.!1997;!132:1316138.!
106Marce!E.!Mitchell,!MD,!Anton!N.!Sidawy.!En:!Consideraciones!básicas!de! la!pared!
arterial!en! la!salud!y! la!enfermedad.!RB.Rutherford,!et!al,!editores.!Cirugía!Vascular.!
Vol.!I.!6ª!ed.!Madrid:!Elsiever;!2006.!p.!62665.!
!
!
!
!
! 238!
!!!!!!!!!!!!9.BIBLIOGRAFIA!
!
!
116Ross! R,! Glomset! JA.Atherosclerosis! and! the! arterial! smooth! muscle! cell.!
Science.1973;!180:133261339.!
!
126Whatley!R,!Zimmerman!G,!McIntyre!T,!Prescott!S.Lipid!metabolism!and!signal!!
transduction!in!endothelial!cells.!Prog!Lipid!Res.1990;!29:!45.!
!
136Gimbrone!MA!Jr,!Resnick!N,!Nagel!T,!et!al.Hemodynamics,!endothelial!gene!!
expression,!and!atherogenesis.!Ann!N!Y!Acad!Sci.1997;!811:1.!
!
146Jones!BA,!Aly!HM,!Forsyth!EA,!et!al.Phenotypic!characterization!of!human!!
smooth!muscle!cells!derived! from!atherosclerotic! tibial!and!perineal!arteries.! J!Vasc!
Surg.1996;!24:8836891.!
!
156Lobstein!J.Traite!d’anatomie!pathologique.!Paris:Levrault;1829.!
!
166D.!Eugene!Strandness,!Jr.!En:!Ultrasonic!Dupplex!Scanning.Henry!Haimovici,et!!
al,editores.! Haimovici’s! Vascular! Surgery.! Principles! and! Techniques.! 4rth! ed.USA:!
Blackwell!Science;1996:!11649.!
!
176Monckeberg!JG.Uber!die!reine!Mediaverkalkung!der!Extremitatenarterien!und!!!!!
ihr!Verhalten!zur!Arteriosklerose.!Virchows!Arch!(Pathol!Anat).1903;171:141.!
!
186World!health!Organization.Report!of!a!Study!Group:Classification!of!!!
Atherosclerotic!Lesions.!WHO!Tech.!Rept.!Ser.1958;!143.!
!
196Marchand!F.Uber!Arteriosklerose.!Verth!Dtsch!Kongr!Inn!Med.1904;!21:!23.!
!
!
!
!
! 239!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
206Henri! Haimovici.! En:! La! extremidad! inferior.! .! Henry! Haimovici,! et! al,! editores.!
Cirugía!vascular.!Principios!y!!técnicas.!Barcelona:!Salvat;1986:!2446263.!
216Flavahan!NA.!Atherosclerosis!or!lipoproteína6induced!endotelial!dysfuntion:!!
Potencial!mechanisms!underlying!reduction!in!EDRF/nitric!oxide!activity.!!
Circuation.1995;!92:135561374.!
!
226Berliner!JA,!Territo!MC,!Sevanian!A,!et!al.!Minimally!modified!low!density!!
lipoproteína!stimulates!monocyte!endotelial!interactions.!J!Clin!Invest.1990;85:12606
1266.!
!
236Ross!R.!The!pathogenesis!of!atherosclerosis:!A!perspective!for!the!1990s.!!
Natural.!1993;!362:8016809.!
!
246Ross!R.!Mechanism!of!disease:!Atherosclerosis6an!inflammatory!disease.!N!!
England!J!Med.1999;!340:!1156126.!
!
256Jaffe!EA.!Biology!of!Endothelial!Cells.!Boston:Martinus!Nijhoff;1984.!
!
266Cines!DB,!Pollak!ES,!Buck!CA,!et!al.!Endithelial!cells!in!physiology!and!in!the!!
pathophysiology!of!vascular!disorders.!Boold.1998;!91:!3527.!
!
276Traub!O,!Berk!BC.!Laminar!shear!stress:!Mechanisms!by!which!endotelial!cells!!
transduce!an!atheroprotective!force.!Arterioscler!Thromb!Vasc!Biol.1998;!18:!!
677.!
!
286Boyle!EM!Jr,!Lille!ST,!Allaire!E,!et!al.Endothelial!cellinjury!in!caradiovascular!!
surgery:!Atherosclerosis.!Ann!Thorac!Surg.1997;!63:!885.!
!
!
! 240!
9.BIBLIOGRAFIA!
+296Clowe!AW,!Reidy!MA:Prevention!of!stenosis!alter!vascular!reconstruction:!!
Pharmacological!control!of!intimal!hyperplasia!–a!review.!J!Vasc!Surg.1991;!13:!885.!
!
306Ross!R.!Atherosclerosis6an!inflammatory!disease.N!Engl!J!Med.1999;!340:115.!
!
316Zarin!ZK,!Taylor!KE,!Bomberger!RA,!et!al.!Endothelial!integrity!at!aortic!ostial!!
flow!dividers.!Scanning!Electron!Microsc.1980;!3:!249.!
!
326Faggiotto!A,!Ross!R.Studies!of!hypercholesterolemia!in!the!nonhuman!primate.!!
II:!Fatty!streak!conversion!to!fibrous!plaque.!Arteriosclerosis.1984;4:!341.!
!
336Van!Heek!M,!Schmitt!D,!Toren!P,!et!al.Cholesteryl!hydrperoxyoctadecadienoate!!
from!oxidiezed!low!density!lipoprotein!inactivates!platelet6derived!growth!
factor.!J!Biol!Chem1998;!273:19405.!
!
346Bevilacqua!MP,!Pober!JS,!Majeau!GR,!et!al.Interleukin!I!(!IL61)!induces!!!
biosynthesis!and!cell!surface!expression!of!procoagulant!activity!in!human!!
vascular!endothelial!cells.!J!Exp!Med1984;!160:!618.!
!
356Einhorn!S,!Eldor!A,!Vladavsky!I,!et!al.Production!and!characterization!of!!
interferon!from!endothelial!cells.!J!Cell!Physiol.1985;!122:200.!
!
366Hajjar!DP,!Promerantz!KB.Signal!transduction!in!atherosclerosis.!Integration!of!!
cytokines!and!the!eicosanoid!network.!FASEB!J.1992;!6:!2933.!
!
376Crawford!T,!Levene!CI.Medial!thinning!atheroma.!J!Pathol.1953;!66:19.!
!
386Heistad!DD,!Marcus!ML,!Law!EG,!et!al.!Regulation!of!blood!flow!to!the!aortic!media!
in!dogs.!J!Clin!Invest.1978;!62:!133.!
!!!!!!!!!!!!
! 241!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9.BIBLIOGRAFIA!
!
396Glagov!S,!Zarins!CK,!Giddens!DP,!Ku!DN.Hemodynamics!and!atherosclerosis.!!
Arch!Pathol!Lab!Med.1988;!112:!1018.!
!
406Glagov!S!Bassiouny!HS,!Giddens!DP,!Zarons!CK.!Pathobiology!of!plaque!!
modeling!and!complication.!Surg!Clin!North!Am.1995;!7:!545.!
!
416Glagov!S.Intimal!hyperplasia,!vascular!modeling!and!the!restenosis!problema.!!
Circulation.1994;!8:2888.!
!
426Wolinsky!H,!Glagow!S.Zona!differences!in!modelic!of!the!mammalian!aortic!!
media!during!growth.!Fed!Proce.1967;!26:357.!
!
436Wolinsky!H.Long6term!efects!of!hipertensión!on!the!rat!aortic!wall!and!their!!
relation.to!concurren!aging!changes.!Circ!res.1992;!30,!301.!
!
446Masawa!N,!Glagov!S,Zarins!ZK.Quantitative!morphologic!study!of!intimal!!
thickening!at! the!human!carotid!bifurcation.! I:!Axial!and!circunferential!distribution!
of! maximum! intimal! thickening! in! asymptomatic! uncomplicated! plaques.!
Atherosclerosis.1994;!107:!137.!
!
456Masawa!N,!Glagov!S,Zarins!ZK.Quantitative!morphologic!study!of!intimal!!
thickening!at!the!human!carotid!bifurcation.!II:!The!compensatory!!
enlargement!response!and!the!role!of!the!intima!in!tensile!support.!!
Atherosclerosis.1994;!107:147.!
!
466Thoma!R.Untersuchungen!über!die!Histogenase!and!Histomechanik!des!Gefass!!
Systems.!Stuttgart:F!Enke;1893.!
!
!
!
! 242!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
476Holman!E.Problems!in!the!dynamics!of!blood!flow.!I:!Condition!controlling!!
collateral!circulation!in!the!presence!o!fan!arteriovenouse!fistula,!following!the!!
ligation!o!fan!artery.!Surgery.1949;!26:!889.!
!
486Kamiya!A,!Togawa!T.!Adaptive!regulation!of!wall!shear!stress!to!flow!change!in!!
the!canine!carotid!artery.Am!J!Physiol.1980;!239:!H14.!
!
496Langille!BL,!O’Donnell!F.Reductions!in!arterial!diameter!produced!by!chronic!!
decreases!in!blood!flow!are!endothelium6dependent.!Science.1986;!231:!405.!
!
506Pohl!U,!Holtz!J,!Brusse!R,!Bassenge!E.!Crucial!role!of!endothelium!in!the!!
vasodilator!response!to!increased!flow!in!vivo.!Hypertension.1986;!8:37.!
!
516Hull!SSJ,!Kaiser!L,!Jaffe!MD,!Sparks!HVJ.!Endothelium6dependent!flow6induced!!
dilatation!of!canine!femoral!and!saphenous!arteries.!Blood!Vessels.1986;!23:183.!
!
526Rubanyi!GM,!Romero!CJ,Vanhoutte!PM:!Flow!induced!release!of!endothelium6!
derived!relaxing!factor.!Am!J!Physiol.!1986;!250:H1145.!
!
536Furchgott!RF.!Role!of!endothelium!in!responses!of!vascular!smooth!muscle.!!
Circ!Res.1983;!53:!557.!
!
546Koller!S,!Sun!D,Huang!A,!Kaley!G.!Correlease!of!nitric!oxide!and!prostaglandins!!
mediates!flow6dependent!dilation!of!rat!gracilis!muscle!arteriales.!Am!J!!
Physiol.!1994;267:H326.!
!
556Glagov!S,!Weisenberg!E,!Zarins!CK,!et!al.Compensatory!enlargement!of!human!!
atherosclerotic!coronary!arteries.!N!Engl!J!Med.!1987;!316:!1371.!
!
!
! 243!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
566Bond!MG,!Adams!MR,!Bullock!BC.!Complicating!factors!in!evaluating!coronary!!
artery!atherosclerosis.!Artery.1981;!9:!21.!
!
576Nakamura!Y,!Takemori!H,!Shiraishi!K,!Inoki!I,!et!al.!Compensatory!enlargement!!
of!angiographically!normla!coronary!segments!in!patients!with!coronary!!
artery! disease:! In! vivo! documentation! using! intravascular! ultrasound.!
Angiology.1996;!47:775.!
!
586Clarkson!TB,!Prichard!RW,!Morgan!TM,!et!al.!Remodeling!of!coronary!arteries!!
in!human!and!in!nonhuman!primates.!JAMA.1994;!271:289.!
!
596Masawa!N,!Glagov!S,!Bassiouny!H,!Zarins!CK.!Intimal!thickness!normalizes!!
mural!tensile!stress!in!regions!of!increased!intimal!area!and!artery!size.!!
Arteriosclerosis.1988;!8:621.!
!
606Crouse!JR,!Goldbourt!U,!Evans!G,!et!al.!Risk!factors!ans!segment!specific!carotid!!
arterial!enlargment!in!the!Atherosclerosis!Risk!in!Communities(ARIC!)cohorte.!!
Stroke.1996;!27:69.!
!
616Blair!JM,!Glagov!S,!Zarins!CK.Mechanism!of!superficial!femoral!artery!adductor!!
cannal!stenosis.!Surg!Forum.1990;!41:!359.!
!
626Pasterkamp!G,!Borst!C,!Post!MJ,!et!al.!Atherosclerotic!arterial!remodeling!in!the!!
superficial!femoral!artery:!Individual!variation!in!local!compensatory!!
enlargment!response.!Circulation.1996;!93,!1818.!
!
636Zarins!CK,!Zatina!MA,!Giddens!DP,!et!al.!Shear!stress!regulation!of!artery!lumen!!
diameter!in!experimental!atherogenesis.!J!Vasc!Surg.1987;!5:!413.!
!
646Glagov!S,!Bassiouny!HS,!Giddens!DP,!Zarins!CK.!Intimal!thickening:!
!Morphogenesis,!funcional!signficance!and!detection.!J!Vasc!Invest.1995;!1:2.!
! 244!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
656Glavov!S,!Zarins!CK,!Masawa!N,!et!al.Mechanical!functional!role!of!non6!
atherosclerotic!intimal!thickening.!Front!Med!Biol!Eng.1993;!5:37.!
!
666Wilens!SL.The!nature!of!diffuse!intimal!thickeninhg!of!arteries.!Am!J!!
Pathol.1951;!27:825.!
!
676Movat!HZ,!More!TH,!Haust!MD.The!diffuse!intimal!thickening!of!the!human!!
aorta!with!aging.!Am!J!Pathol.1958;!34:1023.!
!
686Tejada!C,!Strong!JP,!Montenegro!MR,!et!al.!Distribution!of!coronary!and!aortic!!
atherosclerosis!by!Geographic!location,!race!and!sex.!Lab!Invest1968;!18:5009.!
!
696Gupta!V,!Nanda!NC,!Yesibursa!D,!et!al.!Racial!differences!in!thoracic!aorta!!
atherosclerosis!among!ischemic!stroke!patients.!Stroke.2003;34:408.!
!
706Glagov!S,!Bassiouny!H,!Masawa!N,!et!al.!Induction!and!composition!of!intimal!!
thickening!and!atherosclerosis.!In!Boccalon!H!(ed!):!Vascular!Medicine.!!
Paris:Elsevier!Science;993.!
!
716Glagov!S.!Hemodynamic!risk!factors:!Mechanical!stress,!mural!architecture,!!
medial!nutrition!and!the!vulnerability!of!arteries!to!atherosclerosis.!En:!Wissler!RW,!
Geer! JC,! editor.! The! Pathogenesis! of! Atherosclerosis.! Baltimore:! Williams! and!
Wilkins;1972.!p.!1646176.!
!
726Texon!M.!The!hemodynamic!basis!of!atherosclerosis.!Further!observations:!!
The!linear!lesion!(!erratum!in!Bull!N!Y!Acad!Med!62:!1048,!1986).!Bull!N!Y!!
Acad!Med.1986;!62:!872.!
!
736Glagov!S,!Rowley!DA,!Kohut!R:!Atherosclerosis!of!human!aorta!and!its!!
coronary!and!renal!arteries.!Arch!Pathol!Lab!Med.1961;!72:!558.!
!
! 245!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
!
746Stone! PH,! Coskun! AU,! Kinlay! S,! et! al.! Effect! of! endothelial! shear! stress! on! the!!!!
progresión!of!coronary!artery!disease,!vascular!remodeling,!and!in6stent!!!!
restenosis!in!humans:!In!vivo!66month!follow6up!study.!Circulation.2003;!108:438.!!!
!
756Fry!DL.Arterial!intimal6medial!permeability!and!coevolving!structural!!
responses! to! defined! shear6stress! exposures.! Am! J! Physiol! Heart! Circ! Physiol!
.2002;283:!H2341.!
!
766Bassiouny!HS,!Lieber!BB,!Giddens!DP,!et!al.Quantitative!inverse!correlation!of!!
wall!shear!stress!with!experimental!intimal!thickening.!Surg!Forum.1988;!39:!!
328.!
!
776Zarins!CK,!Giddens!GP,!Bharadvaj!BK,!et!al.Carotid!bifurcation!atherosclerosis:!!
Quantitative!correlation!of!plaque!localization!with!flow!velocity!profiles!and!!
wall!shear!stress.!Circ!Res.1983;!53:!502.!
!
786Caro!CG,!Fitz6!Gerald!JM,!Schroter!RC.!Atheroma!and!arterial!wall!shear:!!
Observation,!correlation!and!proposal!of!a!shear!dependent!mass!transfer!!
mechanism!for!atherogenesis.!Proc!R!Soc!Lond.1971;!117:!109.!
!
796!Paravicini!TM,!Gulluyan!LM,!Dusting!GJ,!Drummond!GR.Increased!NADPH!!
oxidase!activity,!gp91phox!expression,!and!endothelium6dependent!!
vasorelaxation!during!neointima!formation!in!rabbits.!Circ!Res.2002;!91:!54.!
!
806Ku!DN,!Gidden!DP,!Zarins!CK,!et!al.!Pulsatile!flow!and!atherosclerosis!in!the!!
human!carotid!bifircation:!Positive!correlation!between!plaque!location!and!!
low!and!oscillating!shear!stress.!Arteriosclerosis.!1985;5:!293.!
!
!
! 246!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
!
816Talukder!N,!Gidden!DP,!Vito!RP.!Quantitative!flow!visualization!Studies!in!a!!
carotid!artery!bifurcation!model.!En:!1983!Biomechanics!Symposium,!Applied!!
Mechanics!Division.!Vo.!56,!and!Fluids!Engineering!Division,!Vol.!1,!American!!
Society!Mechanical!Engineers;1983.!P.!!1656182.!
!
826Tsao!R,!Jones!SA,!Giddens!DP,!at!al.!Measurement!of!particle!residence!time!!
and!particle!Trucking!system.!Proceedings!of!the!20th!International!Congress!!
on!High!Speed!Photography!and!Photonics;1992!Septembre!21625;!Victoria,!!
BC,!Canada.!
!
836Davies!PF,!Polacek!DC,!Shi!C,!Helmke!BP.!The!convergence!of!haemodynamics!!
genomics,! and! endotelial! structure! in! Studies! of! the! focal! origin! of!
atherosclerosis.Biorheology:2002;!39:!299.!
!
846Gutstein!WH:!Vasospasm!vascular!injury!and!atherogenesis:!A!pespective.!!
Hum!Pathol.1999;!30:365.!
!
856Paravicini!TM,!Gulluyan!LM,!Dusting!GJ,!Drummond!GR.!Increased!NADPH!!
oxidase! activity,! gp91phox! expression,! and! endothelium6dependent! vasorelaxation!
during!neointima!formation!in!rabbits.!Circ!Res.2002;!91:!54.!
!
866Bharadvaj!BK,!Mabon!RF,!Giddens!DP.!Steady!flow!in!a!model!of!human!carotid!!
bifurcation.!Part!II:!Laser!Doppler!anemometer!measurement.!J!Biomech!!
Eng.1982;!15:!363.!
!
876Ku!DN,!Giddens!DP.!Pulsatile!flow!in!a!model!carotid!bifurcation.!!
Arteriosclerosis.1983;!3:!31.!
!
886Ku!DN,!Zarins!CK,!Giddens!DP,!et!al.Reduced!atherogenesis!distal!to!stenosis!!
despite!turbulence!and!hipertensión.!Circulation.1986;!(!Supl!II):!457.!
! 247!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
!
896Kannel!WB,!Schwartz!MJ,!McNamara!PM.Blood!pressure!and!risk!of!coronary!!
heart!disease:!The!Framingham!study.!Dis!Chest.1969;!56:!43.!
!
906Hollander!W,!Madoff!I,!Paddock!J,!et!al.!Aggravation!of!atherosclerosis!by!!
hipertensión!in!a!subhuman!primate!model!with!coarctation!of!the!aorta.!Circ!!
Res!38.1976;!(!Suppl!2):!63.!
!
916McGill!HC!Jr,!Carey!KD,!maman!CA,!et!al.!Efects!of!two!forms!of!hipertensión!on!!
atherosclerosis!in!the!hyperlipidemic!baboon.!Arteriosclerosis.1985;!5:!481.!
!
926Folkow!BL.!Physiological!aspects!of!primary!hipertensión.!Physiol!Rev.1982;!!
62:!347.!
!
936Xu!C,!Zarins!CK,!Bassiouny!HS,!et!al.!Differential!transmural!distribution!of!!
gene!expression!d¡for!collagens!type!I!and!III!proximal!to!aortic!coarctation!in!!
the!Rabbit.!J!Vasc!Res.2000;!37:!170.!
!
946Ku!DN,!Glagov!S,!Moore!JE,!Zarins!CK.!Flow!patterns!in!the!abdominal!aorta!!
under!simulated!postprandial!and!exercise!conditions:!An!experimental!study.!J!Vasc!
Surg.1989;!9:!309.!
!
956Balaji!MR,!DeWeese!JA.!Adductor!cana!outlet!syndrome.!JAMA.1986;!245:!167.!
!
966Consenso!intersocietario!para!el!tratamiento!de!la!enfermedad!arterial!!
periferica!(!TASC!II!).!Europena!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!Surgery.2007;!
33(1).!
!
!
!
!
! 248!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
!976Ridker!PM,!Stamfer!MJ,!Rifai!N.!Novel!risk!factors!for!systemic!atherosclerosis:!!!a!
comparision!of!C6reactive!proteína,!fibrinógeno,!homocysteine,!!!lipoproteina(a),!and!
standard! colesterol! screening! as! predictors! of! Peripherals! arterial! disease.! JAMA.!
2001;!285(19):248162485.!
!
986McDermott!MM;!Criqui!MH,!Greenland!P,!Guralnik!JM,!Liu!K,!Pearce!WA,!et!!al.!Leg!
strenght!in!peripheral!arterial!disease:!associations!with!disease!!severity!and!lower!
extremity!performance.!J!Vasc!Surg.!2004;!39!(!3):!523653.!
!
996Widmer! L,! Biland! L.! Risk! profile! and! occlusive! Peripherals! arterial! disease.!!!
Proceeding!of!13th!International!Congress!of!ANgiology!1985:28.!
!
1006Kannel!WB,!Skinner!Jr!JJ,!Schwartz!MJ,!Shurtleff!D.!Intermittent!claudication.!!
Incidence!in!the!Framingham!Study.!Circulation!1970;41(5):8756883.!
!
1016!Rothwell!PM,!Eliasziw!M,!Gutnikov!SA,!Warlow!CP,!Barnett!HJ.!Endarterectomy!!!
for! symptomatic! carotid! stenosis! in! relation! to! clinical! subgroups! and! timing! of!!!!
surgery.!Lancet!2004:363(9413):9156924.!
!
1026Tunis!SR,!Bass!EB,!Steinberg!EP.!The!use!of!angioplasty,!bypass!surgery,!and!!
amputation! in! the! management! of! peripheral! vascular! disease.N! Engl! J! Med.!
1991;325(8):556.562.!
!
1036Dormandy!J,!Belcher!G,!Broos!P,!Eikelboom!B,!Laszlo!G,!Konrad!P,!et!al.!!
Prospective! study!of!713!below6knee!amputations! for! ischaemia!and! the!effect!of! a!
prostacyclin!analogue!on!Ealing.!Hawaii!Study!Group,!Br!J!Surg.!1994;81(1):33637.!
!
1046Hirsch!A,!Criqui!M,!Trewat6Jacobson!D,!Regenstei6Ner!J,!Creager!M,!Olin!J,!et!al.!!
Peripheral! arterial! disease! detection,! awareness,! and! treatment! in! primary! care.!
JAMA.!2001;!286(11):131761324.!
! 249!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1056Clement!DL,!Boccalon!H,!Dormandy!J,!Durand6Zalesky!I,!Fowkes!G,!Brown!T.!!!
A! clinical! approach! to! the!Management! of! the! patientwith! coronary! and/or! carotid!
arteria!disease!who!presents!with!leg!ischaemia.Int!angiol.!2000;19(2):976125.!
!
1066!!Dormandy!J,!Belcher!G,!Broos!P,!Eikelboom!B,!Laszlo!G,!Konrad!P,!et!al.!!!!!
Prospective! study! of! 713! below6knee! amputations! for! ischaemia! and! the! effectof! a!
prostacyclin!analogue!on!Ealing.!Hawaii!Study!Group.!Br!J!Surg!1994;81(1):!!!!33637.!
1076!Dormandy!JA,!Murray!GD.!The!fate!of!the!claudicante!a!prospective!study!of1969!
claudicants.!Eur!J!Vasc!Surg!1991;5(2):1316133.!
1086Fowkes! FG,! Housley! E,! Cawood! EH,Macintyre! CC,! Ruckley! CV,! Prescott!
RJ.Edinburgh! Artery! Study:! prevalence! of! asymptomatic! and! symptomatic!!
Peripherals! arterial! disease! in! the! general! population.! Int! J! Epidemiol!!
1991;20(2):3846392.!
1096McDermott!MM,!Greenland!P,!Liu!K,!Guralnik!JM,!Criqui!MH,!Dolan!NC,!et!al.!Leh!
symptoms! in! peripheral! arterial! disease:! associated! clinical! characteristics! and!
funcional!impairment.!JAMA.!2001;286!(13):!159961606.!
!
1106Hirsh! A,! Criqui! M,! Trewat6Jacobson! D,! Regeinstener! J,! Creager! M,Olin! J,! etal.!
Peripheral! arterial! disease! detection,! awareness,! and! treatment! in! primary!!!!!
care.JAMA.!2001;286(11):131761324.!
!
1116Vaishali!Naik.!Carotid!Artery!Segmentation!in!ultrasound!images!and!!
measurement! of! intima6media! thickness.! Biomed! Research! International.! 2013;6:36
13.!
!
!
!
!
! 250!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
!
1126Criqui!MH,!Vargas!V,Denenberg!JO,!Ho!E,Allison!M,!Langer!RD,et!al.!Ethnicity!and!
peripheral! arterial! disease:the! San! Diego! Population! Study.! Circulation!
2005;112(17):270362707.!
!
1136Yujie!Chen,!Huahua!Xiong,!Dan!Wu,et!al.!Relationship!of!short6term!blood!!
pressure! variability! with! carotid! intima6media! thickness! in! hypertensive! patients.!
BioMed!England!on6line.2015;14:71.!
1146Curie! J,! Curie! P.Développement! par! pression! de! l’électricité! polaire! Dans! les!!!
cristaux!hémièdres!à!faces!inclinées.!Paris:C.R.Acad.!Sci;1880.!
1156Howry! DH,! Bliss! WR:! Ultrasonic! visualization! of! soft! tissue! structures! of! the!
body.!J!Lab!Clin!Med.!1952;!40:5796592.!
1166! Holmes! JH,! Howry! DH,! Posakony! GJ,! et! al.The! ultrasonic! visualization! of!
softtissue! structures! in! the! human! body.! Trans! Am! Clin! Climatol! Assoc.! 1954.!!!!
66:2086223.!
1176!Satomura!S.Doppler!method! for! the! inspection!of! cardiac! funtion.! J!Acoust!Soc!!
Am.1957;!29:!118161185.!
1186! Satomura! S.! Study! of! the! flow! patterns! in! peripheral! arterial! by! ultrasonics.! J!!
Acoust!Soc!Jpn.1959;!15:1516158.!
1196! Satomura! S.Study! on! the! diagnostic! application! of! ultrasonics.! Med! J! Osaka!
Univ.1959;!11:!47476!4757.!
1206Stradness! DE,! Gibbons! GE,! Bell! JW.Mercury! strain! gauge! plethysmography:!
evaluation!of!patiets!with!acquired!with!arteriovenouse!fistula.!Arch!! !Surg.1962;85:!
2156219.!
1216! Carter! SA.Indirect! systolic! pressures! and! pulse! waves! in! arterial! occlusive!
diseases!of!the!lower!extremities.!Circulation.1968:!37:6246637.!
! 251!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1226! Stradness!DE,! Sumner!D.!Hemodynamics! for! Surgeons.! New!York,! ! NY:! Grune!
and!Stratton,!1975.!
1236! Yao! JG,! Bergan! JJ.Applications! of! ultrasound! to! arterial! and! venous! diagnosis.!
Surg!Clin!North!Am.1974;!54:23.!
1246!Kato!K,!Izumi!T:!A!new!ultrasonic!flowmeter!that!can!detect!flow!direction.!!!Jap!
Med!Ultrasonics.1966;!5:28630.!
!
1256!Pignoli!P,!Tremoli!E,!Poli!A,!et!al.!Intimal!plus!medial!thickness!of!the!!!!arterial!
wall:! a! direct! measurement! with! ultrasound! imaging.! Circulation.1986;! 74:! 13996
1406.!
!
1266!Dwyer! JH,! Sun!P,!Kwong6fu,! et! al.!Automated! intima.6media! thickness:! the!Los!
Angeles!Atherosclerosis!Study.!Ultrasound!Med!Biol!1998;24:9816987.!
!
1276! Persson! J,! Formgren! J,! Israelsson! B,! Berglund! G,! Ultrasound6determined!!!!
intima6media! thickness! and! atherosclerosis.! Direct! and! indirect! validation.!
Arteriosclerosis!Thrombosis.!1994;!14:2616264.!
!
1286Emile!R.Mohler!III,!Marie!Gerhard6Herman,!Michael!R.!Jaff.!Estudio!de!la!!!arterial!
vertebral! y! la! arteria! carótida! extracraneal.! En:Fundamentos! deldiagnóstico! en! el!!
laboratorio!vascular.!Barcelona:!Edika!Med!s.l;2008:31642.!
!
1296Millasseau! SC,! Kelly! RP,! Ritter! JM,! Chowienczyk! PJ.! Determination! of! age!!!!!!!!!
related! increases! in! large! artery! stiffness! by! digial! pulse! contour! analysis.! Clinical!
Science!2002;!103:3716377.!
!
1306Vila!R,!March!JR,!Fontcuberta!J,!de!Benito!L,!Marti!FX.!Guía!básica!para!el!!estudio!
no! invasivo! de! la! isquemia! crónica! de! miembros! inferiores.! Angiología.!
2009;61(Supl1):S756S92.!
! 252!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1316!Aboyans!V,!Tran!MH,!Salamagne!C,!Archambeaud!F,!Criqui!MH,!Laskar!M,!!
Lacroix! P.! The! poor! prognosis! of! diabetic! patients! with! high! ankle6brachial! index!
depends! on! the! presence! of! masked! peripheral! arterial! disease.! Circulation.! 2008;!
118:S8106811.! !
!
1326Miralles! M.! Guía! de! diagnóstico! vascular! no! invasivo.! Principios! físicos! e!
instrumentación.! Editado! por! el! Capítulo! de! Diagnóstico! Vascular! No! Invasivo!!!!!!!!!!!!!!!!
(!Sociedad!Española!de!Angiología!y!Cirugía!Vascular).!Barcelona;!2002.!!
!
1336!Zierler!RE,!Summer!DS.!“Physiologic!Assessment!of!Peripheral!Arterial!Occlusive!
Disease”.En:!Zierler!RE.Vascular!Surgery.!4th!ed.!Orlando:!Saunders!!!!COFL!;!1995:856
117.!
!
1346Khandanpour! N,! Armon! M,! Jennings! B,! Clark! A,! Meyer! F.!!!!!!
Photoplethysmography,!an!Easy!and!Accurate!Method! for!Measuring!Ankle!Brachial!
Pressure! Index:! Can! Photoplethysmography! Replace! Doppler?! Vasc! Endovascular!
Surg.!2009;29:34639.!
!
1356!Jönsson!B,!Laurent!C,!Eneling!M,!Skau!T,!Lindberg!LG.!Automatic!anklepressure!
measurements!using!PPG!in!ankle6brachial!oressure!index!determination.!Eur!J!Vasc!
Endovasc!Surg.!2005;30(4):3956401.!
!
!1366! Marc! E.! Mitchel,! Anton! N.Sidawy.! En:! Consideraciones! básicas! de! la! pared!!!
arterial! en! la! salud! y! en! la! enfermedad.! RB.Rutherford,et! al,! editores.! Cirugía!!
Vascular.!Vol.!I.!6ª!ed.!Madrid:!Elsiever;!2006.!p.!62674.!
!
1376!Balaji!MR,!DeWeese!JA:!Adductor!canal!outlet!syndrome.!JAMA.!1981;!245:167.!
!
!
!
!
! 253!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1386Ziegler! T,! Bouzourene! K,! Harrison! VJ,! et! al:! Influence! oscillatory! and!!!!
unidireccional! flow!environments! on! the! expresión!of! endothelin! and!nitric! ! ! oxide!
synthase! in! cultured! endotelial! cells.! ArteriosclerThromb!Vasc! Biol.! ! ! 1998;18:6866
691.!
!
1396! Bashir! R,! Cooper! CJ.! Evaluation! and! medical! treatment! of! peripheral! arterial!!!
disease.!Curr!Opin!Cardiol.!2003;18(6):436643.!
!
1406Hiatt! WR.! Preventing! atherothrombotic! events! in! peripheral! arterial! disease:!!!!
the!use!of!antiplatelet!therapy.!J!Intern!Med.!2002;251(3):1936206.!
!
1416Ramos! R,! Quesada! M,! Solanas! P,! Subirana! I,! Sala! J,! Vila! J,! et! al;! REGICOR!!!!!!!!!!!!!!
Investigators.! Prevalence! of! symptomatic! and! asymptomatic! peripheral! ! ! arterial!
disease!and!the!value!of!the!ankle6brachial!index!to!stratify!cardiovascular!risk.!Eur!J!
Vasc!Endovasc!Surg.!2009!Sep;38(3):305611.!
!
1426Corson!MA,!Berk!BC:!Growth!factors!and!the!Wessel!wall.Heart!Dis!Stroke.!1993;!
2:1666170.!
!
1436!Jones!BA,!Aly!HM,!Forsyth!EA,!et!al:!Phenotypic!characterization!of!human!!!!!
smooth!muscle!cells!derived!from!atherosclerotic!tibial!and!perineal!arteries.!! !!!!!!
J!Vasc!Surg.!1996;!24:8836891.!
!
1446! Widmer! L,! Biland! L.! Risk! profile! and! occlusive! peripheral! arterial! disease.!!
Proceedings!of!13th!International!Congress!of!Angiology!1985:28.!
!
1406! Kannel! WB,! Skinner! Jr! JJ,! Schwartz! MJ,! Shurtleff! D.! Intermittent! claudication.!
Incidence!in!the!Framingham!Study.!Circulation!1970;41(5):8756883.!
!
!
!
! 254!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1456!Rothwell!PM,!Eliasziw!M,!Gutnikov!SA,!Warlow!CP,!Barnett!HJ.!!!!Endarterectomy!
for! symptomatic! carotid! stenosis! in! relation! to! clinical! ! ! subgroups! and! timing! of!
surgery.!Lancet!2004;363!(9413):9156924.!
!
1466! Tunis! SR,! Bass! EB,! Steinberg! EP.! The! use! of! angioplasty,! bypass! surgery,! and!
amputation! in! the! management! pf! peripheral! vascular! disease.! N! Engl.! J! Med.!
1991;325(8):5566562.!
!
1476! Dormandy! J,! Belcher! G,! Broos! P,! Eikelboom! B,! Laszlo! G,! Konrad! P,! et! al.!
Prospective! study!of!713!below6knee!amputations! for! ischaemia!and! the!effect!of! a!
prostacyclin!analogue!on!healing.!Hawaii!Study!Group.!Br.!J!Surg.!1994;!81(1):33637.!
!
1486! Hirsch! A,! Criqui!M,! Treat6Jacobson! D,! Regensteiner! J,! Creager!M,! Olin! J,! et! al.!
Peripheral! arterial! disease! detection,! awareness,! and! treatment! in! primary! care.!
JAMA.!2001;!286(11):131761324.!
!
1496! Clement!DL,! Boccalon!H,! Dormandy! J,! Durandzaleski! I,! Fowkes! G,! Brown!T.! A!
clinical!approach!to!the!management!of!the!patient!with!coronary!(Co)!and/or!carotid!
(Ca)artery!disease!who!presents!with!leg!ischaemia!(Lis).!Int!Angiol.!2000;19(2):976
125.!
!
1506!Bhatt!D,!Steg!P,!Ohman!E,!Hirsh!A,!Ikeda!Y,!Mas!J,!et!al.!International!prevalence,!
recognition,! and! treatment! of! cardiovascular! risk! factors! in! outpatients! with!
atherothrombosis.!JAMA.!20016;295:1806189.!
!
1516! Dormandy! JA,! Murray! GD.! The! fate! of! the! claudicante! a! prospective! study! of!
1969!claudicants.!Eur!J!Vasc!Surg.!1991;5(2):1316133.!
!
!
!
! 255!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1526! Fowkes! FG,! Housley! E,! Cawood! EH,! MacIntyre! CC,! Ruckley! CV,! Prescott! RJ.!
Edinburgh! Artery! Study:! prevalence! of! asymptomatic! and! symptomatic! peripheral!
arterial!disease!in!the!general!population.!Int!J!Epidemiol!1991;!20(2):3846392.!
!
1536!Gibbson!RJ,!Balady!GJ,!Bricker!JT,!Chaitman!BR,!Fletcher!GF,!Froelicher!VF,!et!al.!
ACC/!AHA!2002!guideline!update! for! exercise! testing:! summery! article.!A! reporto! f!
the! American! College! of! Cardiology/! American! Heart! Association! Task! Forceo! n!
Practice! Guidelines! (! Committee! to! Update! the! 1997! Exercise! Testing! Guidelines).J!
Am!Coll!Cardiol!2002;!40(8):153161540.!
!
1506! Rutherford! RB,! Lowenstein! DH,! Klein! MF.! Combining! segmental! systolic!
pressures!and!plethysmography!to!diagnose!arterial!occlusive!disease!of!the!legs.!Am!
J!Surg.!1979;!138(2):2116218.!
1516!Lazzaro!Spallanzani:!Girnale!de’!letterati,!tomo!XCIII,1794.!
!
1526! Curie! J,! Curie! P:! Développement! par! pression! de! l’électricité! polaire! dans! les!
cristaux!hémièdres!à!faces!inclinées.!C.!R.!Acad.!Sci!(Paris)1880;91:294.!
!
1536! Howry! DH,! Bliss! WR:! Ultrasonic! visualization! of! soft! tissue! structures! of! the!
body.!J!Lab!Clin!Med.!1952;40:5796592.!
!
1546Holmes! JH,! Howry! DH,! Posakony! GJ,! et! al.! The! ultrasonic! visualization! of! soft!
tissue!structures!in!the!human!body.!Trans!Am!Clin!Climatol!Assoc.!1954;66:2086223.!
!
1556!Satomura!S:!Doppler!method!for!the!inspection!of!cardiac!funtion.!J!Acoust!Soc!
Am6!1957;29:118161185.!
!
!
!
! 256!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1566Strandness! DE,! Gibbons! GE,! Bell! JW.! Mercury! strain! gauge!
plethysmography:evaluation! of! patients! with! acquired! arteriovenous! fistula.! Arch!
Surg!1962;85:2156219.!
!
1576Carter! SA.! Indirect! systolic! pressures! and! pulse! waves! in! arterial! occlusive!
diseases!of!the!lower!extremities.!Circulation!1968;37:6246637.!
1586! Yao! JB,! Bergan! JJ.! Applications! of! ultrasond! to! arterial! and! venous! diagnosis.!
Surg!Clin!North!Am.!1974;54:23.!
1596! Mireia! Junyet,! Rosa! Gilabert,! Isabel! Nuñez,! Emili! Corbella,! Montserrat!
Cofán,Daniel! Zambón! y! Emilio! Ros.! Ecografía! femoral! en! la! evaluación! de! la!
aterosclerosis! preclínica.! Distribución! de! valores! del! grosor! íntima6media! y!
frecuencia! de! placas! de! ateroma! en! una! cohorte! comunitaria! española.! Med! Clin!
(Barc)2008;131(15):5666571.!
1606! Debalina! Sengupta,! Jayati! Bardhhan,! Anil! Baran! Singha! Mahapatra,! Joyshree!
Banerjee! and! jayanta! Kumur! Rout.! Correlation! between! lípido! profile! and! carotid!
intima! media! thickness! in! cerebral! ischemia.! Indian! J! Physiol! Pharmacol!
2014;58(4):3546364.!
1616!Tasneem!Z.!Naqvi,!Ming6Sum!Lee.!Carotid!Intima6Media!thickness!and!plaque!in!
cardiovascular!risk!assessment.!JACC:cardiovascular!imaging!2014;7(10):102561038.!
1626!TP!Mikolajczyk,!G!Osmenda,!B!Batko,!G!Wilk,!M!Krezelok,!et!al.!Heterogeneity!of!
peripheral! blood!monocytes,! endotelial! dysfuntion! and! subclinic! atherosclerosis! in!
patients!with!systemic!lupus!erythematosus.!Lupus!2015:1610.!
1636!X.Melo,!H.Santa6Clara,D!A.Santos,N.M.!Pimenta,!et!al.!Single!and!combined!effects!
of! bosy! composition! phenotyped! on! carotid! intima6media! thickness.! Word!
Obesity.Pediatric!Obesity!2015:167.!
!
!
! 257!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1646! Y.!Wang,! X.Guo,! D.Zhao,et! al.! A! U6shaped! relationship! between! ankle6brachial!
index!and!carotid!intima6media!thickness!in!a!Chinese!population!of!inner!Mongolia.!
International!Angiology!2011;30(3):4516457.!
1656!Aloke!V,! F.! Finn,! Frank!D.!Kolodgi,!Renu!Virmani.! Correlation!between! carotid!
intima/medial! thickness! and! atherosclerosis.! A! point! of! view! from! pathology.!
Arteriosclerol!Thromb!Vasc!Biol.!2010;30:1776181.!
1666!Henrik!Sillesen,!Pieter!Muntendam,!Aram!Adourina,!et!al.!Carotid!plaque!burden!
as! a! mesure! od! subclinical! atherosclerosis.JACC! Cardiovascular! Imaging.!
2012;5(7):6816689.!
1676Vijay!Nambi,!Lloyd!Chambless,!Max!He,!Aaron!R.Folsom,!et!al.!Common!carotid!
artery! intima6media! thickness! is! as! good! as! carotid! intima6media! thickness! of! all!
carotid!artery!segments!in!improving!predictors!of!coronary!heart!disease!risk!in!the!
Atherosclerosis! Risk! in! Communities! (ARIC)! study.! European! Heart!
Journal.2012;33:1836190.!
1686! Amin! Aminbakhsh,! G.B.John! Mancini.! Carotid! intima6media! thickness!
measurements:What! defines! an! abnormality?! A! systematic! review.! Clin! Invest!
Med.1999;22(4):1496157.!
1696!Shah!Ebrahim,!Olia!Papacosta,!Peter!Whincup,!et!al.!Carotid!plaque,!intima!medi!
thickness,! cardiovascular! risk! factors,! and! prevalent! cardiovascular! disease! in!men!
and!women.!The!British!Regional!Heart!Study.!Stroke.1999;30:8416850.!
1706! Antonio! Iglesias! del! Sol,! Karel! G.M.Moons,! Monika! Hollander,! et! al.! Is! carotid!
intima6media! thickness! useful! in! cardiovascular! disease! risk! assessment?! The!
Rotterdam!Study.!Stroke.!2001;32:153261538.!
!
!
!
! 258!
9.BIBLIOGRAFIA!
+
1716Stein!Harald! Johnsen,! Ellisiv! B.Mathiensen,! Addmund! Joakimsen,! et! al.! CArotid!
atherosclerosis!is!a!stronger!predictor!of!myocardial!infartion!in!women!than!in!men.!
A!66year! follow6up!study!of!6226!persons:The!Tromso!Study.!Stroke!2007;38:28716
2880.!
1726Damiano! Baldassarre,! Mauro! Amato,! Alighiero! Bondioli,! et! al.! Carotid! artery!
intima6media!thickness!measurement!by!ultrasonography!in!normal!clinical!practice!
correlatos!well!with!atherosclerosis!risk!factors.!Stroke;2000:31:242662430.!
1736! Adam! D.Gepner,! Rebekah! Young,! Joseph! A.Delaney,! et! al.! Comparision! of!
coronary!artery!calcium!presence,!carotid!plaque!presence,!and!carotid!intima6media!
thickness! for! cardiovascular! disease! prediction! in! the! multi6ethnic! study! of!
atherosclerosis.! Circulation! Cardiovascular! Imaging.! 2015;8:e002262.DOI:!
10.1161/CIRCIMAGING.114.002262.!!!
1736! Yoichi! Inaba,! Jennifer! A.Chen,! Steven! R.Bergmann.! Carotid! plaque,! compared!
with! carotid! intima6media! thickness,! more! accurately! predicts! coronary! artery!
disease!events:!A!meta6analysis.!Atherosclerosis.!2012;220:1286133.!
1746!Matthias!W.!Lorenz,!Hugh!S.!Markus,!Michie!L.Bots,! et!al.!Prediction!of! clinical!
cardiovascular!events!with!carotid!intima6media!thickness:!A!systematic!review!and!
Meta6analysis.!Circulation.!2007;115:4596467.!
1756!Maura!Griffin,!Andrew!Nicolaide,!Theodosis!Tyllis,!Niki!Georgiou,!et!al.!Carotid!
and! femoral! arterial! wall! changes! and! the! prevalence! of! clinical! cardiovascular!
disease.!Vascular!Medicine.!2009;14:2276232.!
1766!Matthias!W.!Lorenz,!Stefan!von!Kegler,!Helmuth!Steinmetz,!et!al.!Carotid!intima6
media! thickening! indicates! a! higher! vascular! risk! across! a! wide! age! range.!
Prospective! data! from! the! crotid! atherosclerosis! pregression! study! (CAPS).! Stroke.!
2006;37:87692.!
!
! 259!
9.BIBLIOGRAFIA!
!
1776! Henrik! Sillesen,! Valentin! Fuster.! Predictiong! coronary! heart! disease:! from!
Framingham!risk!score!to!ultrasounds!bioimaging.!Mount!Sinai!Journal!of!Medecine.!
2012;79:6546663.!
1786!!A.Berni,!A.Giuliani,!F.Tartaglia,!L.Tromba,!et!al.!Effet!of!vascular!risk!factor!son!
increase!in!carotid!and!femoral!intima6media!thickness.!Identification!of!a!risk!scale.!
Atherosclerosis.!2011;216:1096114.!
1796! Cesay! Sosnowski,! Tomasz! Pasierski,! Ewa! Janeczko6Sosnowska,! et! al.! Femoral!
rather! than! carotid! artery! ultrasound! imaging! predicts! extent! and! severuty! of!
coronary!artery!disease.!Kardiol!Pol.!2007;65:7606766.!
!!
!
!
!
+
+
+
+
Recommended
